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Cristina Gil

6. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPUSIVO (TOC)

1. INTRODUCCIN
El trmino obsesin deriva del vocablo latino obssesio que significa asedio y que tiene las siguientes
acepciones: 1) Apoderamiento del espritu del hombre por otro espritu que obra sobre el como agente
externo. 2) Preocupacin que influye moralmente en una persona coartando su libertad. 3) Idea, especie o
cosa inmaterial que persigue o molesta a uno como asedindolo continuamente. 4) Obcecacin, tenacidad,
obstinacin, pertinacia. Esto es importante para comprender el TOC, implicando algo exterior contra lo que
se lucha y se resiste activamente y la posibilidad de agotamiento y rendicin final.

2. CONCEPTUACIN
No es fcil delimitar el TOC, a veces se refieren a ello como la ms marginal de las neurosis. Hay algunos
argumentos a favor de su cercana con las psicosis: 1) que actualmente se utilice la denominacin de
psicosis obsesiva para referirse a cuadros obsesivos especialmente graves; 2) muchas percepciones
obsesivas son absurdas y carentes de sentido; 3) su gnesis, ya que son cuadros que emergen de forma
sbita e incomprensible y 4) la capacidad invasiva y destructiva del trastorno.
Pero tambin hay argumentos que marcan distancia con las psicosis: 1) la conciencia de enfermedad que,
aunque relativa, est presente; 2) la carencia de intencionalidad exterior; 3) la ausencia de deterioro y 4) el
hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas mientras el esquizo se identifica con ellas.
Otros factores hacen que se reafirme la tesis de neurosis marginal: 1) son fenmenos dimensionales,
cercanos a las neurosis y 2) la fijacin al plano de la realidad y conciencia de la enfermedad, tpica de las
neurosis, resultan cuestionables en las obsesiones.
Generalmente se considera que las psicosis son ms graves que las neurosis, pero ciertos trastornos
obsesivos pueden causar ms problemas e incapacidad que la esquizofrenia. Insel y cols. Defienden la
conveniencia de contemplar el TOC como una entidad independiente que se solapa con numerosos
trastornos. Los aspectos bsicos del trastorno parece que no han variado desde las primeras descripciones
de Esquirol, segn Reed seran estos:
1. La cualidad compulsiva de la experiencia
2. El reconocimiento (en algn grado) de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido
3. Que la experiencia sea, en alguna medida, resistida por la persona.
En la actualidad no se mantiene como caracterstica esencial del TOC que el sujeto tenga que resistirse
ante la obsesin. No todos los pacientes se resisten con la misma fuerza y se considera que, aunque la gran
mayora lucha contra la obsesin o la compulsin, se producen numerosas excepciones,
fundamentalmente por lo que respecta a las compulsiones. En los primeros estadios del trastorno la
persona puede hacer grandes esfuerzos de resistencia, pero despus de repetidos fracaso tiende a dar
muestras de agotamiento y los pacientes de TOC crnico o de larga evolucin muestran escasa o nula
resistencia.
Esto es a lo que nos referamos al inicio con la importancia de entender el trmino etimolgico de
obsesin: despus de un largo asedio la persona da muestras de cansancio y puede llegar a rendirse.

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3. CLASIFICACIN
1. DSM-III
Se clasifica el TOC dentro de los trastornos por ansiedad. Se establece que los rasgos esenciales del
trastorno son la presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes, asa como los tres criterios
definitorios bsicos que citbamos antes (de Reed) aunque puntualizando algunos aspectos: 1) las
compulsiones se resisten, por lo menos inicialmente; 2) en general se reconoce la falta de sentido de la
conducta; 3) se plantea la necesidad de que el malestar que el trastorno produce sea significativo y 4) no
deben estar producidas por otra alteracin mental.
