Reuniones Anuales - Ponencias de La Edición de 2005 - Segunda Ponencia - Calidad de Vida y Controversias en El Tratamiento de La Rinitis

3/10/2016
ReunionesAnuales:Ponenciasdelaedicinde2005:Segundaponencia:Calidaddevidaycontroversiaseneltratamientodelarinitis
SEGUNDAPONENCIA:
Calidaddevidaycontroversiaseneltratamientodelarinitis
MODERADOR:
Dr.AntonioValero.
HospitalClnic.Barcelona.
SegundaParte:"ControversiaseneltratamientodelaRinitisAlrgica"
LOSLAVADOSNASALESENALERGIA.
CarlosCuesta.
ClnicaSanJos.Valladolid.
Hoyesmircoles.Loslavadosnasalessonunviejoremediocasero,utilizadoparaaliviarlacongestinnasal
y cuyo mecanismo de accin es aparentemente muy simple, eliminar la mucosidad. Los lavados nasales
tienen una larga tradicin en las culturas orientales como medida de higiene, con ciertas connotaciones
msticas.EnlaIndia,losyoguislarealizanadiariodentrodelosritualesdepurificacin.
En Occidente, la irrigacin nasal tambin se usa como una medida de higiene personal. Ya en 1895, un
editorial1 del The British Medical Journal describa la nariz como "... uno de los rganos ms sucios del
cuerpoquedeberaserlavadodiariamenteconaguasalina".
Hoyda,lapolucinycontaminacindelasciudadeshacemsnecesariaestamedidadehigienequehace
100 aos. En nuestro medio, sin embargo, la irrigacin nasal es una prctica espordica, no como medida
rutinariadehigiene,sinocomoremediocaserofrentealacongestinnasal.
Fisiologanasal
Las vas respiratorias altas acondicionan el aire inhalado. Este acondicionamiento, que es esencial para
mantenerunabuenafuncinpulmonar,seproducefundamentalmenteenlalasfosasnasales.Enellaselaire
es:
a)Limpiadodepartculasensuspensin.
b)Humedecido.
c)Calentado/enfriado.
Laanatomofisiologadelasfosasnasaleshacequeelaireinhaladoatravsdeestasestructurasseexpongaa
unasuperficierelativamentegrande(200cm2),humedecidaybienvascularizada.
Lapresenciadeltabiqueseptal,quedivideendoslasfosasnasales,juntoconloscornetesyotrospliegues
anatmicos contribuyen a aumentar la superficie intranasal. Los senos paranasales incrementan tambin la
superficieexpuestaalaireinhalado.
El tracto respiratorio est protegido del medioambiente por la capa mucociliar2,3. Las fosas nasales y
paranasalesestnrecubiertasdeunamucosaconstituidaporunepiteliocolumnarpseudoestratificado.Las
clulasepitelialesdisponendeciliosensupoloapical(2530/clula).Entreestasclulasepitelialeshayotras
especializadas en la produccin de moco (clulas globet). Este moco, junto con el producido por las
glndulasseromucosas(submucosa),recubretodalasuperficienasalyparanasal.Lacapademocotieneun
grosor de alrededor de 1015 m y dos fases (gel y sol) con distintas propiedades reolgicas. El moco no
permaneceestticosinoquesemuevedeformacontinuaaunavelocidadde320mm/minendireccinala
faringedondesetragainconscientemente(funcinmucociliar).Tantoladireccincomolavelocidadestn
determinadas por el movimiento pulstil de los cilios de las clulas epiteliales (16 pulsaciones/seg). Los
cilios estn inmersos en la fase ms interna del moco (sol), y empujan a la fase ms externa (gel) con su
movimiento.Estafasegelhumidificaelairealevaporarseycaptalaspartculasquecontiene.
Lamucosaysubmucosanasalestnmuyvascularizadas.Losplexoscapilaresestndispuestosparalelamente
a la superficie y superpuestos entre ellos. Los ms profundos estn fenestrados lo que facilita la
extravasacin.
