Encefalomielitis Equina Venezolana

Mdulo Tcnico dirigido al mdico y otros profesionales de la salud, que frente a esta enfermedad
necesiten informacin sistematizada en clnica,

diagnstico y procedimientos de vigilancia
epidemiolgica que sea til para las acciones de
prevencin y control de estos daos.
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Ministro
Dr Alejandro Mesarina Gutierrez
Vice Ministro
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
Dr. Percy Minaya Len
Director General
Dr. Roberto Del Aguila Vzquez
Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluacin Epidemiolgica
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Dr. Eduardo Falcon Rosadio
Jefe
Dra. Nora Reyes Puma
Sub-jefa
ISBN: 9972-820-08-4
Hecho el depsito legal: 1501402000-1742
Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa.
Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima, Per.
Telf.: 330-3403 / Fax: 433-5428
Postmaster@oge.sld.pe
Instituto Nacional de Salud.
Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per.
Telfs.: 471-9920 471-3254 / Faxes: 471-7443 471-2529
Postmast@ins.sld.pe
Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.
UN PROYECTO CONJUNTO DE
LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA (OGE)
EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)
DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PER.
ELABORACIN Y REDACCIN
Vctor Alberto Laguna Torres

Oficina General de Epidemiologa.
Mdico Infectlogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Per
Magster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
por la Universidad Nacional de Braslia, Brasil.
PARTICIPARON EN LA REVISIN Y CORRECCIN DE LOS TEXTOS

Douglas M. Watts, PhD.
Mdico investigador. Instituto de Investigacin de Enfermedades
Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NAMRID).
Percy Minaya Len, MPH.
Mdico epidemilogo. Oficina General de Epidemiologa
Mara Paquita Garca
Tecnloga mdica. Instituto Nacional de Salud.
Victoria Gutierrez Peceros
Biloga. Instituto Nacional de Salud.
Olga Palacios Agero
Mdica Virloga, Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Ana Mara Morales Avalos
Mdica Infectloga. Oficina General de Epidemiologa.
Encefalitis Equina Venezolana
ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

Mdulo Tcnico
Indice
Vctor Alberto Laguna Torres

Mdico Infectlogo, OGE
I.
INTRODUCCIN ........................................................................................................ 7
Historia de la Enfermedad
Breve resea en el mundo.
Resea de la enfermedad en el pas.
Datos histricos.
II.
MICROBIOLOGIA...................................................................................................... 10
Generalidades.
Caractersticas del agente etiolgico.
Clasificacin microbiolgica.
III. PATOGENIA/FISIOPATOLOGIA................................................................................... 12
Mecanismo de patogenia.
IV. ANATOMIA PATOLGICA.......................................................................................... 12
V.
ASPECTOS CLINICOS .............................................................................................. 14

Caractersticas clnicas en humanos.
Presentacin en animales.
VI.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ........................................................................... 19

Aislamiento viral.
Serologa.
Obtencin y envo de la muestra.
Diagnstico confirmatorio de EEV.
Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud
VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 22

Bases para el diagnstico diferencial
VIII. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ............................................................................... 23
Fuente de infeccin y modo de transmisin
Ciclos de transmisin.
Reservorio
Factores de riesgo
Factores relacionados a la distribucin y transmisin
Vectores de la Encefalitis Equina Venezolana
Situacin epidemiolgica en el pas
IX.
PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ................................. 29

Sistema de Vigilancia en el Pas.
Objetivos de la vigilancia epidemiolgica
Caracterizacin epidemiolgica
Notificacin. Sistema de Informacin.
Sistema de Animales centinela.
Definiciones Operativas. Caso Probable humano y equino.
Caso confirmado humano.
Foco epizotico y Brote epidmico.
Elementos a considerar en la Vigilancia epdemiolgica.
Fixograma de manejo de muestras.
X) MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL ................................................................. 36

Medidas de Prevencin. Control de vectores. Control al husped. Vacunacin.
Medidas de Control. Acciones ante brotes. Tratamiento de los casos.
XI) ANEXOS .................................................................................................................. 40
Ficha Clnico epidemiolgica. Ficha de envo de muestra.
XII) REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 45
I Introduccin
Historia de la Enfermedad.
as encefalitis equinas son zoonosis

virales, transmitidas por mosquitos,
que se presentan en forma estacional
causando epizootias en los equinos (caballos,
mulas y burros) y con menos frecuencia epidemias en los humanos. 1 2
Por la caracterstica de ocasionar encefalitis
puede enfocarse el problema como Sndrome
neurolgico del equino (SNE) hasta determinar la etiologa del brote.
La encefalitis equina venezolana (EEV) es una
enfermedad que se presenta principalmente en
equinos y seres humanos siendo su caracterstica la presencia de un cuadro febril que en
ocasiones va seguido de compromiso
neurolgico y de muerte. El virus que ocasiona esta enfermedad fue aislado por primera vez
de cerebro de caballos con encefalitis en Venezuela en 1939 3 aunque se sabe de un reporte previo en 1938. 4
En 1943 se presentaron casos humanos a partir de infeccin en laboratorio y es en Colombia (1952) que se informa por primera vez de
infeccin humana en forma natural, asociada
a epizootia en equinos.5
Hasta 1973,34 con intervalos de 5 a 10 aos, la
presencia de epizootias y brotes en humanos
han sido notificados en varias oportunidades
en pases como Venezuela, Ecuador, Colombia y Per. Estos acontecimientos afectaron a
miles de animales con una mortalidad del 40%
y aproximadamente 32,000 casos humanos registrados. Por 20 aos no se notificaron episodios humanos o equinos hasta que en 1993 en
Chiapas, Mxico se present un brote en
equinos.34
En Venezuela, entre diciembre de 1992 y enero de 1993 se notificaron 26 casos equinos que
incluyeron 10 defunciones y que provenan de
doce lugares del estado de Trujillo. En equinos
asintomticos contactos de los enfermos se
encontr anticuerpos contra el virus de la EEV.
En junio del mismo ao, otra rea (Zulia) notific casos y muertes equinas, consiguindose
aislar en una muestra al virus de la EEV del
subtipo I. En esa oportunidad, inclusive, se report la emergencia de un nuevo virus epidmico / epizotico.6
En el ao 1995 se notificaron brotes de EEV en
Venezuela, Colombia y Mxico adems de un
brote de Encefalitis equina del Este en Panam7
A finales de julio de 1995 se notificaron
epizootias de EEV en Venezuela que, inclusive, comprometieron a por lo menos 10,000
personas con una mortalidad de 0,05%. 8
Acto seguido, en cuatro municipios del departamento fronterizo, denominado La Guajira en
Colombia, se notific un considerable aumento
de febriles durante la Semana Epidemiolgica
(SE) 37/1995 (septiembre)8. El diagnstico clnico fue de dengue clsico toda vez que la presentacin clnica inclua fiebre, cefalea,
mialgias, fotofobia y en algunos casos convulsiones (esto principalmente en nios). En el
66,8% de los casos se confirm la ocurrencia
de muerte de quidos en el vecindario.
Concomitantemente se identific una elevada
infestacin de Aedes taeniorhynchus.8 Estos
hechos fomentaron acciones conjuntas de Colombia y Venezuela para controlar la situacin
dado que el Instituto Nacional de Salud de Colombia inform del aislamiento de cuatro cepas
de virus de EEV, que haban sido enviadas a la
Universidad de Texas para su tipificacin.8
7
Las fechas en que se registraron las muertes

de los quidos permitieron estimar en 5 km/
da la velocidad a la que se desplazaba la
epizootia y en dos semanas la diferencia entre
la ocurrencia de defunciones en quidos y la
de casos humanos.9
En aquella oportunidad, aproximadamente 71,500
dosis de vacuna TC-83 a quidos fueron aplicadas en varios departamentos de Colombia. 9
Finalmente fueron notificados 24,000 casos
febriles que se ajustaban a la definicin de caso
de encefalitis equina venezolana, sin embargo
organismos de salud colombianos, basados en
encuestas serolgicas, creen que en realidad el
nmero de pacientes con EEV en la Guajira 10 11
fue el triple de los casos notificados (cerca de
75,000). En 3000 casos hubo complicaciones
neurolgicas y aproximadamente 5 muertes/
1000 casos (300 fallecidos).11 No se encontr
evidencia de transmisin humana.
La tasa de ataque en humanos fue de 36% y se
estim en 55,000 los quidos, en su mayora
burros, que fueron afectados10 con un 8% de
muertes.11 En 1962, ya haba ocurrido una
epizootia en la Guajira y en 1969 en diez departamentos colombianos se encontr una prevalencia de anticuerpos (inhibicin de la
hemaglutinacin) contra EEV en 73% de los
quidos y en 16% de los humanos. 10
Todos estos hechos tuvieron consecuencias de
tipo poltico y socioeconmico pues se afirm
que el brote pudo haberse evitado si existiera
un sistema regular de vacunacin y vigilancia.12
En el Per en 1931-1932 el Dr. Marino Tabusso
describi epizootias con caractersticas semejantes a la encefalitis equina venezolana, 18 en
la costa norte del Per, sin embargo, parecera
que en 1925 ya se describan epizootias en el
pas.13 La enfermedad hizo su aparicin en la
regin noroeste del Per y se disemin hacia
el sur, con casos desde Tumbes hasta Ica.
8
Posteriormente, en Per otros brotes han ocurrido en 1941, 1942, 1946 y en esta ltima
epizootia se habra aislado el virus de la EEV,18
aunque otras publicaciones muestran que el
primer aislamiento del virus de la EEV, hecho
a partir de hmsters centinela y mosquitos, fue
realizado en 197114 cerca de la ciudad de
Iquitos, Per.
En 1965 se encontr evidencia de infeccin
viral en humanos. 15
En abril y mayo de 1969, en Tumbes, Per (provincias de Zarumilla y Contralmirante Villar)
se notificaron 43 casos humanos con 5 fallecidos que representaron una letalidad del 11%.18
Aproximadamente 5000 quidos fueron infectados, muriendo 520 de ellos lo que represent una mortalidad de 10,4%.
Asimismo en abril y mayo de 1972 en las provincias piuranas de Sullana, Piura (alto Piura)
se present un brote de EEV que comprometi a Lambayeque y Chiclayo. Aproximadamente 310 equinos fallecieron en Lambayeque.
Luego de un ao, en enero de 1973 la enfermedad se present nuevamente en
Lambayeque y comprometi a los departamentos de La Libertad y Cajamarca.18 Se detectaron 3817 casos humanos de los cuales
95 requirieron hospitalizacin. La tasa de
morbilidad alcanz a 32.9 por 100,000 hab
con una mortalidad de 6.9 por 1000 hab (8
defunciones)18. Los hombres de 15 a 39 aos
fueron los ms afectados, probablemente por
su exposicin al vector transmisor, en razn
de su actividad econmica.
En esa oportunidad alrededor de 3083 equinos
fallecieron en tres meses en los tres departamentos mencionados. Solo en La Libertad fallecieron 2551 equinos. De la poblacin de
40,154 equinos del rea afectada la mortalidad alcanz alrededor del 8.7%
2
El rea de transmisin incluy 5000 Km con

clima clido y una temperatura promedio de
24C adems de3 una precipitacin pluvial de

