16.

Despre riscuri si riscul medical. Rationamentul

medical si decizia profesionala; eroarea, alea terapeutica,
greseala; dosarul medical al pacientului

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

RISCURI: evaluarea beneficientei

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT (DECIZIA PROFESIONALA)

Diagnosticul se situeaza in conformitate cu realitatea

(adevarul stiintific).
Tratamentul recomandat in conformitate cu ghidurile
profesionale (ghidurile tempereaza experienta colectiva si
noutatile profesionale)
In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit
de riscuri intrucat el presupune doar recunoasterea si
atestarea realitatii.
In mod practic diagnosticul poate presupune etape care sa
conduca spre riscuri mai mari decat boala insasi si ca atare
riscul diagnosticului sa depaseasca riscul abtinerii de la
diagnostic (corecta evaluare)
Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc.

ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si

tratamentului

Riscul oportun (ca moment si ca indicatie)

vs.
Risc inoportun

JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului

Riscul justificat (legitim)

vs.
Riscul nejustificat (nelegitim)
Criterii de justificare
1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, actual,
iminent si nu poate fi evitat altfel;
2. Actiunea medicala salveaza de la un pericol important
3. Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar
produce: ex. viata vs. disfonia. Indicatia prevaleaza asupra riscurilor in
ingrijirea medicala (ex. operatia de apendicita cu riscurile ei- fata de nonoperatie urmata de peritonita si probabil deces) in timp ce in cercetare riscurile
prevaleaza asupra ingrijirii.

Temeritatea profesionala: consta in practicarea unor acte medicale

neconsacrate si riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile
obiective de lucru, lipsite de suportul prealabil al unei cercetari
stiintifice.
Alb
Negru
Reusita
Nereusita
Este intotdeauna o greseala deontologica si juridica pentru ca induce
riscuri suplimentare pentru pacient (exceptie mari urgente, risc vital)
totusi de preferat fata de neasumarea riscurilor justificate
Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): forteaza sansele de
reusita (sansele cresc): cu ponderatie, CI
---------------------------------------------------------------------------------------- Neasumarea riscurilor justificate: consuma sansele de reusita (sansele
scad); o greseala deontologica si juridica

Neasumarea riscurilor justificate

 POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata
vs.
Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar in situatii de
urgenta, in caz fortuit sau in caz de forta majora
ACCEPTUL PACIENTULUI/SUBIECTULUI
Riscuri acceptate (subiectul autorizeaza actul medical/cercetarea: CI)
vs.
Riscuri neacceptate (subiectul NU autorizeaza actul medical/cercetarea:
CI)

Criterii de apreciere corecta a riscului

Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand o
problema de necesitate medicala;
riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se
dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea
responsabilitatii medicului;
riscul trebuie sa fie util si justificat;
riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile, asteptate;
Niciodata risc fara beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important
decat riscul
Natura si scopul trebuie sistematic evaluate

In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este obligatoriu

consimtamntul informat

 Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa

fie mai mare: procedura se poate opri fie din risc prea mare
(mai mare decat beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii
adecvate
Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul
trebuie sa fie mai mare (justificare): o stare de stabilitate
functionala exclude asumarea riscurilor (r. nejustificate); lipsa
de stabilitate impune masura riscanta direct proportional cu
destabilizarea
Spre deosebire de actul medical in care indicatia profesionala
prevaleaza asupra analizei riscurilor, in cercetarea medicala
indicatia poate fi depasita dar prin compensatie analiza
riscurilor si beneficiilor prevaleaza

Metodele care stau la baza rationamentului

(schema logica)
Metoda abductiva

Metoda inductiva

Cauta Preconditia

Cauta Regula

Cauta Concluzia

Toate pasarile care

zboara sunt negre

Toate pasarile negre

sunt corbi

Toate pasarile care

zboara sunt corbi

Fapte

Metoda deductiva

Cunoastere

Cercetarea pe subiecti umani privita diferit de

societate si de pacient dupa cum apare diferita din
perspectiva omului bolnav sau sanatos
Cercetarea medicala pe pacient/bolnav apare utila
pacientului atunci cand:
mijloacele de tratament sunt reduse, limitate de nivelul
cunoasterii medicale si aceasta implica un prognostic
nefavorabil sau nesigur
Prognosticul este chiar mai nefavorabil sau mai nesigur
cu tratamentul existent (nu raspunde la tratament,
evolutie agravata grevata de complicatii)
Pacientul nu are resurse pentru a continua ingrijirea.
Lipsa resurselor si a bolii il transforma pe pacient intr-o
persoana vulnerabila, ceea ce implica masuri sporite
protective.

