CL NICAS

CLNICAS
DICAS
MDICAS
DE NORTEAMRICA
NORTEAM RICA
Med Clin N Am 92 (2008) 575597

Obstruccion mecanica del intestino

delgado y del colon
Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Mihaela Batke, MD
Division of Gastroenterology, Department of medicine, William Beaumont Hospital,
MOB 233, 3601 West Thirteen Mile Road, Royal Oak, MI 48073, USA

El repaso clnico de la obstruccion mecanica intestinal es importante y oportuno.

En primer lugar, se trata de una causa bastante comun de ingreso hospitalario. Da
cuenta del 15% de todos los ingresos por dolor abdominal desde los servicios de
urgencias, que representan mas de 300.000 ingresos anuales en Estados Unidos
[1,2]. Representa una causa importante de mortalidad, pues produce unas
30.000 muertes cada ano. Los costes directos ascienden a mas de 3000 millones de
dolares en atencion sanitaria por ano en Estados Unidos [1]. En segundo lugar, el
tratamiento quirurgico se demora, a veces, sin sentido por la confusion diagnostica
entre una obstruccion mecanica total, una obstruccion mecanica parcial y una seudoobstruccion, con el incremento resultante de la morbilidad y la mortalidad. En
tercer termino, se han introducido nuevas tecnicas diagnosticas, como la enteroclisis por TC, y nuevos tratamientos mnimamente invasivos, como las protesis
endoscopicas. Los clnicos deben familiarizarse con las nuevas modalidades terapeuticas para combatir la obstruccion mecanica y con las manifestaciones clnicas y
las tecnicas de diagnostico por imagen. En este artculo se revisan la fisiolopatologa, la etiologa, el diagnostico y el tratamiento de la obstruccion mecanica del
intestino delgado y grueso, prestando especial atencion a la mision del internista, el
intensivista, el gastroenterologo, el radiologo y el cirujano en el diagnostico y tratamiento clnico; se incluye una exposicion de los ultimos tratamientos.

Terminologa
La definicion y la nosologa de la obstruccion intestinal han resultado confusas
por el conocimiento incompleto de su fisiopatologa y la aplicacion de distintas
afecciones al mismo termino. Por ejemplo, el leo biliar es un termino erroneo
porque, en realidad, representa una obstruccion mecanica causada por la impactacion de un calculo biliar mas que una obstruccion funcional o un leo. A continuacion se ofrece una clasificacion clara de la obstruccion intestinal, admitida de
forma general y basada en principios fisiologicos y fisiopatologicos. El transito
T Autor para correspondencia.
Direccion electronica: mscappell@yahoo.com (M.S. Cappell).

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intestinal se altera de forma aguda en la obstruccion mecanica y en la obstruccion

funcional (seudoobstruccion) por la atenuacion o la falta de coordinacion de las
contracciones del musculo intestinal. La obstruccion mecanica puede obedecer a
lesiones intrnsecas, como un cancer de colon, que obstruye la luz; lesiones obturadoras, como calculos biliares, que se impactan en la luz; o lesiones extrnsecas,
como hernias o adherencias que bloquean indirectamente el flujo al comprimir la
luz. El leo adinamico constituye una obstruccion funcional aguda secundaria
a hipomotilidad intestinal. La sedoobstruccion aguda del colon (SOAC) es una
forma de leo caracterizada por una dilatacion masiva del colon [3].
La obstruccion mecanica se clasifica como obstruccion del intestino delgado (OID) o del intestino grueso (OIG) segun el nivel de la oclusion. La primera suele
deberse a lesiones benignas y la segunda, al cancer [4]. La obstruccion mecanica se
clasifica como parcial si el gas o las deposiciones lquidas atraviesan el lugar del
estrechamiento, y como total, si no lo hacen. La obstruccion parcial se divide, a su
vez, como de alto grado o de bajo grado segun la intensidad del estrechamiento. La
obstruccion completa del intestino requiere ciruga y la parcial se trata, a menudo,
de forma conservadora.

Fisiopatologa
En la obstruccion simple, el intestino se ocluye en un punto. Los lquidos y el
quimo se acumulan proximales a la obstruccion intestinal como consecuencia de la
alteracion en la absorcion intestinal de agua y electrolitos y de la mayor secrecion
intestinal, lo que determina una disminucion del volumen. La estasis luminal
propicia el sobrecrecimiento bacteriano y un aumento notable en la concentracion
de bacterias anaerobias que, a su vez, llevan a la fermentacion bacteriana y a una
mayor produccion de gas [5]. La dilatacion del intestino por la acumulacion de
lquidos y gases induce una inflamacion local y reflejos neuroendocrinos que
aumentan, en principio, la actividad propulsiva en un intento de vencer la oclusion
[6]. Luego, la motilidad intestinal desciende a medida que se va fatigando la
musculatura. La dilatacion intestinal merma gradualmente la perfusion vascular
por el incremento de la presion intraluminal y de la tension intramural. El flujo
arterial ortogrado se altera mucho cuando la presion intraluminal alcanza la diastolica y cesa cuando llega a la sistolica. La obstruccion venosa produce una trasudacion intraluminal y un edema intramural. La mucosa intestinal es muy sensible a
la isquemia, ya que esta perfundida por arterias terminales y posee una gran actividad metabolica.
En la obstruccion con asa cerrada, el segmento intestinal se obstruye por dos
puntos. Las formas habituales de asa cerrada comprenden una hernia encarcelada,
en la que un asa de intestino se ve comprimida en sus dos extremos dentro de un
saco herniario, y el volvulo, en el que un asa intestinal sufre la compresion mecanica
en los dos extremos de la torsion [7]. Si la valvula ileocecal es competente, la
obstruccion del intestino grueso crea un asa cerrada debido a la obstruccion
mecanica patologica, por un lado, y a la oclusion fisiologica de la valvula ileocecal.
Si la valvula ileocecal es incompetente, la obstruccion del colon resulta simple, ya
que el colon se descomprime a traves del intestino delgado. El asa cerrada de
intestino se dilata enseguida ante la imposibilidad de que el gas y los lquidos
acumulados encuentren una salida proximal o distal. Por eso, la mucosa sufre una

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isquemia rapida. La compresion extrnseca que estrangula los vasos mesentericos

(p. ej., en el lugar del volvulo o en el cuello del saco herniario) exacerba la isquemia
e induce enseguida una necrosis y perforacion intestinales [4].
La tension mural de la obstruccion del colon aumenta proporcionalmente
al radio, segun la ley de Laplace. Por eso, alcanza el maximo en el ciego, donde el
radio del colon es mayor. As pues, el ciego representa el asiento mas frecuente de
isquemia o perforacion del colon si participa en una obstruccion mecanica con una
valvula ileocecal competente.

