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DEFINICIN
La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) corresponde a una severa y aguda alteracin de la
homeostasis respiratoria, afectando de forma principal el recambio gaseoso pulmonar, debido a
anormalidades en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio (control de la ventilacin,
ventilacin propiamente tal, difusin alveolo-capilar y perfusin sangunea), lo que se traduce
en hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg), siendo la caracterstica principal, pudiendo cursar o no con
hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg).
Se denomina Insuficiencia Respiratoria Parcial (IRP) cuando slo cursa con hipoxemia
e Insuficiencia Respiratoria Global (IRG) cuando cursa con hipoxemia e hipercapnia.
El concepto de IR es biolgico y depende exclusivamente del valor de los gases en sangre arterial,
por lo tanto, no es una enfermedad, sino un trastorno funcional del aparato respiratorio.
- Valores normales de PaO2: Entre 90 y 100 mmHg, con escasas variaciones ( 5 mmHg ),
tienden a reducirse a con la edad.
- Valores normales de PaCO2: 40 5 mmHg, no varan con la edad.
2. EPIDEMIOLOGA
Como la IR no es una enfermedad por s sola, sino la consecuencia final comn de una gran
variedad de procesos especficos (no slo de origen respiratorio, sino tambin cardiolgicos,
neurolgicos, txicos y traumticos), la epidemiologa va a variar dependiendo de la patologa
causante.
Muchas veces el paciente no entra al centro hospitalario con IR, y sta puede ir desarrollndose
durante la hospitalizacin, sea por el motivo que sea el de ingreso. En EE.UU por ejemplo, se
reporta que el 70-80% de los pacientes que entran a cuidados intensivos ingresan por una IR.
2.1 PREVALENCIA
Desde hace 15 aos, las enfermedades respiratorias constituyen una de las principales causas de
muerte de la poblacin chilena, siendo slo superadas por las enfermedades del aparato
circulatorio y los tumores malignos. Durante el ao 2000, las enfermedades respiratorias fueron
responsables del 10,5% de las muertes comunicadas en el pas, con un volumen de 8.287
defunciones. La mortalidad por enfermedades respiratorias en la poblacin adulta fue 3,2 veces
superior a la observada en la poblacin infantil, con una tasa especfica de 54,4 defunciones por
cada 100.000 habitantes.
En el caso de pacientes peditricos, las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de
consulta en atencin primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas
anuales en promedio. Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los
ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son
infecciones altas y 50% infecciones bajas. De todos los fallecidos por infeccin respiratoria aguda,
en ms del 90% de los casos, la causa del deceso es la neumona, en Chile, sigue siendo la
principal causa de mortalidad infantil tarda. Cerca de un 40% de estos fallecimientos an ocurren
en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna, hecho que se
repite en todos los pases latinoamericanos donde se ha estudiado.
2.2 INCIDENCIA
2.3 PRONSTICO
3. FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos ms frecuentes que pueden ocasionar una IRA con la
hipoventilacin, la alteracin de la relacin V/Q y el shunt. Aqu una tabla con todos los
mecanismos implicados:
Fisiopatologia_de_IRA.jpg
4. ETIOLOGA
La causas de IRA son cualquiera que afecte directa o indirectamente a los pulmones. Existen
procesos extrapulmonar e intrapulmonar, que desencadenarn como fin ultimo, la insuficiencia
respiratoria aguda. Se destaca entre estas la neumona, edema pulmonar agudo y Sndrome del
distres respiratorio en el adulto.
Cada forma de presentacin de IRA posee etiologas mas prevalentes, que se presentan a
continuacin:
En este tipo de IRA apoyndonos por la radiografi de trax, si esta no muestra alteraciones
relevantes en el
parnquima pulmonar, debemos distinguir entre pacientes con gradiente alveolo-arterial normal y
anormal. En
las primeros nos orienta a depresin del centro respiratorio por sobredosis, frmacos
antidepresivos, traumatismos y patologa vascular. Otras se unen a este grupo tales como las
enfermedades neuromusculares y obstrucciones respiratorias.
Si poseemos una radiografia patologica, las causas mas frecuentes son EPOC, y bronquiectasias
generalizadas. En Silicosis y Tuberculosis pulmonar residual extensa, la insuficiencia respiratoria
aguda puede ser un factor descompensaste.
