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HISTORIA PERSONAL

(Nios y adolescentes)
Fecha: _________________________
1. DATOS GENERALES
Nombre: __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________
Gnero: __________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________
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Telfono: _________________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Grado escolar: _____________________________________________________________
Lateralidad: _______________________________________________________________
Remitido por: _____________________________________________________________
2. CARACTERSTICAS DEL PARTO Y DEL EMBARAZO
A) Antecedentes prenatales:
Edad de la madre al momento de embarazarse: _______________
Producto de la gesta nmero: _____
Planeado: _____ No planeado: _____
Hijo deseado: _____ Hijo no deseado: _____
Problemas durante el embarazo?
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La alimentacin durante el embarazo fue: buena: _____ mala: _____ regular: _____

B) Antecedentes natales:
Parto natural: _____ Cesrea: _____
Semanas de gestacin: Pretrmino (menos de 38 semanas) _____
Trmino (38 semanas) _____
Postrmino (ms de 42 semanas) _____
Cuntas horas dur el trabajo de parto? _______________
Tipo de parto: Inducido: _____ espontneo: _____ eutsico: _____ distsico: _____
Al nacer el nio necesit: maniobras de resucitacin: _____ oxigeno: _____
incubadora: _____
Al nacer el nio present color: rosita: _____ amarillo: _____
Sufrimiento fetal: _____
Apgar: __________ Peso al nacer: __________ Talla al nacer: __________
C) Antecedentes postnatales:
Alimentacin: materna: _____ artificial: _____ mixta: _____
Lactancia materna hasta los _____ meses, con bibern hasta los _____ meses.
Alimentacin al nacer y hasta la actualidad: buena: _____ mala: _____ regular: _____
Problemas de alimentacin: _____
Cules? _________________________________________________________________
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Ha presentado dificultades para dormir? _____
Motivo:___________________________________________________________________
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Edad de gateo: ____________________ Edad de ponerse de pie: _____________________
Edad al caminar: ____________________ Inicio de lenguaje: _______________________
Edad de control de esfnteres: Diurno: ____________________
Nocturno: ____________________
Actividad del nio durante el primer ao de vida hasta la actualidad: normal: _____
tranquilo: _____ inquieto: _____

3. DESARROLLO ACTUAL
Audicin: Normal: _____ Anormal: _____
Audiometra: _____ Fecha: __________________________________________
Resultado: ________________________________________________________
Visin: Normal: _____ Anormal: _____
Examen: _____ Fecha: _________________________
Resultado: _________________________________________________________
Usa lentes? _____
Motricidad gruesa: hbil para: Correr: _____ Bicicleta: _____ Jugar: _____
Le gusta hacer deportes? _____ Cul? _________________________
Motricidad fina: hbil para: Escribir: _____ Dibujar: _____ Recortar: _____
Lenguaje: Produce todos los sonidos de la lengua? _____
Presenta tartamudez? _____
Dificultades en la expresin?
Dificultades para comprender?
Lengua predominante en casa? _______________________________________
4. HABILIDADES EN LA VIDA DIARIA
Autosuficiente en: __________________________________________________________
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Deficiente en: _____________________________________________________________


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5. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Hospitalizaciones y cirugas: _____ Cundo? ____________________________________
Motivo: __________________________________________________________________
Enfermedades mdicas: ______________________________________________________
Tratamiento: _____ Cul? ___________________________________________________
Suele presentar faltas de asistencia por ello? _____
Discapacidad: _____________________________________________________________
Alergias: _____ A qu? _______________ Manifestaciones: _______________________
6. PERSONALIDAD (impresin de los padres)
Alegre
Carioso
Dependiente
Perseverante

Triste
Agresivo
Independiente
Inconstante

Tmido
Tranquilo
Nervioso
Resignado

Sociable
Seguro
Organizado
Se asla

Obediente
Desobediente
Desorganizado
Comunicativo

Suele hablar con ustedes de lo que le interesa o le preocupa? ___________


Otras observaciones hechas por los padres:
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7. INTELIGENCIA (impresin de los padres)

La esperada para la edad _____ Superior al promedio_____


Por debajo del promedio: _____
8. MTODO DE DISCIPLINA
Quin es el responsable de la disciplina?________________________________________
Qu pautas educativas se siguen con relacin a las buenas y malas conductas: premios,
castigos, elogios, dilogo, comentarios, etc.?
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9. ASPECTOS DE SOCIALIZACIN Y AFECTIVOS


Hace amigos con facilidad? _____
Cmo es con sus amigos? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente)
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De qu edad son los nios con los que se relaciona? ______________________________
Qu tipo de juegos realiza?
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Qu hace con otros nios de su mismo sexo?

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Cmo se relaciona con los nios del otro sexo?
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Por qu cosas se pelea con otros nios?
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Qu lo hace feliz?
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Qu lo entristece?
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Qu lo enoja?
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Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?
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10. ACTIVIDADES COTIDIANAS
Lunes: ___________________________________________________________________
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Martes: ___________________________________________________________________
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Mircoles: ________________________________________________________________

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Jueves: ___________________________________________________________________
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Viernes: __________________________________________________________________
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Sbado: __________________________________________________________________
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Domingo: _________________________________________________________________
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11. INTERESES Y PASATIEMPOS
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no lo gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?

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Cules son sus juegos favoritos?
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Qu programas de televisin mira?
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Cmo ocupan su tiempo libre en familia?
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