Principios generales
Es imprescindible separar la obstruccion mecanica total de la parcial o de la
seudoobstruccion, porque la primera suele precisar tratamiento quirurgico mientras que las dos ultimas se combaten, en general, de forma conservadora [8]. No
obstante, el diagnostico diferencial resulta con frecuencia difcil, sobre todo en las
primeras etapas. Las diferencias clnicas entre estas entidades se resumen en la
tabla 1, y el diagnostico diferencial se analiza con detalle en otro lugar de esta obra,
en el artculo sobre seudoobstruccion del colon e leo adinamico de Batke y Cappell. Despues de diferenciar la obstruccion mecanica total de estas otras entidades,
la evaluacion se centra en establecer el nivel de la obstruccion, sobre todo en
separar una obstruccion del intestino delgado de otra del grueso; determinar la
causa de la obstruccion, en particular, separar las causas malignas de las no
malignas; y averiguar la presencia de complicaciones, como obstruccion de un asa
cerrada, necrosis intestinal o perforacion. La presentacion clnica y la evolucion de
la obstruccion mecanica dependen de todos estos factores, as como de la duracion
de la obstruccion y de la presencia de enfermedades asociadas [9].
Dada la complejidad de estas decisiones clnicas, cuando se sospeche una obstruccion mecanica, el paciente debe ser tratado por un equipo de especialistas que
dispongan de los medios y de la experiencia requeridos, como un intensivista para

Tabla 1
Diferencias entre la obstruccion intestinal mecanica y funcional

Alteracion del
transito intestinal
Obliteracion de la luz
Aguda
Dilatacion
Afectacion
redominante
Niveles
hidroaereos
Progresion

Obstruccion
mecanica

Ileo

Seudoobstruccion Seudoobstruccion
aguda del colon
intestinal cronica

S (secundaria)

S (primaria) S (primaria)

S (primaria)

S
S
S, proximal a la
obstruccion
Cualquier
segmento
intestinal
S

No
S
7

No
S
S, masiva

No
No
S

Intestino
delgado

Colon

Intestino delgado,
colon

No

No

Habitualmente
rapida

Gradual

Gradual

Cronica,
intermitente

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CAPPELL y BATKE

corregir las anomalas metabolicas y hemodinamicas; un cirujano para vigilar los

signos abdominales y tratar las complicaciones quirurgicas; un gastroenterologo
que ayude al diagnostico y aplique el tratamiento medico y colonoscopico de
la seudoobstruccion del colon o del volvulo, y un radiologo especializado en gastroenterologa. Mas aun, debido a esta complejidad, los pacientes precisan una
monitorizacion clnica y radiologica seriada y estrecha. Los pacientes con un
diagnostico incierto de obstruccion mecanica total o parcial pueden mostrar
finalmente una obstruccion parcial si mejoran de forma gradual con el tratamiento
conservador. Al contrario, un paciente con un diagnostico erroneo inicial de una
obstruccion parcial o de una seudoobstruccion puede manifestar claros signos clnico o radiologicos de obstruccion mecanica conforme avanza la enfermedad. Hay
que efectuar exploraciones abdominales seriadas para diagnosticar la obstruccion
mecanica progresiva y reconocer las complicaciones posteriores de necrosis o
perforacion intestinales.

Obstruccion del intestino delgado

Etiologa
Supone cerca de 300.000 o mas ingresos hospitalarios al ano en Estados
Unidos [1]. Las adherencias peritoneales postoperatorias justifican el 75% de
las obstrucciones del intestino delgado de los adultos [9,10]. La incidencia de
obstruccion por bridas ha aumentado en los ultimos 30 anos debido al mayor
numero de laparotomas [10]. En conjunto, alrededor del 5% de la ciruga abdominopelvica se complica con obstruccion del intestino delgado por bridas postoperatorias, pero la tasa oscila ampliamente, desde el 0,05% con las cesareas hasta el
1% con las apendicectomas [11] o el 10% con la ciruga colorrectal [1216]. El
riesgo de obstruccion intestinal por adherencias alcanza el maximo en los primeros
anos despues de la ciruga ndice, pero puede ocurrir hasta 30 anos despues
[1215,17].
La frecuencia relativa de la obstruccion del intestino delgado por hernias ha
descendido desde el 30 hasta el 15% en los ultimos 30 anos debido al incremento de
la herniorragia profilactica programada [1821]. Las hernias externas producen
muchas mas veces obstruccion del intestino delgado que las internas [2223].
Las hernias crurales, inguinales, mesoventrales, periumbilicales e incisionales se
clasifican todas ellas como externas. Las hernias internas congenitas abarcan las
hernias del obturador que ocurren a traves del conducto obturador de la pelvis y
las hernias paraduodenales, transmesentericas y transepiploicas [24]. Las hernias
internas adquiridas surgen por defectos mesentericos u otros orificios creados
durante la ciruga previa. Las neoplasias justifican del 5 al 10% de las obstrucciones
del intestino delgado y la mitad de los casos sin laparotoma previa y sin signos
clnicos de hernia incarcerada [25]. Las obstrucciones neoplasicas del intestino
delgado se originan en general por una compresion extrnseca secundaria a un cancer
gastrointestinal o ginecologico avanzado, en particular del colon o del ovario [26,27],
y menos veces por un cancer primario del intestino delgado [22]. Las causas mas raras
de obstruccion del intestino delgado abarcan estenosis de la enfermedad de Crohn,
farmacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los comprimidos de
cloruro potasico con recubrimiento enterico, la enteritis por radiacion y la isquemia; obstruccion del obturador por leo biliar, fitobezoares y cuerpos extranos;

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invaginacion; e infecciones como la tuberculosis peritoneal, la actinomicosis y las

parasitosis intestinales. La invaginacion, la atresia intestinal y el leo meconial
representan causas pediatricas frecuentes de obstruccion del intestino delgado [22].

Presentacion clnica
La presentacion clnica vara segun la intensidad, la duracion y el tipo de obstruccion. La presentacion clnica, que se describe a continuacion, se centra en la
forma mas grave, con las manifestaciones mas caractersticas. Las formas mas leves
se presentan con rasgos menos tpicos. La tetrada clnica clasica esta constituida por
dolor abdominal colico, nauseas y vomitos, distension abdominal y estrenimiento
progresivo. El dolor es bastante repentino, punzante y periumbilical. El dolor
puede disminuir paulatinamente por la fatiga intestinal. Los vomitos mejoran el
dolor de forma pasajera al desinflar el intestino distendido. El dolor se agudiza y se
vuelve continuo si ocurre una isquemia o una perforacion. La obstruccion con el asa
cerrada suele manifestarse por dolor desproporcionado en los signos abdominales
como consecuencia de la isquemia mesenterica asociada. La obstruccion intestinal
proximal produce de ordinario epigastralgia que ocurre cada 3 o 4 minutos,
acompanada de vomitos biliares frecuentes. La obstruccion intestinal distal suele
ocasionar dolor periumbilical con una periodicidad de 15 a 20 minutos y vomitos
fecaloides infrecuentes.
La historia clnica debe recoger los episodios previos de obstruccion del intestino delgado, la ciruga abdominal, el cancer abdominal o la radiacion abdominopelvica; los sntomas de hernias externas, y los antecedentes de enfermedad
inflamatoria intestinal o de enfermedad pelvica inflamatoria. Hay que anotar la
fecha de la ultima regla de las mujeres. La incapacidad para ventosear puede
denotar el paso de una obstruccion parcial del intestino delgado hacia otra completa [4]. La aparicion de escalofros, fiebre alta o toxicidad sistemica hace pensar
en una complicacion de la obstruccion por necrosis o perforacion intestinales. La
invaginacion suele observarse entre lactantes con dolor abdominal episodico,
deposiciones gelatinosas de color grosella y vomitos biliosos [28].
En la exploracion fsica, suele encontrarse un paciente postrado, inquieto y
febril. Los signos de hipovolemia consisten en taquicardia, hipotension ortostatica,
sequedad de mucosas y escasa turgencia cutanea. La ictericia denota un posible leo
biliar o una obstruccion maligna. La obstruccion maligna tambien debe sospecharse ante una hepatomegalia, esplenomegalia, masa abdominal palpable, un
nodulo periumbilical (nodulo de Sor Mary Joseph), o adenopatas inguinales y
supraclavicular derecha (adenopata de Virchow). El abdomen se distiende en
grado variable: moderado con la obstruccion proximal o intenso con la obstruccion
distal. A la inspeccion se observa, en ocasiones, peristaltismo visible. Las asas
intestinales llenas de aire producen timpanismo abdominal. A la palpacion se
advierte un dolorimiento abdominal generalizado. Los signos peritoneales de
rebote y de defensa faltan en los casos tpicos, salvo que sobrevengan una necrosis o
una perforacion intestinales. Los ruidos intestinales tienen, al principio, una
tonalidad alta (tintineo) y una actividad mayor de la habitual, con salvas audibles o
gorgorismo con los paroxismos de dolor abdominal, pero se van turnando progresivamente hipoactivos y mas suaves para finalmente desaparecer por la fatiga
intestinal. Hay que reconocer las cicatrices abdominales y las hernias crurales
externas incarceradas, inguinales, umbilicales o incisionales. El tacto rectal es

