UT AVANZAR MEDICO

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE
1.Ministerio de Educacin
2.Secretaria de Educacin Departamental
3.Secretaria de Educacin Municipal
de trabajo:
5.Institucin:
8.Jornada:
9.Asignatura y/o Dependencia:
10.Direccin de la Institucin:
11.Telfono:
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
1.Tipo de vinculacion laboral:
Nacional
Departamental
2.Primer Apellido:
Segundo apellido:
Nombre:
3.Tipo de Identificacin: CC
CE
RC
N.
4. Fecha Nacimiento Dia
Mes
Ao
7. Direccin :
8,Telfono:
10.Departamento:
11.Municipio:
13.Cargo:
14.Tiempo en el cargo: Aos
Meses
Dias
15. Tipo de Vinculacin Laboral: Contrato indefinido Contrato definido 16. Jornada de trabajo habitual
de ingreso al magisterioDia
Mes
Ao
18.Salario Mensual:

7. Zona: R

4.Municipio
U

12.Fax :

Municipal
6.Sexo M
9. Fax :
12. Zona: R

U
17.Fecha

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

1.Fecha del accidente: Dia
Mes
Ao
2.Hora del accidente ( 0-23 hrs.) Hora
Min_ 3.Da de la semana en que ocurri el accidente:
4.Departamento donde ocurri el accidente
5.Municipio
6.Institucin
7.Jornada
en que ocurri el accidente: Normal
Extra
8.Estaba realizando su labor habitual?Si
NO
9.Total tiempo laborado previo al accidente: Horas
Min
10.Zona donde ocurrio el accidente: Rural
Urbana
11.Tipo de Accidente: violencia
Transito
Deportivo
Recreativo o cultural
Propios del Trabajo
12.Donde ocurri el accidente: En la Institucin
Fuera de la Institucin
El accidente caus la muerte al trabajador Si
No
III.I. Indique el sitio donde ocurri el accidente
1.Saln de Clase
6. Laboratorio de informtica
2.Laboratorio de fsica
7. Cancha de Futbol
3.Laboratorio de qumica
8. Cancha de Baloncesto
4.Laboratorio de biolog{ia
9 .Cancha de Voleibol
5.Talleres
10.Sala de proyecciones

11. Pasillos
12. Baos
13. Escaleras
14. Parqueadero o area de circulacin vehicular
15. Otras areas comunes

16. Otro

Especifique

6.Herida
7.Trauma superficial
8. Golpe, contucin o aplastamiento
9.Quemadura
10. Envenemamiento o intoxicacin aguda

11.Efecto del tiempo o clima

12.Asfixia
13.Efecto de electricidad
14.Efecto nocivo de radiacin
15.Lesiones mltiples
16. Otro
Especifique

III.II. Tipo de Lesin

1.Fractura
2.Luxacin
3.Torcedura, esgunce, desgarro muscular, hernia o laceracin,
De msculo o tendn sin herida.
4.Conmocin o trauma interno
5.Amputacin o enucleacin ( exclusin o prdida del ojo)
III.III. Parte del cuerpo aparentemente afectada
1.Miembro superiores
Derecho Izquierdo
2.Ojo
Derecho
Izquierdo
3,Tronco ( Incluye espalda, columna vertebral, ,mdula espinal,
pelvis)

4. Manos
5.Miembros inferiores
6. Abdomen
7. Cabeza

III.IV. Agente del Accidente ( Conqu se lesiono el trabajador)

1.Maquinas y/o equipos
2.Medios de transporte
3.Herramientas

4. Materiales o sustancias
5.Ambiente de trabajo( incluye superficies de
trnsito y de trabajo, muebles, tejados)

Derecha
Derecho

Izquierda
Izquierda

8. Pies
Derecho
Izquierdo
9.Torrax
10.Cuello
11. lesiones generales u otras

6. animales ( vivios o productos

animales)
7. otro
cual

III.V. Descripicin del accidente

Por favor describa detalladamente todo lo que usted considere importante para complementar la informacin del accidente.