Sistema Nervioso Central
Sobredosis de sedante
Traumatismo enceflico
Hemorragia intracraneal
Sistema Nervioso
Perifrico
Msculos Respiratorios
Distrofas musculares
Desgaste muscular por Caquexia
Fatiga de musculatura respiratoria por aumento del trabajo
respiratorio
Xifoescoliosis
Neumotrax
Hemotrax
Empiema
Quilotrax
Va Respiratoria Alta
Epligotitis
Va Respiratoria Baja
Cuerpo extrao
Asma
Bronquiolitis
Traqueitis bacteriana
Parnquima
Neumona
Edema pulmonar
SDRA
el desarrollo de IRA:
Neumona severa
Ciruga prolongada
5. CUADRO CLNICO
Manisfestacioines_IRA.jpg
Los signos y sintomas de la IRA reflejan la patologa subyacente, adems de la hipoxemia e
hipercapnia, y dependen de:
o
paciente.
o
periferia relacionana con otras circunstancias locales. Adems, se relacionan principalmente con
trastornos de SNC ( incoordinacin motora, somnolencia, disminucin de la capacidad intelectual,
que puede llegar al coma. Si empeora puede haber depresin de los centros respiratorios
medulares con muerte sbita) y del sistema cardiovascular (al inicio hay taquicardia e hipertensin
arterial, a medida que empeora la hipoxemia, aparece bradicardia, depresin miocrdica y,
finalmente, shock cardiocirculatorio). En general, la cianosis perifrica se observa cuando la
concentracin de la hemoglobina reducida es superior a 5 g/dL o cuando la PaO2 es inferior a 4050 mmHg. La hipoxemia crnica se acompaa de apata, falta de concentracin y respuesta lenta a
los estmulos. tambin pueden haber signos y sntomas propios de hipertensin pulmonar y cor
pulmonale. Con frecuencia se asocia a poliglobulia.
o
Neurolgico
Taquipnea, ortopnea. Cambios en el juicio y
uso de musculatura
accesoria
tiraje
personalidad
Cefalea
Confusin, estupor, coma
Mareos
Insomnio, inquietud,
convulsiones
Neurolgico
Cefalea
HT endocraneana, edema de
papila
Asterixis, mioclonas
Somnolencia, coma
Diaforesis
aleteo nasal
Cardiovascular
Taquicardia, bradi-cardia
Arritmias cardiacas
Hipertensin arterial
Hipotensin
Dsnea, taquipnea
Cardiovascular
Hipertensin sistlica
Hipertensin pulmo-nar
Hipotensin tarda
Insuficiencia cardiaca
6. CLASIFICACIN
La IR se puede clasificar utilizando diferentes criterios:
IR Global (IRG): PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 49 mmHg. Se ve en trastornos V/Q
tan extensos que no logran ser compensados.
IR Parcial (IRP): PaO2 < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es causada por
alteraciones de la relacin V/Q y por trastornos de la difusin.
Clasificacin de la IRA
Adaptado de Wood LHD. The respiratory system.In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD (eds): Principles of
Critical CareMcGraw-Hill, Inc. 1992:3-25.
Adaptado de Wood LHD. The respiratory system.In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD (eds):
Principles of Critical CareMcGraw-Hill, Inc. 1992:3-25.
7. DIAGNSTICO
No existen Gold Standar radiologicos, de laboratorio o test patologicos para diagnosticar una
Insuficiencia respiratoria aguda ni el sindrome de distres respiratorio del adulto, a los pacientes se
les da un diagnostico basado en la reunion de los criterios aceptados en 1994. El diagnostico de
IRA es clinico y radiologico, dado por la presencia de edema pulmonar no cardiogenico y falla
respiratoria en enfermedades criticas.
Tabla 1 - Diagnostic Criteria for ALI and ARDS
Onset
ALI
ARDS
Acute
Acute
<200
(in mmHg)
En la practica la IRA es clinicamente subdiagnosticada, con tasas reportadas entre 20%- 48% de
casos. Esto es debido a la fiabilidad pobre de los criterios relacionados con:
Las conclusiones no especficas radiolgicas que son sujetivas, ya que son observador
dependiente.