2. DSM-III-R
Sigue considerndolo dentro de los trastornos de ansiedad y con criterios similares al DSM-III aunque
incluye algunas diferencias: 1) se acenta la importancia de la gravedad: tiene que causar un intenso
malestar, prdida de tiempo o interferencia significativa en la vida del individuo; 2) las obsesiones se
deben experimentar, al menos inicialmente, como sin sentido; 3) las compulsiones se efectan como una
respuesta a una obsesin; y 4) a lo largo de la enfermedad tras fracasos en la resistencia, la persona puede
abandonarse totalmente a ellas y no desear resistirse.
3. DSM-IV y DSM-IV-TR
En general se utiliza un planteamiento similar al DSM-III-R manteniendo los criterios y resaltando la
gravedad del trastorno como importante. Se seala que las obsesiones se experimenten en algn
momento como intrusivas e inapropiadas.
Pero a diferencia de lo que ocurra en el DSM-III-R no se indica nada respecto a que en los casos de larga
evolucin la persona puede haberse abandonado totalmente y no desear resistirse. Por primera vez aqu
se definen las compulsiones como conductas repetitivas o acciones mentales. Se puntualiza tambin que,
si est presente algn otro trastorno del eje I, el contenido de la obsesin o compulsin no debe
circunscribirse al mismo y que el trastorno no debe estar causado por alguna sustancia o condicin mdica
general. Se considera necesario especificar si el trastorno es del tipo Pobre Insight, esto es si durante la
mayor parte del tiempo desde que est presente, la persona no reconoce que las obsesiones y las
compulsiones son excesivas o irracionales.
Teniendo en cuenta como se contempla en los distintos sistemas, es posible entender las obsesiones como
ideas, pensamientos imgenes o impulsos persistentes que se experimentan (al menos inicialmente) como
invasores y sin sentido, y que la persona intenta suprimir o neutralizar. Por tanto la obsesin no es
voluntaria, es vivida como algo que invade la conciencia del paciente, y reconoce que no es algo externo, si
no que se trata de su propio pensamiento (esto es fundamental para distinguirlas de otros problemas).
En cuanto a las compulsiones, son conductas o acciones mentales repetitivas, finalistas e intencionales que
se efectan como respuesta a una obsesin de manera estereotipada. La conducta en s misma no es
placentera ni til, se plantea para prevenir un desastre o dao, a veces sin conexin lgica o realista entre
la accin y el peligro que se teme o bien que se hace de manera claramente excesiva. A veces se inician
para protegerse de la ansiedad, se reconoce la irracionalidad o falta de sentido de la conducta y no se
obtiene placer al realizarla aunque si puede llevar un alivio de tensin o ansiedad. El aspecto fundamental
de las compulsiones es que la persona siente una urgencia compulsiva hacia la realizacin de una conducta
y la lleva a cabo a pesar de que puede haber resistencia o reconocer que es irracional y/o excesiva. Son de
naturaleza activa, acciones voluntarias, no automticas.
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Tabla 6.3 Criterios para el diagnstico del trastorno obsesivo-compulsivo (DSM-IV y DSM-IVTR)
300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo
A. Obsesiones o compulsiones:
Las obsesiones se definen por:
1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan, alguna vez durante la
perturbacin, como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad o malestar.
2) Los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de
la vida cotidiana.
3) La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o impulsos o neutralizarlos con algn otro
pensamiento o accin.
4) La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son un producto de su propia
mente (no impuestos como ocurre en la insercin del pensamiento).
Las compulsiones se definen por:
1) Conductas repetitivas (por ejemplo, lavado de manos, orden, comprobacin) o acciones mentales (por
ejemplo, rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se siente impulsada a realizar en
respuesta a una obsesin, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente.
2) Las conductas o acciones mentales estn dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algn acontecimiento
o situacin temida; sin embargo, estas conductas o acciones mentales no estn conectadas de forma realista
con lo que estn destinadas a neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas.
B. En algn momento durante el curso del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son
excesivas o irracionales. Nota: esto no se aplica a nios.
