PREVIDNCIA SOCIAL

1 - Emitente

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

2 - Tipo de CAT

Empregador

(Ler atentamente as orientaes no verso antes do preenchimento)

1 - Incio 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em:

3 - Razo Social / Nome

4 - Tipo 1

6 - Endereo

Rua/Av./N/Comp

Bairro

CEP

13 - Sexo

14 - Estado Civil

1 - Masc 3 - Fem

1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Vivo 4 - Sep. Judic. 5 - Outro 6 - IGN

17 - Carteira de Identidade
21 - Endereo

7 - Municpio

15 - CTPS

Data de emisso Orgo Exp

Rua/Av./N/Comp

25 - Nome da ocupao

18 - UF

8 -UF

Bairro

26 - CBO

30 - Data do acidente

9 - Telefone

Data da emisso

CEP

22 - Municpio 23 -UF 24 - Telefone

28 - Aposentado?

32 - Aps quantas horas de trabalho?

16 - UF

20 - Remunerao mensal

27 - Filiao Previdncia Social

31 - Hora do acidente

Serie

19 - PIS/PASEP

1 - Empregado 2 - Trab. Avulso 7 - Seg. especial 8 - Mdico resid.

Acidente ou doena

5 - CNAE

3 8 1 7 0 0 0 1 2

11 - Nome da me

12 - Data de nasc.
Acidentado

1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT

7 6 4

10 - Nome

I - EMITENTE

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico

4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade Pblica

1 - Sim 2 - No

33 - Houve afastamento?

29 - rea
1 - Urbana 2 - Rural

34 - ltimo dia Trabalhado

1 - Sim 2 - No

35 - Local do Acidente

36 - CGC

37 - Municipio do local do acidente

40 - Parte(s) do corpo atingida(s)

38 - UF 39-Especif.do
local do acidente
\

41 - Agente Causador

42 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena

43 - Houve registro policial?

1 - Sim 2 - No

44 - Houve morte?
1 - Sim 2 - No

Testemunhas

45 - Nome
46 - Endereo

Rua/Av./N/Comp

Bairro

CEP

47 - Municpio

48 - UF

Telefone

Rua/Av./N/Comp

Bairro

CEP

51 Municpio

48 - UF

Telefone

Rua
49 - Nome
50 - Endereo

Atendimento
Les
o
Diagnstico

II - ATESTADO MDICO

Local e data

Assinatura e carimbo do emitente

53 - Unidade de atendimento mdico

56 - Houve internao?

54 - Data

57- Durao provvel do tratamento

dias

1 - Sim 2 - No

58 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

1- Sim 2 - No

59 - Descrio e natureza da leso

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

62 - Observaes

Local e data
63 - Recebida

64 - Cdigo da Unidade

Assinatura e carimbo do emitente

65 - Nmero do acidente

Em
66 - reconhecido o direito do segurado habilitao
de beneficio acidentado?

III - INSS

55 - Hora

67 - Tipo
1 - Tpico 2 - Doena 3 - Trajeto

1 - Sim 2 - No

68 - Matricula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

NOTA:
1 - A inexatido das declaraes desta
comunicao impricar nas sanes
previstas nos arts.171 e 299 do Cdigo
Penal.
2 - A comunicao de acidente do trabalho
dever ser feita at o 1 dia til ps o
acidente, sob pena de multa.
3 - A comunicao do acidente do trabalho
regerse- pelo art. 336 do Decreto
n 3048/99
4 - Os conceitos de acidente do trabalho e
doena ocupacional esto definidos nos
arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97.
5 - A caracterizao do acidente reger-se-
pelo art. 135 do Decreto n 2.172/97.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA,MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.