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HISTORIA CLNICA GENERAL

UNIDAD MEDICA

EXPEDIENTE

Hospital General Regional #25


FECHA DE ELABORACION:

HORA DE ELABORACION:

09 marzo 2016

INTERROGATORIO:

7:00

Directo

I. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S))

EDAD:

Enrique Vzquez Oropeza


FECHA DE NACIMIENTO:

GNERO:

38

Masculino

OCUPACIN DEL PACIENTE:

Estado de Mxico
DOMICILIO

Repartidor de hielo
TELEFONO

Col. El Vergel # 345, Iztapalapa

52765478

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.


Padre (vive) con diabetes mellitus tipo II (hace 20 aos). Resto de la familia aparentemente sanos.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.


Habita en casa rentada, cuenta con 1 habitacin en las que habita con su esposa y su hijo, sin hacinamiento, cuenta
con agua, luz y drenaje, cocina con gas, bao propio intradomiciliario, adecuada ventilacin e iluminacin, zoonosis
positiva: tiene un perro el cual tiene su cartilla de vacunas completa, refiere bao diario, aseo dental diario,
alimentacin carne 6/7, pollo 2/7, verduras 1/7, leche 4/7, frutas 5/7, pan 3/7, tortillas 7/7, cereales 3/7 leguminosas
5/7 agua: aproximadamente litro y medio al da. En su tiempo libre refiere ayudar a su esposa en un negocio (esttica)
a lo cual le dedica el resto del da. Trabaja a diario durante 6 horas sin horario de comida, es factor de riesgo para
padecimiento actual. Inmunizaciones completas.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Prenatales: no recuerda Perinatales: no recuerda Postnatales: ninguno de importancia Infancia: Varicela (8 aos)
Niega enfermedades parasitarias y enfermedades exantemticas, alrgicos negados, quirrgicos negados,
transfusionales, convulsivos, traumticos negados, tabaquismo positivo 1 cigarro diario y alcoholismo ocasional hasta
llegar a la embriaguez. Niega hospitalizaciones previas.

V. ANTECEDENTES ANDROLGICOS
No circundado, con caracteres sexuales aparentemente normales, inicio su vida sexual activa a los 18 aos, refiere 4
parejas sexuales, actualmente solo 1, uso de preservativo en la mayora de sus relaciones sexuales, niega problemas
con su ereccin o eyaculacin y nunca se ha realizado un examen para cncer de prstata, aparentemente no muestra
sntomas de andropausia.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL.


Paciente que acude al servicio de urgencias el da 7 de marzo por sufrir cada de unas escaleras con una altura de 4 m,
cayendo sobre su pie derecho condicionando deformidad en pie derecho, herida contundente y exudado hemtico con
micelas. Al momento solo presente dolor en pie y brazo derecho tipo punzante con intensidad 8/10, sin irradiacin.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:


CARDIOVASCULAR: Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna,
ortopnea,taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicacin intermitente, varices, regurgitacin yugular, frialdad
cutnea, sincopes, pulsaciones anormales y circulacin colateral.
RESPIRATORIO: Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, estertores
audibles, tirajes, disfona, afona.
GASTROINTESTINAL: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis, vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos
perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia,
epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
GENITOURINARIO: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical,

dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la miccin.
GENITAL MASCULINO / FEMENINO: Niega masas en pene, testculos, alteraciones en implantacin del vello pbico,
irritacin a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin, sensacin de peso.
HEMATICO Y LINFATICO: Refiere astenia. Niega palidez, disnea, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
ENDOCRINO: Niega prdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel
fra, intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de bfalo, estras violceas cutneas, dolor
seo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardo, cambios en la libido, cambios en la
entonacin de la voz.
NERVIOSO: Niega parestesias, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, convulsiones, lipotimias,
desmayos.
MUSCULOESQUELTICO: Refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega artralgias, crujido articular, distona,
hipertona muscular, nodulaciones o masas seas y /o musculares, distasis, lumbago. Mialgias a nivel de antebrazo y
extremidad plvica derecha
PIEL Y MUCOSAS: Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema,
petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, ronchas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis,
distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,onicomicosis.
ESFERA PSQUICA: Niega tristeza, euforia, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apata.
SNTOMAS GENERALES: Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y apetito, escalofros e
insomnio.
RGANOS DE LOS SENTIDOS: Ojos: Niega alteraciones de la agudeza visual. Niega diplopa, prurito, fosfenos, dolor,
xeroftalmia, epfora, amaurosis, pterigio, pingucula, orzuelos, chalazin, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos,
exoftalmos, entropin, ectropin. Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia,
hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vrtigo, dolor, prurito. Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria.
Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia,
cacosmia, parosmia, desviacin del tabique nasal. Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia,
lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia. Niega palidez
mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula,
escamas, ronchas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis,
onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,onicomicosis.