Sin embargo esta es la definicin usada por la red de ARDS (una red clnica instalada por The
National Heart , Lung, and Blood Institute y el National Institutes of Health en USA) para sus
ensayos clnicos y en esta base es validado.
Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnia sirven para el reconocimiento de la
presencia de anormalidades importantes en el recambio gaseoso, mas no para el diagnstico, ya
que pueden ocurrir tardamente o an faltar en presencia de IRA.
8. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO CLNICO
Como parte de la evaluacin diagnstica inicial, al paciente se le deben realizar los exmenes que
a continuacin se indican.
1) Gases arteriales a FiO2 ambiente o con una FiO2 conocida que permita conocer la naturaleza y
severidad del dao pulmonar, as como la eficiencia del recambio gaseoso. Deben calcularse los
siguientes datos: Gradiente alveolo-arterial y relacion PaO2/FiO2.
2) Hemograma: Puede mostrar anemia que contribuye a la hipoxemia o policitemia que indica
insuficiencia hipoxmica crnica.
3) Hemoglobina
4) Electrolitos
5) Creatinina
6) CK, CKmb, troponina I: Para descartar infarto reciente. Si la CK esta alta y la CKmb o
troponina estan bajas puede indicar miositis, que ocasionalmente puede causar IR.
7) Lactato srico
8) TSH: Para evaluar un posible hipotiroidismo como causa reversible de la IR.
9) Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncoscopa, TAC, gammagrafa pulmonar
ventilacin-perfusin y angiografa se deben solicitar segn los hallazgos de la historia y el examen
fsico.
IMGENES
EXMENES ESPECIALIZADOS
Espirometra: Pacientes con IRA estn incapacitados para realizar pruebas de funcin pulmonar
(PFTs), sin embargo, las PFTs son tiles en pacientes con IRC.
Valores normales del FEV1 y FVC sugieren alteracin del control respiratorio.
9. TRATAMIENTO
MANEJO
El enfoque del manejo del paciente con IRA debe estar orientado a corregir la patologa de base,
buscando limitar el dao pulmonar, mejorar la oxigenacin, brindar en forma oportuna el beneficio
de la terapia intensiva y haciendo el mximo esfuerzo para evitar complicaciones que impongan
una carga adicional al paciente en trminos de estancia hospitalaria, riesgo de mortalidad y costos
de la atencin de salud.
ATENCIN INICIAL Y CRITERIOS DE REFERENCIA
La atencin de estos pacientes tiene diferentes niveles: A nivel prehospitalario y en los hospitales
de nivel I, II y III.
La atencin inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el transporte al hospital para
la atencin ulterior. Las medidas iniciales deben incluir:
o
o
Iniciar medidas iniciales de atencin para el manejo de la causa de la IR, como por
ejemplo broncodilatadores.
Correccin de la hipoxemia
Si bien muchos de los tratamientos empleados en IR mejoran indirctamente los gases
sanguneos, la medida ms directa para corregir la hipoxemia es la oxigenoterapia.
Dado que no se han demostrado efectos nocivos de grados leves de hipoxemia y que la
oxigenoterapia significa algunas molestias, riesgos y gastos, este tratamiento se reserva slo para
los pacientes con un grado de hipoxemia que signifique un peligro. No siempre es fcil decidir
cundo se ha llegado a esta situacin, ya que la susceptibilidad a la hipoxemia y la eficacia de los
mecanismos compensatorios difieren marcadamente entre pacientes.
En la IRA se acepta que la oxigenoterapia debe indicarse con PaO2 < 60 mmHg, ya que con esta
cifra la SatO2 de la sangre arterial se encuentra en la parte vertical de la curva de disociacin de la
hemoglobina, y cualquier pequeo descenso adicional la puede hacer caer a niveles peligrosos.