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CAPPELL y BATKE

obligado para descartar una obstruccion por fecaloma o una masa rectal. Si el
paciente tiene una colostoma o ileostoma se realizara una exploracion digital del
estoma. Cuando se sospeche una obstruccion intestinal se consultara de inmediato
con el cirujano.

Diagnostico
Las pruebas de laboratorio suelen resultar inespecficas. El paciente puede
presentar alteraciones electrolticas y azoemia por la formacion de un tercer
espacio. La cifra de bicarbonato serico, el pH de la sangre arterial y el valor del
acido lactico ayudan al diagnostico de la isquemia intestinal. La leucocitosis
acentuada, la neutrofilia y la hiperamilasemia tambien denotan una posible
isquemia intestinal pero ninguna prueba de laboratorio detecta la isquemia intestinal de manera fidedigna. El estudio de coagulacion, con un tiempo de protrombina (mas el ndice internacional normalizado), un tiempo de tromboplastina
parcial y el recuento plaquetario, esta indicado por la posible necesidad de la
ciruga. Hay que descartar el embarazo, mediante un analisis de la b-HCG
(gonadotropina corionica humana) entre las mujeres en edad fertil. Si el paciente
sufre ascitis, se practicara una paracentesis diagnostica y se analizara el numero de
eritrocitos y leucocitos as como la formula leucocitaria en el lquido; se efectuara
una tincion de Gram y cultivo bacteriano, y se mediran las concentraciones de
glucosa, protenas totales y albumina. Para establecer el gradiente entre la albumina serica y en el lquido asctico, hay que efectuar una determinacion simultanea
de la albumina en el suero.
Los estudios de imagen resultan esenciales para el diagnostico porque la presentacion clnica es inespecfica. La radiografa simple de abdomen, en decubito y
bipedestacion, resulta diagnostica de un 50 a un 70% de los casos [29]. El diagnostico radiologico exige la presencia de un intestino proximal dilatado y lleno de
gas y de un intestino distal colapsado y sin gases. La zona de transicion entre el
intestino dilatado y no dilatado constituye un signo muy especfico pero poco
sensible de obstruccion. Toda asa de intestino delgado con un diametro mayor
de 3 cm se considera dilatada. La radiografa de abdomen de un paciente con una
obstruccion completa, con asa cerrada o estrangulada, puede ser normal [30].
Una obstruccion con asa cerrada puede dar un abdomen sin aire porque las asas
obstruidas estan llenas de lquido [29,30]. La exactitud diagnostica mejora con la
experiencia del radiologo [31]. En un estudio, los residentes de radiologa diagnosticaron correctamente la obstruccion en una radiografa simple de abdomen en
el 60% de los casos, frente al 90% de los radiologos formados [32]. La ascitis
produce un aspecto turbio, en vidrio esmerilado, de la parte central del abdomen.
La obstruccion del intestino delgado se diferencia de la seudoobstruccion aguda del
colon por la ausencia de aire rectal. El neumoperitoneo indica una perforacion
intestinal.
La separacion de una obstruccion del intestino grueso de otra del intestino
delgado a partir de la radiografa simple de abdomen resulta a veces problematica.
Las asas de intestino delgado llenas de aire se diferencian de las del intestino grueso
por su posicion mas central en el abdomen, su calibre mas estrecho en caso de
dilatacion y la presencia de las valvula conniventes que se extienden a traves de
todo el diametro nominal, a diferencia de las haustras del colon que se extienden
solo parcialmente a traves de la luz. Si se sospecha por la clnica una obstruccion del

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intestino delgado y la radiografa de abdomen no resulta concluyente, se debe

efectuar un estudio de transito intestinal, una enteroclisis, una TC de abdomen, una
ecografa o una RM rapida.
La ecografa de abdomen es tan sensible como la radiografa simple y resulta
mas especfica pero se aplica poco cuando se sospecha una obstruccion del intestino
delgado, puesto que las demas pruebas resultan mas exactas [33,34]. Se practica a
pacientes en estado crtico ya que se puede ejecutar a la cabecera de la cama sin
administrar contraste por va intravenosa. La ecografa abdominal ayuda a separar
la obstruccion mecanica del leo postoperatorio [35] y reviste especial utilidad
cuando la radiografa simple de abdomen ofrece poca informacion, la obstruccion
es proximal o se sospecha clnicamente una hernia crural incarcerada. Un ndice
resistivo alto y el descenso de la velocidad telediastolica en la arteria mesenterica
superior en una eco-doppler pulsado indican una estrangulacion [36].
El transito intestinal se aplica mucho a los pacientes que reciben tratamiento
conservador. Cambia el diagnostico en la mitad de las ocasiones [37]. Segun un
metaanalisis reciente, el paso de un contraste hidrosoluble al colon durante el
transito predice la resolucion de la obstruccion con una sensibilidad del 97% y una
especificidad del 96%; el transito no reduce la necesidad de ciruga pero s la
estancia hospitalaria de los pacientes no quirurgicos en una media de 1,8 das [38].
Los principales inconvenientes de transito son la larga duracion de la prueba y la
resolucion inadecuada de los detalles de la mucosa por la dilucion del contraste
ingerido dentro del intestino dilatado y lleno de lquido. Para la enteroclisis
se inyecta directamente el contraste en el yeyuno a traves de un tubo nasoenteral,
con el que se alcanza una mayor concentracion intraluminal del contraste y una
mejor resolucion del relieve de la mucosa. Aunque es mas exacto que el transito
y ofrece una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88% para el diagnostico
de la obstruccion del intestino delgado, tiene el inconveniente de que se necesita
un radiologo con gran experiencia en esta tecnica as como la intubacion nasoenteral [39].
La ecografa abdominal, el transito intestinal y la enteroclisis estan siendo
reemplazados por la TC, que permite un diagnostico mas rapido y exacto. La falta
de visualizacion del contraste oral en el colon en una TC realizada 12 horas despues
de su administracion constituye un indicador fiable de obstruccion completa,
mientras que la visualizacion del mismo indica una obstruccion incompleta del
intestino delgado. En un metaanalisis, la TC convencional brindo una sensibilidad
del 92% (intervalo: 81100%) y una especificidad del 93% (intervalo: 68100%)
para el reconocimiento de la obstruccion completa [40]. El contraste, aplicado
por va intravenosa, facilita el diagnostico de la estrangulacion, el reconocimiento
de la causa especfica de la obstruccion del intestino delgado y la caracterizacion
de otras lesiones como trombosis de la arteria mesenterica superior o de la vena
mesenterica superior que, a veces, producen un leo que remeda una obstruccion
mecanica [29].
La obstruccion del intestino delgado con asa cerrada debe reconocerse en
seguida para proceder a la ciruga temprana y prevenir la estrangulacion intestinal.
La TC solo ofrece una sensibilidad del 60% en la identificacion de esta complicacion. Los signos de un asa cerrada en la TC son: (1) distribucion radial del
intestino incarcerado (como la llanta de la rueda de una bicicleta), en el que los
vasos mesentericos convergen hacia el punto central de torsion (como los radios de
la rueda de una bicicleta); (2) asa en grano de cafe en C o V; (3) dos asas adyacentes