C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar; prdida de tiempo (en general, el individuo emplea
ms de una hora diaria en ellas); o interfiere significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad
profesional, con sus actividades sociales o sus relaciones con los dems.
D. Si est presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no est restringido a l
(por ejemplo, preocupacin por la comida en presencia de un trastorno alimentario; arrancarse el pelo si existe
tricotilomana; preocupacin por la apariencia fsica en un trastorno dismrfico; preocupacin por tener una
enfermedad grave en presencia de hipocondra; o rumiaciones de culpa en presencia de una depresin mayor).
E. No es debido a los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas de abuso, medicacin) o de una
condicin mdica.
Especificar si es del Tipo Pobre Insight: si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irrazonables.

4. LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES

Los criterios diagnsticos del DSM para el TOC se han visto influenciados por unos conceptos e ideas
tradicionales como son:
1. Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o ansiedad.
2. Las obsesiones y las compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser independientes.
3. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos (pensamientos, ideas, imgenes), mientras que las
compulsiones son conductas manifiestas (lavarse, comprobar el gas...).
4. La persona que padece un trastorno obsesivo-compulsivo reconoce que sus sntomas no tienen sentido.
Los resultados de varios trabajos indican que estas ideas deben ser reconsideradas como apuntan
Hembree y sus colaboradores. Veamos cmo.
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A. Naturaleza y relacin de las obsesiones y compulsiones

Hembree y su equipo indican que las tres primeras cuestiones estn interrelacionadas ya que se centran en
la naturaleza y la funcin de las obsesiones y compulsiones. Los criterios del DSM-III-R y la definicin de las
compulsiones llevan a la conclusin de que las obsesiones causan malestar. Aunque existe evidencia
emprica de esto, parece que los datos pueden entrar en conflicto con otra idea presente en el DSM: las
compulsiones son... conductas que se efectan como respuesta a una obsesin... o de acuerdo con
determinadas reglas, la cuestin es las compulsiones siempre son respuestas a una obsesin o pueden
entenderse tambin de otro modo?
A veces, aunque menos frecuentemente, la obsesin se da sola, sin dar lugar a una compulsin; y otras
veces, aunque an menos frecuente, la compulsin puede aparecer sola sin estar precedida por una
obsesin. Podemos considerar por separado los elementos que conforman una experiencia obsesivocompulsiva. El malestar siempre est presente en los casos clnicos, mientras que obsesiones y
compulsiones pueden estar presentes o ausentes. La urgencia compulsiva tambin se encuentra siempre, y
la ejecucin de la conducta como ya hemos visto puede reducir el malestar, pero en otros casos no se
reduce y hasta puede aumentar.
B. Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones
Segn Hembree y cols., el DSM-III-R contempla las obsesiones como acontecimientos mentales y las
compulsiones como conductas manifiestas. Algunos acontecimientos mentales funcionan como
compulsiones encubiertas pero en la descripcin de stas no se menciona. El grupo de trabajo del DSM-IV
estudi en qu medida los pacientes con TOC reconocan tener compulsiones cognitivas, y el resultado fue
que la mayora (79%) tena ambas compulsiones: manifiestas y mentales.
Rachman tambin insiste en esta idea de dos tipos de compulsiones, segn este autor deberamos
referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos, este punto como hemos visto ya se recoge en
los criterios del DSM-IV.
C. Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido?
El ltimo aspecto a analizar es este que parece que tambin influye bastante en los criterios diagnsticos, a
pesar de existir trabajos en los que se pone de manifiesto que muchos pacientes no reconocen sus
sntomas irracionales o sin sentido. En lugar de trminos dicotmicos de se reconoce o no se reconoce lo
ms adecuado puede resultar hablar de un continuo: algunos estn totalmente convencidos de la
irracionalidad de sus pensamientos, otros no estarn tanto, y otros no lo estarn en absoluto y los vern
como lgicos. En ese ltimo caso es en el que los autores recomiendan usar la etiqueta de psicosis
obsesivo-compulsiva.
5. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TOC
B. La clasificacin de De Silva y Rachman (1992)
Estos autores sealan que el TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clnicos. Adems,
la mayora de pacientes seala que tiene ms de un problema aunque generalmente predominan uno o
dos subtipos:
1. Compulsiones de limpieza/lavado: la ms comn en clnica. Son obsesiones sobre la posible
contaminacin por suciedad o grmenes, evitando todo lo que pueda atraerlos, y lleva a cabo sendas
limpiezas y desinfecciones. Suele ser ms frecuente en mujeres.
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2. Compulsiones de comprobacin: el siguiente subtipo en cuanto a frecuencia. Se manifiesta por igual en

ambos sexos. Son minuciosos y repetidos rituales de comprobacin que suelen estar asociados a
obsesiones que toman forma de duda (lo habr comprobado bien?), el paciente a veces necesita hacer la
comprobacin un nmero determinado de veces, y suelen temer que si no lo hacen dar lugar a una
catstrofe sobre la que se sentirn responsables, que es lo que les lleva a realizar el ritual.
3. Otro tipo de compulsiones manifiestas: sin diferencia de sexo de nuevo. Pueden ser repeticiones
reiteradas de conductas; secuencias estrictas a seguir; o compulsiones de tocar cosas con un patrn. La
razn es evitar un peligro o catstrofe, y algunos sealan que evitan el malestar o ansiedad que tendran si
no lo hicieran. Tambin hay un subtipo de paciente que almacena cualquier cosa por la ansiedad que le
produce desprenderse de algo.
4. Obsesiones no acompaadas por una conducta compulsiva manifiesta: Es la presencia de pensamientos
imgenes o impulsos no acompaados por rituales, aunque en algunos casos se acompaan de rituales
mentales o compulsiones encubiertas que se asemejan bastante a los manifiestos y por los que el paciente
tambin siente esa urgencia para realizarlos, como podra ser pensar una frase que contrarreste la
obsesin. Otros pacientes pueden tener compulsiones mentales sin obsesin (por ejemplo repetir todo lo
que los otros digan)
5. Lentitud obsesiva primaria: Este subtipo, identificado por Rachman, se da en un pequeo nmero de
pacientes, mayormente hombres. La persona lleva a cabo alguna actividad de forma extremadamente
lenta y pausada mientras que otras tareas las puede realizar a velocidad normal (imagnate, 5 o 6 horas
para vestirte). Especifico de este problema es que el ensayo mental involucrado no es vivido como algo
molesto e intrusivo para el paciente y por tanto no ve que tenga que resistirse. Suele aparecer al inicio de
la vida adulta, tiene curso crnico y es normal que se de en personas socialmente aisladas.
D. La clasificacin de Rachman (1994)
Rachman denomina al TOC la polucin de la mente en uno de sus trabajos. Plantea una posible
alternativa a las clasificaciones tradicionales del TOC al menos en pacientes con obsesiones-compulsiones
de limpieza: cmo es posible lavarse repetidamente y todava permanecer sucio?
Rachman para responder esa cuestin diferencia entre sentirse sucio y la sensacin de polucin. Esta
ltima se parece en cierto modo a la primera y la persona puede confundirlas, de ah que para eliminarla
use los mismos mtodos que utilizara en caso de estar sucio, pero no dan resultado porque no atacan su
verdadera naturaleza: la cognicin de estar polucionado. La sensacin de estar sucio surge por el contacto
con algn material u objeto relativamente sucio, y se alivia con lavarse. Pero la sensacin de polucin
mental es una especie de suciedad interior, que puede darse en ausencia de suciedad observable. Tiene
contenidos ms amplios y no se limita a objetos fsicos, puede ser provocada por pensamientos, impulsos
inaceptables o imgenes. Por eso no responde al lavado tradicional.