III.VI. Personas que presenciaron el accidente

Apellidos y Nombre
Apellidos y Nombre

N. Documento de Identidad.
N. Documento de Identidad.

Cargo
Cargo

N. Documento de Identidad.

Cargo

IV. RESPONSABLE DEL INFORME

Apellidos y Nombre
Fecha del diligenciamiento del informe: dia

Mes

Ao:

Firma

UT AVANZAR MEDICO
INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE
1.Ministerio de Educacin
2.Secretaria de Educacin Departamental
3.Secretaria de Educacin Municipal
4.Municipio de trabajo:
5.Institucin:
7.Jornada:
8.Asignatura y/o Dependencia:
9.Direccin de la Institucin:
10.Telfono:
II. INFORMACION DEL PACIENTE
1.Tipo de vinculacion laboral:
Nacional
Departamental
2.Primer Apellido:
Segundo apellido:
Nombres:
Identificacin: CC
CE
RC
NU
TI
PA
No
5.Fecha Nacimiento: Dia
Mes
Ao
Ciudad:
6. Direccin :
7.Telfono:
9.Departamento:
10.Municipio:
12.Ocupacin Habitual:
Cdigo de ocupacin Habitual
13.Tiempo de ocupacin habitual al momento del diagnstico de la enfermedad (en das y meses): Das
14.Fecha de ingreso al magisterio: Dia
Mes
Ao
15.Salario u Honorarios (Mensual):
de trabajo habitual: a.Diurno
b.Nocturno
c.Mixto
d.Turnos
III. INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD
17.Diagnstico:
18.Diagnosticado por: a.MD AVANZAR
b.MD PARTICULAR
19.Apellidos y nombre del mdico:
20.Fecha de diagnstico:
Da
Mes
Ao

6. Zona: Rural

Urbana

11.Fax :
Municipal
3.Tipo de
4.Sexo M

8. Fax :
11. Zona: Rural

Urbana

Meses
16.Jornada

Codigo de Diagnstico:

Registro Mdico

IV.INFORMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

21.Existe informacin: Si

FACTOR DE RIESGO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren
relacionados con la enfermedad, para cada uno de ellos indique el tiempo de exposicin segn se trate de lo actual o
anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el mdico que dianostico la
enfermedad yla histroria laboral de trabajador.

No

CUALES FACTORES

TIEMPO EXPOSICIN EMPRESA O CONTRATO

ACTUAL (en meses)

TIEMPO EXPOSICIN EN EMPRESAS O

CONTRATOS ANTERIORES (en meses)

21.1. Fsico
21.2.Qumico
21.3.Biolgico
21.4.Ergonmico
21.5.Psicosocial
21.6.Ambiental
V.INFORMACIN SOBRE EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES RELIZADAS AL TRABAJADOR
22.Marque la opcin segn se halla o no determinado por alguna de las siguientes evaluaciones medicas ocupacionales
22.1.Evaluacin MD PRE-OCUPACIONAL
22.2.Evaluacin MD PERIDICA OCUPACIONAL
22.3.Evaluacin MEDICA DE EGRESO

a.Si
a.Si
a.Si

b.No
b.No
b.No

VI.MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

23.Citar los aspectos que pudieron servir como fundamento para el diagnstico de la enfermedad, y los datos que se solicitan en el siguiente cuadro.
MONITOREOS
SI
NO
TIPO-CUALES
23.1.Mediciones Ambientales
23.2.Indicadores Biolgicos
23.3.Estudio de puesto de trabaj
23.4.Otros
VII.RESPONSABLE DEL INFORME(Representante o Delegado)
Apellidos y Nombre
Cargo
Fecha del diligenciamiento del informe: dia

Nmero Documento de Identidad.

Mes

Ao:

Firma:

FECHA