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E 36-595-D-10
Plan
Introduccin
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EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 42 > n 1 > febrero 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(15)76022-6
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Conclusin
Introduccin
En Francia, en 2010, una mujer de cada cinco dio a
luz por cesrea [1] . Esta proporcin es claramente superior en otras regiones del mundo, donde puede alcanzar
hasta el 50%, e incluso el 80%, de los nacimientos. Pero
esta intervencin quirrgica, aunque banalizada en ocano como
siones, no est exenta de riesgos, tanto para el ni
para la madre. As, existe un mayor riesgo de admisin
Preparacin
para la anestesia antes
de la cesrea
Aspectos especficos de la consulta
de anestesia
La evaluacin preanestsica respeta las mismas reglas
que fuera del embarazo, prestando, no obstante, una
atencin particular a caractersticas maternas, como la
evaluacin del acceso a la va area superior y al
acceso venoso, el examen de la espalda y la anamnesis
hemorrgica. Adems, se deben investigar determinadas
caractersticas obsttricas, como la existencia de una o
varias cicatrices uterinas previas, embarazo mltiple, la
presentacin fetal, la posicin de la placenta o patologas
Estudio preoperatorio
Las prdidas sanguneas durante una cesrea, del orden
de 500 a 1.000 ml, son ms importantes que en el caso de
un parto por va baja. Es por ello por lo que la Socit
Francaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR) recomienda disponer de un estudio de aglutininas irregulares
(RAI) de menos de 3 das antes de la realizacin de una
cesrea [7] . En Francia, se debe realizar la determinacin
del grupo sanguneo de todas las mujeres embarazadas,
sea cual sea el modo de parto. Normalmente, debe disponerse de una tarjeta de grupo vlida en el momento de la
cesrea, y durante la consulta de anestesia se debe vericar
su presencia.
Debido a que posee un bajo valor predictivo positivo,
no se recomienda la realizacin sistemtica de un estudio
de hemostasia antes de una cesrea o de una analgesiaanestesia perimedular en el contexto de un embarazo con
un desarrollo normal y en ausencia de una anamnesis
hemorrgica [7] . La deteccin de las anemias y trombocitopenias gestacionales se realiza sistemticamente mediante
la realizacin de un hemograma completo (hemograma
completo, con plaquetas) que es obligatoria en el sexto
mes de embarazo. Durante la consulta de anestesia se debe
comprobar sistemticamente que el resultado de este examen sea normal.
As, aparte de la determinacin del grupo sanguneo y
del hemograma completo con plaquetas del sexto mes,
la prescripcin de otras pruebas complementarias preoperatorias depender del contexto y, principalmente, de las
caractersticas de la madre.
Premedicacin
Fuera del contexto de un contexto materno especialmente ansioso, no se recomienda una premedicacin,
sobre todo en caso de cesrea realizada con anestesia epidural.
Informacin a la paciente
Es indispensable informar y obtener el consentimiento
de la mujer embarazada al nal de la consulta sobre el
manejo anestsico esperado.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Manejo anestsico
para cesrea en el quirfano
(aparte del tipo de anestesia)
El manejo anestsico para una cesrea depende de factores maternos, fetales y obsttricos. Una vez ms, el plazo
de la realizacin de la cesrea tiene un papel importante
en la eleccin de la tcnica de anestesia adecuada.
Monitorizacin y equipamiento
En ausencia de comorbilidad materna cardiovascular
grave o de factores de riesgo de hemorragia grave, en el
quirfano se instaura una monitorizacin clsica (presin
arterial no invasiva, electrocardiograma, pulsioximetra).
En la inmediatez del quirfano debe estar disponible todo
el equipo necesario para la realizacin de una anestesia
perimedular y de una AG, al igual que el material til para
una intubacin difcil y el tratamiento de una hemorragia masiva (posibilidad de determinacin inmediata de la
hemoglobina [HemoCue], acelerador-calentador de perfusin, catter arterial, catter venoso central).