Plantea Rachman una tercera modalidad de compulsin de limpieza, la que surge por miedo a la
enfermedad, fundamentalmente a la contaminacin por contacto fsico con personas enfermas. Tambin
puede desencadenarse por visitar hospitales, por comidas no saludables, productos corporales, etc. La
emocin que predomina aqu, ms que la de malestar o angustia, es el miedo.
En muchos pacientes estarn presentes elementos de suciedad, polucin mental y miedo a la enfermedad,
pero tambin puede darse cualquiera de los tres tipos por separado. Cada uno tiene estmulos
desencadenantes y emociones asociadas diferentes.

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6. PREVALENCIA, CURSO Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS

A. Prevalencia y curso
El DSM-IV da una prevalencia vital del 25% y una prevalencia anual del 15 al 21%. Los sntomas
obsesivos-compulsivos son mucho ms frecuentes que el trastorno: en la poblacin normal casi el 80%
presentaba algn sntoma, y las diferencias con los pacientes clnicos son nicamente cuantitativas.
La edad de inicio se sita en la adolescencia o inicio de la vida adulta, aunque se ha dado en nios de 5-6
aos. Por lo general el trastorno se desarrolla gradualmente. El curso es crnico, con posibles fluctuaciones
en los sntomas. El deterioro va de moderado a grave, en algunos casos totalmente incapacitante.
B. Relacin con otros trastornos
El DSM-IV plantea posibles similitudes entre el TOC y otros trastornos. Hay actividades (como comer en
exceso, abuso de alcohol, juego patolgico) que podran confundirse con compulsiones, pero la diferencia
es que la persona obtiene placer de ellas y solo quiere resistirse a las mismas por sus efectos secundarios.
Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tiene otro trastorno asociado, especialmente depresin
y otros trastornos de ansiedad. Algunos pacientes desarrollan sintomatologa obsesivo-compulsiva cuando
estn deprimidos. La obsesin es secundaria a la depresin y la sintomatologa obsesiva desaparece
cuando aquella remite. En otros casos ocurre lo contrario, es decir, la depresin es secundaria al TOC;
generalmente, los sntomas obsesivo-compulsivos empeoran cuando el paciente est deprimido.
Tambin es necesario hacer diagnstico diferencial con otros trastornos, por ejemplo con el trastorno
delirante cuando la obsesin llega a ser una idea sobrevalorada y tener en cuenta que en algunos
pacientes con Tourette suele haber asociado un TOC.
7. EIOLOGA. MODELOS EXPLICATIVOS
Generalmente se contemplan tres grandes orientaciones: la psicoanaltica (pionera en exponer un intento
de explicacin del TOC), los modelos biolgicos (insisten en la base orgnica) y los comportamentalescognitivos (que ofrecen las explicaciones ms satisfactorias hasta el momento)
MODELOS PSICOLGICOS COMPORTAMENTALES Y COGNITIVOS:
1. Modelos provenientes de las orientaciones del aprendizaje
Se considera que los trastornos neurticos, incluyendo el TOC, son de naturaleza aprendida. Segn el
modelo de Mowrer, se dan respuestas de escape o evitacin que son reforzadas negativamente al reducir
la ansiedad (condicionamiento operante). Se dan adems condicionamientos de orden ms elevado
cuando el organismo asocia an ms estmulos neutros con el condicionado inicial. En el TOC se pueden
dar respuestas de evitacin pasiva (alejndose de objetos) como activa (los rituales) que se podran
explicar por este modelo, ya que al ejecutarlas eliminan o disminuyen el estado aversivo de ansiedad o
malestar.