VIII. SIGNOS VITALES


P. ARTERIAL

120/80 MMHG

TEMP. 37C

FC 85 LPM

FR 20 X MIN.

PESO: 65 KG

TALLA. 160 CM

IX. EXPLORACION FISICA


HABITUS EXTERIOR: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo constitucional normolneo, sin alteracin en el estado msculo nutricional
y esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, sin fascies caracterstica, alio, sin emisin de olores desagradables y con
presencia de venoclisis en antebrazo derecho. A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de acentuacin
facial.

Cabeza y cara: Normocfalo, simtrico. Piel lisa, con sensibilidad conservada, no hay presencia de tumoraciones; pelo
liso, color negro, de distribucin normal, con presencia de vello facial (barba) con uniforme distribucin, no hay
presencia de alopecia, no exostosis, no protuberancias u otras lesiones, no dolor a la palpacin. Movimientos
involuntarios ausentes. Se palpa cuero cabelludo sin presencias de masas, depresiones o presencia de deformidades ni
reas dolorosas.
Ojos: alineados, cejas simtricas, negras, arqueadas, con extensin escasa, sin descamacin, parpados simtricos
simtricos, no dolorosos a la palpacin, sin presencia de lesiones, pestaas simtricas, negras, distribuidas
uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, esclerticas blancas, hmedas , lisas vascularizadas sin
presencia de lesiones, conjuntivas rosadas, brillantes, sin presencia de lesiones, corneas transparentes, brillantes, lisas,
convexas, sin presencia de lesiones, iris negro, simtricos, sin presencia de lesiones y con bordes bien definidos, el
cristalino sin opacidades, las pupilas simtricas, isocricas de aproximadamente 4mm dimetro, sin presencia de
lesiones, campimetra: no present ninguna alteracin, los movimientos oculares verticales y horizontales (en forma
de H) se presentan sin alteraciones y sin nistagmo.