Profilaxis antibitica
Las sociedades cientcas (American College of Obstetricians and Gynecologists, Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Francais, SFAR) recomiendan la
prolaxis antibitica en el contexto de una cesrea programada o urgente [1315] . Dicha antibioticoprolaxis permite
disminuir la incidencia y la gravedad de las infecciones
tras una cesrea, en particular las endometritis. Hasta
nales de la dcada de 2000, la prolaxis antibitica
se administraba despus del pinzamiento del cordn,
debido a la preocupacin terica por hecho de que una
exposicin fetal a los antibiticos podra enmascarar una
infeccin maternofetal o, incluso, originar una enterocolitis ulceronecrosante en el neonato [16] . Sin embargo,
dos metaanlisis han demostrado que la inyeccin de la
prolaxis antibitica antes de la incisin reduca signicativamente las infecciones de la pared y las endometritis
sin efecto secundario neonatal [1719] . Frente a una controversia persistente, las sociedades cientcas editaron
recomendaciones discordantes sobre el momento ptimo
de la inyeccin de la prolaxis antibitica [6, 13, 15] . Los
patgenos a los que se dirige son los de la ora genital, y
los antibiticos que se utilizan clsicamente son betalactmicos, como las cefalosporinas de primera generacin
o la asociacin amoxicilina-cido clavulnico, particularmente indicada para las cesreas tras ruptura prolongada
de las membranas.
Tromboprofilaxis
La cesrea programada es una ciruga de bajo riesgo
tromboemblico. En este contexto, en ausencia de factor
nadido, no se recomienda un tratamiento
de riesgo sobrea
anticoagulante prolctico, sino que slo se recomienda
llevar medias de contencin [38] . Por el contrario, la cesrea
urgente constituye un factor de riesgo moderado que justica la prescripcin de anticoagulantes a dosis preventiva
en el posparto, con una duracin de 7-14 das. Esta duracin de la anticoagulacin y la dosis se aumentan en caso
de factor de riesgo mayor o de factor de riesgo moderado
a
nadido [38] (Cuadro 1).
Tipos de anestesia
para cesrea
Anestesia general para cesrea
La AG se utiliz en menos del 5% de las cesreas en
Francia en 2010 [1] . En las cesreas programadas, las indicaciones de la AG son excepcionales, y corresponden a los
raros casos en los que est contraindicada una anestesia
epidural (coagulopata, sepsis no controlada, inestabilidad hemodinmica, hipertensin intracraneal), ha sido
rechazada por la paciente o cuando ha fracasado, o a las
situaciones de riesgo hemorrgico importante e identicadas en el preparto (anomalas de insercin placentaria).
En las cesreas no programadas, la AG est indicada tambin en el caso de necesidad de una extraccin fetal de
extrema urgencia [40] (Fig. 1). De hecho, la realizacin de
una AG de urgencia probablemente sea la tcnica que permite conseguir las condiciones quirrgicas ideales lo ms
rpidamente posible [41] .
La preoxigenacin es un tiempo importante de la AG
en la mujer embarazada. De hecho, el embarazo produce una disminucin de las reservas de oxgeno as
como una disminucin de la capacidad vital. El tiempo de
apnea sin desaturacin tras preoxigenacin es del orden
de 3 minutos en lugar de los 6 minutos que se observan
clsicamente en el adulto sano [42] . Se puede obtener una
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 1.
Indicacin de tromboprolaxis tras cesrea segn las recomendaciones de la SFAR [39] .
Nivel de riesgo
Riesgo mayor
Recomendaciones
Riesgo moderado
Riesgo bajo
ETEV: enfermedad tromboemblica venosa; AT: antitrombina; SAFL: sndrome de los antifosfolpidos; HBPM: heparina de bajo peso molecular; AVK:
antivitamina K; MAT: medias antitrombosis; IMC: ndice de masa corporal; HTA: hipertensin arterial; EICI: enfermedad inamatoria crnica intestinal.
Cesrea
programada
CI a
ALR
AG
Sin CI
para ALR
Cesrea
tcnicamente
simple
Cesrea
potencialmente
de larga duracin
AID
CIED
Figura 1. Eleccin de la tcnica anestsica en caso de cesrea programada [40] . CI: contraindicacin; AG: anestesia general;
ALR: anestesia locorregional; AID: anestesia intradural; CIED:
anestesia combinada intradural-epidural.