Lamorfologadelasfosasnasaleshacequeelaireinhaladohagaturbulenciasensuporcinanterior,loque
facilitasuinteraccinconlasuperficiemucosayladeposicindepartculassobreella.Msdel90%delas
partculas superiores a 5 m quedan depositadas en la capa superior del moco. Este es renovado
constantementeporlafuncinmucociliar,loquesuponesurecambiototalcada1020min.
Respuestainflamatoriadelamucosanasosinusalyobstruccinnasal.
La mucosa nasal est constantemente expuesta a agentes infecciosos, irritantes y alergenos, que producen
http://www.alergoaragon.org/2005/segunda4.html
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diversostiposderespuestainflamatoria.
Cuandoestainflamacinseproducedaorigenalarinosinusitis.Lascausasmasfrecuentesdeestaalteracin
seproducencomorespuestaavirus,bacterias,irritantes,oalergenos4.
Las bacterias colonizan la mucosa nasal, siendo las fosas nasales el reservorio ms importante de
estafilococos y estreptococos. El aclaramiento mucociliar y la presencia de factores bacteriostticos
(lisozima,lactoferrina,etc),impidenlainfeccin.Aellocontribuyenlosanticuerposproducidoslocalmente
(IgA). Si la funcin mucociliar se enlentece, el tiempo de autorrenovacin de moco se alarga y las
posibilidadesdereplicacinbacterianaaumentan.Ellopuedeproducirlainfeccindelostejidosadyacentes
dando lugar a una respuesta inflamatoria (rinitis, sinusitis y otitis) caracterizada por la llegada masiva de
neutrfilos,hipersecrecindemoco.Losproductosderivadosdelosneutrfilosactivados,ydelospropios
microorganismos,producenlesionesepitelialesyprdidadelafuncinmucociliar.
Los agentes irritantes se asocian a la contaminacin y polucin del aire, e incluyen una gran variedad de
substancias. La mayora resultan con toxicidad para el epitelio y producen un cierto grado de reaccin
inflamatoria.Algunos,p.ej.,eldixidodeazufrepresenteenciudadescontaminadasolosvaporesdecloro
endeterminadosambienteslaborales,sonciliotxicoseinhibenelmovimientociliar.Enotroscasos,estos
agentes modifican las propiedades reolgicas del moco (aumento de viscosidad) al absorber el agua que
contiene(p.ej.,polvosdeslice,serrn,etc,),loquedificultay/oinhibelafuncinmucociliar.
Losalergenosinhalantes(plenes,carosdelpolvo,hongos,etc)inducenunarespuestainflamatoriadetipo
alrgico en individuos sensibilizados. Esta respuesta depende de la presencia de anticuerpos de clase IgE
especficos de alergeno que activan a basfilos y mastocitos presentes en la mucosa. La liberacin de
mediadoresdelainflamacinporestasclulas(histamina,leucotrienos,etc)generaunarespuestavasculary
celular,endondeeosinfilosybasfilosconstituyenlapoblacininflamatoriapredominante.Losproductos
liberados por estas clulas (p.ej., protena catinica del eosinfilo) daan directamente a las clulas
epitelialeseinhibelafuncinmucociliar.
Lainflamacindelamucosanasal(rinitis),tantodecausainfecciosacomoalrgica,seasociaenmayoro
menormedidaconladelamucosasinusal(sinusitis),conlaquecomponeunaunidadfuncional.
Loslavadosnasalessehaninstauradocomounaterapiaadyuvantealactivarlafuncinciliarydisminuirel
edema,conlocualmejoraraeldrenajeatravsdelostiumnasosinusal5.
Lavadonasal.Principioyprocedimientos.