Segn Teasdale la evitacin activa se produce porque la evitacin pasiva no es capaz de controlar la
ansiedad: se han podido producir procesos de generalizacin y la ansiedad estara asociada a tantos
estmulos que la evitacin pasiva sera casi imposible. Las conductas compulsivas que realiza el sujeto
pueden estar relacionadas con el contenido de la obsesin, pero tambin pueden no tener aparentemente
ninguna relacin lgica (por ejemplo dar tres saltos antes de salir del portal para evitar un desastre). Se
puede contemplar como una conducta supersticiosa, su realizacin inicial redujo el malestar y el sujeto las
repite cada vez que aparece el estmulo evocador de la ansiedad. (recordad todo lo que deca Rachman de
polucin de la mente)
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Existen pocas evidencias de que el condicionamiento clsico desempee un papel centra en la gnesis del
TOC. Algunos destacan la dificultad de sealar la experiencia traumtica que ha podido originar el
problema, y es bastante comn en clnica que los pacientes obsesivos no recuerden ningn acontecimiento
traumtico desencadenante. Lo ms frecuente es que tenga un desarrollo gradual, relatando experiencias
de vida difciles o estresantes en un periodo de tiempo anterior al inicio del problema. Otro problema que
no explica la teora de condicionamiento es que en muchos pacientes se den a la vez varios tipos de
rituales, lo que implicara varios tipos de sucesos causantes. Adems muchos pacientes informan de
cambios ene l contenido de sus obsesiones sin que medien experiencias traumticas de ningn tipo.
Tambin hay problemas para explicarlo desde el condicionamiento operante o instrumental: bsicamente
hay polmica acerca del efecto reductor de la ansiedad que pueden tener los rituales (aunque en muchos
estudios se confirma, pero en otros no, es ms, algunos la incrementan) y de la resistencia a la extincin de
la conducta de evitacin: segn el modelo operante una respuesta de miedo que no est asociada a un
estmulo incondicionado se debera extinguir, lo que llevara a la terminacin de la conducta de evitacin.
Pero esto no ocurre: sta tiende a persistir con independencia de la intensidad del miedo asociado a ella.
Hay ms objeciones planteadas por otros autores: el modelo no explica por qu el paciente considera
adecuado un determinado nivel o ritmo de ejecucin en sus rituales; tampoco explica las diferencias
individuales que se dan en el trastorno como los diferentes subtipos o las tasas de prevalencia segn el
sexo.
Desde el aprendizaje se han llevado a cabo reformulaciones en un intento de dar respuesta a todos estos
problemas:
1. La teora del doble refuerzo de Hernstein: apoyada en la capacidad de una respuesta para convertirse en
fija y estereotipada cuando recibe doble refuerzo, positivo y negativo. El sujeto experimenta menos
ansiedad cuando la realiza que cuando no, y aunque aumente la ansiedad reduce el malestar previo o la
culpa asociada a su no realizacin. Tambin se puede aplicar a obsesiones que parecen no tener sentido,
porque podran tener la funcin de liberar al sujeto de algo ms amenazador.
2. La teora de la preparacin de Seligman: intenta explicar las diferencias en cuanto a la posibilidad de
condicionar distintos tipos de estmulos. Diferencia entre tres categoras de conductas en funcin de una
predisposicin biolgica (preparadas, no preparadas y anti preparadas) y desde ah explica que unas
determinadas asociaciones sean ms fciles de lograr que otras y ms resistentes a la extincin.
3. La teora de la incubacin de Eysenck: intenta dar respuesta a la adquisicin de fobias y rituales sin
necesidad de eventos traumticos y a la no extincin de la respuesta cuando no es reforzada. Afirma que
en determinadas condiciones, la presentacin no reforzada del EC produce un fortalecimiento de la
respuesta (RC) en lugar de su extincin (hay un nivel crtico a partir del cual sucede esto). Tambin es
importante la fuerza de la RC (o la intensidad del EI) y el tiempo de exposicin al EC (con tiempos de
exposicin cortos al EC, se fortalecer la RC).