500 y 1900 mm . El matorral desrtico montaoso tropical alternado con reas de cultivo de
arroz, pltano, algodn y algarrobos, caracteriz el rea comprometida. 18
En Abril y Mayo de 199817 40 se inform de la
presencia de la enfermedad en el norte y
nororiente del Per, concomitante a brotes en
Colombia y Venezuela. 16 Se evidenciaron
muertes equinas en los departamentos de
Lambayeque y Ucayali. Se consider el diagnstico de encefalitis equina, y se programaron intervenciones con la participacin de personal del MINSA.
El estudio de campo de Lambayeque, efectuado por personal tcnico de la OGE y de la DISA
Lambayeque, mostr que la epizootia no solo
haba estado presente en equinos sino que tambin haba atacado al ganado porcino y caprino Asimismo la tasa de recuperacin y el estado de los animales afectados no era tpico de
algn sndrome neurolgico del equino. Se
concluy que las muertes se haban producido
por diferentes causas como timpanismo,
toxemia por la picadura masiva de insectos
aunada a la desnutricin y/o ectoparasitosis 17
Asimismo el ganado previamente vacunado,
no mostraba evidencias serolgicas claras de

infeccin al momento del estudio.
Por otro lado en Pucallpa un equipo conformado por personal de OGE, PCZ, INS,
SENASA y la DISA Ucayali, encontr, durante el trabajo en campo, que cuatro de los cinco
equinos que se ajustaban a la definicin de caso
probable, no haban sido estudiados
serolgicamente antes de morir y el equino
sobreviviente presentaba anticuerpos contra
EEV por inhibicin de la hemaglutinacin.
Todos los otros equinos examinados no se ajustaban a la definicin de caso. Asimismo los
humanos entrevistados, al momento de la intervencin, estaban asintomticos. El registro
de febriles en los establecimientos de salud del
rea no mostr algn incremento inusual. Finalmente el INS inform la presencia de ttulos altos de anticuerpos para Encefalitis Equina
Venezolana (EEV) Encefalitis Equina del Oeste
(EEO) y Encefalitis Equina del Este (EEE), lo
que, por la variedad de los resultados, entorpeca de alguna manera la correcta interpretacin de los hechos. 40
La presencia del virus de EEV en el rea de
Ucayali fue confirmada al notificarse el aislamiento viral en dos humanos de la ciudad
43
de Pucallpa .
II Microbiologa
Generalidades
l trmino Arbovirus agrupa a agentes

causales de importantes enfermedades
epidmicas y enzoticas, de origen
viral. Estas enfermedades limitan su ocurrencia por las condiciones geogrficas o
climticas, que determinan la distribucin de
los huspedes, vectores y reservorios adems
de los agentes causales. 18
Taxonmicamente los Arbovirus eran divididos en dos grupos: El grupo B era aquel que
inclua a la ahora llamada familia Flaviviridae,
gnero Flavirus. Esta familia incluye 67 virus
de los cuales 29 producen enfermedad en los
humanos. En el grupo A se inclua a la familia
de los alfavirus.
La encefalitis equina venezolana es ocasionada por diferentes virus de la familia Togaviridae
gnero Alfavirus.
Tres virus de este gnero son de importancia
puesto que producen enfermedad tanto en los
solpedos como en los humanos:
El virus de la encefalitis equina del este
(EEE), el virus de la encefalitis equina del
oeste (EEO) y el virus de la encefalitis equina
venezolana (EEV) de los tres este ltimo es
el que tiene mayor importancia por la
patogenia y la gran diseminacin en el humano.19 Cada uno de estos virus tiene un ciclo silvestre que incluye ciertos vertebrados
y diversos vectores, particularmente mosquitos. Son tambin llamados alfavirus del nuevo mundo.
Un cuarto miembro de este gnero ha sido reportado solo en los EEUU y es el virus
Highlands, J.1
10
La encefalitis equina se caracteriza por afectar

el sistema nervioso central en cerca del 50%
de los infectados, despus de un perodo corto
de incubacin. Aquellos que no presentan compromiso neurolgico presentan enfermedad
febril indiferenciada.19
Aunque EEE y EEO han sido descritas en
Amrica del Sur, no hay descripcin documentada de casos humanos.
La EEE es una enfermedad del verano en
EEUU y tiene una baja incidencia con aproximadamente 15 casos cada ao. Los nios y los
ancianos son ms susceptibles. El ciclo se
mantiene entre animales salvajes y un vector
principal: culiseta melanina2 que vive en pantanos de agua dulce. La viremia en muchas aves
es suficiente para que ellas sean amplificadoras
sin embargo se mantienen asintomticos.
La EEE es menos frecuente que la EEO pero
de mayor gravedad y mortalidad. Presenta una
letalidad de cerca de 65% (en EEUU) en los
casos clnicos humanos y de 75-90% de los
animales que hacen encefalitis. 19 La presencia
de secuelas en los animales que sobreviven son
frecuentes.
En la EEE la enfermedad se instala en forma
sbita con fiebre, cefalea conjuntivitis vmitos y letargia progresando con rapidez al delirio y coma. La fiebre se instala 18-24 horas
despus de la infeccin que dura un da, remite y se reinstala entre 4 a 6 das que dura entre
uno y cuatro das siendo en este perodo que
aparece la signologa neurolgica.19
La EEO tambin se presenta principalmente
en verano en los EEUU su vector principal es
el culex tarsalis y los lactantes son mas susceptibles Desde 1955 en EEUU se han presentado entre 0-100 casos por ao.2
De los subtipos IAB y IC se conoce que son

los responsables de epidemias y epizootias en
Norte Amrica. 34
La EEO y la EEV tienen tasas de letalidad en

humanos de aproximadamente 3 a 4% y 0,2 a
1% de los casos clnicos as como de 20 a 50% y
80% en los equinos afectados por encefalitis. 19
TABLA 1 CLASIFICACIN DEL

COMPLEJO VIRAL DE LA EEV
La tasa de infecciones subclnicas en la EEE es

baja a diferencia del alto nmero de infecciones
subclnicas que presenta EEO y EEV19
Los perodos de incubacin son variados siendo, en los humanos con EEV de 2 a 5 das 19,
de 5 a 10 das en los que presentan EEO y en
la EEE el tiempo de incubacin est entre los
7 y 10 das.
En la EEV generalmente, los casos equinos
preceden a los humanos los cuales disminuyen y cesan cuando se agota la poblacin de
solpedos susceptibles que mantiene la infeccin de los vectores.20
CARACTERSTICAS DEL AGENTE
ETIOLGICO
Sub
tipo
IEEV
Variante
A
A
B
C
D
E
F
Cepa
Actividad
TC 83
Burro Trinidad
MF-8
P-676
3380
Mena II
78V-3531
Vacunal
Epizotica
Epizotica
Epizotica
Enzotica
Enzotica
Enzotica
Pe-3-7c
Enzotica
Mucambo
Tonate
71D-1252
Enzotica
Enzotica
Enzotica
IV
Pixuna
Enzotica
Cabassou
Enzotica
AG-80-663
Enzotica
II
III
A
B
C
VI
Tomado de
El virus de la EEV est clasificado en subtipos

basndose en diferencias antignicas y se clasifican en epizooticos y epidmicos. Se le ha
dividido en seis subtipos antignicos (I al VI)
y en mltiples variantes antignicas de los
subtipos I y III.
Young y Johnson22 clasificaron los virus en

subtipos. En el subtipo I-B se encuentran cepas que producen infeccin en Per, Ecuador
y recientemente en otros pases de centro y
Norteamrica.21 El subtipo IC existe en Venezuela y Colombia. Los subtipos D, E, F se consideran enzoticos. El subtipo ID se encuentra
en Colombia, Panam y Per (Iquitos).
Los tipos epidmico/epizotico incluyen a los

subtipos IAB y IC siendo ambos responsables
de enfermedad en humanos y equinos. Los
otros subtipos, o los virus enzoticos como el
tipo ID causan enfermedad en los humanos y
son usualmente benignos en los equinos. El
subtipo IAB fue causa de las epidemias/
epizootias a lo largo de la costa del Per asimismo el subtipo ID ha sido asociado con casos febriles humanos en la amazona peruana.
Se desconocen varios de los aspectos de la

ecologa de la EEV pero parece que hay dos
ciclos en la naturaleza. El primero es enzotico
entre mosquitos y pequeos mamferos que
ocasionalmente se ve invadido por equinos y/o
humanos cuando stos ingresan al nicho del
virus. El segundo es epizotico, el virus est
difundido en la naturaleza y aparecen brotes
en humanos y equinos.22
11
III Patogenia / Fisiopatologa
35
os Alfavirus penetran por la piel despus de la picadura del mosquito. Posteriormente aparece una etapa de
replicacin lenta en2 el punto de entrada en tejidos no nerviosos que se manifiesta por medio de viremia y a menudo presenta fiebre, se
diseminan por los linfticos y vasos sanguneos hacia otros tejidos manifestando las ce-2
pas virulentas su marcado efecto linfotxico.
La multiplicacin contina en la clula
hematopoytica. Aproximadamente en 24 horas la replicacin viral produce viriones suficientes para llegar a la sangre. Produciendo
sntomas generales como fiebre, dolor muscular y fatiga. No hay mayores signos de la enfermedad.
La infeccin puede terminar por mecanismos de
defensa del hused despus de un caso
clnicamente no evidente o despus de una enfermedad febril benigna. La produccin de
anticuerpos (respuesta humoral) se inicia inmediatamente despus del contacto viral con los
linfocitos. Acontece que entre el 4to y 5to da
despus de la inoculacin del virus ya hay
anticuerpos neutralizantes suficientes en la sangre para eliminar al virus infeccioso extracelular.
En la EEV la respuesta celular no es el componente principal de la reaccin inmune.
Si la infeccin llega al sistema nervioso central, se produce la replicacin del agente lo

cual causa destruccin celular.
La infeccin ser asintomtica o febril generalizada sin encefalitis si la viremia termina antes que el cerebro sea invadido por el
virus o antes que se replique lo suficiente en
las clulas cerebrales.
El mecanismo de entrada del virus al cerebro
no est definido. Se cree que el efecto sea directo citopatognico en las clulas cerebrales
y no por la formacin de complejos inmunes
antgeno-anticuerpo.
2
El virus de la EEV es pancreatotrpico y produce intolerancia a glucosa en animales de experimentacin ( no demostrada en humanos).
Tam2
bin hay infeccin transplacentaria. No hay reportes de infecciones crnicas persistentes.
MODELOS ANIMALES
Animales de laboratorio infectados por va
endovenosa o va area desarrollan encefalitis
Para la EEV se utiliza como modelos anima23
les al cobayo, ratn albino lactante y al
hmster sirio.
IV Anatoma Patolgica
n la encefalitis equina venezolana desde

el
punto
de
vista
anatomopatolgico se describen dos
35.
procesos
1. Dao neuronal y glial que pueden ser por
infeccin intracelular.
2. Migracin.
3. Espacio perivascular y parnquima cerebral
12
donde se ha producido migracin de clulas inmunologicamente activas.

