MINISTERIO PBLICO

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

LEONIDAS AVENDAO URETA
DIVISION MEDICO LEGAL I YARINACOCHA

SOLICITUD DE EXAMEN BIOLOGICO

N DE REGISTRO ____________________

PROCEDENCIA: ______________________________________________________________________________________
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________
EDAD: ________________________ SEXO (M) (F)

PROTOCOLO N: _____________________________________

REFERENCIA: ________________________________________________________________________________________
DATA APROXIMADA DE LA MUERTE: ____________________________________________________________________
MEDICO / AUTORIDAD SOLICITANTE: ____________________________________________________________________

TIPO DE MUESTRA:
SECRECION VAGINAL ( )

SECRECION ANAL ( )

SANGRE

( )

PELOS

( )

SARRO UNGUEAL

( )

OTROS

( )

ESPECIFICAR: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

EXAMEN SOLICITADO:
ESPERMATOLOGICO ( )

GRUPO SANGUINEO ( )

TRICOLOGICO

( )

UNCOLOGICO

OTROS

( )

( )

ESPECIFICAR: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

FECHA DE LA TOMA DE MUESTRA: ______________________________________ HORA: _________________________

LUGAR Y FECHA: ________________________________________________

_____________________________________________
FIRMA DEL MEDICO / AUTORIDAD SOLICITANTE

MINISTERIO PBLICO
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
LEONIDAS AVENDAO URETA
DIVISION MEDICO LEGAL I YARINACOCHA

SOLICITUD DE EXAMEN ANATOMO PATOLOGICO

N de Registro __________________________________

Nombre:
_________________________________________________________________________________________________________

Edad: _____________________________ Sexo (M) (F)

Protocolo N: ______________________________________________

Otro Documento (especificar) ______________________________________________________________________________________

Especimen (es): __________________________________________________________________________________________________
- Plaza completa (

- Fragmento (

- Impronta

- Otros __________________________________________

HALLAZGOS DE NECROPSIA:

Datos Clnicos (Si los hubiera):

Tiempo Aproximado de Muerte: ____________________________________________________________________________________

Diagnstico (S)

Microscpico (S)

Presuntivo (S)

____________________________________________
Nombre y Firma del Medico Solicitante

Fecha y Hora de Recepcin de la Muestra: _____________________________________________________________________

No se procesara ninguna muestra sin los Datos Solicitados.