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CAPPELL y BATKE

colapsadas, redondas, ovaladas o triangulares con una configuracion en cabeza de

flecha; (4) signo del pico, y (5) signo del remolino [41].
Los signos de estrangulacion en la TC, como los de la isquemia intestinal, son:
engrosamiento de la pared intestinal por edema, inflamacion o hemorragia intramurales; impresiones dactilares murales por hemorragia o edema intramurales;
neumatosis intestinal por el gas intramural producido por las bacterias; ausencia de
realce con contraste por va intravenosa, por la hipoperfusion vascular; mesenterio
borroso o estriado o tejido graso sucio por la infiltracion inflamatoria; gas venoso
portal; signo de la diana, y ascitis [29]. El signo del pico cerrado se ve a veces. En un
metaanalisis, la TC ofrecio una sensibilidad del 83% (intervalo: 63100%) y una
especificidad del 92% (intervalo: 61100%) para detectar la isquemia intestinal
[40]. Los signos caractersticos del leo biliar en la TC comprenden neumobilia,
debida a la fstula creada entre el coledoco y el intestino durante el paso del calculo,
junto con signos radiologicos de obstruccion intestinal [42]. A veces, se visualiza el
calculo obstructivo.
La enteroclisis por TC o enteroclisis por TC helicoidal multidetector es mas
precisa que la convencional para definir la causa de la obstruccion del intestino
delgado (89 frente a 50%) y el asiento de la misma (100 frente a 94%) pero en la
actualidad solo se puede practicar en centros terciarios [43,44]. Estas pruebas
resultan especialmente utiles para los pacientes que reciben tratamiento conservador. El tubo nasoenteral se puede dejar en el intestino delgado para la descompresion del intestino despues de la enteroclisis por TC.
La RM convencional o rapida con imagenes potenciadas en T2 ofrece mas
precision que la TC helicoidal realzada con contraste para localizar el punto de
obstruccion (96 frente a 93%) y para establecer la causa (88 frente a 57%) [45,46].
La enteroclisis por resonancia magnetica es una tecnica nueva y prometedora que
requiere una mayor evaluacion antes de que se erija en una prueba estandar [47].
La enteroscopia con doble balon se ha aplicado con buenos resultados a la obstruccion incompleta del intestino delgado de algunos pacientes [48], pero sigue
teniendo caracter experimental y se reserva a centros de atencion terciaria. En
general, esta contraindicada cuando la obstruccion del intestino delgado es completa. La capsula endoscopica no sirve para evaluar una probable obstruccion del
intestino delgado dado el riesgo de que impacte en el lugar de la obstruccion, lo que
exigira una intervencion quirurgica.

Tratamiento
Al principio se precisa tratamiento de soporte con rehidratacion intravenosa
intensiva, antiemeticos y reposo intestinal. Los pacientes con una presion arterial
limtrofe requeriran un cateter venoso central, que guiara la reposicion de lquidos,
mientras que aquellos con insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia renal
pueden precisar un cateter de Swan-Ganz con la misma intencion. La descompresion nasogastrica puede ayuda al diagnostico al tomar una muestra del contenido gastrico y tambien al tratamiento al despejar el contenido gastrico y evitar as
una neumona aspirativa, aparte de descomprimir el intestino proximal. El aspirado gastrico fecaloide es caracterstico de la obstruccion distal del intestino grueso.
Los tubos enterales largos se utilizan poco por su dificultad para colocarlos, las
molestias que generan al paciente y su tendencia a acodarse [49]. Para vigilar en

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OBSTRUCCIO

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todo momento la diuresis se coloca una sonda de Foley; una diuresis inferior a
0,5 mL/kg/h indica una deshidratacion y una reposicion insuficiente de lquidos.
Alrededor del 90% de las obstrucciones parciales del intestino delgado remiten
espontaneamente con el tratamiento conservador [50]. Los pacientes con una
obstruccion aguda por enfermedad inflamatoria de Crohn suelen experimentar una
remision clnica con las medidas conservadoras [51]. La obstruccion del intestino
delgado por impactacion de alimentos, bezoares, cuerpos extranos o calculos
biliares se puede tratar mediante endoscopia si resulta posible acceder al objeto
causante de la obstruccion mediante enteroscopia por pulsion [52]. La obstruccion
mecanica que ocurre menos de 30 das despues de la operacion suele deberse a
bridas y se combate, en general, de forma conservadora puesto que las primeras
adherencias postoperatorias generalmente son finas y se disgregan espontaneamente [53].
La obstruccion completa, la peritonitis, la neumatosis intestinal y la estrangulacion exigen una ciruga urgente. La estenosis fibrotica cronica por enfermedad de
Crohn requiere, a menudo, una reseccion segmentaria limitada o estricturoplastia.
Si la obstruccion del intestino delgado no desaparece despues de 24 a 48 horas de
tratamiento conservador, lo mas probable es que sea total y no parcial, en cuyo caso
esta indicada la laparotoma. Una demora de la intervencion superior a 24 horas,
desde el inicio de los sntomas, triplica la mortalidad de los pacientes con estrangulacion [10,54]. Nunca deje que se ponga el sol en una obstruccion del intestino
delgado. El tratamiento antibiotico preoperatorio debe ofrecer una cobertura
amplia frente a bacterias anaerobias y gramnegativas. En la figura 1 se presenta un
algoritmo diagnostico y terapeutico para la obstruccion del intestino delgado.
La evaluacion intraoperatoria de la viabilidad intestinal, pese a su dificultad,
resulta imprescindible. La retencion de un intestino poco viable puede causar
dehiscencias anastomoticas postoperatorias, abscesos intraabdominales o estenosis cronicas, mientras que la extirpacion de un intestino autenticamente viable
aumenta la mortalidad quirurgica y la morbilidad postoperatoria debidas al sndrome del intestino corto. En el quirofano, la viabilidad intestinal se examina
convencionalmente inspeccionando el color del intestino, observando las contracciones intestinales y palpando los pulsos mesentericos locales. El uso de un
colorante fluorescente ayuda a estudiar la viabilidad intestinal: un intestino con una
captacion segmentaria o nula probablemente no sea viable y deba resecarse [55].
La medicion del flujo con Doppler permite medir el flujo vascular despues de aliviar
la compresion mecanica de los vasos sanguneos (p. ej., tras reducir una hernia
estrangulada o aliviar la torsion de un volvulo). En la operacion hay que resecar
todo el intestino clara o probablemente necrotico. Si se retiene un intestino
dudosamente viable, se puede efectuar una segunda laparotoma de revision a las
24 horas de la primera para revisar la viabilidad intestinal [51].
La mayora de los pacientes se somete a una laparotoma abierta convencional,
incluidos aquellos con obstruccion distal, obstruccion avanzada o completa,
adherencias apelmazadas, carcinomatosis y una distension abdominal significativa
y persistente a pesar de la descompresion nasogastrica. A veces es factible la ciruga
menos invasiva, por ejemplo la incision inguinal para una hernia inguinal. Aquellos
pacientes con hernias externas que se pueden reducir antes de la operacion se
someteran a una herniorragia programada. La exploracion abdominal laparoscopica se puede aplicar a determinados pacientes, como aquellos con obstruccion proximal, obstruccion parcial, una sola brida y distension abdominal leve.