Ellquidodeirrigacinnasaldebeserunasolucinsalinayaqueelaguapuraresultamolestaydainapara
lamucosanasal.Lasolucinsalinapuedehacersedisolviendosalpura(clorurosdico)enagua.Elusodesal
demesanoesrecomendable,yaquecontieneantiapelmazantes,sliceyotrassubstancias(p.ej.yodo),que
puedendaarlasensiblemucosanasal.
Haydiscrepanciasencuantoasilasolucindeberaonoserestril.Comohemosdichoanteriormente,la
cavidad nasal est llena de microorganismos. Valente y col6, realizaron un estudio para ver la tasa de
infeccinqueseobtenaalrealizarloslavadosconsolucinsalinaestrilopreparadaconaguacorrientey
vieron que la tasa obtenida fue 2,8% con la solucin estril y de 2,9% con agua del grifo, no siendo
estadsticamentesignificativa.
Las soluciones salinas preparadas en forma de spray nasal suelen contener conservantes que en ocasiones
puedenserperjudicialesparalamucosa7,8,9.Algunosdeestosson:
*ClorurodeBenzalconio
*Timerosal(Mertiolate)
*EdetatoDisdico
*Fenilcarbinol
*Sorbatopotsico
*Bencilalcohol
*SilicoaluminatoSdico
Laanatomanasalpermitequeunlquidointroducidoatravsdeunafosanasal,pasealafaringey/oala
fosacontralateral,dependiendodelaposicindelacabeza.Lairrigacinnasalconunasolucinsalinapuede
limpiar de esta forma la superficie mucosa, arrastrando el moco retenido, secreciones, microorganismos y
clulasinflamatorias.
LoslavadosnasalesconfinesteraputicosseutilizaronporprimeravezenlaUniversidaddeCalifornia.Los
pacientes que haban realizado lavados postoperatorios haban conseguido tan buenos resultados que
siguieronutilizndolos.Estasobservacionessirvierondebaseparseraplicadosenotraspatologascomola
rinitisalrgica10,larinosinusitis11,12,yotrasenfermedadesnasales13,14.
No existe un criterio nico a la hora de establecer un protocolo uniforme sobre la prctica de los lavados
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nasales.Hayunagrandiversidadderecomendacionesdependiendodeltipodesolucin,tonicidad,pH,etc.
Estoseunealaexistenciadeunaampliavariedaddeaplicadores.Anasloslavadosnasalesseconsideran
seguros, beneficiosos y altamente eficaces como tratamiento no farmacolgico de muchos sntomas
rinosinusales.
Existendiversosprocedimientostradicionalesparalarealizacindelavadosnasales.
Paraqueloslavadosnasalesseaneficaces,esnecesarioelempleodeunacantidadsuficientedelquido(al
menos 200400 ml dependiendo de la mucosidad) que posibilite una buena limpieza de toda la superficie
mucosa (aprox. 200 cm2). Este volumen debe incrementarse si se trata de eliminar costras y secreciones
espesas.
Unaprcticamuycomneslaaspiracindelasolucionasalinadesdeunrecipienteoconlasmanos.Sibien
esunmtodofcil,losresultadosnosontanbuenoscomoloesperado.
Losyoguisutilizanunrecipiente(neti)deunos200mldebarrodiseadoparaestefin.Parasuaplicacinhay
queladearlacabezadejndolaparalelaalsueloeintroduciendoelextremodelrecipientesobrelafosaque
quedaenlaposicinsuperior.Lairrigacinconnetiesunprocedimientoincmodoalprincipio,peroeficaz
paramantenerlahigienenasal.Lapresindesalidadellquidodependedelapresinhidrosttica,porloque
varaenfuncindelvaciadodelrecipiente.Encasodeinfeccin,sinembargo,lairrigacinconneti,ocon
sistemasparecidos,puedeaumentarelriesgodeotitismedia.Elloesdebidoaldesplazamientodesecreciones
nasalespurulentashacialaentradadelodomedio(trompadeEustaquio),quequedaenlaposicininferior.