Salvo casos extremos, en la IRC la oxigenoterapia debe ser considerada cuando el tratamiento
especfico de la enfermedad no ha logrado modificarla. Estudios de la dcada del 1970 han
demostrado que la correccin de la hipoxemia mediante oxigenoterapia contnua prolonga la
duracin y calidad de vida en pacientes con LCFA y, por analoga, estos hallazgos se han
considerado tambin aplicables a otras causas de IRC. De acuerdo a estos estudios, su empleo
est indicado cuando a pesar de un tratamiento mdico ptimo, la PaO2 se mantiene < 55 mmHg
despus de un plazo de observacin de al menos un mes, o cuando al estar entre 55 y 60 mmHg
se asocia a hipertensin pulmonar, cor pulmonale o policitemia (hematocrito > 55%). En tales
situaciones, la oxigenoterapia debe ser idealmente contnua o cubrir al menos 18 hrs/da. Aunque
no es aceptado universalmente, la Sociedad Americana de Trax ha incluido dentro de sus
indicaciones administrar
oxgeno durante el ejercicio o el sueo si en estas circunstancias la PaO2 desciende a < 55 mmHg.
Despus de recuperarse de una crisis, algunos pacientes con IRA o IR aguda sobre crnica,
pueden requerir este tipo de oxigenoterapia durante el perodo en que presenten algunos de los
criterios mencionados.
Cuando la hipoxemia se debe a anomalas cardiovasculares congnitas con cortocircuitos
anatmicos crnicos, estos criterios varan ya que no cabe esperar una reduccin significativa de la
hipoxemia con la oxigenoterapia. Afortunadamente, la tolerancia a la hipoxemia de estos pacientes
es alta, por tratarse de procesos presentes desde muy temprano en la vida.
Salvo en la intoxicacin por CO, basta con subir la PaO2 del paciente hipoxmico a 60-70 mmHg,
de manera de asegurar un contenido y SatO2 adecuados. Subir a niveles mayores no mejora
significativamente estas variables y aumenta los riesgos y costos de la oxigenoterapia.
Si bien el objetivo inmediato es corregir la hipoxemia, no debe olvidarse que la meta final es
mejorar la hipoxia tisular. Ello significa que debe considerarse la correccin de las alteraciones de
los dems factores determinantes del transporte de O2 a los tejidos, particularmente en la IRA, en
la que con frecuencia stos se encuentran alterados en mayor o menor grado: Anemia, alcalemia,
alteraciones de 2-3 DPG, disminucin del GC, aumento del consumo tisular de O2 (fiebre,
excitacin).
Evaluacin de la oxigenoterapia
La evaluacin de la oxigenoterapia se efecta a travs de la medicin de los gases arteriales, que
informan adems sobre la PaCO2 y el equilibrio cido-base. En la IRA, esta medicin debe llevarse
a cabo despus de 15-20 mins. de oxigenoterapia para dar tiempo a que el O2 alcance un estado
de equilibrio. Actualmente se dispone de mtodos no invasivos para efectuar esta evaluacin,
como es el caso de la oximetra de pulso, que informa de la saturacin arterial de O2,
recomendndose ajustar la FiO2 de tal manera de mantener una SatO2 igual o superior a 90%. En
la IRA sobre crnica y en la IRC, el tiempo necesario para el equilibrio es mayor, por lo que se
Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado: todas estas medidas tienden a
evitar la desecacin de las secreciones bronquiales, que las hace adherentes y difciles de eliminar.
La probable causa
El paciente debe contar para la evaluacin inicial, siempre que la urgencia del caso lo permita, con
una gasometra y una radiografa detrax actuales. Otros exmenes con los que debe contar el
paciente incluyen:
Hemograma y hemoglobina
Glicemia y creatinina
MANEJO INICIAL:
Manejo en la UCI
a) Plan diagnstico
Para definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la
misma, al paciente se le deben realizar los exmenes que a continuacin se indican.
o
Espirometra
Lactato srico
c) Valoracin clnica
Los hallazgos clnicos importantes en pacientes con insuficiencia respiratoria se presentan en la
tabla 4
o
o
Valoracin Funcional
Sistema APACHE II: El sistema APACHE II es un sistema pronstico que permite
valorar la severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad.
d) Tratamiento
La terapia de la falla respiratoria tiene como principal objetivo apoyar la funcin respiratoria
mientras se revierten las lesiones estructurales del aparato respiratorio o de los centros
integradores y de control de la ventilacin. Por tanto, la terapia de estos pacientes se basa
fundamentalmente en mejorar el recambio gaseoso, el uso de modalidades de terapia respiratoria
coadyuvante, la prevencin y manejo temprano de las complicaciones que pueden incrementar la
morbimortalidad, mientras la terapia de la enfermedad de fondo permite la recuperacin de la
funcin pulmonar.