Cesrea no
programada
Sin catter
epidural
Urgencia
inmediata
Urgencia
diferible
AG
AID AED
Catter epidural
colocado
Sin SFA
SFA
Uso del
catter
Grado de urgencia?
Riesgo anestsico
AG
Uso del
catter
Figura 2. Eleccin de la tcnica anestsica en caso de cesrea no programada [40] . AG: anestesia general; AID: anestesia
intradural; AED: anestesia epidural; SFA: sufrimiento fetal agudo.
una mujer con preeclampsia o en caso de patologa cardiovascular importante. Gracias a su corta duracin de
accin, la administracin de un bolo de remifentanilo
en la induccin (0,5-1 g/kg) permite evitar la repercusin neurovegetativa de la laringoscopia con efectos muy
limitados en el neonato [4951] .
El mantenimiento de la anestesia se puede realizar utilizando agentes halogenados o mediante el uso del propofol
en perfusin continua. Los halogenados a altas dosis tienen propiedades miorrelajantes uterinas. No obstante,
una fraccin espirada de halgeno prxima a 0,7 CAM
permite garantizar un ndice biespectral inferior a 60 sin
un incremento de la atona uterina [52] . El mantenimiento
de la relajacin neuromuscular no es necesario siempre,
debido a la distensin de la pared abdominal secundaria al embarazo. En caso necesario, se deben utilizar los
curares de accin intermedia (rocuronio, atracurio) que
no atraviesan la barrera placentaria.
Respecto a la ventilacin, se debe mantener una EtCO2
entre 30-35 mmHg para evitar la hipoperfusin placentaria [53] . Las indicaciones de antagonizacin de la relajacin
neuromuscular son amplias, al igual que fuera del contexto obsttrico.
La fase de despertar de una AG para cesrea constituye
un perodo de riesgo de inhalacin tan importante como
en el momento de la induccin. Por lo tanto, el equipo
de anestesia debe mantener la atencin de estas pacientes
hasta el nal del manejo en el quirfano y su traslado a la
sala de recuperacin postanestsica.
Anestesia intradural
En Francia, en 2010, el 58% de las cesreas se realizaron
bajo anestesia intradural [1, 54] . La anestesia intradural es en
este sentido la tcnica de eleccin para la cesrea programada, ya que esta tcnica es simple, able y muy ecaz, y
produce un bloqueo sensitivomotor intenso. La anestesia
intradural es la tcnica de anestesia perimedular que se
puede realizar ms rpidamente y con una instauracin
ms veloz. La posicin ideal de realizacin de la aneste-
Anestesia epidural
Si ya se ha colocado un catter para analgesia epidural, la extensin de la anestesia epidural es el mtodo
recomendado ante una indicacin de cesrea durante el
trabajo del parto, fuera de la urgencia extrema. Debido
a su duracin de accin ms corta, el anestsico local de
eleccin en esta indicacin es la lidocana al 2% con adrenalina (15-20 ml) [61] . La adicin de un opiceo liposoluble
en epidural permite acortar el perodo de instauracin de
la anestesia [62] . No obstante, esta tcnica slo es ecaz si la
analgesia es de buena calidad durante el trabajo del parto.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Rehabilitacin
postoperatoria tras cesrea
El desarrollo del concepto de rehabilitacin postoperatoria precoz es indispensable en el contexto de la cesrea,
donde las pacientes deben poder ser autnomas rpidamente, deambular y poder centrarse en la relacin con
el recin nacido. Los principios de esta rehabilitacin se
basan en la retirada precoz de la sonda vesical, la realimentacin y el levantarse de la cama de forma rpida,
facilitados por una analgesia multimodal.
Cuadro 2.
Principios del manejo anestsico en caso de cesrea.
Evaluacin
preanestsica
Anestesia para
cesrea
Tratamiento
postoperatorio
Analgesia multimodal
Reanudacin precoz de la alimentacin
Retirada de la sonda vesical
Retirada rpida de la perfusin
Conclusin
La cesrea es una intervencin quirrgica cuyo manejo
anestsico est actualmente bien codicado en funcin de
las caractersticas maternas y del embarazo, y del grado de
urgencia de la cesrea (Cuadros 2 y 3). La rehabilitacin
precoz tras la cesrea es un aspecto primordial en el tratamiento de estas pacientes y de su beb, lo que permitir
en el futuro desarrollar prcticas de retorno al domicilio
rpido tras la ciruga, lo que mejorar la satisfaccin de las
madres y de los equipos encargados de su atencin.