584

CAPPELL y BATKE

Sntomas: dolor
abdominal, nuseas y
vmitos, distensin
abdominal y
estreimiento progresivo
Exploracin fsica y
anlisis sistemticos de
laboratorio compatibles
con peritonitis

Ciruga
abdominal

Ciruga
abdominal

NO
Radiografa simple de
abdomen:
neumoperitoneo

NO
Trnsito intestinal o TC
abdominal

Obstruccin mecnica
no corregida

Posible obstruccin
mecnica (subtotal)

Complicaciones:
isquemia GI grave,
perforacin GI u
obstruccin mecnica
total

Monitorizacin del
paciente, reanimacin y
medidas de soporte

Ciruga abdominal

Alivio espontneo de
la obstruccin GI parcial

Ciruga
abdominal

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de los pacientes con posible o probable obstruccion del
intestino delgado. La evaluacion diagnostica, como se indica a la izquierda, se interrumpe de
inmediato si sobreviene alguna complicacion por isquemia/necrosis gastrointestinales graves o por
perforacion gastrointestinal. Si la obstruccion mecanica (incompleta) no se alivia con las medidas
conservadoras, que abarcan el tratamiento de soporte y las medidas de reanimacion, en un plazo de
24 horas desde la presentacion clnica, se sopesara con firmeza la ciruga urgente para aliviar la
obstruccion mecanica. (GI, gastrointestinal; TC, tomografa computarizada.)

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OBSTRUCCIO

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La laparoscopia acorta la estancia hospitalaria [56]. Los tumores malignos

intraabdominales, la enfermedad de Crohn, la obstruccion complicada del intestino delgado, y los antecedentes de mas de un episodio de obstruccion del intestino
delgado por bridas suponen contraindicaciones relativas para la laparoscopia.
El tratamiento de la obstruccion del intestino delgado de los pacientes con un
cancer previo resulta difcil. La neoplasia maligna abdominal previa no debe
disuadir de una ciruga radical de la obstruccion intestinal. En una revision retrospectiva, un tercio de los pacientes con una neoplasia intraabdominal previa mostraba una causa benigna y potencialmente curable de oclusion del intestino delgado
[57]. La mortalidad intrahospitalaria y la calidad de vida despues del alta, aun de
aquellos cuya obstruccion se debe a una recidiva de la neoplasia maligna, mejoran
con la intervencion quirurgica [27,58]. Los sntomas de la obstruccion intestinal de
los pacientes con cancer terminal se palian con octreotido, hioscina o corticoides
[59,60]. En un estudio comparativo, octreotido (un analogo de somatostatina) y la
ciruga paliativa controlaron los sntomas de la obstruccion del intestino delgado de
los pacientes con cancer terminal pero la supervivencia se alargo significativamente
tras la operacion [61]. El octreotido resulto mas eficaz que la hioscina para disminuir
las nauseas y los vomitos en un estudio de 18 pacientes [62]. Los corticoides por va
intravenosa pueden solucionar la obstruccion del intestino delgado de los pacientes
con cancer terminal, pero no mejoran la supervivencia [63].

Complicaciones y pronostico
La obstruccion ocurre en un 30% de las obstrucciones del intestino delgado y
la necrosis intestinal en un 15% [10,20]. La estrangulacion suele ocurrir en la
obstruccion con asa cerrada, generalmente por hernias [29], y se diagnostica definitivamente en el quirofano. La morbilidad y la mortalidad postoperatorias por la
obstruccion del intestino delgado representan un 23 y 5%, respectivamente [10].
Los factores de riesgo para la mortalidad comprenden la edad avanzada, la
comorbilidad, un intestino estrangulado y no viable, y el retraso de la ciruga [10].
La mortalidad aumenta, por ejemplo, desde el 4% para la obstruccion no complicada del intestino delgado hasta el 16% para la estrangulacion intestinal.

Recidiva y profilaxis
La obstruccion del intestino delgado recidiva despues de la ciruga ndice por
bridas en un 15% de los casos en los primeros 5 anos [21,64,65], pero el riesgo se
extiende hasta 30 anos despues de la operacion ndice [65]. El numero de episodios
previos de obstruccion intestinal es el que mejor predice las recurrencias [66]. Tras
un segundo episodio, el riesgo de recidivas se eleva hasta el 85%. La recidiva ocurre
antes y con mas frecuencia si la obstruccion intestinal se trata de forma conservadora [66]. Los pacientes jovenes corren mas riesgo de obstruccion intestinal recidivante [64], as como aquellos con adherencias apelmazadas (densas y multiples),
en comparacion con los que solo presentan una brida [19].
Dados la frecuencia, la morbilidad y los costes de la obstruccion del intestino
delgado, conviene aplicar estrategias que prevengan las bridas [13]. Entre las
tecnicas quirurgicas mas racionales se encuentran la manipulacion suave del
tejido abdominal, la evitacion de material irritativo, una hemostasia cuidadosa, la

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CAPPELL y BATKE

evitacion de la isquemia intestinal o de la desecacion de los tejidos y la operacion

temprana antes de que ocurra una sepsis. A pesar de las numerosas sustancias que
reducen la formacion de bridas en los animales, las pruebas de su eficacia en la
especie humana son en su mayora escasas, y muchas producen efectos secundarios
inadmisibles, como un mayor riesgo de peritonitis, por ejemplo, con las soluciones
de dextrano de alto peso molecular [67]. Los metodos de barrera, entre ellos las
membranas bioreabsorbibles basadas en hialuronato sodico o en celulosa, reducen
significativamente la frecuencia de adherencias [6870] y pueden disminuir la tasa
de obstruccion intestinal [69]. Al parecer, la ciruga laparoscopica disminuye
la tasa de bridas y el riesgo de obstruccion intestinal [71]. As, por ejemplo, seis
(2%) de 306 pacientes sometidos a ciruga colorrectal laparoscopica presentaron
una obstruccion por bridas a lo largo de un seguimiento medio de 38 meses [72].