El principio de incubacin es la innovacin principal de la visin de Eysenck en base al cual la mera
exposicin al EC no produce una extincin de la RC. Aunque estas teoras explican en buena medida el
mantenimiento de las compulsiones, resulta insuficiente para abordar el surgimiento de las obsesiones y el
mantenimiento de las conductas de evitacin (se elabor con animales y para las fobias, por eso no sirve)

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2. Importancia de las variables de aprendizaje social

Rachman plantea tres posibles caminos para la adquisicin de los miedos: condicionamiento, modelado y
trasmisin de informacin. Estos interactuarn con los tres sistemas que se relacionan con la ansiedad
(cogniciones, actividad fisiolgica y conducta motora observable) y esas interacciones pueden explicar las
desincronias observadas en los trastornos de ansiedad.
Tambin insiste en la importancia de unas variables de aprendizaje social: por ejemplo rituales de limpieza
tienen ms probabilidad de desarrollarse en familias con padres sobreprotectores, y tienen evitacin
pasiva; las compulsiones de verificacin se daran ms probablemente con padres exigentes y crticos, a los
que el nio responde con evitaciones pasivas por no arriesgarse a cometer errores. Estos planteamientos
amplan de forma importante el modo de entender la ansiedad y en concreto las obsesiones. En intentos
de verificar estas hiptesis solo se ha obtenido apoyo parcial en cuando a el papel de los modos de crianza
en el origen del TOC, se concluye que los estilos educativos son uno ms entre muchos factores a tener en
cuenta para explicar la etiologa del trastorno.
Otros autores afirman que el contenido predominante de una cierta obsesin en un paciente concreto
estar determinado, fundamentalmente, por las reas en las que este se sienta responsable, lo que podra
explicar las diferencias por sexo (mujeres=rituales de limpieza; hombres= rituales de verificacin)
3. Orientaciones cognitivas
F) Salkovskis
Propone diferenciar entre pensamientos automticos negativos y obsesiones en cuanto al grado de
intrusin percibido, el grado de accesibilidad a la conciencia y el grado en que son consistentes con el
sistema de creencias de la persona. Los pensamientos obsesivos funcionan como un estmulo que puede
provocar un tipo particular de pensamiento automtico: las intrusiones se dan en la poblacin normal sin
que ello conlleve un grado importante de malestar. Lo que ocurrira segn Salkovskis es que algunos
individuos y en algunas ocasiones las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a
pensamientos automticos negativos (ah se convierten en un problema). En el caso de los pacientes
obsesivo-compulsivos, tales pensamientos automticos negativos que se producen en respuesta a
intrusiones estarn relacionados a ideas de ser responsable de posibles perjuicios o daos.
En suma, la afirmacin fundamental de Salkovskis es que los pensamientos o imgenes automticos
desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad (directa o indirecta) personal (si las
cosas van mal ser culpa ma). Adems no es necesario que las cosas sucedan, las ideas de responsabilidad
pueden ampliarse solo al hecho de tener el pensamiento en s mismo. La perturbacin afectiva en su
opinin surge a partir de los pensamientos automticos de la intrusin, y no de la intrusin en s misma.
Las neutralizaciones, ya sea conductas compulsivas o estrategias cognitivas, seran intentos para evitar o
reducir la posibilidad de ser responsable del dao que pueda producirse. El ambiente est cargado de
estmulos (externos y tambin internos) que pueden ser desencadenantes de estos pensamientos, los
obsesivos intentaran evitarlos de forma manifiesta o encubierta. La estrategia de evitacin puede fallar o
ser contraproducente y convertirse en desencadenante. El pensamiento intrusivo desencadenado en este
estadio es por definicin egodistonico, el contenido del pensamiento no es consistente con el sistema de
creencias del individuo y este lo percibe como irracional. Su reaccin depender de la importancia que
tenga para la persona esa experiencia y de las posibles consecuencias: si tienen importantes implicaciones
se activaran una serie de pensamientos automticos negativos (que van en funcin de la fuerza de la
creencia relacionada con ellos).
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Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactan con los pensamientos intrusivos
seran los siguientes:
1. Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin.
2. El fracaso en impedir (o el fracaso al intentar prevenir) dao a uno mismo o a los dems es lo mismo que
causar ese dao.
