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REDAR-693; No. of Pages 3

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

EDITORIAL

Sern los nuevos bloqueos interfasciales de la pared

torcica tan ecaces como el bloqueo paravertebral
Will the new thoracic fascial blocks be as effective as paravertebral block?
P. Alfaro de la Torre
Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitario de Torrejn, Torrejn de Ardoz, Madrid, Espa
na

La respuesta a esta pregunta est todava por contestar, pero

basndonos en los datos de que disponemos hasta la fecha,
la respuesta debera ser: no. El bloqueo paravertebral (BPV)
fue descrito en 1905 por Hugo Sellheim y su xito fue tal que
no solo se utiliz para analgesia posoperatoria, sino tambin
para clicos nefrticos, crisis asmticas, neuralgias herpticas, causalgias e incluso ngor. La calidad analgsica que
se consigue con un BPV es nica, ya que combina analgesia somtica (nervios espinales) y simptica unilateral1 . En
comparacin con el bloqueo epidural ha demostrado ser, al
menos, igual de ecaz como tcnica analgsica en ciruga
torcica, e incluso ms, ya que presenta una incidencia de
complicaciones graves muy baja2---4 : puncin vascular accidental (6,8%), hipotensin (4%), hematoma (2,4%), difusin
intratecal (1%) y neumotrax (0,5%). Las complicaciones ms
frecuentes son menos graves: sndrome de Horner ipsilateral y autolimitado (1,8%, 8-10 h), fallo en la tcnica (6,1%),
dolor en el sitio de puncin (1,3%) y puncin pleural accidental (0,8%). Recientemente se ha comenzado a realizar
el BPV guiado por ultrasonidos con incluso mejores resultados en lo que a seguridad se reere; en un reciente estudio
realizado en el Massachusetts General Hospital5 , tras la realizacin ecoguiada de 1.427 BPV torcicos (285 unilaterales y
571 bilaterales) se objetivaron solamente 6 complicaciones:
3 casos de bradicardia e hipotensin, un caso de sncope
vasovagal y 2 posibles casos de toxicidad a los anestsicos locales. Sin embargo, a pesar de las grandes ventajas

Correo electrnico: alfarotp@gmail.com

que ofrece y de presentar una tasa de xito de un 94% tras

puncin nica6 , el BPV no es muy utilizado en Espa
na.
En cuestin de 5 a
nos han sido varias las tcnicas descritas como alternativas analgsicas en ciruga de mama7 ; su
reciente desarrollo y la rapidez con la que hoy en da avanza
la medicina han propiciado que los nuevos bloqueos interfasciales torcicos (BIT) no cuenten todava, a pesar de su
popularidad, con evidencia cientca suciente que justique su uso protocolizado en la prctica clnica diaria debido
a la ausencia de sucientes ensayos clnicos publicados hasta
la fecha. Sin embargo, es innegable que los resultados preliminares son muy favorables y prometedores y que tarde o
temprano formarn parte de nuestro repertorio habitual de
tcnicas regionales8 .
Obviamente, evitando la puncin del neuroeje prevenimos el riesgo de da
no neurolgico directo derivado de
un BPV, al igual que se minimiza la incidencia de neumotrax con una adecuada realizacin de la tcnica. Puede
que estos sean los principales factores temidos por los
anestesilogos que no se atreven a realizar el bloqueo, y
que probablemente se sentiran ms cmodos realizando un
bloqueo ecoguiado con la seguridad que aporta la visualizacin continua de la aguja y del AL administrado. Los
nuevos bloqueos son tambin ms seguros en situaciones
de coagulopata, permitiendo tanto la puncin nica como
la colocacin de catteres (interpectorales, pectointercostales o serrato-intercostales) con seguridad. Es cierto que,
segn la bibliografa, el BPV nico se puede realizar de forma
segura incluso con alteraciones de la coagulacin1 , siendo el
hematoma paravertebral una complicacin rara y no grave.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.03.001
0034-9356/ 2016 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Alfaro de la Torre P. Sern los nuevos bloqueos interfasciales de la pared torcica tan ecaces
como el bloqueo paravertebral. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.03.001