Puntos esenciales
La anestesia para cesrea es un procedimiento
bien codicado, que deben conocer todos los
profesionales implicados en el tratamiento de la
parturienta.
La tcnica de anestesia depender de las caractersticas de la madre y del contexto obsttrico, en
particular del grado de urgencia de la cesrea.
Las indicaciones de cesreas no programadas se
pueden dividir en tres categoras en funcin del
grado de urgencia de extraccin fetal: urgencia
diferible, no diferible y absoluta.
La anestesia intradural constituye la tcnica de
referencia para la cesrea programada.
Las cesreas durante el trabajo de parto se realizan con ms frecuencia bajo anestesia epidural.
La hipotensin arterial se previene colocando a
la paciente en decbito lateral izquierdo y con un
llenado vascular simultneo con cristaloides, y se
trata activamente mediante el uso de vasopresores
(fenilefrina de entrada).
La anestesia general con induccin de secuencia rpida se reserva para las contraindicaciones o
rechazo de la anestesia perimedular, a las urgencias obsttricas inmediatas y a las situaciones con
estado hemodinmico precario o de alto riesgo
hemorrgico.
El tratamiento del dolor postoperatorio se basa
en la administracin perimedular de morna, asociada a analgsicos por va oral.
Las medidas de rehabilitacin tras cesrea
consisten principalmente en una analgesia multimodal ecaz, la reanudacin precoz de la
alimentacin y la retirada precoz de la sonda vesical y de la perfusin.
Cuadro 3.
Ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas de anestesia
para cesrea.
Tipo de
anestesia
Ventajas
Inconvenientes
Anestesia
general
Prdida de
conocimiento rpida
Controles de las vas
areas
Control hemodinmico
Rapidez de instauracin
y extraccin rpida de
un feto en sufrimiento
Dicultades de
intubacin
Inhalacin del
lquido gstrico
Alergias
Complicaciones de
la ventilacin
Analgesia por va
sistmica
Sedacin del
neonato
Pico hipertensivo en
la intubacin
Anestesia
perimedular
Sin prdida de
conocimiento
no
Acogida del ni
Presencia del padre
Sin intubacin
Calidad de la analgesia
postoperatoria
Sin anestesia del
neonato
Retraso de
instalacin variable
Dicultad tcnica
del procedimiento
Desaparicin de la
analgesia brusca
Hipotensin arterial
Complicaciones
infecciosas
Complicaciones
neurolgicas
Punto importante
Componentes de la rehabilitacin tras la
cesrea
Analgesia multimodal por va perimedular y
oral.
Bloqueo TAP en caso de anestesia general.
Prevencin sistemtica de las NVPO.
Obturacin precoz de la perfusin intravenosa
a la salida de la sala de despertar.
Retirada precoz de la sonda urinaria a la salida
de la sala de despertar.
Reanudacin de la alimentacin oral ya desde el
retorno a la habitacin.
Permitir que la paciente se levante cuando
desee.
Bibliografa
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1996;88:2932.
A. Le Gouez.
Dpartement danesthsie-ranimation, Hpital Antoine-Bclre, Hpitaux universitaires Paris Sud, APHP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux,
92141 Clamart cedex, France.
M.-P. Bonnet (marie-pierre.bonnet@cch.aphp.fr).
Service danesthsie-ranimation, Hpital Cochin, Maternit Port Royal, Hpitaux universitaires Paris Centre, APHP, 27, rue du FaubourgSaint-Jacques, 75014 Paris, France.
Inserm U1153, quipe EPOP (pidmiologie prinatale, obsttricale et pdiatrique), 53, avenue de lObservatoire, 75014 Paris, France.
Dpartement hospitalo-universitaire risques et grossesse, Service danesthsie-ranimation chirurgicale, Hpital Cochin, Hpitaux universitaires Paris Centre, APHP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Le Gouez A, Bonnet MP. Anestesia para cesrea. EMC - AnestesiaReanimacin 2016;42(1):1-11 [Artculo E 36-595-D-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
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Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico
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