En nuestromedio,los lavados se realizan normalmente con utensilios tales comojeringas,perasdegoma,
etc.Conellos,lairrigacinenocasionesesdifcil(volumendelquidodeirrigacininsuficiente,prdidade
lquidodeirrigacinporelmismoorificioporelquesetratadeintroducir,etc).
Otrodispositivoeselusodesprays,haymuchavariedadenelmercado(vertablaI).Sondefcilrealizacin,
introduciendolacnulaenelorificionasalyejerciendopresineneldispositivo.Engeneralnoproporcionan
muchovolumen.
Cuandoseempleanbotellas,lasolucindellavado(solucinsalina)puedeprepararseenlapropiabotella,
disolvindose en 500 ml de agua (el volumen de la botella), o llenando la botella con una solucin salina
comercial. Consta de un adaptador nasal que se introduce en el orificio nasal, quedando este sellado. El
lquido circula por el interior de esa fosa, llega al final del tabique nasal y sale hacia fuera por el orificio
contralateral.
LairrigacinnasalconelsistemaGrossansebasaenlautilizacindelirrigadororal"WaterPik",alquese
sustituye el aplicador dental por un adaptador nasal. Consta tambin de un recipiente, donde se prepara la
solucin salina para la irrigacin y la bomba de impulsin, que es de presin regulable y genera un flujo
pulstilde16a18pulsosporsegundo,similaralafrecuenciadelmovimientociliar.Ellquidoentraporuna
fosanasalysaleporlaotraporrebosamiento.Tambinpenetraenelsenocorrespondientealafosanasalque
se aplica. (Subiza, laboratorio de Inmunotek). Entre los inconvenientes esta la necesidad de utilizar
electricidadysucosteinicial.
Precauciones:
Debemosinstruiralpacienteparaquenoabralabocaodeglutadurantelamaniobra,yaquepodraprovocar
uncambiodepresinypasarelmaterialinfectadoalossenosoalodo.Procurarquenolodeglutanyqueno
lorealicecuandolaobstruccinnasalseacompleta.Nohaysobredosis,perounsobrelavadopodradisminuir
lasdefensasnaturales.Haypacientesquetienenepistaxishabitualesenlosquelautilizacindeloslavados
podra aumentarlas. En ocasiones, algunas de las sustancias que contienen las soluciones pueden provocar
efectossecundarios,comoporejemplolaepinefrina.Sedebeelegirelmtodomasadecuadoalaedadyalas
condicionesdelpaciente.
Estudiosquecomparanlosdiferentesmtodos:
Delosdiversosestudiosrealizadosparaanalizarloslavadosnasalesnosvamosacentrarenlosqueevalan
diferenciasentredistintosmtodos.
Heatleyyycol15estudiaronlaeficaciadeloslavadosnasalesen150pacientesconsintomatologanasal.
Llevaronacabounestudiocruzado,evaluandoeldispositivodejeringafrentealdispositivoconrecipiente
neti. Encontraron que en los dos grupos hubo una mejora significativa, tanto en la sintomatologa clnica
como en la reduccin de la medicacin utilizada. No hubo preferencia por la utilizacin de jeringas o
recipientes, teniendo ambos buena aceptacin. Se pens que al tener el recipiente mayor exposicin
ambiental,esteserasusceptibledeunmayorcrecimientobacterianoqueelrealizadoconlajeringa,perono
seencontrarondiferenciasentreambosmtodos.
Taccarielloycol16observaronquelospacientespreferanlautilizacindelspray(presinpositiva)aldela
aspiracin(presinnegativa),porresultarlesmasfcileselmanejoymasasptico,yaquesepuedeproducir
contaminacinnasalcongrmenespatgenos,provenientesdelasmanos17.
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Olsonycol18compararonladistribucinintranasaldelasolucinsalinaproducidaporlaaplicacindelos
tres mtodos ms comunes para los lavados nasales: presin positiva, presin negativa y nebulizadores.