Las clulas endoteliales estn edemamosas, hay
vasculitis y destruccin de la mielina en lo profundo de la materia blanca. Puede observarse
eosinofilia neuronal y en algunas reas de la
materia blanca hay infiltracin celular
24
perivascular .
FIG 1. FISIOPATOGENIA DE LA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA
IN M UN ID A D
13
V Aspectos Clnicos
La infeccin por virus de la familia de los arbovirus se presenta, clsicamente, con
enfermedad febril inespecfica; con fiebre, artralgias y erupcin; con fiebre
hemorrgica y con fiebre e infeccin del SNC (meningitis asptica o encefalitis).
Muchas veces es difcil diferenciarlas clnicamente
uando es infectado por el virus de la

encefalitis venezolana, el hombre
inicia bruscamente su enfermedad,
dos a seis das despus de la picadura del mos25
quito.
La fiebre puede remitir sin embargo en algunas ocasiones reaparece al da siguiente.
Las infecciones humanas de EEV pueden ser

tan leves que incluso pasen inadvertidas sin
embargo las infecciones inaparentes son raras.
La duracin de la enfermedad es generalmente de 2-3 das y la fase de convalecencia puede

mantenerse por una o dos semanas con letargia
y astenia.
En los humanos la infeccin sintomtica se

inicia sbitamente con un estado gripal, inyeccin conjuntival y faringitis leve. Aparecen fiebre, escalofros, mialgias, naseas, vmitos y astenia que pueden acompaarse de
diarrea. Se han presentado casos que refieren
25
odinofagia. Asimismo los pacientes pueden
presentar hiperestesias y cefalea con fotofobia
o sin ella.
Algunos pacientes presentan somnolencia y
confusin leve sin embargo solo un pequeo
nmero de casos evolucionan con signos
neurolgicos graves o con focalizacin.
La fiebre puede llegar a 40C. El primer da de
sntomas es el peor.
Los signos son escasos y raramente hay
linfadenopata pero pueden aparecer fotofobia,
congestin conjuntival y eritema facial.
14
La enfermedad en humanos sigue tpicamente

26
a la enfermedad equina en 1-2 semanas.
En sangre perifrica se encuentra linfopenia,

acompaada de neutropenia trombocitopenia
leve los dos primeros das del inicio.
Los humanos desarrollan viremia magnitud
suficiente como para infectar a los mosquitos,
sin embargo no se ha considerado que el humano sea importante en la transmisin de la
19
enfermedad.
Las manifestaciones clnicas varan y pueden ser semejantes a las ocasionadas por
27
otros arbovirus de esta manera cada caso
requiere de resultados laboratoriales para distinguirla de otras enfermedades con
sintomatologa similar.
La enfermedad humana grave con encefalitis
19
es ms frecuente en nios.
Los nios infectados con los subtipos IAB o

IC presentan signos neurolgicos ms graves
como reflejos anormales, parlisis, temblores,
inestabilidad emocional y alucinaciones. Pueden presentarse secuelas. El mayor nmero
de fallecimientos es en menores de 5 aos.
En la autopsia se evidencian hemorragias
focales macroscpicas en cerebro, corazn y
2
pulmones.
Enfermedad neurolgica
La proporcin de casos graves que se acompaan de secuelas neurolgicas o mortales
vara considerablemente de un brote a otro.
Aproximadamente el 4% de los nios infectados menores de 15 aos y menos del
1% de los adultos progresa a la encefalitis
grave, que puede acontecer hasta en una semana despus del prdromos.
Las manifestaciones incluyen rigidez de
nuca, delirio, convulsiones, parlisis de nervios craneales, nistagmus, reflejos patolgicos y parlisis espstica. No suelen aparecer movimientos involuntarios, tremores
y defectos del campo visual.
En el lquido cefaloraqudeo se presenta
pleocitosis
mononuclear
con
normoglucorraquia y existe elevacin de
19
TGO y LDH en sangre.
Durante la epidemia de EEV en la Guajira,
11
Colombia la proporcin de casos con compromiso neurolgico fue alta (85%) en los nios menores de 10 aos y solo de 1-2% entre
los adultos de 20-49 aos de edad en tanto que
llego al 15% en los mayores de 49 aos. El
compromiso neurolgico se caracteriz por
hemiparesia o transtornos de conducta en el
11% y las convulsiones agudas se presentaron
hasta en 62 de 65 pacientes examinados (95%)

26 con crisis focales y 2 llegaron al estupor o
11
coma.
La tasa global de mortalidad es inferior al 1%
pero se aproxima al 20% en aquellos que progresan hasta la encefalitis. Casi todos los individuos en reas endmicas contraen la infeccin enzotica por el virus de la encefalitis
equina venezolana, segn estudios
serolgicos. La mayora presenta un sndrome
19
gripal o queda asintomtico.
Otras complicaciones
Con los subtipos IAB y IC de EEV pueden
ocurrir, en las mujeres embarazadas, abortos
espontneos o muertes fetales. En 1995 se no11
tificaron en la Guajira, Colombia hasta 40
abortos, principalmente en mujeres de domicilio rural. Solamente en 10 hubo acceso a pruebas serolgicas, sin embargo se supo que en
los ltimos tres aos en ningn mes se haban
presentado un nmero tan alto de abortos. Los
resultados de la epidemia indican que existe
un aumento en el riesgo de tener un fracaso en
el embarazo, principalmente aborto, por efecto de la exposicin al virus de la EEV, con un
efecto modificador del trimestre en el cual se
28
adquiere la infeccin.
Pronstico
Las infecciones no neurolgicas se autolimitan
en 1-2 semanas. La mortalidad en los casos con
encefalitis est alrededor del 20% comprometiendo del 6-9% en los nios y jvenes adultos
y puede llegar hasta el 35% en los menores de
5 aos. Puede haber una larga convalecencia
con cefalea, reflejos patolgicos, anormalidades encefalogrficas y desordenes afectivos.
15
Entre julio y agosto de 1971 se estudiaron las caractersticas clnicas de 88 casos infectados con
el
25
subtipo IAB que se presentaron en los condados de Cameron e Hidalgo en Texas, EEUU. En
esa oportunidad el sntoma ms frecuente fue la cefalea en 89% de los pacientes siendo el signo
mas frecuente la fiebre en 100% de los casos.
TABLA 2 SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ENCONTRADOS EN 88

PACIENTES CON ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA. TEXAS 1971
SNTOMAS
% DE PACIENTES
AFECTADOS
% DE PACIENTES
AFECTADOS
Cefalea
89
Fiebre
100
Sensacin de calor
84
Letargo
43
Mialgia
66
Faringitis
22
Vmitos
39
Rigidez de nuca
10
Escalofros
33
Ulceracin o petequias palatales
Somnolencia
29
Confusin
Diarrea
22
Ataques epilpticos
Debilidad
20
Agitacin
Faringitis
20
Sensibilidad muscular anormal
Dolor en la nuca
19
Fasciculaciones
Dolores oculares
15
Congestin escleroconjuntival
Artralgia
11
Amigdalitis
Ataxia
Parlisis
Ataques epilepticos
Coma
Alucinaciones
Erupcin cutnea
Confusin
Hipermia facial
Parestesias
Adenopata
Es importante observar que los pacientes presentaron signos neurolgicos desde rigidez de
nuca y ataques epilpticos en el 10 y 6% de
los afectados respectivamente y hasta parlisis y coma en 2% de ellos.
En esa ocasin la mayora de los pacientes se
restableci de los sntomas totalmente al cabo
de una semana. Pero 12 pacientes, un mes des-
16
SIGNOS
pus de la enfermedad, an mostraban uno o

varios sntomas recurrentes entre los que estuvieron cefalea, debilidad, mialgias, y astenia.
Hubo dos pacientes con diplopa y un varn
de 37 aos report prdida del gusto, olfato y
odo, adems de astenia y bradisiquia. Un ao
despus siete de los doce pacientes an afirmaban tener propensin al cansancio pero
todos los otros sntomas haban desaparecido.
Personal del NAMRID y del MINSA encontraron 89 casos de EEV en Iquitos y sus alrededores. Todos los casos fueron causados por
el subtipo ID del virus de la EEV. A travs de
la secuencia de nucletidos de las cepas virales
aisladas se mostr que estaban relacionados
SIGNOS
Fiebre
Cefalea
Dolor del cuerpo
Artralgias
Escalofros
Dolor ocular
Nasea/Vmitos
Tos
Diarrea
Faringitis
Congestin nasal
Rash
% DE PACIENTES
AFECTADOS
97
97
90
89
81
81
63
34
27
18
12
11
al subtipo ID encontrado en Venezuela y Colombia asimismo algunas cepas eran similares

al subtipo ID encontrado en Panam. Esos pacientes tuvieron signos y sntomas en similar
25
proporcin a los encontrados en Texas y en
29 30
otros estudios de brote,
en los cuales la fiebre, escalofros, cefalea, mialgias y nasea/
vmito estuvieron presentes en casi el total de
los pacientes.
Sin embargo es importante llamar la atencin
que, en los casos descritos por NAMRID/
MINSA, no se presentaron casos con alteraciones neurolgicas como convulsiones y
coma, vistas en el estudio de Texas, en tanto
que en otros estudios, la letargia estuvo pre29 30
sente en un alto porcentaje.
Es importante sealar que en los casos descritos por NAMRID/MINSA el serotipo relacionado fue el subtipo ID enzotico, en tanto
que los casos descritos en Texas fueron causados por el subtipo IAB epidemico/
epizootico Probablemente esto podra estar
relacionado con la forma de presentacin clnica, sin embargo esto an no esta probado y
sera un tema de investigacin.(Dr Watts comunicacin personal).
La distribucin por sexo de los pacientes mostr que 65 de los 89 eran hombres y 23 eran
mujeres. Treinta y cuatro de los pacientes estaban entre los 10 y 19 aos siendo la edad
media 28 aos. Solo 5 estuvieron entre 1 y 9
aos. La totalidad de los pacientes provena
del departamento de Loreto
Es importante resaltar que clnicamente los
pacientes pueden asemejarse al dengue y ser
diagnosticados como tal. Este hecho ya fue
27
reportado por Watts y cols que en 1997 publicaron los resultados de una investigacin
hecha a partir de un brote de pacientes febriles
ocurrido en junio de 1994 en la regin
amaznica de Iquitos cerca del ro Napo, en la
frontera con el Ecuador. En esa ocasin se estudiaron a 34 soldados que presentaron cefa40
lea, dolor ocular mialgias y artralgias. De
ellos 8 se encontraban febriles y los otros 26
haban presentado fiebre en los 3 meses anteriores al brote.
Se investig la existencia de anticuerpos sanguneos ELISA IgG e IgM para dengue,
oropuche y encefalitis equina venezolana
(EEV). Todos los pacientes eran negativos a
dengue, pero 2 de los 26 afebriles presentaban
anticuerpos IgM contra EEV y 4 tenan
anticuerpos IgG contra EEV. En esa ocasin
se consigui confirmar casos por medio de aislamiento viral.
Asimismo se encontraron muestras positivas
con anticuerpos para IgM Oropuche, adems
de IgG para flavivirus.
17
ENFERMEDAD EN LOS ANIMALES
31
En los equinos la enfermedad es bifsica habiendo