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P. Alfaro de la Torre

Con respecto a la tasa de fallos (6,1% para el BPV), no

existen estadsticas para los BIT, aunque la visualizacin en
tiempo real al administrar el AL correctamente entre las
fascias permite mejorar su ecacia, a diferencia de la puncin a ciegas del BPV. Esto quizs se pueda igualar en un
futuro mediante la realizacin ecoguiada del BPV, aunque
en nuestro medio, esta tcnica no est muy desarrollada.
La incidencia de puncin vascular accidental es ms factible en una puncin a ciegas, y ms en una zona tan vascularizada como es el espacio paravertebral, y es conocido que
la aspiracin negativa de sangre no elimina la posibilidad de
inyectar directamente AL intravenoso. Durante la realizacin de los BIT se recomienda la utilizacin del doppler-color
para evitar puncionar las arterias acromiotorcica (fascia
pectoral) y torcica lateral (bajo el msculo serrato anterior), ambas, ramas de la arteria axilar y responsables de la
irrigacin de la musculatura torcica y la glndula mamaria.
A pesar de ser considerado como el patrn oro en anestesia regional para ciruga de mama, no estn descritas en
la literatura ni las dosis ni las concentraciones ptimas de
AL del BPV torcico2 . Se estima que la inyeccin nica a un
nivel con 15 ml de AL alcanza hasta 4 dermatomas somticos e incluso 8 a nivel simptico9 , mientras que se requieren
3-4 ml por espacio en el BPV multinivel1 . En comparacin,
los BIT precisan ms volumen y permiten reducir la concentracin del AL, si bien no disponemos de datos sobre farmacocintica a este nivel. No existen estudios que comparen
las diferentes modalidades de BPV4 entre s (puncin nica,
puncin en mltiples niveles y colocacin de catter para
perfusin continua); parece lgico pensar que cada modalidad estara indicada segn el tipo de intervencin, al igual
que ocurre con las indicaciones de los BIT6 . Lo que es innegable con el BPV en varios niveles es que el riesgo de complicaciones aumentar en relacin con el nmero de punciones,
al igual que podra aumentar si se realizara de forma bilateral, aunque est descrita como una tcnica segura1,2 . El
principal y mayor inconveniente del BPV es que resulta imposible predecir la difusin del AL, aspecto que parece no ser
dependiente del operador, sino una cuestin de variabilidad anatmica. Segn un estudio realizado en 10 voluntarios
sanos9 , tras la realizacin de un BPV bilateral torcico
guiado por ultrasonidos (sin ninguna complicacin derivada
de la tcnica) se observ mediante resonancia magntica la
difusin del AL fuera del espacio paravertebral hasta en un
40% de los casos (5 al espacio epidural, 2 al prevertebral,
2 intercostales y uno contralateral). La difusin pleural, inicialmente considerada como complicacin, aportara
igualmente una buena analgesia, aunque sin bloqueo simptico a
nadido8 . La migracin del catter es otra de las grandes
inseguridades. En un estudio realizado en cadveres10 , los
catteres introducidos tras un BPV ecoguiado migraron al
espacio pleural, mediastnico y, sobre todo, al epidural
(30%). Tanto la difusin epidural como la migracin del catter a este espacio podran aportar una excelente analgesia,
pero la incidencia de hipotensin y complicaciones derivadas de la puncin del neuroeje son mayores. Los BIT seran
ms predecibles en este sentido; tanto la administracin del
AL como la colocacin del catter para PC se realizan bajo
visin directa y no existe tanto riesgo de malposicin.
La realizacin del BPV con el paciente anestesiado no est
contraindicada1 , si bien no es muy frecuente; los BIT son muy
seguros e incluso ms sencillos de realizar con el paciente