Encontraron que las irrigaciones con presiones positivas y negativas son eficaces sobre todo en la
distribucindelossenosetmoidalymaxilar,siendoaunmasintensaconlosmtodosdepresinpositiva.
LaIrrigacinSalinamediantesondaGrossan(r)osistemaRhinodouche(r),permiteunlavadoenprofundidad
de la mucosa nasosinusal y una mejora significativa del aclaramiento mucociliar que con frecuencia se
encuentra inhibida en la rinosinusitis crnica, tanto de origen alrgico como no alrgico19.Adems, se ha
comprobado que este procedimiento tiene tambin propiedades antiinflamatorias, ya que reduce ciertos
mediadores de la inflamacin como histamina y LTC4 en secreciones nasales de pacientes con
rinoconjuntivitis alrgica20, y el incremento estacional de IgE especfica srica frente a plenes en los
pacientesconpolinosis21.
Hay estudios que demuestran que los lavados nasales con irrigacin pulstil son capaces de arrastrar
bacterias4,22.
Efectossecundarios:
Engeneralloslavadossonbientolerados,porloquelasreaccionesadversassoninfrecuentes23,24,25.Entre
losefectossecundariosdescritosseencuentrandisconfor,ardor,escozor,epistaxisyotalgias.Elardorpuede
producirsealiniciocuandoseempleansolucioneshipertnicasohipotnicas,pudiendoaliviarestasensacin
aadiendobicarbonato.
Se aconseja realizar los lavados nasales con soluciones a temperatura tibia o corporal, ya que pueden
producirmolestiassilasolucinestcalienteofra.
Contraindicaciones
*Epistaxis.
* En pacientes que han sido sometidos a ciruga endoscpica nasal, ya que la solucin salina puede
acumularsedentro.
*Enlospacientesenlosqueelreflejodeladeglucinestdisminuido.
Indicaciones
Los lavados nasales son procedimientos fciles, baratos y bien tolerados, que se han utilizado desde hace
muchasdcadaseneltratamientodelosprocesosnasales26.Diversasguasinternacionalesdeconsensosobre
el tratamiento de la rinitis recomiendan incluir la utilizacin de los lavados nasales en el tratamiento de
diversasafeccionesnasales:
*Rinosinusitisagudaycrnica(porej.Alrgica)
*Goteopostnasalytoscrnicadebidaalgoteo
*Anterioralautilizacindelamedicacin(porej.Corticoidesnasales)
*Cuidadospostcirugaendonasal
*Congestinnasalycatarros
*Lavadonasaltrasexposicinapolucinambiental,irritantes,contaminantes
*Perforacinnasal
*Poliposisnasal
*Otras:Fibrosisquistica,procesosgranulomatosos,Postradioterapia,cocainomanos,etc
Trabajosexperimentalesyclnicosqueavalanlasindicaciones
Rinosinusitis
EnunestudiorealizadoporTaccarielloycol16.evaluaronlaeficaciadeloslavadosnasalesenpacientescon
rinosinusitis crnica y compararon dos mtodos de lavados. Unos pacientes utilizaron sprays con agua
marina y otros realizaron lavados aspirando solucin salina alcalina. Observaron que, los dos mtodos
mejorabanlasintomatologaclnica,yqueconellavadonasalseobtena,adems,mejoraenlavaloracin
endoscpica.
Shoseyovycol25,realizaronunestudiorandomizadodobleciego,enniosconsinusitismaxilarcrnica,en
el que compararon la eficacia de los lavados nasales empleando soluciones hipertnicas al 3% (lo mas
parecidoalaguademar)eisotnicasal0.9%.Encontraronquelassolucioneshipertnicasmejorabanlostres
parmetros estudiados, como eran el radiolgico, la tos y el goteo postnasal. Mientras que las soluciones
isotnicasslomejorabanelgoteopostnasal.
Mltiples trabajos resaltan la eficacia de los lavados nasales con el empleo de las soluciones salinas
hipertnicas, en relacin a las isotnicas, en pacientes con rinosinusitis, tanto en adultos como en
nios12,13,16.