multiplicacin en el tejido no neural durante la primera fase, as se encuentra el virus en los tres das
antes que los primeros signos indiquen afeccin
del SNC. En la segunda fase el virus se multiplica
en el encfalo apareciendo clnicamente la encefalitis. Ambas fases pueden estar bien definidas o
19
traslaparse.
La epizootia se presenta generalmente de forma
explosiva y dramtica pudiendo llegar a infectar a
casi el 100% de los animales alcanzando cifras de
mortalidad entre el 20 y 40% de la poblacin total,
32
registrndose una tasa de letalidad del 38 al 83%.
En los equinos los sntomas de la enfermedad son
variados, dominando las manifestaciones nerviosas.
Los animales afectados presentan temperatura elevada (40C - 42C) acompaada de decaimiento,
perdida del apetito y debido a la parlisis de la garganta tiene dificultad para beber el agua e ingerir
alimentos. En ocasiones el animal puede no rechazar los alimentos. Cuando lo rechaza, el alimento
es colocado en la boca del animal y la masticacin
puede efectuarse aunque muy lentamente, hasta que
el alimento es deglutido. Con frecuencia, permanecen con la boca abierta y presentan parlisis de
los labios, de la lengua y movimientos musculares
involuntarios. Hay una elevada sensibilidad, alteraciones de la visin y ceguera. En esta fase el animal est muy deprimido y con la cabeza gacha,
manteniendo esta posicin de la cabeza por un largo perodo; tiene incoordinacin al andar, especialmente de las extremidades anteriores, pudiendo chocar contra las paredes u obstculos.
En epizootias de EEV otros animales pueden infectarse como los bovinos, porcinos y perros, sin
embargo solo se comprob enfermedad en perro.
El animal presenta la particularidad de marchar describiendo crculos o en forma continua sin rumbo y
en una misma direccin. Ocasionalmente, muestran
18
un marcado incremento del deseo y excitacin

sexual. Posteriormente se presentan movimientos
rpidos de la quijada, como si se tratara de dar
mordizcos y rozamientos y rechinamiento de los
dientes entre s, los que en muchos casos, causan
heridas en la lengua y membrana mucosa de la boca.
El equino enfermo no puede mantenerse en pie y
cae al suelo, echndose de lado y permanece quieto o empieza a mover las extremidades en actitud
de correr o de galopar golpendose la cabeza contra el piso por los vigorosos sacudimientos de la
cabeza. Hay retencin de las materias fecales y de
la orina junto con congestin de las membranas
mucosas.
Se presenta ictericia de mucosas oculares y frecuentemente ellas muestran puntos hemorrgicos.
La mirada esta fija y los ojos estn desorbitados,
asimismo el animal baja de peso y la temperatura,
empieza a descender por debajo de lo normal. En
algunos casos hay tambin parlisis de la cola, respiracin acelerada y agitada, el aire expirado tiene
olor ftido, descarga nasal muco purulenta y finalmente les sobreviene la muerte, la cual puede presentarse despus de 3-4 das de la aparicin de los
primeros sntomas. La mortalidad es variable, oscilando entre los 20-80 % del total de los animales
afectados.
En los casos leves los animales pueden recuperarse despus de algunas semanas pero los daos y
los trastornos nerviosos pueden ser permanentes.
El diagnstico de la enfermedad se basa e los sntomas
descritos y en las pruebas de laboratorio.
No existe tratamiento especfico contra esta enfermedad y debera aislarse al animal, llegando muchas veces al sacrificio del mismo. El SENASA se
har cargo de las acciones relacionadas al animal.
Es recomendable proporcionar a los enfermos
abundante cama de paja para prevenir las lesiones
durante las convulsiones. Si el animal permanece
echado es mejor cambiarlo de posicin hacindolo pasar de un lado al otro cada 3-4 horas.
VI Diagnstico de Laboratorio
33
AISLAMIENTO VIRAL
s un mtodo clsico que busca identificar el virus a partir de una muestra

de suero obtenida en fase aguda o de
cerebro en caso que el paciente muera. Estas
muestras se inoculan en sistemas biolgicos
susceptibles como ratones o hamsters lactantes
de 24-48 horas de nacidos
en animales inoculados. Los agentes aislados

se tipifican por la tcnica de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) usando
anticuerpos monoclonales.
SEROLOGIA
Para la serologa puede utilizarse Inhibicin de
la hemaglutinacin. Fijacin de complemento
y ELISA IgM de captura
Los cultivos se realizan en lneas celulares

como rion de hmster lactante, VERO( rin
de mono verde africano cercopitecus aetiops),
o clulas C6/36 (procedente de la glndula
salival de mosquito de Aedes albopictus)
Existen reacciones cruzadas entre los alfavirus

por lo que es difcil de identificar cual fue el
virus que indujo a la formacin de los
anticuerpos.
Recientemente se ha incluido a la reaccin de

cadena polimerasa (PCR) para detectar y amplificar el ARN viral especfico. Este ARN
viral aislado puede ser identificado por PCR o
mtodos ms prcticos y econmicos como el
uso de inmunofluorescencia con anticuerpos
policlonales sricos para la deteccin inicial
en muestras sospechosas de infeccin con
alfavirus en cultivos de clulas o en cerebro
tomado de ratones que enferman o mueren
despus de la inoculacin con muestras clnicas. Si es positiva el aislamiento puede ser identificado como virus de EEV utilizando
anticuerpos monoclonares especficos en pruebas de inmunofluorescencia.
Es necesario utilizar una prueba que consiga

dosar anticuerpos IgM que es especfica para
cada uno de los diferentes alfavirus. Actualmente el mtodo ms utilizado es el de ELISA
IgM. Esta mtodo puede ser realizado con una
muestra obtenida en la fase febril y una segunda muestra en la fase de convalecencia tomada entre 10 y 15 das despus del inicio de la
enfermedad. Esto buscar demostrar el aumento de cuatro veces o ms de los ttulos de
anticuerpos IgM lo cual ser el criterio que se
utilize para confirmar el diagnstico. Si el paciente solo cuenta con una muestra el caso
quedar 44como probable de infeccin con virus
de EEV.
En los sistemas biolgicos se hace el aislamiento viral de tejido cerebral en la fase aguda de
la enfermedad. Generalmente39 en el primer y
segundo da de la enfermedad . Tambin puede aislarse el virus de los vectores (mosquitos
hematfagos)
Si la muestra no se obtiene durante los primeros das de infeccin o la fase febril de la enfermedad, el ttulo de anticuerpos IgM puede
estar cerca de su pico mximo. De esta manera cuando en la convalecencia (10 a 15 das
despus) se tome una muestra para detectar
anticuerpos IgM, los resultados pueden no
mostrar el incremento de cuatro veces el ttulo
inicial porque ya el dosaje inicial puede haber
mostrado valor mximo
Se evala el efecto citoptico, el cual se manifiesta como alteraciones morfolgicas en las

clulas o a travs de alteraciones neurolgicas
19
OBTENCIN Y ENVO DE MUESTRAS

PARA DIAGNSTICO DE EN
33
CEFALITIS EQUINA VENENZOLANA
PARA SEROLOGA
(HUMANOS Y EQUINOS)
Identifique los viales con el nombre completo
o cdigo del paciente (o animal) de quien se
obtendr la muestra de sangre. Utilice lpiz y
nunca lapicero.
Utilizando tubo al vaco o jeringa extraer 5 ml de sangre del paciente sin

anticoagulante. Del equino obtener aproximadamente 10ml de sangre por puncin de la vena
cava. De preferencia se utilizarn tubos
vacumtainer con aguja N 18 y capuchn.
Colocar la muestra en un tubo estril y dejarla reposar en plano inclinado por una
hora, luego centrifugar a 1500 rpm por 10
minutos.
Utilizando una pipeta pasteur estril, transfiera el suero y coloque por alcuotas en 2 o
ms crioviales estriles, cuidando de no incluir hemates. Todo el procesamiento debe
hacerse en fro .
Almacenar a 4C (mximo por una semana) o en una congeladora de -20C (por varios meses) hasta su procesamiento.
PARA AISLAMIENTO VIRAL.
ANATOMOPATOLOGIA
Se requiere muestra de cerebro de los fallecidos equinos o humanos, para 2 tipos de estudios (aislamiento Viral e histopatologa)
La obtencin de la muestra de tejido para
aislamiento viral es durante la necropsia.
Extraer dos fragmentos pequeos de cerebro cubos de 1 a 2 cm de lado (aproximadamente 5 gramos), uno de ellos colocar en
un frasco (boca ancha con tapa hermetica)
con solucin de formol al 10% que ser para
histopatologa y el otro colocar en un fras20
co de iguales caractersticas pero sin ningn preservante congelando la muestra a 20C mximo por una semana y a 70C
por varios meses. Esta muestra es para aislamiento viral.
La muestra para examen histopatolgico se
conserva a temperatura ambiente.
TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

Los procedimientos de empaque para el transporte de las muestras deben ser hechos en forma tal que no ofrezcan riesgos para el personal que las manipula, ni para terceros. (Seguir normas de embalaje del INS)
Asegrese que las tapas de los viales y frascos
estn hermticamente cerrados y sellados.
Las muestras sanguneas idealmente deben ser
obtenidas durante las primeras 48 horas de la
enfermedad, cuando se establece la viremia y
an no hay manifestacin neurolgica.
1. La muestra deber centrifugarse y conservarla en cadena de fro, siendo necesaria
la colocacin en nitrgeno lquido si se quiere hacer aislamiento viral.
Se inocula a hmster lactante de 24 48 horas de edad. Si hacen sintomatologia se procede al aislamiento viral.
Puede cultivarse en clulas VERO para observar efectos citopticos.
2. Se debe proteger cada vial individualmente
dentro de una envoltura y luego colocarlos
en un segundo recipiente (Caja trmica) con
hielo seco. De no contar con este material
se recomienda el uso de refrigerantes o bolsas con hielo, los espacios vacos dentro de
la caja deben ser cubiertos con papel.
3. En caso de muerte del animal se deber
obtener el cerebro y enviarlo al laboratorio
de referencia.
4.- Cuando la muestra es obtenida en el campo, podr sedimentarse, retirar el suero y

colocar en cadena de fro. No se debe colocar la muestra sin centrifugar en cadena de
fro, es recomendable esperar hasta tener
separado el suero. En caso contrario se mantendr la muestra por 4-5 horas hasta
centrifugarla y luego se colocar en la cadena de fro
DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO DE
ENCEFALITIS EQUINA EN SUERO
HUMANO
La tcnica que se utilizar para el diagnstico
de EEV es ELISA de captura (MAC-ELISA o
GAC-ELISA) modificado para Dengue y Fiebre Amarilla
El diagnstico etiolgico de las enfermedades
suele estar basado en la evidencia de laboratorio. Sin embargo, no hay prueba que sea 100%
sensible ni 100% especifica. El diagnstico definitivo de un paciente se hace evaluando la
informacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio.
Debe tomarse en cuenta las reacciones cruzadas entre agentes etiolgicos de la misma familia (EEE, EEV, EEO), pueden darnos diagnsticos confusos si no se considera la
epidemiologa de la zona y el aislamiento del
supuesto agente etiolgico.
El dosaje de anticuerpos ELISA IgM tiene la
ventaja de no presentar el problema de reaccin cruzada, sin embargo cuando se dosan
anticuerpos ELISA IgG este problema puede
aparecer.
Es importante conocer la evolucin de la serologa
en el tiempo para poder interpretar los resultados. La IgM aparece en sangre despus de 5 das
de haberse producido la infeccin. Si la muestra
es tomada antes de los 5 das, la serologa ser
negativa, pero la muestra ser til para el aislamiento viral y como prueba basal para determinar o no si la seroconversin ocurre.
Por esto es importante tomar una segunda
muestra, despus de 10 a 15 das del inicio de
la enfermedad y documentar la seroconversin.
RESUMEN: DIAGNSTICO POR LABORATORIO