Resumen
Las causas mas frecuentes de obstruccion del intestino delgado son las adherencias y las hernias incarceradas; en los ultimos decenios se ha observado un
incremento relativo en la incidencia de las bridas. Las complicaciones consisten en
isquemia y perforacion intestinales, cuya incidencia se eleva en la obstruccion con
asas cerrada. La obstruccion del intestino delgado se diagnostica a traves de la
exploracion fsica y de los estudios de imagen. El paciente se encuentra postrado,
con un dolor abdominal colico, vomitos, distension abdominal y estrenimiento
progresivo. La radiografa simple de abdomen suele aportar informacion util pero
limitada. A pesar de la difusion del transito intestinal, su relevancia diagnostica
esta siendo suplida por la TC abdominal. El tratamiento inicial es de apoyo, con
reposicion intravenosa de lquidos, correccion de las alteraciones electrolticas,
reposo intestinal y descompresion nasogastrica. Si la obstruccion del intestino
delgado es completa o si se ven una isquemia intestinal o peritonitis, se administraran antibioticos y se operara enseguida al paciente. Si la obstruccion es parcial,
se mantendra el tratamiento conservador durante 24 a 48 horas. Si el paciente no
mejora con el tratamiento conservador o presenta signos de peritonitis, esta indicada la laparotoma. La mortalidad de la obstruccion intestinal ha disminuido hace
poco hasta un 5%. La frecuencia de recadas de la obstruccion del intestino delgado
por bridas es alta y oscila entre el 15 y el 50% a los 10 anos.

Obstruccion del intestino grueso

Etiologa
Alrededor del 60% de las obstrucciones del intestino grueso se debe a neoplasias,
en particular cancer de colon. El 10% de los canceres de colon se presenta como una
obstruccion [73]. El asiento mas comun de la obstruccion maligna es el colon descendente y el rectosigma debido a la estrecha luz de estos segmentos [73]. El volvulo
del colon causa de un 10 a un 15% de las obstrucciones del intestino grueso [74] y se
debe a la torsion axial del colon alrededor de su mesenterio. El volvulo se da en el
sigma en el 76% de las ocasiones y en el ciego en el 22% [75]. La basculacion cecal es
una variante rara de volvulo cecal, en la que el ciego se pliega en sentido anterior y
medial efectuando un giro [76]. Las estenosis por enfermedad diverticular causan un
10% de las obstrucciones del colon. La diverticulitis aguda tambien produce

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obstruccion del colon por compresion externa secundaria a absceso pericolico y por
espasmos del colon. Entre las causas raras de obstruccion del intestino grueso se
encuentran la enfermedad de Crohn, la invaginacion, los tumores extrnsecos y el
fecaloma. Otras comprenden las infecciones, como la actinomicosis, la infestacion
por Taenia saginata, el botulismo o la enterocolitis por Salmonella; las vasculitis,
como la enfermedad de Churg-Strauss; la gastroenteritis eosinofila; el hemangioma
colico; la endometriosis, y la migracion de una endoprotesis duodenal.
Los pacientes con un volvulo cecal son mas jovenes que aquellos con un volvulo
sigmoideo, lo que hace pensar que el primero puede obedecer a una insercion
anormalmente laxa y congenita del colon derecho en la pared abdominal, mientras
que el segundo se debe a una laxitud mesenterica adquirida. Los factores de riesgo
para contraer el volvulo sigmoideo comprenden una dieta rica en fibras, mas frecuente en los pases en vas de desarrollo; el origen afroamericano; el internamiento
en una institucion; la ciruga previa del abdomen; el abuso de laxantes; el embarazo;
la enfermedad de Chagas; el parkinsonismo y la enfermedad de Hirschsprung [77].

Presentacion clnica
La obstruccion del colon se presenta con dolor abdominal, distension abdominal
y estrenimiento progresivo [77]. Los vomitos son menos acusados y ocurren mas
tarde en la obstruccion del intestino grueso que en la del delgado. La presentacion
clnica vara segun la causa. El volvulo se manifiesta de forma brusca con una
distension abdominal marcada y repentina, mientras que los carcinomas obstructivos lo hacen de forma subaguda con la aparicion gradual de sntomas.
En la exploracion fsica se observa al paciente postrado. La febrcula hace
pensar en complicaciones como sepsis, isquemia o perforacion. Los signos de
deshidratacion consisten en taquicardia, hipotension ortostatica y sequedad
mucosas. El abdomen se distiende, con timpanismo abdominal. Suele haber ruidos
intestinales, al principio hiperactivos y luego cada vez mas apagados. Se observa un
dolorimiento difuso pero el dolor localizado a punta de dedo; la defensa y el rebote
indican peritonitis. A veces se palpa una masa en la exploracion abdominal o
durante el tacto rectal. La ascitis y la hepatomegalia de un paciente con antecedentes de neoplasia maligna hacen pensar en metastasis. Como ocurre con la
obstruccion del intestino delgado, los analisis de laboratorio resultan inespecficos.
Los analisis de sangre son los mismos que para la obstruccion del intestino delgado
y las anomalas analticas revisten la misma significacion.

Complicaciones
Las complicaciones abarcan la isquemia intestinal y la peritonitis. Puede ocurrir
una perforacion del colon por distension masiva en presencia de una valvula
ileocecal competente o por penetracion del tumor a traves de la serosa, con la
necrosis consiguiente.

Diagnostico
El diagnostico suele apreciarse en la radiografa simple de abdomen. Despues
de revisar 140 casos de probable obstruccion del intestino delgado, la radiografa

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CAPPELL y BATKE

simple de abdomen ofrecio una sensibilidad del 84% y una especificidad del 72%
para el diagnostico de la obstruccion del intestino grueso [78]. Alrededor de un
tercio de los pacientes diagnosticados de obstruccion de colon en la exploracion
fsica y en la radiografa simple de abdomen sufre, sin embargo, una seudoobstruccion aguda del colon, mientras que una quinta parte de los diagnosticados de
esta ultima padece una obstruccion del intestino grueso [74]. En general, se precisan nuevos estudios de imagen. El enema con contraste hidrosoluble tiene una
sensibilidad del 96% y una especificidad del 98% para el diagnostico de la obstruccion del intestino grueso [78]. La TC abdominopelvica multidetector cuenta
con una sensibilidad y especificidad diagnosticas cercanas al 90% [79]. El cambio
postural del paciente durante la TC al decubito supino o prono mejora la exactitud
diagnostica al desplazar el aire del colon. La administracion del contraste intravenoso brinda informacion adicional sobre las lesiones intraabdominales asociadas
[79,80]. Otras tecnicas de imagen son la ecografa y la RM. La sigmoidoscopia
flexible constituye un instrumento diagnostico (y terapeutico) util.
Los signos radiologicos mas sensibles y especficos del volvulo sigmoideo son:
presencia del vertice del asa bajo el hemidiafragma izquierdo, convergencia inferior en la parte izquierda del abdomen y signo de superposicion en el flanco
izquierdo [81]. En la mitad de los volvulos fecales, el ciego se coloca en el hipocondrio derecho [74]. Otros signos radiologicos comprenden el signo del tubo
interior doblado o el patron en remolino del volvulo sigmoideo y el signo del grano
de cafe en el volvulo fecal.