En un estudio randomizado doble ciego, realizado por Bachmann y col27, se compar la eficacia de los
lavadosnasaleseneltratamientodesinusitiscrnicaenpacientesadultos.UtilizaronsolucinEmssaltyla
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compararon con solucin de cloruro sodico, encontrando mejora en todos los parmetros estudiados
(radiolgico,endoscpicosyclnicos),exceptoenelaumentodelflujoareonasal.
En un estudio prospectivo abierto, 44 adultos diagnosticados de sinusitis bacteriana aguda, fueron tratados
conterapiaantibiticadurante5dasencombinacinconlavadosnasalesdiariosdurante12das28.Alcabo
de 5 das, los sntomas fueron controlados y a los 12 das, el 93% estaban asintomticos. Los autores
concluyen que los lavados nasales frecuentes pueden reducir la duracin del tratamiento antibitico y, en
consecuencia,aumentarelcumplimentoyreducirelcostedeltratamiento.
Los procesos de rinosinusitis son muy frecuentes en nios, y se ha visto que la utilizacin de los lavados
nasalesdisminuyelasecrecinnasalyelgoteopostnatal25,mejorandolatos.
Los lavados nasales se han recomendado como un tratamiento para limpiar los irritantes del moco,29
mejorando el flujo a travs de las fosas nasales. En un estudio realizado por Georgitis J20 se compar la
accin del lavado nasal con solucin salina, utilizando Water Pik(r) y el mtodo hipertermia nasal. Los
pacientesquerecibieronlavadosnasalesconsolucinsalinapresentaronmenorconcentracindehistamina
nasal,yleucotrienosC4(mediadorinflamatorio).Porelcontrario,lautilizacindehipertermianoredujola
concentracindeleucotrienosC4.
Alergia
Dentrodelosestudiosrealizadosparaevaluarlaeficaciadeloslavadosnasaleseneltratamientodelarinitis
alrgicadebemosdestacarlosrealizadosporelgrupodelDr.Subiza.Enunodeellosevaluaronelefectoque
los lavados nasales ejercan sobre el incremento estacional de la IgE especfica durante el periodo de
polinizacin(Dglomerata).Utilizaronsolucionesisotnicasalcalinas(pH8.1)conWaterPik(r)(tresvecesal
da)yencontraronunincrementoenlosnivelesdeIgEespecficaenelsuerodetodoslospacientes,siendo
dedestacarqueesteincrementofuesignificativamentemenorenlospacientesquehabanrealizadolavados
nasales.
TambinesdedestacarelestudiorealizadoporBarjauycol30paraevaluarlaeficaciadellavadonasalconel
dispositivo Rhinodouche(r) en el tratamiento de los pacientes polnicos. Los resultados de este estudio
pusieron de manifiesto la capacidad para disminuir significativamente la presencia de sntomas
rinoconjuntivalesproducidosporlaexposicinnaturalalpolen.
Garavelloycol31investigaronlaeficaciausandosolucionessalinashipertnicaseneltratamientodelarinitis
estacional en nios. Realizaron lavados tres veces al da, durante toda la estacin polnica y encontraron
mejora clnica a partir de la segunda semana que se asoci con una disminucin en el consumo de
antihistamnicos.
Rinitisyresfriadoscomunes
Unestudiorandomizadocomparelefectodeloslavadosensprayusandounasolucinsalinahipertnica
frentealosefectosdelasolucinhipotnica.Losresultadosnomostrarondiferenciassignificativasentreel
empleo de ambas soluciones, excepto que los pacientes que utilizaron soluciones hipertnicas refirieron
mayorirritacinnasal(p=0.05)32.
