Caso clnico

Padecimiento actual:
Paciente femenino de 46 aos de edad, ingresa al servicio por medio del rea de consulta externa
de urgencias con Dx. de NAC.
El padecimiento inicia hace una semana con la presencia de fiebre, odinofagia, tos con
expectoracin verde, as como adinamia y astenia, acude a valoracin tratada con levofloxacino y
posteriormente con azitromicina, sin mejora con presencia de fiebre por lo que acude a la consulta
para revaloracin.
Cuenta con antecedentes de enfermedad crnicodegenerativa DM2 al momento descontrolada, con
foco infeccioso a nivel pulmonar, multitratada, con alto riesgo de complicacin. Por lo que se decide
ingreso para manejo con antibitico, de manera sistmica, as como apoyo con MNB.
Signos vitales:
TA= 130/80
FC= 140Lxmin

FR=24x min
Tem= 37

DXTX= 380Mg/Dl
Sat O2 = 98%

Exploracin fsica:
Paciente femenino que se encuentra consiente tranquila, cooperadora, con Glasgow de 15 puntos,
adecuada coloracin e hidratacin de tegumentos, precordio rtmico, campos pulmonares con
presencia de crpitos, de predominio basal derecho, no se auscultan sibilancias, abdomen blando,
depresible, peristalsis presente, no hay datos de irritacin peritoneal, extremidades integras, no hay
edema, presenta buen llenado capilar y llenado venoso.
Mtodos diagnsticos:
A su ingreso se solicita tele de trax donde se observa radiopacidad basal derecha, que corresponde
a foco neumnico, por lo que se ingresa. Se solicita BH / QS.
Hb= 13.9
Hto= 41.5
Plt= 433

LEMUS BELLO NANCY

Leu= 3.09
Neu= 10.25
Ac. rico= 3.2

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BUN= 8
Urea= 17
Glu= 410

Diagnstico:
Neumona Adquirida en la comunidad
Tratamiento
1. Dieta para diabtico 1500CAL con lquidos claros a libre demanda
2. Cuidados generales de enfermera
3. Catter heparinizado
4. Medicamentos:
Levofloxacino 750mg va oral cada 24hrs
MNB con combivent 1 amp + 2 cc sol. Salina 0.9% cada 8hrs
Insulina NPH 15 UI predesayuno y 7 UI pre cena
Metamizol 1gr intravenoso en caso de temperatura mayor a 38C
Se le indic a la paciente que debe de tener nfasis en el mejoramiento de su nutricin, as como de
la higiene de la vivienda y de tener el contacto menos posible con la contaminacin
Justificacin:
En cuanto al tratamiento opino que es el adecuado ya que la paciente presenta comorbilidad y en la
bibliografa complementaria nos menciona que para estos pacientes se recomienda iniciar con
fluoroquinolona respiratoria ya sea levofloxacina o moxifloxacina y como alternativas un macrolido
ms un betalactmico, (Infectologa Clnica, Kumate 2008) y esta paciente llevar un tratamiento con
Levofloxacino 750mg va oral cada 24hrs
Tambin se tuvieron los manejos generales
1) Aporte adecuado de lquidos, electrolitos y caloras.
2) Disminucin de la fiebre por medios fsicos o con antipirticos.
3) Tratamiento de las complicaciones.
La paciente refiere mejora durante su estancia en el hospital y comenta que, seguir al pie de la
letra las indicaciones del mdico, en cuanto lo que se refiere a la alimentacin, pues se ha dado
cuenta que su DM2 es un gran factor de riesgo para su enfermedad.