 Cercetarea medicala apare utila societatii atunci cand societatea

beneficiaza de pe urma plus cunoasterii stiintifice, manifestand riscuri mai
putine si sanse mai mari in fata bolii si pentru vindecare.
Interesul social afla pacientul in doua posibile conditii:
pacientul autorizeaza participarea sa in trialuri clinice sau terapeutice
dorind si urmarind cu altruism un scop benefic public (sacrificiu) si un
scop benefic adresat comunitatii (deopotriva)
cu beneficiu medical pentru sine (explicit: prin informare,
includere in subprograme, tratament gratuit, investigatii gratuite,
etc.)
cu compensatii
fara beneficiu medical pentru sine (asumat)
pacientul nu autorizeaza participarea sau conditioneaza
pentru a preveni lipsa sa prezumata de participare (consimtamant
informat) este dezinformat cu privire la cercetare ascunzandu-se
de el scopurile cercetarii, riscurile, etc.
cu beneficiu medical pentru pacient (implicit)
fara beneficiu medical pentru pacient (neasumat)

Luarea deciziilor medicale (medical

decision making)
Medicul in decizie (decizie neimpartasita: urgente, etc.
atunci cand pacientul nu este in masura sa decida ex. nu
rare autonomie, inconsteinta, pericol de moarte iar
apartinatorii nu sunt prezenti-): maximizeaza paternalismul
actului medical (care in viziunea actuala a relatiei medicpacient bazata pe legalismul relatiei trebuie sa fie cat mai
redus)
Decizia medicala impartasita intre medic si subiectul
ingrijirii (preferabil, de dorit concept care maximizeaza
autonomia pacientului)
medic si pacient (consimtamant informat bazat pe autonomia
pacientului)
medic si apartinatori (pacient lipsit de autonomie decizie
surogat-)

Responsabilitatea juridica civila contractuala

Se stabileste intre medic si pacient un contract care aduce cu sine pentru medic
obligatii nu numai de a vindeca pacientul dar si de a-I oferi ingrijiri conforme cu datele
actuale ale stiintei si profesiunii medicale. (obligatia incalcata este o obligatie concreta,
stabilita printr-un contract preexistent: ex. datoria de a trata ). Acest contract este oral,
tacit, sui generis si sinalagmatic.
Relatia medic-pacient poate incepe printr-un contract explicit (raspundere la rezultat)
sau printr-un contract implicit, cand apare ca o manifestare expresa a sentimentului
ambelor parti
Obligatiile nascute din acest contract enumera: respectul secretului profesional,
obligatia de informare medicala (medicul este cel ce urmeaza sa aduca la nevoie
dovada bunei informari), consimtamantul, obligatia datoriei de ingrijire: medicul are o
obligatie de mijloace iar nu de rezultat (exceptie contractul la rezultat)
Terminarea contractului apare atunci cand:
pacientul se vindeca;
pacientul moare;
Se produce abandonul expres/implicit
medicul si pacientul consimt reciproc la incheierea contractului:
medicul se retrage din contract;
pacientul indeparteaza medicul

TEORIA ERORII SI A GRESELII

Erori de fapt (tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine). Eroarea de fapt
(eroare) este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor
ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta. Sunt imprevizibile la acel moment datorate
fiind unei cunoasteri false determinate de nivelul cunoasterii medicale in general sau a
unei reactivitati speciale a pacientului.
Diagnosticul este eronat (EROARE) atunci cnd medicul a efectuat competent
toate demersurile pentru a-l afla si in aceleasi conditii orice medic ar fi ajuns la aceleasi
concluzii (eronate). Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii
medicului.
Erori de norma (ce tin de lacune de atitudine profesionala). Eroarea de norma este
imputabila. Ea tine de domeniul constiintei profesionale si se poate asimila cu greseala,
si apare de obicei atunci cand nu se practica normele unanim acceptate.
Pot fi comisive/omisive.
Diagnosticul este GRESIT atunci cnd medicul nu a efectuat judicios sau competent toate
demersurile pentru a-l afla si in aceleasi conditii un alt medic ar fi gandit si ar fi actionat
diferit (in mod corect). Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere,
superficialitate, neglienta.

Malpraxis
Malpractica medicala este un:
comportament neprofesional inferior unor standarde de competenta si
pricepere stabilite si acceptate,
avand la baza neglijenta sau imprudenta care
creaza un deficit (minus) de asistenta medicala de natura a
genera un prejudiciu pacientului. (C.D.Broad, professional misconduct, 1930
in Five Types of Ethical Theory).
Principiul care sta la baza judecatii malpracticii este principiul Bolam "un medic nu
va fi considerat neglijent (deci responsabil) daca actioneaza in conformitate cu
practica acceptata considerata optima de catre opinia medicala, considerata
responsabila" (Bolam vs. Friern Hospital Management Committee, 1957).
"Daca un medic respecta stadardul de competenta stabilit de corpul medical, nu
este responsabil.