Pacientesquirrgicos:
Mltiplestrabajosponendemanifiestolaeficaciadeloslavadoseneltratamientopostoperatorio.Asenun
estudio randomizado doble ciego, Michel and Charon investigaron el efecto del tratamiento inhalado con
soluciones Ems salt durante los primeros diez das del postoperatorio y encontraron mejora de la
inflamacin,imgenesradiolgicas,flujoareoylimpiezadecostras.
Repercusinsobrelosmovimientosciliares:
Losmovimientosciliaresinvitro,dependenprincipalmentedelaspropiedadesdelmedio,talescomoelpH,
potenciainicaylaviscosidad.33,34.
Min YG y col.35 evaluaron la actividad ciliar in vitro con el empleo de soluciones salinas hipertnicas,
isotnicasohipotnicas,enmucosanasalhumana.Concluyeronquelassolucioneshipotnicaseisotnicas
noproducanunadisminucindelaactividadciliar.Lassolucioneshipertnicasprovocabanciliostasisalos
60 minutos indicando que las soluciones hipertnicas pueden ser ms dainas para el movimiento de los
cilios.Examinadolasclulasconmicroscopioelectrnicodetransmisin,encontraronalteracionesentrelas
unionescelularesydesmosomas,ensanchamientodelosespaciosintercelularesycontraccindelasclulas
ciliadas. Los hechos histolgicos encontrados demuestran que la disminucin de los movimientos ciliares
puede atribuirse a un dao epitelial provocado por la salida de lquido celular producido por la alta
osmolaridad creada en el medio36. Tambin demuestran que estos cambios eran reversibles al aplicar una
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solucinsalinahipotnica.
Boekycol37valoraronelefectodelassolucionessalinasadiferentesconcentracionessobrelafrecuenciade
laactividadciliarinvitro.Lassolucionesal0.9%produjeronunligeroefectonegativoal7%laciliostasis
fuecompletaperoreversibleencincominutosyconsolucinsalinaal14.4%,laciliostasisfueirreversible.
Minycol35,utilizaronensuestudiosolucionessalinastamponadasconfosfato,yaquelassolucionessalinas
al0.06%,0.9%,3.0%y7.0%tienenunpHmenorde7.Hayestudiosrealizadosenmucosatraquealderata,
quedemuestranquepHsuperioresa7disminuyenlaactividad33.LamayordisminucinseobtieneconpH
inferioresa7,enmucosabronquialhumana.38.LassolucionessalinasfisiolgicasdeClNa,produjeronun
efectonegativosobrelaaccinciliarinvitro33,37.
Segn el estudio de Boek y col37, las soluciones RingerLocker no alteran la actividad ciliar, mientras si
estabadisminuidaconelusodesolucionesisotnicas.Enlamismaalineaaparecenlosresultadosdelestudio
de nal y col39, demostrando la existencia de un incremento del aclaramiento mucociliar en los pacientes
tratadosconsolucionesRingerlactato.Unaodespuscorroboraronlomismo,enunestudioexperimental
realizadoenepiteliotraquealderata40.
LadiferenciaentrelasolucinRingerlactatoysolucinRingerLockeeslaprimeratienelactatosdicoen
vezdeglucosaycarecedeNaHCO3,porloqueesmsparecidoallquidoextracelular.
Elaclaramientomucociliar
El aclaramiento mucociliar depende de una compleja serie de interacciones entre el moco, los cilios y el
lquido periciliar41. En la prctica, depende esencialmente del movimiento ciliar y de las propiedades
reolgicasdelmoco.Lafuncinmucociliarsepuedealterarenlasinfeccionesdelasvasrespiratoriasaltas,
rinitisalrgicasyrinosinusitis42,43.Eltiempodeaclaramientodelasacarinaesunapruebafiableparamedir
elaclaramientomucociliar.44.
Keojampa y col45 compararon los efectos del las soluciones salinas tamponadas tanto hipertnicas como
isotnicas en voluntarios sanos, en funcin del aclaramiento mucociliar y del flujo areo nasal. Sus
resultados refuerzan el hecho de que las soluciones hipertnicas tamponadas aumentan el aclaramiento
mucociliar (test de la sacarina) previamente referido por Talbot y col.46 Adems aade que lo mismo
acontececonlassolucionessalinasisotnicastamponadas,sibien,conmenorintensidad.
