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de caso
Resumen
Objetivo: Revisar e ilustrar un caso de trastorno delirante de tipo somtico. Mtodos: Reporte
de caso. Resultados: Una paciente de 41 aos presenta una ideacin delirante somtica crnica
de infestacin y de padecimiento de enfermedad grave de tipo cardiaco y de tipo oncolgico
en sistema nervioso central y en mama izquierda. Las conductas reiterativas de aseo en
dicha mama han desencadenado una dermatitis de contacto. Su conciencia de enfermedad
es nula, y su red de apoyo, pobre; por lo tanto, no se adhiere a las recomendaciones mdicas ni al manejo por psiquiatra y contina consultando de manera recurrente a diferentes
especialistas y servicios mdicos, aunque se han descartado neoplasias y otras patologas
sistmicas. Conclusiones: El trastorno delirante somtico constituye un reto diagnstico y
teraputico para el personal mdico. Se requiere un manejo integral y multidisciplinario de
estos pacientes.
Palabras claves: trastorno delirante, tipo somtico, cncer, diagnstico, tratamiento.
Title: Delusional Disorder, Somatic Type
Abstract
Objective: To review and illustrate a case of delusional disorder, somatic type. Methods:
Case report. Results: A 41-year-old female patient presents with a chronic somatic delusion of infestation, of suffering a severe cardiac ailment and cancer in the central nervous
system and left breast. Repeated cleansing of the left breast leads to a contact dermatitis.
Her insight regarding the disease is null and her support system is precarious. Therefore,
she does not adhere to medical recommendations or to psychiatric treatment and continues to consult different specialists and medical services, although neoplasia and other
systemic illnesses have been discarded. Conclusions: Delusional disorder, somatic type,
is a challenging illness to diagnose and treat. It warrants integral and multidisciplinary
management.
Key words: Delusional disorder, somatic type, cancer, diagnosis, treatment.
Mdica psiquiatra Hospital Mental Nuestra Seora del Perpetuo Socorro, Pasto, Colombia.
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Datos clnicos
Se trata de una mujer de 41
aos, natural y procedente de Bogot, con primero de bachillerato
como escolaridad; actualmente est
desempleada, vive con la madre y
un hermano, es soltera, tiene un
hijo de 25 aos y es catlica practicante. En un instituto mdico de
Bogot la conocen desde hace cuatro
aos, cuando fue remitida all por
medicina general ante sospecha de
enfermedad oncolgica en mama
izquierda. Fue valorada en consulta
externa de psiquiatra en ese instituto desde inicios del 2005; luego, fue
derivada del servicio de urgencias
por episodios de ansiedad y descarga
autonmica importante.
Refiere cuadro que comenz
hace aproximadamente cinco aos,
luego de haber recibido un golpe en
el crneo propinado por su madre.
Presenta queja constante de cefalea
que no responda a analgsicos comunes, e ideacin delirante hipocondriaca de padecer un tumor cerebral,
idea que persisti aun luego de realizar una tomografa axial computarizada (TAC) cerebral reportada como
normal y de recurrentes valoraciones
mdicas con igual resultado. Por este
motivo, requiri manejo intrahospitalario por dos semanas, en manejo
farmacolgico con haloperidol hasta
20 mg/da; present extrapiramidalismo, por lo que se redujo la dosis
a 10 mg/da y, luego, se cambi a
clozapina, que no continu.
Durante su evolucin en aquella
internacin disminuy su ansiedad,
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potiazina de 25 mg intramuscular,
medicacin que no continu.
Revisin
Generalidades del trastorno
delirante crnico
El trastorno delirante crnico
constituye la conceptualizacin
contempornea de la paranoia y la
parafrenia. La entidad comenz a
describirse a finales del siglo XIX,
inicialmente por Kahlbaum y luego
por Kraepelin; el trmino actual se
acu con el DSM-III-TR, en 1987.