MUESTRA
TIPO DE
DIAGNSTICO
SUERO
OBTENCIN
TRANSPORTE
Aislamiento viral
1er y 2do da de
enfermedad
-20C para una semana

-70C para varios meses
CEREBRO
Aislamiento viral
Humanos y
equinos fallecidos

SUERO
Serologa
Fase febril y
convalesciente con
intervalo de 10-14 das
4C por una semana

CEREBRO
HISTOPATOLOGIA
Humanos y
equinos fallecidos
Temperatura ambiente
MOSQUITOS
Incriminacin
(aislamiento)
Captura e
identificacin

21
VII Diagnstico Diferencial

Principalmente con todas las enfermedades febriles indiferenciadas.
ENFERMEDAD
MAYARO
CARACTERISTICAS
Presenta artralgias hasta en 20% de
los casos. Pueden durar mas de dos
meses. Compromiso de pies, codos
y muecas. Puede tener rash o
DIAGNSTICO FINAL
La diferenciacin es por laboratorio. En EEV raramente hay linfadenopata.
linfadenopata.
DENGUE
Clnicamente semejantes, salvo la

presencia de manifestaciones
hemorrgicas o de shock en dengue.
La diferenciacin es por laboratorio. En EEV hay signos neurolgicos
OROPUCHE
Es clnicamente semejante. Tiene cefalea intensa como en EEV No hay

rash o linfadenopata.
La diferenciacin es por laboratorio
INFLUENZA
Tipicamente no hay encefalitis.

Clnicamente puede ser semejante,
sobretodo en los casos leves de EEV
La diferenciacin es por laboratorio. En EEV hay signos neurolgicos
Aunque EEE y EEO han sido descritas en Amrica del Sur, no hay
descripcin documentada de casos humanos.
La diferenciacin es por laboratorio. La clnica es semejante
ENCEFALITIS
EEE, EEO,
San Luis
22
VIII Aspectos Epidemiolgicos

FUENTE DE INFECCIN Y
MODO DE TRANSMISIN
a infeccin en el humano se produce

a travs de la picadura del mosquito
vector.
Los huspedes
virmicos principales son los
18 34
equinos , otros animales pueden infectarse
durante las epizootias, como los bovinos,
porcinos y perros pero slo
se ha comprobado
1
enfermedad en el perro.
La transmisin habitualmente es continua hasta
que todos los caballos estn muertos o inmunes. La diseminacin puede darse en regiones
2
contiguas o puede ser espordica.
Algunos tipos virales del complejo EEV
(subtipo II de Florida) se transmiten en ciclos
enzoticos donde se incluye al culex
(melaconion) as como a pequeos roedores y
marsupiales. En este ciclo no participan los
equinos y la enfermedad se presenta muy
espordicamente en humanos.
El virus puede estar presente en las secreciones
farngeas humanas y se asocia con eliminacin
viral, sin embargo el contacto con aerosoles
no sera suficiente para establecer la transmisin de persona
a persona y diseminar la en34
fermedad. Este mecanismo es posible, aunque no sera importante en la epidemiologa.
De cualquier manera hay relatos que muestran
enfermedad en39 humanos a partir de contacto
con aerosoles.
Las regiones tropicales donde se presentan
grandes poblaciones de vectores y huspedes
susceptibles que estn, adems, en contacto

muy cercano son las reas donde se presentan
las epidemias
relacionadas a arbovirus de la
35
encefalitis.
Las epidemias ocurren en localidades que estn en reas libres de actividad viral y en las
que pueden acumularse grandes poblaciones
de huspedes
susceptibles con riesgo de enfer35
mar.
Cuando el virus invade regiones
tropicales
35
puede formar un foco enzotico cercano en
la proximidad a una selva o a un pantano en
donde el virus inicia el ciclo entre vertebrados
y mosquitos vectores justo donde el agua de
lluvia o la irrigacin artificial formaron criaderos acuticos35potenciales para el desarrollo
de los vectores.
Existe la posibilidad que ocurra algn cambio
en la virulencia de las cepas de EEV que provienen de un hbitat enzotico y que ocasio36
nan epidemias y epizootias equinas.
Las
cepas virales de EEV que estn en cercos
enzoticos son relativamente benignas para los
equinos, mientras que cuando se aisla las cepas de epidemias
y epizootias son altamente
35
virulentas.
En las selvas hmedas y regiones pantanosas
de Amrica existe el ciclo silvestre de EEV, en
estos lugares la transmisin del virus es
enzotica y se desarrolla entre los vectores y
varias especies de mosquitos del gnero culex.
El humano al ingresar en el ecosistema tiene
la posibilidad de adquirir la infeccin y el ciclo epizotico acontece al infectarse los
equinos susceptibles que mantienen y amplifican la infeccin la cual es transmitida por los
23
diferentes vectores que

a su vez exponen al
20
humano al contagio.
35
Las cepas virales existentes en los focos

enzoticos poseen una relativa benignidad con
los equinos, al contrario de las cepas aisladas
en epidemias y epizootias equinas
en las cua37
les son de una alta virulencia. Es por esta
razn que se piensa que las cepas de EEV que
normalmente habitan en reas enzoticas
pueden mudar su virulencia y causar epidemias y enzootias que no son solo producto del
escape del virus de sus habitats enzoticos
hacia otras regiones sino que hay razones intrnsecas relacionadas al virus.
RESERVORIO
El husped vertebrado o reservorio desarrolla
viremia por varios das a partir de la picadura
del mosquito. Luego, se convierte en amplificador pues, al ser picado por otros mosquitos,
aumenta el nmero de vectores infectados, alcanzando altos ndices lo que resulta en una
transmisin frecuente a humanos y animales
35
con ocurrencia de epizootias y/o epidemias.
Estos amplificadores cumplen con atributos
importantes:
a. Son frecuentemente picados por los
vectores.
b. Los huspedes son abundantes y tienen
viremia suficiente para infectar a los
vectores artrpodos.
c. Los huspedes tienen alta reproduccin y
corta vida que provee nuevos animales susceptibles a la infeccin por el virus.
FACTORES RELACIONADOS A LA DISTRIBUCIN Y TRANSMISIN

Los mosquitos vectores pueden diseminar
al virus por extensiones considerables. La
transmisin puede realizarse en diferentes
24
35
ciclos. Es posible que se produzca, tambin, la transmisin vertical, transovrica de

generacin en generacin.
Los factores relacionados a la distribucin
del virus en diferentes regiones no estn todava bien definidos. Lo que se tiene claro
es que existe movimiento de virus de una
regin a otra como
ocurre en los trpicos
35
durante epidemias y esta sera una de las
razones por las que se encuentran cepas des38
critas o aisladas en localidades distintas.
Esta movilizacin del virus no puede explicarse por el simple acarreo de equinos.El
virus de la EEV se desplaz de Guatemala y
el Salvador hasta
Mxico y el sur de Texas
25
en 1969-1971 y adems cepas paname38
as fueron identificadas en Per.
Actualmente se ha encontrado hasta tres hi35
ptesis para explicar la distribucin viral.
a) Los huspedes infectados que se arrastran,
caminan o vuelan pueden ser transportados
en vehculos por aire, mar o tierra. Los aviones pueden mover virus miles de kms en
personas, mosquitos o equinos infectados.
Es importante mencionar que los mosquitos infectados tienen movimientos con un
corto alcance.
El desplazamiento de los vertebrados como
el hombre o los equinos se puede dar en
hasta 10 Kms pero algunos animales pequeos silvestres o domsticos no caminan mas
de 10 kms
b) Las aves y los murcilagos, que tericamente pueden mover un arbovirus en ciclos de
viremia, consiguen desplazarse por distancias promedio de 10 kms aunque los murcilagos que migran mas de 20,000kms no
se sabe si sean vectores en el trpico. Con
respecto a las aves el EEV las infecta de
manera natural de tal manera que la distribucin del virus podra explicarse por el
movimiento migratorio de ellas. Ya se describieron arbovirus aislados de sangre de

aves migrantes muchos Kms. en pocos das
osea en el tiempo en que un virus an puede persistir en la sangre. Inclusive en otras
enfermedades diferentes a la EEV las garrapatas que transmiten otras encefalitis
podran parasitar aves migratorias.
c) El virus podra trasladarse de una regin a
otra en las vacunas inactivadas en forma
ineficiente y que contengan al virus patgeno. As al vacunar a numerosos animales
la viremia post vacuna sera fuente de infeccin de mosquitos vectores.
El desarrollo suburbano en la periferie de
los pantanos incrementara el contacto entre
personas y los mosquitos vectores. Esto tambin puede ocurrir al utilizar regiones selvticas a fin de fomentar el turismo.
El cambio del clima con lluvias intensas
puede determinar inundaciones que provocan la movilizacin de reservorios de su lugar habitual a otras reas vecinas libres de
actividad viral y producir, as, brotes de EEV
Los frutos que sirven de alimento a aves y
roedores silvestres proveen suficiente comida a poblaciones de animales que actan lo-
CICLO ENZOTICO
Figura 2. CICLOS DE TRANSMISIN EEV
calmente como amplificadores del virus

Prcticas industriales o de agricultura pueden dar como resultado sitios de agua que
sirven como criaderos para los mosquitos.
FACTORES DE RIESGO
Los casos febriles se presentan principalmente en los varones jvenes en edad productiva.
Los menores de 5 aos tienen mayor riesgo
de hacer encefalitis.
No usar mosquitero en reas con presencia
de vectores.
30
Internarse en reas de selva sin proteccin .
Migracin.
Inmunodepresin humoral.
39
Manipular muestras sin proteccin.
reas con poblaciones de equinos no vacunadas, especialmente si hay antecedentes de
casos humanos y/o equinos.
Migracin de equinos sin control sanitario,
especialmente de pases con antecedente de
epizootias/epidemias
Uso de vacuna mal inactivada.
Alteraciones ecolgicas (inundaciones, huracanes) que favorezcan la dispersin de
mosquitos y migracin de aves.
CICLO EPIZOTICO
Tomado de
19
25
CUADRO RESUMEN
ETIOLOGA:
Alfavirus, divididos en seis subtipos (I-VI) los subtipos

