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Anamnesis Remota
Eliminacin:
-Miccin: Refiere eliminar normalmente
-Defecacin: refiere defecar 2 veces al da
Higiene: Refiere baarse todos los das.
Alimentacin: Refiere tener hbitos alimenticios adecuados, no posee
problemas para alimentarse. Presenta prtesis dental.
Reposo y sueo: Refiere no tener dificultades para conciliar el sueo.
Actividad y ejercicio: refiere no realizar ejercicio fsico.
Anamnesis Prxima
Motivo de consulta y va de ingreso: Paciente ingresa al servicio
mdico quirrgico, mediante una interconsulta del Dr. Montalva el da 17
de noviembre de 2014, debido a que el paciente consulta al mdico en
forma particular, ya que hace 5 semanas comienza a notar un aumento
de volumen
abdominal, inapetencia, inestabilidad de la marcha y
disminucin de peso. Paciente ingresa para procedimiento de
paracentesis y tratamiento.
Signos vitales al ingreso:
Hora
13:16
P/A
147/79
FC
87 x
FR
16 x`
TC
36.0 C
Sat. O2
96%
Eva
0/10
INDICACION MDICA:
1.
2.
3.
4.
5.
SIGNOS VITALES
FECH
A
18/11
19/11
HOR
F.R.
F.C.
T
Sat.
A
O2
18:0
21x
97
37. 97%
0
`
x`
4
11:0
20x
78x
36. 96%
0
`
`
1
E.V.A
.
0/10
0/10
P.A.
130/8
0
124/7
0
MEDICAMENTOS
Medicamentos
Dosis
Va
Espirinolactona
100
mg
V.O
Furosemida
40 mg
V.O
Metamizol
1g.
V.E
Albumina
1
frasco
E.V
Cefotaxima
2g
E.V
Efecto
Diurtico, que acta como
inhibidor competitivo de la
aldosterona por unirse a sus
receptores, originando perdida
de agua y sodio con retencin
de potasio e hidrgenos.
Diurtico de asa que acta
bloqueando el sistema de
transporte de sodio, de cloro y
potasio en la rama descendente
del asa de Henle aumentando la
excrecin de sodio, potasio,
calcio y magnesio.
Metamizol:
Analgsico,
antipirtico, antiinflamatorio, el
cual
actua
inhibiendo
las
prostaglandinas, ejerciendo su
efecto teraputico en el SNC y a
nivel perifrico. En el SNC,
activa las neuronas de la
sustancia gris periacueductal,
produce una seal que inhibe la
transmisin
del
estmulo
nociceptivo proveniente de la
mdula espinal. Interfiere con
la participacin del glutamato
en la nocicepcin a nivel central
e inhibe la produccin de
prostaglandinas.
Es una protena que contribuye
a la presin oncotica de la
sangre y funcin de transporte.
La
albumina
estabiliza
el
volumen circulatorio sanguneo
y tiene una gran capacidad de
transporte
de
hormonas,
enzimas, frmacos y toxinas.
Es un antibitico bactericida,
que inhibe el tercer y ltimo
paso de la sntesis de la pared
bacteriana.
Examenes:
EXAMEN
Sodio
Potasio
Cloro
Creatinina
Nitrgeno
VALOR
133 mg/l
5,6 mg/l
106 mg7l
1,6 mg/l
43 mg/l
VALOR REFERENCIA
137-145 mg/l
3,5- 5 mg/l
98-107 mg/l
0,7-1,3 mg/l
9-20 mg/l
OBSERVACION
Alterado
Normal
Normal
Alterado
Alterado
Ureico
EVOLUCIN DE ENFERMERA:
Paciente
consiente
orientado
en
tiempo
y
espacio,
hemodinmicamente estable, Se observa caquxico, piel y mucosas
hidratadas, abdomen distendido +++ y no refiere sentir dolor.
los
10
11
12