Odos: pabelln auricular izquierdo y derecho en forma de C, implantacin de los mismos a nivel de los ojos,
simtricos, no doloroso a palpacin y sin presencia de lesiones, otoscopia no realizada por falta de instrumental. A la
exploracin de la agudeza auditiva mediante susurros el paciente percibe los mismos sin ninguna dificultad.
Nariz: simetrica con respecto a la cara, sin presencia de masas, aletas nasales simtricas, permeables, mucosanasal
sonrosada, hmedas, finas, sin secreciones ni hemorragias, sin presencia de plipos, meatos, cornetes sonrosados,
hmedos, sin edema.
Boca: labios, finos, simtricos, hmedos, delgados, consistencia blanda, no dolorosos a la palpacin sin presencia de
lesiones, mucosa oral sonrosada, fina, hidratada, hmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encas sonrosadas,
hmedas sin presencia de lesiones, dientes blancos, higinicos, con piezas dentales completas, lengua roja, hmeda,
simtrica, movimientos pasivos, activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni
tumoraciones, piso de la lengua sonrosado, hmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro
sonrosado, hmedo, paladar blando rosado, hmedo, mvil, simtrico, sin lesiones, orofaringe, amgdalas palatinas
sonrosadas, simtricas, sin lesiones, pilares rosados simtricos, sin lesiones, vula simtrica, rosada, hmeda, centrada
y mvil.
Cuello: simtrico con respecto al cuerpo, cilndrico, centrado, simtrico, con movimientos activos, pasivos y de contra
resistencia conservados, sin lesiones. Pulso arterial palpable, pulso venoso, no palpable, trquea mvil y centrada sin
presencia de lesiones, cartlagos cricoides centrados, glndulas tiroideas no visibles ni palpables, ganglios linfticos:
retroauriculares, preauriculares, submentornianos, submandibulares, cadenas cervicales superiores y profundas,
subclaviculares yoccipitales no visibles ni palpables.
Trax posterior: simtrico, se observa columna vertebral central, observndose tambin piel de color triguea
hidratada de textura gruesa, sin presencia de vello sin presencia de deformidades, lesiones, masas. Ulceraciones y sin
observase el uso de msculos accesorios. Indoloro a la palpacin, expansin pulmonar amplia y simtrica, frmito
tctil perceptible. Al percutir resonante hasta el octavo espacio intercostal, de forma bilateral, en los 8 puntos de
percusin, adems se percute matidez a nivel del noveno espacio intercostal, correspondiendo a la localizacin del
diafragma. Se ausculta murmullo vesicular de amplia distribucin en los 8 puntos de auscultacin y sin presencia de
sonidos adventicios como roncus, sibilancias, crepitos, egofona o pectoriloquia.
Corazn: No se observa choque de punta. No se observan deformaciones en la regin precordial. A la palpacin
choque de la punta a nivel de 5to espacio intercostal del hemitrax izquierdo. A la auscultacin frecuencia cardiaca 98
latidos por minuto, disminucin en la intensidad del primer ruido en los focos mitrales y tricspideo, desdoblamiento
del segundo ruido, segundo ruido audible con mayor intensidad y menor duracin en focos artico y pulmonar. No se
ausculta R3 y R4. No se auscultan soplos en foco pulmonar, artico, accesorio, tricspide y mitral.
Abdomen: Se observa abdomen globoso simtrico con tejido adiposo, Se observa piel de color mestiza, sin presencia
de vello, sin presencia de masas, excoriaciones, cicatrices, heridas, ni lesiones cutneas. Se observa cicatriz umbilical
invertida localizada en la lnea media. Indoloro a la palpacin superficial y profund. Se auscultan 8 borboteos por
minuto, no se auscultan las pulsaciones de la aorta abdominal, de las arterias renales, iliacas comunes ni de las arterias
femorales. Se percute timpanismo abdominal en forma amplia.
Genitales y regin anal: Diferido
Miembros superiores: Se observan miembros superiores simtricos, con presencia de vello de color negro a nivel de la
cara anterior del antebrazo, piel de color triguea sin presencia de masas, excoriaciones, heridas y lesiones cutneas.
Uas cortas, de buena higiene y sin presencia de abrasiones digitales. Se observan palmas de las manos sonrosadas,
vascularizadas, llenado capilar a nivel de las yemas de los dedos en un periodo de 2 segundos, las palmas no
presentan masas, heridas, excoriaciones, cicatrices ni lesiones cutneas. Se palpa ambas articulaciones del hombro sin
presencia de masas ni signos de inflamacin ni signos de dolor evidente, asimismo la articulacin del codo no
presenta signos de inflamacin y no hay signos de dolor con la palpacin. Se palpa articulacin del carpo sin
presencia de inflamacin ni signos de dolor con la palpacin.

Regin del metacarpo se palpa sin presencia de masas, signos de dolor ni signos de inflamacin asimismo se palpa

articulaciones interfalngicas sin presencia de inflamacin ni signos de dolor.