IAB y IC han sido asociados a epidemias y epizootias
RESERVORIO:
Equinos, quirpteros, roedores.
DISTRIBUCIN:
Los tipos IAB y/o IC han sido aislados en19 Venezuela, Colombia, Ecuador, Guyana, Per, Trinidad, Costa
Rica, Nicaragua, El Salvador, Honduras, Guatemala, Belice, Mxico y Texas. En Argentina hubo aislamiento del tipo IAB despus del uso de vacuna
inactivada inadecuadamente. En Per se ha obtenido serologa positiva en pacientes de Iquitos,
Pucallpa, SanMartn, Tumbes. 40 18 41 20 43 y se aisl
en Loreto, Pucallpa y Tumbes.
MODO DE TRANSMISIN:
Picadura por el mosquito infectado. Los equinos son

los amplificadores. No hay evidencia objetiva de
transmisin de persona a persona.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Fiebre, escalofros, mialgias, cefalea severa, nasea,

vmitos, dolor lumbosacro y puede aparecer postracin seguido de diarrea y disfagia/odinofagia Raramente se encuentra linfadenopata. Algunos pacientes presentan somnolencia, fotofobia y confusin
pero no progresan con signos neurolgicos de
focalizacin. En embarazo puede haber abortos.
PERODO DE INCUBACIN:
2-6 das
DURACIN DE LA ENFERMEDAD: Las manifestaciones clnicas suelen durar de 2 a 3

das pero la letargia y astenia pueden durar de una
a dos semanas
COMPLICACIONES NEUROLGICAS: Pueden presentarse convulsiones, parlisis
espstica, nistagmus, estupor, coma, movimientos
involuntarios o defectos de la visin
Aproximadamente en el 4%19 de los menores de 15 aos, son
raras en adultos. LCR con pleocitosis mononuclear
y normoglucorraquia.
SUSCEPTIBILIDAD:
Prxima al 100% 20
PRONSTICO:
Autolimitada con recuperacin completa (infeccin sin

complicacin neurolgica) En los casos encefalticos
la mortalidad est entre el 6-9% de los escolares y
adultos jvenes y 35% en los menores de 5 aos.
26
VECTORES DE LA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA
18
Varias especies de mosquitos vectores transmiten a los subtipos virales IAB y IC durante las
34
epidemias o epizootias. Los gneros Aedes, Psorophora y Mansonia son los ms relacionados. Estn descritos: Psorophora confinnis, Mansonia titillans. Mansonia indubitans, Aedes
taeniorhynchus, Aedes sollicitans, Culex nigripalpus, Aedes scapularis, Psorophora ferox,
32
Aedes aegypti Culex quinquefasciatus y otros.
42
Vectores Principales de Encefalitis Equina en el Per
En el Per las especies que se enumeran en su mayor parte, fueron colectadas en estudios
especficos realizados por
brotes de encefalitis equina y
no por una vigilancia
entomolgica programada en
forma sistemtica.
Asimismo las especies
involucradas en la transmisin
de encefalitis que en la actualidad se reportan para el Per
son siete, fueron consideradas
con demostracin del aislamiento del virus en el laboratorio (INS) y por antecedentes
confirmados en otros pases.
En el mapa se muestra los lugares donde se han identificado vectores, no hay correlacin con los lugares donde se
han presentado casos, como en
Lambayeque; por otro lado se
ha encontrado el vector en
Hunuco, Madre de Dios y
Cuzco donde no hay evidencia objetiva de casos en humanos y/o equinos.
27
SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN EL PAIS

En el ao 1998 en el Instituto Nacional de Salud se aisl el virus de la encefalitis equina venezolana en 5 personas que presentaron sintomatologa compatible con dengue, por lo que recibieron
ese diagnstico clnico. Sin embargo el diagnstico etiolgico arroj virus de la encefalitis equina
43
venezolana.
Estos pacientes provenan de Cancas (Tumbes) (1) tambin del departamento de Ucayali (2) as
como de Iquitos y Contamana en el departamento de Loreto (2). No se conoce an el tipo de virus
aislado, en la figura 4 los lugares donde no se diferenci el tipo de virus se consigna solo como EEV.
Previamente en trabajos realizados por el NAMRID y personal de la DISA Loreto se aisl al virus
de la EEV en la ciudad de Iquitos (1994,1995.1997 y 1998) y Pantoja (1994). Actualmente no se
dispone de mayores datos. El tipo de virus aislado fue ID.
El SENASA tiene datos sobre la presencia de equinos con serologa positiva y estn siendo analizados para su prxima publicacin. El Instituto nacional de Salud ha procesado muestras provenientes de equinos de
Loreto, Ucayali y Tumbes lo que corrobora los
datos de aislamiento en
humanos anteriormente
citados y la circulacin
del virus en nuestro
pas, as como ya lo sealaron varios repor27
tes. Es importante
evaluar los resultados
obtenidos de los
equinos. El dosar
anticuerpos IgG por el
mtodo de ELISA puede dar reaccin cruzada
con EEE, EEO y otros
alfavirus. Es necesario
realizar pruebas de mayor especificidad. En la
actualidad no se puede
tener una descripcin
exacta de los lugares
donde existe circulacin viral.
28
IX Procedimientos para la
Vigilancia Epidemiolgica
SISTEMA DE VIGILANCIA EN EL PAS
ebido a que nuestro pas tiene reas

donde se 43ha detectado la circulacin
del virus adems de reas con an18
tecedente de brotes es necesario contar con
un sistema de vigilancia sensible y que asegure que se realice la vigilancia activa ante la
presencia de casos en equinos y humanos. La
aparicin de casos clnicos en equinos y un
aumento de enfermedades febriles no
exantmicas en el hombre son los indicios
ms comunes de amenaza de un brote de EEV.
Los datos recogidos deben constituirse en la
base del Sistema Nacional de Informacin sobre encefalitis equina y de ello depende la accin oportuna
En el pas, actualmente, la vigilancia de encefalitis equina venezolana se est iniciando a
travs de un estudio piloto para determinar la
etiologa del sndrome febril en cuatro puntos
de dos Direcciones
de Salud del norte y
44
nororiente del Per. En este piloto se incluye
a la EEV entre otras enfermedades virales y
bacterianas.
Ante la presencia de un caso probable el personal de salud concomitantemente proceder
a la toma de muestra y a la notificacin del
hecho para proceder a la bsqueda activa de
casos, y al manejo de los mismos (ver acciones de control ).
OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EN
ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA
A) Detectar en forma oportuna la actividad
viral de EEV a fin de prevenir y controlar la
aparicin epizootias y casos en humanos as
como su diseminacin en brotes epidmicos.

B) Determinar las reas probables de mayor
riesgo para la transmisin de agentes
etiolgicos relacionados con el Sndrome
Neurolgico Equino.
Esto llevar consecuentemente a
Formular medidas adecuadas segn niveles
basndose en un conocimiento actualizado del
comportamiento de la encefalitis equina venezolana.
Bsqueda e investigacin de casos probables,
estableciendo el cuadro clnico y factores de
riesgo en humanos y animales en reas de probable transmisin.
Investigacin serolgica de anticuerpos circulantes en animales y humanos en reas de probable transmisin que permita comparacin
diferencial y mejor interpretacin de los diagnsticos presuntivos.
Determinar la presencia de los reservorios y
vectores describiendo la relacin de stos con
el Sndrome Neurolgico Equino.
Evaluar las medidas de control
El sistema de vigilancia estar basado en dos
aspectos principales:
A) Identificacin de todos los casos de sndrome neurolgico del equino para asegurar la
captacin de casos.
29
B) El seguimiento de los casos probables, su

notificacin, diagnstico y manejo precoz.
No se conoce el origen de las cepas virulentas
de EEV que producen epidemias y epizootias
en forma estacional.
CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA
casos provee informacin sobre la delimitacin

del ecosistema epizotico orientando las me1
didas de control.
En un banco de datos concentrar las poblaciones animales y coberturas vacunales segn
departamento, predio, poblaciones por especie, tipo de produccin.
Es necesario identificar y caracterizar, la poblacin expuesta al riesgo humana, equina y

vectores del virus. En las regiones donde previamente se present actividad epizotica,
existe mayor posibilidad de nuevos casos cuando la poblacin de equinos inmunes sobrevivientes es reemplazada por susceptibles. Sin
embargo es impredecible la poblacin que ser
alcanzada por la epidemia.
SISTEMA DE ANIMALES CENTINELA
El mapeo de reas es importante para identificar regiones en riesgo donde pueden surgir brotes epizoticos.
Donde haya reportes recientes de enfermedad

equina.
NOTIFICACIN
SISTEMA DE INFORMACIN
La notificacin de casos en humanos debe ser
hecha en la Ficha VEA utilizada para la notificacin usual. Los casos deben tener su respectiva ficha de investigacin.
Los equinos son vigilados por el SENASA
del Ministerio de Agricultura, mediante un
sistema de cuadrantes de manera que notifican ocurrencias en determinados cuadrantes
geogrficos. En una ocurrencia pueden haber varios casos dentro de un hato.
La notificacin por el sistema de cuadrantes
debe proporcionar informacin basal para el
seguimiento de focos.
Determinar y diferenciar situaciones de normalidad o endemia. La investigacin de los
30
Animales colocados en reas estratgicas pueden aportar informacin relacionada a la

1
transmisin del virus:
En reas donde ha habido brotes.
Donde se detecten anticuerpos en la poblacin
equina (IgM vs. EEV).
45
Los bovinos y hamsters son eficaces para detectar el virus detectar al virus. Los solpedos sin
anticuerpos y de reas donde no hay circulacin
46
del virus, pueden utilizarse.
En lugares seleccionados pueden colocarse
hamsters, en horario nocturno por unos 10 das.
Al cabo de ese tiempo de exposicin se proceder.
A la toma de muestra de sangre por puncin
cardaca, asi mismo se obtendrn vsceras de
estos animales.
Los bovinos, aparentemente no manifiestan la
infeccin en forma clnica por lo tanto se ha
sugerido que puedan ser centinelas en reas
donde se vacuna a los equinos. El uso extensivo de la cepa vacunal TC-83 de la EEV, ha
trado la posibilidad que el virus pueda infectar a los bovinos a travs de los mosquitos y
podra impedir la utilizacin de los bovinos
46
como centinelas de cualquier manera en un

estudio se mostr que estos animales pueden
ser eficaces.
DEFINICIONES OPERATIVAS
Definicin de caso Probable

Humano.
- Persona con fiebre sin causa aparente, mas
cefalea intensa que en el curso de la enfermedad presente uno o ms de los siguientes signos y/o sntomas:
Mialgias, artralgias severas (Alteracin
osteomuscular)
Postracin (Alteracin general)
Convulsiones o alteracin del estado de
conciencia (desorientacin, somnolencia,
letargia, coma)
y antecedente epidemiolgico de procedencia
o visita a reas comprometidas .
- Persona menor de 5 aos, procedente de rea
donde se presentaron casos. Que se encuentre
febril sin causa aparente con una o ms de los
siguientes signos o sntomas:
Convulsin
Parlisis
Alteracin de conciencia
Definicin de caso
Probable Equino
Equino procedente de la zona de riesgo, que
presente 2 o ms de los siguientes sntomas

generales:
Fiebre
Anorexia
Rechinar de dientes
Belfos flcidos
Salivacin espumosa
Y uno o ms de los siguientes sntomas
neurolgicos:
Prdida del equilibrio

Desplazamiento en crculos
Marcha tambaleante
Miembros ampliamente separados
Antecedente epidemiolgico de procedencia o

visita a la zona de presentacin de casos.
Definicin de caso
Confirmado Humano
Caso probable con aislamiento viral positivo.
Caso probable con anticuerpos Elisa IgM positivos. Aumento de cuatro veces o ms de los
ttulos de anticuerpos IgM entre dos muestras
(intervalo de 10 14 das).
FOCO EPIZOTICO
Presencia de uno o ms casos equinos de encefalitis equina venezolana.
BROTE EPIDMICO
Presencia de uno o ms casos de encefalitis
equina venezolana en humanos.
Utilizadas en la intervencin realizada en Pucallpa. Mayo 1998.