Homerycol.47,estudiaroneltiempodeaclaramientomucociliar,enunestudiorandomizadodobleciegoen
voluntariossanos.Emplearonlavadosnasalesconsolucionesisotnicasal0.9%ehipertnicasal3%y5%,
encontrandoqueslolassolucionesal5%mejorabanelaclaramientomucociliar.Noexistieroncambiosni
diferenciasentrelasotrasdosconcentraciones.
Holmstromycol48pusierondemanifiestoelefectopositivodeloslavadosnasalesconaguamarinaisotnica
sobre el aclaramiento mucociliar, al encontrar una mejora clnica significativa al tratar trabajadores de la
industriadelamaderadurante3semanas.
Segn Talbot y col 46 el estado alcalino de las soluciones produce una disminucin de la viscosidad del
moco.
HomerJJycol.49Encontraronaumentodelaclaramientomucociliartantoconsolucionessalinashipertnicas
notamponadascomolastamponadasapH8,probablementedebidoalahipertonicidad.Nohubodiferencias
entreambassoluciones.
Lassolucioneshipertnicassehanintroducidorecientementeparamejorarelaclaramientomucociliarenlos
pacientesconfibrosisqustica50,51,52,asma53,osinusitiscrnica13,54.Aunqueelmecanismodeaccinnoha
sidoplenamenteestablecido,siparecequelassolucioneshipertnicasmejoranlaspropiedadesreolgicasdel
moco50,51,55.
Noobstante,pocosesabedelosefectosdelasolucinsalinasobreelmovimientociliardelamucosanasal.
Hayvariostrabajossobreesteaspectoconsolucioneshipertnicassobreelmovimientociliarencondiciones
tantoinvivo51,56,comoinvitro22,34,37.
Esdifcilcompararestudiosrealizadosconsolucionesinvivioconinvitro34,yaqueesprobablequeacten
mecanismos compensatorios, transportadores de agua, transepiteliales56 y diversos mediadores
cilioestimuladores50invivo,alalterarseelmedioambientedelamucosa.
Otraexplicacin,esquepuedadeberseaunaposibledilucindelasolucinhipertnica,porelmoconasal
presenteinvivo,detalmaneraquelatonicidadpaseaserisotnicaeinclusohipotnica,ascomocambios
producidosinvivoenelpH.
Flujoareonasal
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Talbot y otros autores tambin estudiaron los efectos de las soluciones salinas tamponadas sobre el flujo
areo nasal, encontrando que los pacientes que padecian rinitis con intensa congestin nasal presentaban
mejorasubjetivadegradoleve,13,57poniendodemanifiestoquelassolucionessalinastamponadastenanun
escaso efecto sobre el dimetro de la fosa y del aumento del flujo areo nasal. Tampoco Bachmann y col
encontraronunaumentosignificativo,conelempleodelassolucionesEmssaltydeclorurosodico.Enel
mismosentido,lautilizacindespraysconaguamarinaolarealizacindelavadosaspirandosolucinsalina
alcalina no modificaron los parmetros de la rinomanometra acstica16.Algn estudio incluso demuestra
que,nosolonoaumentabaneldimetro,sinoquelorecudanyademsprovocabanirritacin58.
Conclusionesypuntosprcticos
A la vista de la revisin realizada y como conclusin de los datos encontrados, el uso de lavados nasales
puedeserrecomendadoeneltratamientodelamayorpartedelosprocesosnasales.Losdistintosdispositivos
deaplicacin,ascomo,lavariedaddesolucionesexistentesenelmercadonospermitirnprescribireltipo
delavadoquemejorseadaptealascaractersticasdenuestrospacientes.
BIBLIOGRAFA
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