Tratamiento
Medidas de soporte
La obstruccion del intestino grueso representa una urgencia abdominal con
elevada morbilidad y una mortalidad importante. El tratamiento inicial es de
soporte, con la administracion intensiva de lquidos por va intravenosa y la
correccion de las alteraciones electrolticas. Se requiere una va venosa central si
hay riesgo de sobrecarga hdrica. La sonda de Foley permite controlar la diuresis.
La sonda nasogastrica ayuda a eliminar las nauseas y vomitos mediante la descompresion gastrica, pero su eficacia para desinflar el colon dilatado parece limitada. El tubo rectal puede descomprimir el colon mas distal, si bien su eficacia para
desinflar el colon proximal es mnima.
La laparotoma esta indicada si se sospecha una perforacion o isquemia, o no
ocurre ninguna mejora clnica o el diametro cecal aumenta con el tratamiento
conservador [77]. El tratamiento perioperatorio abarca la administracion de antibioticos que cubran frente a bacterias gramnegativas y anaerobias, la profilaxis de
la trombosis venosa profunda y la marca del estoma. La tecnica quirurgica depende
de la causa y del asiento de la obstruccion, la viabilidad del colon, la comorbilidad y
la pericia tecnica del cirujano (v. tabla 2).
Obstruccion maligna
El cancer del colon ascendente exige una hemicolectoma derecha urgente. Se
puede practicar una anastomosis primaria si el paciente se encuentra relativamente
estable y el riesgo de dehiscencia anastomotica es inferior al 10% [82]. Los
pacientes con gran inestabilidad -perforacion del colon, distension intestinal
intensa o peritonitis generalizada- precisan una ileostoma urgente y una

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Tabla 2
Tratamiento de las causas habituales de obstruccion del intestino grueso
Causa
Cancer colorrectal
Obstruccion derecha

Obstruccion izquierda

Cancer colorrectal primario

diseminado
Cancer colorrectal
recurrente
Volvulo del colon
Sigmoide

Cecal

Enfermedad diverticular
Absceso

Estenosis fibrosa
Estenosis fibrosa de Crohn
Estenosis inducida
por radiacion
Fecaloma

Bridas unicas en el colon

sin isquemia intestinal
Seudoobstruccion

Tratamiento preferido
 Colectoma derecha con anastomosis primaria
 Colectoma derecha con tecnica de Hartmann si hay
perforacion o gangrena
 Lavado intraoperatorio seguido de reseccion con
anastomosis primaria
 Lavado intraoperatorio seguido de reseccion con tecnica de
Hartmann si hay perforacion o gangrene
 Colectoma subtotal con anastomosis primaria o sin ella si
hay un cancer sincronico o una perforacion fecal
 Estoma proximal si el paciente se encuentra inestable o el
equipo quirurgico no tiene experiencia, con reseccion
posterior en etapas
 Reseccion, paliacion limitada
 Derivacion o estroma proximal
 Endoprotesis colonoscopica o tratamiento con laser
 Sigmoidoscopia descompresiva preoperatoria y reseccion y
anastomosis primaria
 Descompresion preoperatoria, reseccion y tecnica de
Hartmann si hay perforacion o gangrena
 Reseccion con anastomosis primaria
 Reseccion con ileostoma terminal y exteriorizacion del
colon proximal si hay perforacion o gangrene
 Drenaje percutaneo, antibioticos, reseccion con
anastomosis primaria
 Drenaje percutaneo, antibioticos, reseccion con tecnica de
Hartmann si hay perforacion o gangrene
 Lavado intraoperatorio, reseccion y anastomosis primaria
 Estricturoplastia o reseccion segmentaria
 Colonoscopia preoperatoria
 Colostoma o colectoma segmentaria y anastomosis
primaria si se puede extirpar todo el segmento danado
 Desimpactacion manual mediante tacto rectal y enemas
 Prevencion de recidivas mediante ingestion oral de los
alimentos adecuados, deambulacion, laxantes suaves y
reblandecedores de las heces
 Liberacion de adherencias
 Descompresion colonoscopica
 Colostoma con respiradero si fracasa el tratamiento
conservador
 Reseccion con ileostoma terminal y exteriorizacion del
colon proximal si hay perforacion o gangrene

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CAPPELL y BATKE

reanastomosis programada unos meses mas tarde. La tecnica operatoria para la

obstruccion producida por un cancer del colon descendente suscita controversia.
Muchos cirujanos recomiendan una reseccion en una sola etapa y anastomosis
primaria, con lavado intraoperatorio o sin el [83]. Esta operacion conlleva un riesgo
mnimo de dehiscencia anastomotica del 5% [84]. La colectoma subtotal con
anastomosis primaria suele ejecutarse si existe un cancer simultaneo en el
lado derecho o si hay isquemia del colon. La tecnica de Hartmann constituye
una alternativa popular para pacientes en mala situacion clnica o con un perforacion o necrosis del colon. El estoma jamas se invierte en un 40% de los
pacientes sometidos a esta tecnica para corregir la obstruccion maligna del lado
izquierdo [85].
Cuando se aplica la ciruga a un colon no preparado, suele evitarse la anastomosis terminal primaria por el mayor riesgo de dehiscencia anastomotica e infeccion. La mortalidad de la ciruga urgente de la obstruccion maligna aguda del colon
llega hasta el 20% pero se reduce hasta una cifra de entre el 1 y el 6% con la ciruga
programada. De la misma manera, la mortalidad solo alcanza el 10% si el intestino
es viable pero se eleva hasta el 30% con el infarto intestinal [86].
El despliegue colonoscopico de protesis metalicas autoexpansibles sirve para
paliar la obstruccion del cancer avanzado de colon o para la descompresion
urgente, que transforma la descompresion quirurgica urgente en dos etapas, con
necesidad de colostoma temporal sobre un colon no preparado, en una intervencion programada en una sola etapa, con una anastomosis primaria sobre un
colon preparado [87]. La colocacion de una endoprotesis tambien facilita la colonoscopia preoperatoria si el paciente tiene un cancer resecable. En un estudio
prospectivo italiano, la colonoscopia preoperatoria, facilitada por el despliegue de
la protesis, detecto un cancer sincronico en un 10% de los casos, hallazgo que
modifico la ciruga planeada [88]. La colocacion de endoprotesis resulta tecnicamente factible en el 76 al 96% de las ocasiones y suele mejorar enseguida los
sntomas [73,8995]. Las endoprotesis pueden actuar durante 6 meses o mas en el
colon en el 75% de los casos. Las complicaciones principales consisten en perforacion del colon o fstulas entericas entre un 5 y un 10% de los casos [73,90] y en la
obstruccion recurrente por la migracion de la endoprotesis o por la infiltracion de
esta por el cancer en un 17% de los casos [9195]. Se puede colocar una endoprotesis coaxial en una nueva colonoscopia si la endoprotesis se obstruye y recidiva
la obstruccion [96].
Cuando se emplea como puente para la ciruga programada, el intervalo medio
entre la colocacion de la protesis y la ciruga es de 7 das, con un margen de 2 a 20
[90,97]. Pese a que la morbilidad y la mortalidad preoperatoria mejoran con el
puente (endoprotesis del colon), la supervivencia a largo plazo de los pacientes a los
que se colocan protesis y luego se les opera es la misma que la de aquellos que se
someten a una reseccion intestinal urgente [89]. La supervivencia mediana despues
de la colocacion paliativa de la protesis vara desde 6 semanas hasta 12 meses
[92,93,97]. La descompresion colonoscopica se puede tambien efectuar con un
dilatador de globo introducido por el endoscopio [98], un tubo largo pasado a traves
de una gua colocada durante la colonoscopia [99] o la ablacion colonoscopica del
tumor con laser [100103]. Estas tecnicas sirven para paliar los sntomas de los
pacientes con metastasis extendidas o con un gran riesgo quirurgico por la
comorbilidad. El tratamiento con laser entrana un riesgo de perforacion del colon
del 3,5% [100,102].