OGE. PNCZ. SENASA. INS. Disa Ucayali.
31
TABLA 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
ELEMENTOS A CONSIDERAR
CARACTERSTICAS
Monitoreo de niveles de actividad viral

Poblaciones de vectores
Infecciones
en
huspedes
vertebrados
Casos humanos
Clima y otros factores relacionados a
la dinmica de transmisin de los
agentes virales.
Las condiciones ambientales adecuadas favorecen el crecimiento de los

vectores y la amplificacin del virus
en los solpedos.
Es importante tener conocimiento de
la biologa, la ecologa e interacciones
de los huspedes vertebrados y mosquitos.
Aparicin de casos clnicos en

equinos es indicador mas comn de
inminencia de brote.
La presentacin de epizootias depender de las caractersticas

epidemiolgicas del momento sobre
todo del estado de la inmunizacin
equina.
Mapeo de reas identificando regiones donde puedan surgir epizootias.

Incluir zonas endmicas
Las regiones donde previamente

hubo actividad epizotica generalmente vuelven a ser teatro de ella.
Los equinos sobrevivientes desaparecen despus de algunos aos y aparecen nuevamente equinos susceptibles
Mantener la coordinacin interinstitucional MINSA-SENASA en todas las actividades dirigidas a la vigilancia, prevencin y control de la enfermedad
Las coordinaciones son importantes

en varios aspectos por ejemplo para
considerar la vacunacin si se confirma la presencia de casos en equinos
Control de productos biolgicos y afines que ingresan al rea afectada

para prevenir vacunaciones ilegales
Importante para evitar falsos positivos si se utilizan pruebas de laboratorio no especficas.
32
TABLA 4 . SISTEMA DE VIGILANCIA
ELEMENTOS DE LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
VIGILANCIA DEL
MEDIO AMBIENTE
Ecologa local
Dinmica estacional
CARACTERSTICAS
Obtener datos de por lo menos 5 aos. Variacin espacial y temporal en una localidad especfica, clima, vegetacin, variedad de huspedes vertebrados y su estado de inmunizacin. Analizar si la abundancia o no
de vectores y huspedes susceptibles va relacionado
a algn perodo determinado o estacin.
Monitoreo de datos
metereolgicos.
Inundaciones (huracanes en otros pases) pueden considerarse como factores predictivos para epizootias y
epidemias.
Las corrientes de viento pueden contribuir a la dispersin de los mosquitos.
VIGILANCIA DE
HUSPEDES VERTEBRADOS
Los focos de infeccin enzotica de EEV estn en la selva amaznica y se han descritos roedores silvestres
Sigmodon, Oryzomys, Peromyscus, Proechimys y algunos marsupiales
Lo importante es conocer las poblaciones de especies abundantes que puedan estar infectadas con el virus de EEV.
Los animales centinela son de utilidad pero tiene ventajas y desventajas. Brindan informacin importante pero
son costosos y con una limitada rea de cobertura.
VIGILANCIA DE
CASOS EQUINOS
La Informacin bsica debe reunir : poblacin equina,

tasas de reproduccin, movimientos comerciales para
exhibicin o deportiva y datos sobre coberturas de vacunacin.
En caso de alerta iniciar bsqueda activa de casos,
con notificacin diaria.
VIGILANCIA DE CASOS
HUMANOS
Al encontrar aumento de casos en equinos o mosquitos notificar a los servicios de salud. Preceden a casos humanos.
En humanos la presentacin clnica es variada puede
incluir alteraciones neurolgicas como parlisis, convulsiones y coma. La presentacin clnica es similar a
la del dengue. El diagnstico es por laboratorio
VIGILANCIA DE VECTORES
Determinar los cambios en la distribucin geogrfica

del vector. Identificar criaderos de larvas. Monitoreo de
actividad de adultos
33
TABLA 5. PLAN DE INTERVENCIN. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA E

INSTITUCIONAL DE SNDROMES NEUROLGICOS EN EQUINOS
MODELO UTILIZADO EN LAS INTERVENCIONES DEL MINSA 1998
OBJETIVOS: Evitar Morbi-Mortalidad por encefalitis equina en animales y humanos.
Identificar zonas de riesgo por circulacin de virus, presencia de reservorios y
vectores.
ACTIVIDADES
ESTRATEGIA
Captura CDC y Cebo

Animal
Vigilancia Entomolgica
de vectores transmisores de encefalitis
Vigilancia de
Reservorios de
Encefalitis
METODOLOGA DE TRABAJO
Se colocarn trampas en horarios nocturnos
y diurnos en zonas determinadas a
muestrear, como por ejemplo los kilmetros
59 al 72 de la carretera Federico Basadre.
Recursos humanos: 5 personas
Mapeo a partir de datos proporcionados por
SENASA regional.
Clasificacin
Taxonmicas de Vectores
Se realizar en el laboratorio de Entomologa

Recursos humanos: 2 Bilogos Entomlogos
Identificacin y Control
de Criaderos
Se controlarn los criaderos de las zonas de

riesgo seleccionada.
Captura de roedores y
otros vertebrados
Se colocarn jaulas de capturas Tomahouse

en horarios nocturnos en las localidades seleccionadas.
Recursos humanos: 5 personas.
Captura de mamferos
hematfagos.
Se colocarn redes de captura en horario

nocturno en las localidades seleccionadas.
Recursos humanos: 5 personas
Animales centinela
(hamster)
En lugares seleccionados, en horario nocturno por 10 das.
Vigilancia de
hospederos
Toma de muestras de
sangre para la titulacin
de anticuerpos.
Se tomar el 10% de la poblacin animal censada (equinos, caprinos, vacunos, porcinos).

Se necesitar la participacin del personal
tcnico agropecuario.
Para la obtencin de sueros y conservacin
en cadena de fro se necesitar equipos de
laboratorio especfico para esta actividad (termos, refrigerantes, tubos vacutaimers, agujas N16, gradillas, etc)
Cada equipo contar con instrumentos necesarios para el registro de informacin.
ACTIVIDAD
ESTRATEGIA
METODOLOGA
Vigilancia Sindrmica
de casos humanos EEV
Reporte diario y
notificacin de casos
Tomando en cuenta la definicin de casos

en todos los establecimientos involucrados
se notificar mediante el Reporte Diario, todos aquellos casos compatibles.
* El reporte diario solo se realiza en situaciones de brote

34
MANEJO DE LAS MUESTRAS

DE ENCEFALITIS EQUINA
cha original enviada al Instituto Nacional

de Salud. (ver flujograma)
Las muestras para serologa y bacteriologa

deben ser procesadas en el Laboratorio de
Virologa del INS. Actualmente los laboratorios de referencia no procesan este tipo
de muestra
El INS retroalimentar a la Direccin General de la DISA y sta a su vez lo har al

Laboratorio Regional, Epidemiologa y al
Programa de Zoonosis. La DISA informar
al nivel central de la confirmacin del caso.
La ficha epidemiolgica utilizada debe ser

remitida a la Direccin de epidemiologa de
la Direccin de Salud y al coordinador del
Programa de Zoonosis quienes la enviaran
al nivel central correspondiente. (ver
flujograma)
El Ministerio de Salud a travs de la Oficina

General de Epidemiologa y el Instituto Nacional de Salud y con el apoyo de otras instituciones ha iniciado un estudio piloto de vigi44
lancia sindrmica de febriles. Las localidades
incluidas en este estudio piloto procesarn las
muestras de acuerdo a un flujograma especial
que se desarrollar dentro del proyecto. En ese
estudio est incluida la encefalitis equina venezolana
La ficha de toma de muestra debe ser remitida al laboratorio referencial siendo la fi-
Figura 5
35
X Medidas de Prevencin y Control

MEDIDAS DE PREVENCIN
CONTROL DE VECTORES
xisten varias estrategias que se utilizan

para el control de los vectores y hay una
amplia experiencia en el Per debido a
las acciones realizadas por la malaria.
El uso de insecticidas ha sido utilizado para
controlar vectores arrojando el producto desde aeroplanos y camiones, pero puede ser ineficaz cuando se inicia demasiado tarde y ya
en el curso de un brote. Adems pueden ser
costosas.
De cualquier manera esta estrategia es la ms
utilizada en el Per para el control de la malaria
y se debe sacar provecho de la implementacin
de los sistemas ya establecidos.
Algunos insecticidas tienen efectos no deseables en los otros seres vivientes y se han utilizado peces que comen larvas de mosquito, larvas carnvoras de otras especies de mosquitos
o colocando microorganismos que sean letales para los mosquitos.
Los mosquiteros o telas de alambre en casas
para prevenir el contacto con los mosquitos as
como cubrir la piel con ropa y la aplicacin de
repelentes son medidas preventivas adicionales y que en algunas latitudes han probado su
efectividad sin embargo en las experiencias relacionadas a la malaria la aceptacin de la poblacin suele ser baja y el uso de estas medidas no suele ser adecuado por lo que en algunos lugares ha dado resultado ineficaz.
Estas estrategias utilizada para el control de
36
vectores de la malaria todava no han mostrado gran eficacia y ms an no hay estrategias

especficas para EEV.
Los agentes biolgicos podran afectar la fauna benfica y producir enfermedades en el
hombre y los animales domsticos.
Hay procedimientos genticos que estn siendo todava estudiados. En ellos se tratar de
radiar a machos esterilizndolos para que al
llegar a poblaciones naturales no consigan fertilizar a las hembras.
CONTROL AL HUSPED
Vacunacin
Es imposible vacunar a los animales silvestres
que sirven como amplificadores de los
arbovirus sin embargo los caballos pueden ser
inmunizados.
Para la vacunacin en humanos es necesario definir las poblaciones potencialmente susceptibles
35
de enfermar. Esto suele ser poco prctico , entre otras cosas, por que las epidemias con
arbovirus son prcticamente impredecibles.
Existe una vacuna de virus atenuado para EEV
y se usa principalmente para inmunizar al personal de laboratorio en riesgo de infectarse por
inoculacin accidental o por aerosol. No disponible en Per.
Las poblaciones equinas susceptibles son
ms fciles de definir siendo mas practico
vacunar a todos los potencialmente susceptibles. Sistemticamente los caballos de
pura sangre son vacunados contra EEE,

