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Caso clinico

Paciente femenino de 6 meses de edad proveniente del servicio de urgencias con los siguientes antecedentes.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS y FAMILIARES
Madre de 34 aos. Aparentemente sana.
Padre. 37,aos . Aparentemente sano
Hermana: de 3 aos viva, aparentemente sana.
Rama materna: aparentemente sanos
Rama paterna: aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la gesta 3, C3 (por probable preeclampsia),. Curso con amenaza de aborto al 4to mes, tratado con
reposo absoluto, diagnosticada con probable preeclampsia en el 7mo mes, tratada con antihipertensivo, controlada.
Naci a las 38 SDG, peso al nacer 3,260 Talla 50 cm APGAR 9/9. Se aplic inmunizacin al nacer, se realiz tamiz
neonatal
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin: Alimentacin con lactancia materna hasta los 5 meses, por ingreso a guardera se complementa con
formula, se inicio ablactacin en guardera con papillas de chicharo, calabaza, espinaca, chayote y zanahoria.
Vivienda: Habita en casa propia, construida de materiales perdurables, el cual cuenta con todos los servicios.
Cohabitan 4 personas. Cuenta con mascota vacunado y desparasitado
Higiene: Bao y cambio de ropa diario. Cambio de paal a requerimiento. Desconoce el nmero de 4 micciones as
como el de evacuaciones.
Inmunizaciones: Incompleto para su edad, madre porta carnet. Falta ultima aplicacin de rotavirus.
Hemotipo: Desconoce
Familia: Familia biparental, aporte econmico por parte de ambos padres, cuidados por parte
guardera y ambos padres por las tardes.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
-Alergias: alrgica al polvo, en protocolo de estudio por Rinitis alrgica por medio privado
-Traumticos, Quirrgicos, Exantemticas y Transfusionales preguntados y negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual el da 10-septiembre-2016 al presentar vmito en 3 ocasiones de caractersticas biliares, que
son precedidad de arqueo, sin presencia de exacerbantes ni atenuantes, acompaados de fiebre cuantificada en 38C
con termmetro digital. Que cede a la ingesta de paracetamol, sin presencia de distermias, de predominio nocturno, en
una sola ocasin, sin eventos nuevos e hiporexia y el da de hoy se presentan de nuevo vmito en 3 ocasiones con las
mismas caractersticas ya mencionadas. En las ltimas 24 horas la madre refiere una evacuacin de color caf,
semilquidas, sin moco y sangre

VALORACION EN URGENCIAS:
Paciente, despierta, tranquila, afebril, con palidez de tegumentos (+), regular estado de hidratacin, con pupilas
normorreflexicas, narinas permeables, faringe hiperemica (+), mucosas orales regularmente hidratadas, rea pulmonar
con entrada y salida de aire, precordio con ruidos cardiacos rtmicos y buen intensidad, abdomen blando, depresible,
discreto dolor en marco clico, sin datos de irritacin peritoneal, ruido timpnico, peristalsis presente y disminuida, no
visceromegalias, extremidades simtricas con regular tono musuclar y LLC distal inmediato
EXPLORACIN FSICA
Activo, reactivo a estmulos, neurolgicamente integro, sin movimientos anormales, de buena coloracin de piel y
tegumentos, con pupilas reactivas normorreflcticas, narinas permeables, cavidad oral bien hidratada, orofaringe
normal, cuello cilndrico sin adenopatas. Cardiopulmonar sin compromiso clnico aparente. Abdomen blando,
depresible, sin visceromegalias palpables.
Extremidades integras, sin edema, llenado capilar inmediato, pulsos perifricos presentes

INGRESO A PISO
Paciente femenino de edad aparente igual a la cronolgica, de ligera palidez de piel y tegumentos, aceptable estado de
hidratacin, astnica, adinamica, pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables, cavidad oral hidratada,

faringe hiperemica, cuello cilndrico sin adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso clnico clnico aparente,
abdomen blando, con resistencia a la palpacin, doloroso a la palpacin superficial, media y profunda, no se ausculta
peristalsis, extremidades integras sin edema, se reporta por enfermera aumento de permetro abdominal de 2 cm en 2
horas, llenado capilar inmediato, pulsos perifricos presentes, genitales acorde a edad y sexo.

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