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NICA DEL INTESTINO DELGADO Y DEL COLON
OBSTRUCCIO

591

Tratamiento del volvulo

La sigmoidoscopia flexible distorsiona y descomprime satisfactoriamente el
volvulo sigmoideo en un 75% de los casos [104]. Las contraindicaciones para la
sigmoidoscopia son las manifestaciones clnicas de sepsis, como por ejemplo fiebre
alta, leucocitosis importante, bacteriemia o dolor de rebote. De manera analoga,
debe abortarse la sigmoidoscopia si se observa una gangrena intestinal. La torsion
aparece, en la sigmoidoscopia, como un estrechamiento espiral con dilatacion
proximal. Tras la descompresion sigmoidoscopica satisfactoria debe plantearse el
tratamiento quirurgico programado y definitivo, porque el riesgo de recada del
volvulo con la descompresion sigmoidoscopica aislada es del 60% [77]. Si no da
fruto la sigmoidoscopia, el paciente precisa ciruga urgente. En el quirofano, si el
sigma es viable, la destorsion se combina con una colopexia para evitar la recidiva
del volvulo. Si el sigma presenta una viabilidad dudosa o muestra una isquemia
segmentaria, se reseca. La reseccion del sigma con la tecnica de Hartmann parece
aconsejable en presencia de necrosis o de perforacion del colon. En caso de
megacolon se precisa una colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal. Se puede
evitar la recidiva del volvulo sigmoideo de los pacientes debilitados, con escasas
posibilidades de tratamiento quirurgico, mediante una colostoma sigmoidoscopica
percutanea del lado izquierdo. Las complicaciones de esta intervencion comprenden la sepsis intraabdominal, la fuga fecal y la peritonitis fecal [105].
La descompresion no quirurgica rara vez alivia el volvulo fecal. La tecnica
quirurgica depende de la viabilidad del colon. Los pacientes con un colon viable
suelen responder a la reseccion segmentaria con anastomosis primaria, aunque a
veces se recurre a la destorsion con cecopexia o cecostoma [106]. Estas dos ultimas
alternativas conllevan menos mortalidad quirurgica pero mas morbilidad postoperatoria que la reseccion con anastomosis primaria. Los pacientes con una viabilidad mermada del colon son tratados mediante ileostoma terminal y colostoma
proximal [107].
Tratamiento de otras causas
En la obstruccion del intestino grueso por diverticulitis aguda se aplica inicialmente tratamiento conservador para controlar la diverticulitis con antibioticos
por va intravenosa, reposo intestinal y drenaje percutaneo de cualquier coleccion
compartimentada. La reseccion quirurgica con anastomosis primaria se practica
despues de controlar la diverticulitis aguda. La obstruccion del intestino grueso por
una estenosis benigna despues de varios brotes de diverticulitis suele tratarse
mediante reseccion segmentaria del colon [77].
La estenosis fibrotica benigna cronica por una colitis de Crohn se trata mediante
estricturoplastia o reseccion segmentaria limitada. La colonoscopia preoperatoria,
cuando es factible, resulta importante para descartar una estenosis maligna.
La proctitis por radiacion puede ocasionar una estenosis por la isquemia cronica. La
colonoscopia preoperatoria debe aplicarse para establecer la magnitud y la intensidad de la lesion radiactiva. La estenosis inducida por radiacion exige, de ordinario,
una colostoma, pero se puede tratar mediante colectoma segmentaria y anastomosis primaria, siempre que se pueda extirpar todo el segmento lesionado [77].
Las complicaciones del fecaloma abarcan la obstruccion distal del intestino
grueso y las ulceras fecales. El fecaloma suele tratarse de forma conservadora
mediante desimpactacion digital e instilacion de enemas. Las recidivas se evitan

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CAPPELL y BATKE

mediante una alimentacion adecuada, que incluya la toma de lquidos en cantidad

suficiente, la deambulacion y medicacion para producir deposiciones regulares
blandas. La obstruccion del colon por simples adherencias suele corregirse
mediante liberacion de las bridas.
La mortalidad intrahospitalaria total de la obstruccion del intestino grueso
se acerca al 10% pero depende de la causa y de la rapidez de la operacion. Una
puntuacion de III o IV de la American Society of Anesthesiologists, la insuficiencia
renal preoperatoria, la peritonitis y la isquemia proximal del colon constituyen
indicadores pronosticos desfavorables en el postoperatorio [83].

Resumen
La causa mas frecuente de obstruccion en el intestino grueso es el carcinoma
colorrectal, seguido del volvulo del colon y la enfermedad diverticular. La presentacion clnica vara pero los pacientes acuden con distension abdominal, dolor
abdominal, estrenimiento progresivo, nauseas y vomitos. La febrcula y la leucocitosis intensa indican una posible isquemia o perforacion intestinales. La obstruccion suele diagnosticarse por la presentacion clnica, la radiografa simple de
abdomen y las pruebas especializadas de imagen. La obstruccion del intestino
grueso representa una urgencia abdominal y comporta una alta morbilidad as
como una mortalidad importante. El tratamiento inicial se basa en una reposicion
intensiva de lquidos, la correccion de las anomalas electrolticas y la administracion de antibioticos de amplio espectro. El cancer del colon ascendente suele
tratarse mediante reseccion en una etapa con anastomosis primaria. El tratamiento
del cancer del colon descendente suscita controversia y las opciones mas habituales
comprenden la reseccion en una etapa o la descompresion inicial con reseccion por
etapas. La tecnica de Hartmann se prefiere en presencia de isquemia o perforacion
intestinales. La anastomosis primaria debe evitarse si no se prepara el colon. Los
pacientes con escasas posibilidades quirurgicas pueden recibir paliacion colonoscopica mediante ablacion con laser, colocacion de protesis o dilatacion con
balon de la estenosis. El volvulo sigmoideo se trata inicialmente mediante descompresion sigmoidoscopica seguida del planteamiento de la ciruga programada
definitiva. El volvulo cecal suele tratarse mediante reseccion segmentaria si el colon
no es viable o mediante destorsion con cecopexia o cecostoma si lo es.

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