EEV y EEO as como a los equinos residentes de reas identificadas como endmicas.
Tericamente las vacunas inactivadas no son
adecuadas para prevenir la encefalitis en humanos durante los brotes de encefalitis equina,
dado que la diseminacin ya se produjo entre
la poblacin y antes del desarrollo de
35
anticuerpos protectores.
Las vacunas vivas atenuadas si pueden estimular
la produccin de anticuerpos en pocos das e inducir la produccin de interfern an antes de la
produccin de anticuerpos. La vacuna viva atenuada contra la EEV demostr que protege a los
equinos al administrarse durante los brotes.
Las personas expuestas accidentalmente al virus pueden ser inmunizadas pasivamente con
sueros que tienen alto ttulo de anticuerpos de
forma que se consiga prevenir la enfermedad
o se atene el curso de la misma.
Existen en la actualidad dos tipos de vacunas
47
contra la EEV.
VACUNAS INACTIVADAS. Inactivadas en
formalina, ionizacin o irradiacin gamma Son
elaboradas empleando cepa IAB TC83
epizootica/epidemica provenientes de los brotes actuales o cepas maestras clasificadas e
inactivadas.
En agosto de 1974 la Organizacin Sanitaria
Panamericana de la Organizacin Mundial de
la Salud convoc en Maracay, Venezuela, a los
expertos en la produccin de vacunas contra
EEV y se dictaron las recomendaciones para
48
la preparacin de vacunas inactivadas.
que mostraban que la fuente de brotes en equinos

y humanos con EEV haba sido la vacuna mal
inactivada con formalina al 4 por mil que deja
partculas de virus vivo que al contrario de proteger, produce enfermedad en el vacunado. Al
elevar la formalina al 4 por 100 la vacuna es
inocua pero el porcentaje de proteccin es bajo
y por corto tiempo esto a la aplicacin de dos
dosis en un intervalo de 10 das.
VACUNAS DE VIRUS VIVO Existe la vacuna preparada a partir de la cepa TC83 para
humanos (5000 DL 50%) y para caballos. Su
utilidad actualmente es principalmente en los
equinos.
49
En 1995 durante el brote en Venezuela se utiliz esta vacuna en un esquema de

primovacunacin y revacunacin al ao. Adems por la magnitud del brote se usaron vacunas de varios lotes incluyendo de virus atenuado y vacunas inactivadas.
La cepa TC83 protege a los equinos por mas
50, 51
de dos aos
con una sola aplicacin. Ella
ha sido usada en brotes en Colombia, Per,
Ecuador, Guatemala, El Salvador, Nicaragua,
Costa Rica, Panam, Mxico y EEUU.
La inmunidad aparece 3-4 semanas despus de
la vacunacin y a los 3-5 das aparece reaccin febril.
An vacunado el animal puede presentar enfermedad por varias razones, por ejemplo si se
expuso en el campo a cepas silvestres virulentas, o si la inmunidad todava no haba sido
alcanzada desde la aplicacin de la vacuna.
De cualquier manera la vacuna no produce inmunidad en el 100% de los animales.
Esta reunin de expertos fue producto del gran

47
nmero de reportes de Colombia y Venezuela
37
TC 83 PARA EQUINOS
Administracin:
Deber conservarse la vacuna y el diluyente en refrigeracin a 4C. protegindolos
del sol y con pH adecuado el cual se verifica controlando el color del producto con el
de la etiqueta del frasco que la contiene.
Dosis:
0,5 ml subcutnea. Usar agujas diferentes para cada animal
Presentacin:
Vacuna liofilizada y diluyente de 5 ml para 10 dosis.
Precauciones:
Debe mantenerse protegida de la luz y refrigerada a 4C
Despus de una hora de reconstituda no se debe utilizar
Usar agujas desechables. En caso de utilizar agujas y jeringas hacerlo en autoclave
mas nunca en alcohol o formalina que no son eficaces
Durante 3-4 semanas evitar la exposicin a la infeccin natural hasta que aparezca
la inmunidad
Es recomendable la vacuna animal sobretodo en las regiones de alto riesgo donde
se reportan brotes de la enfermedad.
Si hubiese anafilaxia: Clorhidrato de epinefrina por va endovenosa a la dosis de 1
ml por cada 80-100 kg. de peso en solucin al 1:100.
Indicaciones: Inmunizacin de EEV en caballos, burros y mulas
Vacuna de virus vivo TC
83 contra la EEV
52
para USO HUMANO
Experimental. Contiene poblacin viral
heterognea viva atenuada.
Tiene una elevada reactogenicidad (aproximadamente 20%)
Algunos vacunados eliminan virus virulento para los roedores.
La Tasa de respondedores es del 20%.
En roedores hay infeccin fetal y prdida
de peso y en los equinos produce viremia
suficiente para infectar vectores.
Da proteccin completa contra los subtipos
ID, IE, III. No se usa en EEUU por que
solo tiene permiso para uso veterinario.
Es la vacuna que se utiliza en muchos pa38
ses americanos. No esta disponible en

Per.
Las porciones que se han secuenciado recientemente del virus de la vacuna Vecol se
encontr que eran 100% idnticas a la cepa
TC 83.
Vacuna inactivada
C84 contra la EEV para
52
USO HUMANO
Experimental, inactivada.
Requiere inyecciones mltiples y
restimulaciones peridicas
Es cara. No est disponible en Per.
Utilizada para estimular nuevamente a los individuos que no responden a la TC 83.
MEDIDAS DECONTROL
5.
En equinos (SENASA) se debe vigilar la

presencia de animales con alteraciones
neurolgicas especialmente dificultad en
la marcha desplazamiento en crculos.
Sndrome neurolgico del equino.
6.
Comunicacin con las DISAs vecinas

para manterner estado de alerta ante la
presencia de casos. Retroalimentacin.
7.
Educacin sanitaria a nivel comunal con

nfasis en la difusin de acciones que disminuyan el riesgo de infeccin como el
uso de mosquitero, mejoramiento de viviendas, eliminacin de criaderos y otros.
8.
Vigilancia sobre el movimiento de animales provenientes de zonas de riesgo.
9.
Control de vectores. Criaderos
Acciones ante Brotes

Coordinar entre el Sector Agricultura y Salud
para el desarrollo de acciones especficas a ser
tomadas frente al brote.
1.
2.
Notificar inmediatamente la ocurrencia de

casos que se ajusten a la definicin de caso
probable de animales y de humanos. Establecer el informe diario de casos. Elaborar directivas para los establecimientos involucrados.
Establecer en la Direccin de
Epidemiologa
la
SALA
SITUACIONAL donde se encuentre
graficado el comportamiento de la enfermedad. Deber incluir una mapa con la
distribucin de los casos y adems el
mapeo que realiza el SENASA ( por cuadrantes) donde se evidencien las ocurrencias (una ocurrencia puede representar
mas de un caso por hato)
10. Vacunacin equina. En coordinacin con

SENASA
TRATAMIENTO DE LOS CASOS

Es solo sintomtico y de soporte NO HAY
TRATAMIENTO ESPECFICO Los pacientes con compromiso neurolgico deben ser hospitalizados y tratados segn las manifestaciones clnicas que se presenten. Manejo de
liquidos y electolitos, aumento de presin
intracraneal, infecciones bacterianas secundarias, etc.
3.
4.
Establecer en las unidades de cuidados

intensivos o sus equivalentes la vigilancia de casos de meningitis y encefalitis o
transtornos del sensorio de etiologa no
conocida. Investigar los casos
Observar y analizar la existencia de febriles humanos (sndrome febril) en los
establecimientos de salud, sobretodo
aquellos con gota gruesa negativa o que
no tengan foco evidente
Cuando aparecen las caractersticas clnicas la

viremia est finalizando por lo que la sangre
no es infecciosa para el personal del hospital
ni para otras personas.
El virus de la EEV est en la faringe de los
enfermos y aunque no parece ser una va de
transmisin importante, hay indicios
de que se
39
produce la transmisin por aerosol por lo que
es preferible proteger al personal del hospital y a los contactos familiares, de la posible
infeccin con secreciones y abrasiones de la
piel, especialmente en los primeros das.
39
XI Anexos
40
41
42
43
44
XII Referencias Bibliogrficas

1
10
11
12
13
14
15
16
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Pecuarias SAGAR Mxico DF 1999
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Agradecimientos:
Rosa Prada A.
Nancy Vera B.
Roxana Lescano
Oficina General de Epidemiologa

Oficina General de Epidemiologa
NAMRID
Por el apoyo tcnico en la confeccin de grficos, fichas clnico epidemiolgicas,

as como en la colaboracin para la obtencin de material bibliogrfico
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Este libro se termin de imprimir en los talleres grficos de NRC Corporacin Grfica S.A.C. Lima - Per 2000

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

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Vctor Alberto Laguna Torres

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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ........................................................................... 19

Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 22

PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ................................. 29

X) MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL ................................................................. 36

Encefalitis Equina Venezolana

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Las fechas en que se registraron las muertes

El rea de transmisin incluy 5000 Km con

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24C adems de3 una precipitacin pluvial de

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De los subtipos IAB y IC se conoce que son

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TABLA 1 CLASIFICACIN DEL

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El virus de la EEV est clasificado en subtipos

Young y Johnson22 clasificaron los virus en

Los tipos epidmico/epizotico incluyen a los

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III Patogenia / Fisiopatologa

Si la infeccin llega al sistema nervioso central, se produce la replicacin del agente lo

n la encefalitis equina venezolana desde

donde se ha producido migracin de clulas inmunologicamente activas.

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FIG 1. FISIOPATOGENIA DE LA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

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uando es infectado por el virus de la

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En los humanos la infeccin sintomtica se

La enfermedad en humanos sigue tpicamente

En sangre perifrica se encuentra linfopenia,

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Los nios infectados con los subtipos IAB o

hasta en 62 de 65 pacientes examinados (95%)

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TABLA 2 SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ENCONTRADOS EN 88

Ulceracin o petequias palatales

Sensibilidad muscular anormal

pus de la enfermedad, an mostraban uno o

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al subtipo ID encontrado en Venezuela y Colombia asimismo algunas cepas eran similares

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ENFERMEDAD EN LOS ANIMALES

En los equinos la enfermedad es bifsica habiendo

un marcado incremento del deseo y excitacin

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