anestesiado, aunque de momento no exista bibliografa al

respecto.
Pacientes de alto riesgo anestsico, cardipatas, con
enfermedad respiratoria severa, politraumatizados, spticos, en ventilacin mecnica prolongada, en tratamiento
con antiagregantes, en los que los riesgos de la puncin
del neuroeje superen a los benecios o estn directamente
contraindicados, podran beneciarse de los BIT11,12 , incluso
mediante la infusin continua de AL a travs de catteres13 .
Por otro lado, estos bloqueos se presentan tanto como una
alternativa analgsica en cirugas o traumas sobre el trax
como de rescate tras un BPV o epidural fallido o como primera tcnica analgsica.
La realizacin de bloqueos regionales exige un amplio
conocimiento anatmico ya que no estn nunca exentos de
riesgos, y al igual que cuando se realiza un bloqueo del plexo
braquial se elige un abordaje u otro en funcin de la intervencin quirrgica, igualmente se debera obrar cuando se
plantee la posibilidad de realizar una tcnica regional para
una intervencin sobre el trax.
En anestesia regional, cada bloqueo tiene una indicacin; es nuestra responsabilidad elegir no solo qu tcnica
regional podemos utilizar, sino cundo y para qu realizarla,
valorando el riesgo/benecio. Lo habitual es que no estemos familiarizados con las fascias y la anatoma de la pared
torcica, y es por ello que se necesitan ensayos clnicos14 y
probablemente ms estudios en cadveres15,16 para ayudarnos a comprender la anatoma a este nivel y, sobre todo, la
distribucin del AL responsable del efecto nal. En absoluto
los nuevos bloqueos de la pared torcica van a desplazar a los
bloqueos del neuroeje, pero s pueden presentar ventajas en
determinadas circunstancias, llegar a ser tan vlidos como
ellos o incluso ser ms beneciosos segn la enfermedad del
paciente o el tipo de intervencin. El BPV es considerado el
patrn oro de la anestesia regional para ciruga de mama por
los numerosos estudios que avalan su ecacia y los benecios al ser comparado con la anestesia general sola, si bien
hay muy pocos estudios que lo comparen con otras tcnicas
regionales17---19 y ninguno que compare el BPV nico versus
mltiples punciones4 .
No hay lugar para el debate sobre las ventajas de la anestesia regional, sobre todo en la ciruga de la mama, pero se
estima que hasta un 40% de las pacientes intervenidas de
cncer de mama presentan dolor severo posoperatorio, y
hasta en un 50% de estas deriva en dolor crnico, por lo que
es necesario desarrollar y promover la utilizacin de tcnicas
analgsicas para favorecer una pronta recuperacin y movilizacin de la paciente, la posibilidad de realizar cada vez
ms intervenciones ambulatorias y disminuir la incidencia
de dolor crnico posoperatorio, principales inconvenientes
actuales en la ciruga de mama.
La anestesia regional es invariablemente beneciosa,
siempre y cuando se administre el frmaco correcto, con
la dosis pertinente y en el lugar adecuado. Es incuestionable que para llevar a cabo los nuevos BIT se requiere una
curva de aprendizaje para que muchos profesionales se animen a llevarlos a cabo, pero qu nueva tendencia no la
necesita en sus inicios? Hay que promover, por tanto,
la investigacin y la bsqueda de evidencia cientca
mediante la realizacin de ensayos clnicos y comparativas
entre las distintas tcnicas regionales, y sobre todo, facilitar
y mejorar la formacin en anestesia regional y en la amplia

Cmo citar este artculo: Alfaro de la Torre P. Sern los nuevos bloqueos interfasciales de la pared torcica tan ecaces
como el bloqueo paravertebral. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.03.001

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Bloqueos interfasciales de la pared torcica vs. bloqueo paravertebral

gama de posibilidades analgsicas/anestsicas que podemos
ofrecer a nuestros pacientes, cualidad que hace tan peculiar
y fascinante nuestra especialidad.

Bibliografa
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