3. La responsabilidad no se atena por otros factores (por ejemplo, una baja probabilidad de ocurrencia).
4. No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o equivalente a buscar o
desear el da relacionado con la intrusin.
5. Una persona debe (y puede) ejercer control sobre sus propios pensamientos.
Los pensamientos automticos negativos darn lugar a una alteracin del afecto, y esto es probable que de
lugar a la aparicin de respuestas neutralizadoras. La neutralizacin puede tener consecuencias:
a) Generalmente tiene como resultado la reduccin o el alivio del malestar. Esto aumenta la probabilidad
de que se repita en el futuro y de la generalizacin de esta estrategia aplicndolo a otras situaciones
b) Es reforzada, primero por un no-castigo (elimina o reduce la ansiedad) y segundo por un apoyo a las
creencias del sujeto (que se siente mejor despus)
c) La puesta en marcha y realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso estimulo
desencadenante.
Tambin hay que considerar el estado de nimo previo alterado: si la intrusin sirve como un estmulo que
da lugar a pensamientos automticos negativos, ese estado de nimo posibilita el acceso a un mayor
nmero de esos pensamientos. El mismo autor afirma que para que su modelo resulte til debera
responder a una serie de observaciones comunes en la prctica clnica (que son comunes para la mayora
de modelos existentes sobre el TOC):
1. En la clnica se observan compulsiones sin sentido y no parecen estar relacionadas con pensamientos de
culpa o responsabilidad, incluso hay personas que encuentran agradable realizar los rituales. La respuesta
es que pueden tratarse de neutralizaciones bien elaboradas y eficaces. Los pacientes de esta situacin (que
son muy pocos) suelen recordar que en los inicios si haba pensamientos intrusivos pero acaban por
convertir las compulsiones en conductas muy estereotipadas y las realizan aun cuando desaparecen esos
pensamientos. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya adquirido propiedades reforzantes
asociadas a una seal de seguridad llegando incluso a provocar pensamientos automticos positivos. Se
tratan de obsesiones de larga duracin o inicio temprano, no se observa resistencia y escaso o nulo
malestar.
2. En muchas obsesiones normales no se ven pensamientos de culpa y responsabilidad. Sin estos, segn
el modelo de Salkovskis, no se producen las conductas neutralizadoras, por tanto stas seran el elemento
diferenciador fundamental entre obsesiones normales y obsesiones clnicas.
3. El modelo plantea que existe una relacin entre el estado de nimo y las obsesiones, de forma que
stas se incrementarn como resultado de una perturbacin emocional. Pero se ha observado un pequeo
subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresin da lugar a la disminucin de sntomas
obsesivos, y stos aumentan cuando la depresin mejora. La explicacin podra estar en el contenido de las
cogniciones que tienen esos pacientes cuando se deprimen: autocensura y culpa o desesperanza y
desamparo, implicando que piensa que las cosas van peor por su culpa en el primer caso o que nada de lo
que el haga tiene importancia (y ah no se dan obsesiones).

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En este modelo se pone mucho nfasis en la responsabilidad personal, por todo lo que venimos hablando
de sentimientos de culpa. Se forman en la mente una serie de supuestos disfuncionales (como por ejemplo
que fracasar al prevenir un dao es igual a provocar el dao) que interactan con los pensamientos
intrusivos. Aunque no siempre es necesario que sea as, en gran medida los momentos crticos de la vida
estn asociados a un aumento de la responsabilidad (como tener un hijo o un ascenso) de modo que las
obsesiones normales se convierten en focos de responsabilidad, dando lugar primero a los pensamientos
automticos negativos y desarrollando despus las conductas neutralizadoras.
Este modelo es interesante porque aade elementos nuevos, como la nocin de responsabilidad, pero
sigue contemplando los aspectos de condicionamiento que han sido fundamentados. Las crticas que ha
recibido se han centrado en si resulta necesario o no considerar los pensamientos automticos negativos,
adems de las intrusiones, para comprender el TOC.

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