HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS
1.1. FILIACION
DATOS DEL PACIENTE
Nombr
N DNI
e
Edad
Sex
Raza
o
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Residencia
Residencia
Domicili
actual
anterior
o
Ocupacin actual
Ocupacin anterior
Estado civil
Religin
Grado de instruccin
Idioma
Fecha de ingreso
Fecha de elaboracin de HC
SALA
N CAMA
N HISTORIA CLINICA
TIPO DE INFORMACIN: CONFIABLE ( ) NO CONFIABLE ( )
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )*
*DATOS PERSONA RESPONSABLE
Nombres y Apellidos
N DNI
Parentesco
N Celular
DATOS RESPONSABLES DE ELABORACION DE HISTORIA
CLINICA:
Mdico ( ) Estudiante ( X )
Nombres y
N DNI
Apellidos
Fecha de elaboracin de historia clnica
(dd/mm/aaaa)
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMAS PRINCIPALES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO:
CURSO DE ENFERMEDAD:
RELATO CRONOLGICO:

1.3. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito:
Sed:
Sueo:
Sudoracin:
Orina:
Deposiciones:
1.4. ANTECEDENTES:
1.4.1. PERSONALES.-

Socioeconmicos.Vivienda:
ndice de hacinamiento:
Servicios Bsicos: agua ( ) luz ( ) desage ( )
Tipo de alimentacin:
Hbitos nocivos:
Alcohol ( ) Tabaco ( ) drogas ( ) coca ( )
1.4.2. FISIOLOGICOS:
Parto:
Lactancia:
Desarrollo Psicomotriz:
1.4.3. GINECO OBSTTRICO
Fecha de ultima menstruacin:
Menarquia:
N Gestaciones:
Anticonceptivos:
1.4.4. PATOLGICOS
Enfermedades congnitas:
Enfermedades anteriores:
DM ( ) TBC ( ) asma ( ) Hepatitis B ( ) fiebre tifoidea ( )
Hospitalizaciones:
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos:
Alergia:
Intolerancia a alimentos:
Transfusiones sanguneas:
Grupo sanguneo:
Presencia de tatuajes:
Inmunizaciones:
1.4.5. FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Hermanos:
2. EXAMEN FSICO:
2.1. EXAMEN REGIONAL
2.1.1. FUNCIONES VITALES
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Presin arterial:
Dimetro abdominal:
Somatometria:
peso:
Talla:
cm
IMC:
2.1.2. ASPECTO GENERAL
2.1.3. PIEL:
2.1.4. UAS:
2.1.5. SISTEMA PILOSO:
2.1.6. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
2.1.7. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Columna:
Miembro superior:
Miembro inferior:
2.2. EXAMEN REGIONAL
2.2.1. CABEZA
2.2.1.1. Crneo:
2.2.1.2.

Ojos:

2.2.1.3.

Nariz:

2.2.1.4.

Odos:

2.2.1.5.

Boca:

2.2.2. CUELLO:

2.2.3. TRAX Y PULMONES

2.2.3.1. Inspeccin
Inspeccin esttica:
Inspeccin dinmica:
2.2.3.2.

Palpacin:

2.2.3.3.

Percusin:

2.2.3.4.

Auscultacin:

2.2.4. CARDIOVASCULAR
2.2.4.1. Inspeccin:
2.2.4.2.

Palpacin:

2.2.4.3.

Auscultacin:

2.2.5. ABDOMEN
2.2.5.1. Inspeccin:
2.2.5.2.

Auscultacin:

2.2.5.3.

Palpacin:

2.2.5.4.

Percusin:

2.2.6. GENITOURINARIO
2.2.6.1. Inspeccin:
2.2.6.2. Palpacin:
2.2.6.3.
2.2.6.4.

Percusin:
Auscultacin:

2.2.7. SISTEMA NERVIOSO

2.2.7.1. Exploracin de la funcin mental:
General:
2.2.7.2. Exploracin de los nervios craneales:
I PAR (OLFATORIO):
II PAR (PTICO):
III PAR (OCULAR MOTOR COMN); IV PAR (PATTICO); VI PAR
(MOTOR OCULAR EXTERNO):
V PAR (TRIGMINO):
VII PAR (FACIAL):
VIII PAR (ACSTICO):
IX PAR (GLOSOFARNGEO):
X PAR (NEUMOGSTRICO):
XI PAR (ESPINAL):
XII PAR (HIPOGLOSO):
2.2.7.3. Evaluacin de la funcin motora:
Fuerza muscular:
Miembros Superiores:

Miembros Inferiores:
Tono muscular:
2.2.7.4. Prueba de funcin cerebelar:
Coordinacin esttica:
Coordinacin dinmica:
Prueba Indice-nariz ( )
Prueba taln-rodilla ( )
2.2.7.5. Reflejos:
Reflejos osteotendinosos:
Bicipital ( )
Tricipital ( )
Rotuliano ( )
Aquiliano ( )
Reflejos anormales: ninguno
2.2.7.6. Evaluacin de la sensibilidad:
3. PRESUNCIN DIAGNSTICA
4. PLAN DE TRABAJO

5. INDICACIONES

6. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA
Hemoglobina:
Hematocrito:
Recuento plaqutario:
Leucocitos:
Abastonados:
Segmentados:
Eosinofilos:
Basfilos:
Monocitos:
Linfocitos:
Blastos:
Bioquimico: glucosa: 105, Urea: 18, Creatinina:
ELECTROLITOS:
Ca+2:
Na+:
K+:
Cl-:
Glucosa:
PROTEINA C REACTIVA:
ECOGRAFIA:
REACCION DE WIDAL:
S. Tiphi O:
S. tiphi H:
S. paratiphi A:
s. paratiphi B:
MICROBIOLOGIA:
Aglutinaciones paratiphi A/B:
Tiphi O H:
Sedimento orina:
Celulas epiteliales:
hemates:
leucocitos:

Germenes
heces
Coprofuncional:
BH:
Thevenon:
urocultivo:
hemocultivo
esputo:
Flujo Genital:
Leucocitos:
Germenes:
BAAR: no se observan Bacilos Acido Alcohol Resistentes
EXAMEN DE ORINA:
Densidad:
Color
aspecto,
reaccin pH:
Proteinas:
cuerpos cetonicos:
SEDIMENTO
clulas epiteliales
grmenes
EXAMEN DE HECES: MACROSCOPICO:
color
consistencia b
moco
leucocitos
7. NOTAS DE EVOLUCIN