DATOS PARA HISTORIA PSICOLOGICA

PACIENTE NIO

Cdigo: FD053-45
Versin: 1
Fecha: Agosto 2015

Nmero de Historia Clnica:

1.

Motivo de consulta
Haga clic aqu para escribir texto.

2.

Percepcin del nio sobre el motivo de consulta

Haga clic aqu para escribir texto.

3.

Sntomas
Haga clic aqu para escribir texto.

4.

Antecedentes del motivo de consulta

Haga clic aqu para escribir texto.

5.

Estado actual del motivo de consulta

Haga clic aqu para escribir texto.

6.

Historia familiar relevante

Haga clic aqu para escribir texto.

7.

Historia personal relevante

Haga clic aqu para escribir texto.

8.

Familiograma
Haga clic aqu para escribir texto.

9.

Cirugas
Haga clic aqu para escribir texto.

10. Actividad fsica

Haga clic aqu para escribir texto.
11. Actividades en el tiempo libre
Haga clic aqu para escribir texto.
12. Problemas de salud
Haga clic aqu para escribir texto.
13. Uso de medicamentos
Haga clic aqu para escribir texto.
14. Consumo de sustancias psicoactivas
Haga clic aqu para escribir texto.
Datos para Historia Psicolgica Paciente Nio
FD053-45 Versin 1 Agosto 2015

Pgina 1 de 4

15. Tratamientos psicolgicos o psiquitricos previos

Haga clic aqu para escribir texto.
16. Antecedentes psicolgicos familiares
Haga clic aqu para escribir texto.
17. Antecedentes mdicos familiares
Haga clic aqu para escribir texto.
18. Antecedentes psiquitricos familiares
Haga clic aqu para escribir texto.
19. Conflictos nodales (intrapsiquicos)
Haga clic aqu para escribir texto.
20. Expectativas del paciente frente al proceso
Haga clic aqu para escribir texto.
21. Factores de riesgo, protectores y predisponentes
Haga clic aqu para escribir texto.
Nombre del
padre:
Ocupacin:

Nombre de la
madre:
Ocupacin:
Telfono:
Numero de
hermanos:
1.

Edad:

Telfono:

Nombre de la

madre:
Ocupacin:
Telfono:

Edad:

Sitio de trabajo:

Oficin

a:
Edad

Lugar que ocupa entre los

hermanos:

Relacin del nio con el padre

Haga clic aqu para escribir texto.

2.

Relacin del nio con las madre

Haga clic aqu para escribir texto.

3.

Relacin entre los padres

Haga clic aqu para escribir texto.

4.

Expectativas del nio frente al proceso

Haga clic aqu para escribir texto.

5.

Expectativas de los padres frente al proceso

Haga clic aqu para escribir texto.

Datos para Historia Psicolgica Paciente Nio

FD053-45 Versin 1 Agosto 2015

Pgina 2 de 4

6.

Relacin del nio con el terapeuta

Haga clic aqu para escribir texto.

7.

Relacin de los padres con el terapeuta

Haga clic aqu para escribir texto.

8.

El embarazo fue deseado?

Haga clic aqu para escribir texto.

9.

Medicamentos durante el embarazo

Haga clic aqu para escribir texto.

10. Nutricin durante el embarazo

Haga clic aqu para escribir texto.
11. Enfermedades durante el embarazo
Haga clic aqu para escribir texto.
12. Accidentes durante el embarazo
Haga clic aqu para escribir texto.
13. Como fue el parto
Haga clic aqu para escribir texto.
14. Control e esfnteres
Haga clic aqu para escribir texto.
15. Conductas de alimentacin
Haga clic aqu para escribir texto.
16. Conductas de autocuidado
Haga clic aqu para escribir texto.
17. Desarrollo fsico
Haga clic aqu para escribir texto.
18. Desarrollo motor
Haga clic aqu para escribir texto.
19. Desarrollo del lenguaje
Haga clic aqu para escribir texto.
20. Desarrollo cognitivo
Haga clic aqu para escribir texto.
21. Desarrollo social
Haga clic aqu para escribir texto.
22. Desarrollo moral
Datos para Historia Psicolgica Paciente Nio
FD053-45 Versin 1 Agosto 2015

Pgina 3 de 4

Haga clic aqu para escribir texto.

23. Caractersticas del rango afectivo y emocional
Haga clic aqu para escribir texto.
24. Desarrollo de sexualidad
Haga clic aqu para escribir texto.
25. Historial del contexto educativo
Haga clic aqu para escribir texto.
26. Pautas de crianza
Haga clic aqu para escribir texto.
27. Caractersticas del juego
Haga clic aqu para escribir texto.
28. Caractersticas del sueo
Haga clic aqu para escribir texto.
29. Fobias
Haga clic aqu para escribir texto.
30. Apariencia fsica
Haga clic aqu para escribir texto.
31. Salud durante el desarrollo
Haga clic aqu para escribir texto.
32. Caractersticas de lactancia
Haga clic aqu para escribir texto.

Datos para Historia Psicolgica Paciente Nio

FD053-45 Versin 1 Agosto 2015

Pgina 4 de 4