Aunque es poco frecuente, se han
reportado tasas variables de incidencia, desde 0,5%-9% en pacientes
hospitalizados, pasando por 0,8%1,2% en ambulatorios y 0,7%-3%
en la poblacin general.
Desde el punto de vista clnico,
est caracterizada por la presencia
de uno o ms delirios no bizarros,
permanentes y sistematizados, efecto de una predisposicin constitucional o de las vivencias del sujeto.
ste conservar ntegras algunas
funciones cognoscitivas, como inteligencia, memoria, juicio y raciocinio,
en cuanto su aplicacin no afecte el
contenido del delirio (1,2).
El tema de los delirios incluye
experiencias susceptibles de ser
reales, como ser perseguido (tipo
persecutorio), padecer una enfermedad (tipo somtico), ser amado
por alguien de mayor importancia
a quien apenas se conoce (tipo erotomaniaco), tener una pareja infiel
(tipo celotpico) o poseer un don o
conocimiento prodigioso (tipo mega-
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en el manejo de la sintomatologa
psictica y se sugiri una accin
adicional sobre las conductas compulsivas asociadas con el delirio de
infestacin (por ejemplo, chequeo,
revisin, manipulacin) presentes
en esta entidad. Tambin, se ha
sugerido la utilidad de la clozapina
en pacientes con refractariedad al
uso de otros antipsicticos, y se ha
resaltado la mejora en la calidad
de vida, aunque la resolucin del
delirio no fuese completa (10).
Discusin
El caso presentado nos permite
describir las caractersticas clnicas
del trastorno delirante de tipo somtico (TDS) y las dificultades en cuanto
al diagnstico y al planteamiento de
un tratamiento adecuado. La paciente
que motiv este reporte de caso haba
sido vista por diferentes especialistas
en salud mental, quienes consideraron diferentes diagnsticos: retardo
mental, trastorno somatomorfo tipo
hipocondriaco, esquizofrenia indiferenciada y trastorno delirante somtico. Fue manejada con antipsicticos
con mejora sintomtica inicial, pero
con pobre adherencia.
Es tratada en un instituto desde
el 2003, adonde fue remitida para
descartar enfermedad oncolgica
mamaria. Fue remitida a psiquiatra
por sintomatologa ansiosa, y se
reevalu su evolucin sintomtica
y el curso de su patologa mental.
En cuanto al proceso de definicin
diagnstica, los elementos que
hicieron considerar un TDS, del
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hipocondriaco, la paciente, ms
que una preocupacin marcada
frente al padecimiento de una enfermedad grave, presenta una clara
organizacin delirante, que ha sido
inmodificable a pesar de la evidencia contraria.
Los pacientes con hipocondriasis
usualmente son capaces de dudar,
aunque sea por poco tiempo, cuando
sus convicciones son confrontadas
con argumentos (4). La mayora de
ellos, adems, tiene una larga historia de preocupacin y sus temores generalmente no se limitan con un solo
sntoma o sistema orgnico (4). Por
su parte, la paciente ha centrado su
preocupacin en la regin mamaria.
Por ltimo, en cuanto a padecer un
trastorno por simulacin o facticio,
se ha estimado que la produccin de
sus signos fsicos (lesin dermatolgica y sintomatologa mamaria) son
conductas derivadas de sus delirios
y de su falta de autocrtica, y no del
deseo intencionado de inducirse estas lesiones; tampoco se evidencia un
incentivo externo que promueva su
comportamiento, lo que, en conjunto,
descartara esos diagnsticos.
La paciente posee una pobre red
de apoyo que, al parecer, ha influido
en la irregular adherencia al manejo
mdico. Respecto al tratamiento, ya
se ha mencionado la efectividad de
medicamentos de administracin
oral, como la pimozida, los antidepresivos y algunos antipsicticos
atpicos; esta paciente se podra
beneficiar especficamente del uso
de un ISRS, dada la presencia de
ansiedad y de conductas compulsi-
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