Se palpa pulso braquial en ambos miembros grado 2+, intenso, pulso radial y cubital de intensidad grado 2+, intenso.
No se palpan ganglios axilares ni ganglios epitrocleares. Se realizan reflejos bicipitales, del supinador y reflejos
tricipitales, 2 cruces (++) de intensidad.
Movimientos del hombro, del brazo, antebrazo, mano y dedos llevados a cabo sin dificultad en forma activa y pasiva
respectivamente. Prueba de fuerza muscular para ambos miembros superiores corresponde a grado 5 (ESCALA DE
DANIELS), sin signos de fatiga evidente. Tono: sin alteraciones del tono muscular, ni hiper o hipotonas. Trofismo:
sin datos de atrofia muscular. Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales, tales
como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distona, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.
Movilidad articular Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexin 60, extensin 55, balanceo
lateral 50 y rotacin. Columna dorsal: limitado por posicin en la que se explora. Columna lumbosacra: Diferido por
presentar molestia en miembro plvico derecho, en tanto miembro plvico derecho con Lasegue y Bragard negativos.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimientos normales (vertical, anterior y posterior, y laterales) Hombro:
se encontraron los movimientos normales, flexin 1750, extensin 45, abduccin de 180, aduccin de 50, rotacin
interna 40 y la externa de 90. Art Codo: abduccin 170, flexin 130, extensin 5 y aduccin de 170 Art Mueca:
flexin y extensin 50, abduccin 20 y aduccin 25 Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45. Nota:
los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros
Miembros inferiores: Se observan ambos miembros inferiores simtricos, con presencia de vello corporal de color
negro, de amplia y uniforme distribucin a nivel de las piernas, se observa piel de color blanca sin presencia de
heridas, cicatrices, excoriaciones, descamaciones, masas ni lesiones cutneas, no se observan varices ni alteraciones
venosas. Uas cortas de buena higiene y sin presencia de abrasiones interdigitales. No se observan descamaciones en
ninguno de ambos miembros inferiores ni tampoco a nivel del dorso de los pies y de las regiones plantares. Llenado
capilar en yemas de los dedos en ambos miembros inferiores correspondiente a 2 segundos. Se palpan los pulsos
femorales bilaterales grado 2+ intensos, pulso poplteo izquierdo grado 2+ y los pulsos tibial posterior y pedio ambos
grado 2+, intensos. Se realiza prueba de fuerza muscular en miembro plvico izquierdo con grado 4 en escala de
Daniels. Miembro plvico derecho diferido por dolor. Se palpan ganglios linfticos inguinales de 1.5x1cm, se palpa
articulacin de la rodilla y ligamentos colaterales sin signos de inflamacin, de derrame articular ni de dolor con la
palpacin asimismo se palpan los malolos interno y lateral de las articulaciones del tobillo izquierdo sin presencia de
inflamacin, edema, fvea central ni signos de dolor con la palpacin. Se palpa las articulaciones intertarsales sin
presencia de inflamacin ni signos de dolor. Tono: sin alteraciones del tono, ni hipo o hipertonas Art. Sacroiliaca:
Diferido por incomodidad del paciente. Art Rodilla (izquierda): flexin 120, rotacin 90, la extensin no se realizo
por la limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajn y
del bostezo, dando todos negativos. Art. Tobillo (izquierdo): extensin 75, inversin del tobillo 40, eversin 20 y
movimiento de lateralizacin. Art. Pie (izquierdo): dorsiflexion 20, flexin 40inversion subastragalina.

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO,


GABINETE Y OTROS:

POR BH PRESENTA UNA PROBABLE DIABETES MELLITUS, LA ELEVACIN DE LA CREATININA NO ES


MUY CONSIDERABLE PARA RELACIONARLA CON UNA FALLA RENAL.

PLACA LATERAL DE MIEMBRO PLVICO DERECHO LA CUAL MUESTRA UNA SOLUCIN DE


CONTINUIDAD CONMINUTA MULTIFRAGMENTADA A NIVEL DE TERCIO DISTAL DE CALCANEO, CON
ROTURA PARCIAL DE TEJIDOS BLANDOS Y EDEMA DE LOS MISMOS.

XI. DIAGNSTICOS Y PROBLEMAS CLNICOS:


Fractura expuesta multifragmentada de calcneo derecho
PBE Diabetes Mellitus

XII. TRATAMIENTO:
Limpieza de la herida
Reduccin de la fractura quirrgicamente mediante clavos de Steinman
Protocolo de investigacin para diabetes mellitus

XIII. PRONSTICO
BUENO PARA LA SALUD, RESERVADO PARA LA FUNCIN.

TORRES GONZLEZ EDUARDO ALEJANDRO


NOMBRE Y FIRMA