Mejora del recambio gaseoso
En pacientes con IR es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que permita lograr
una PaO2 de 60 a 70 mmHg con una SatO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado cido
base de paciente. Para este fin podemos administrar e forma escalonada oxgeno suplementario y
ventilacin mecnica con o sin PEEP.
Oxigenoterapia
El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa.
En el caso de IRA oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60
- 65 mm Hg con una SaO2 90%
En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado y a bajo flujo a fin de lograr un
PaO2alrededor de 50-55 torr y una SaO2 de 85 a 90%. El otro efecto benfico de la administracin
de O2 es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.
A los pacientes con falla respiratoria debe administrarse sistemas de alto flujo como una mscara
venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50.
Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras de reservorio y considerar el inicio de soporte
ventilatorio ya que niveles de FiO2 mayores de 60% por ms de 24 horas pueden producir
toxicidad pulmonar.
VENTILACION MECANICA
Hipoxemia refractaria
Fatiga diafragmtica
Falla ventilatoria
Frecuencia respiratoria 40 x
VEF1 10 ml/kg
Shock profundo
COMPLICACIONES:
I. Relacionadas con con la va area:
a) Infeccin intrahospitalaria o relacionada a ventilacin mecnica.
b) Intubacin monobronquial: cuando el tubo endotraquial se desliza e intuba un slo bronquio, lo
que puede resultar en atelectasia del pulmn contralateral y barotrauma del pulmn intubado.
c) Ulceras traqueales.Cuando la presin aplicada a la pared excede por un tiempo prolongado la
presin de perfusin de la mucosa (20-30 mmHg) se produce ulceracin isqumica, lo que resulta
en estenosis.
II: Relacionadas con presin positiva de la va area:
a) efectos cardiovasculares. La presin positiva intratorcoca puede reducir el gasto cardiaco
debido a una disminucin delk retorno venoso y aumento de la poscarga ventricular.
b) Barotrauma: ruptira alveolar secundaria al uso de presin positiva. Puede presentar diversas
manifestaciones, tales como enfisema inetersticial, neumotrax, neumomediastino,
neumoperitoneo, quistes pulkmonares a tensin y areso subpleurales.
c) Toxicidad pulmonar por oxigeno
III. Sistemicas
a) Hemorragia digestiva alta
b) TEP
c) Falla nutricional
USO DE PEEP
La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta a la ventilacin
mecnica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alveolos colapsados y mantener
distendidos los alveolos durante la espiracin incrementando la capacidad residual funcional de los
Frecuencia respiratoria 35 x
Hemoglobina 10 g/dl
FiO2 50%
SatO2 de 90 a 92%
SpO2 de 92 a 95%
pH de 7.32 7.35
Frecuencia respiratoria 30 x
o
horaria
o
Balance de fluidos
Variable
Score
1. Valoracin de la Rx de Trax
Sin consolidado alveolar
Consolidado alveolar en 1 cuadrante
Consolidado alveolar en 2 cuadrantes
Consolidado alveolar en 3 cuadrantes
Consolidado alveolar en 4 cuadrantes
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Score VIP
Severidad
Score VIP 0
No injuria pulmonar
11. CASOS
Caso IRA EPOC.ppt
12. ANEXOS
13. VNCULOS
14. BIBLIOGRAFA:
1.http://www.thoracic.org/statements/index.php
2.Round table Conference: Acute Lung Injury
http://www.thoracic.org/statements/resources/respiratory-disease-adults/acute1-5.pdf
3 Ata Murat Kaynar, MD,
Coauthor(s):Sat Sharma, MD, FRCPC,
International Consensus Conferences in Intensive Care
Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in
4.MacNaughton Pd, and Ewans, Tw. Adult respiratory Distress Syndromw. Recent advances in
respiratory medicine Edinburgh. Churchill Livingstone. First Edition. 1991. P. 1-22.