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CONSENTIMIENTO

INFORMADO PARA BLANQUEMIENTO DENTAL ABULATORIO / CLNICO


Yo_____________________________________________________ Edad________aos, he sido informado del procedimiento
indicado y declaro que:
1. Se me han explicado de manera oral y entregado un documento donde se describen las intrucciones a seguir por parte de mi
tratante, en el cual se me especifica que hacer en caso de reacciones adversas al gel blanqueador.
2. Comprendo que si no sigo las instrucciones entregadas o frmacos recetados, los resutados del tratamiento pueden variar
as como tambin pueden aparecer reacciones adversas al tratamiento tales como sensibilidad dental, irritacin de encas y
tejidos blandos. En el caso de aparecer reacciones adversas comunes no alrgicas doy fe que se me ha explicado como
afrontar esta complicacin adems de que se me ha entregado de manera escrita las instrucciones de ello.
3. El procedimiento de blanqueamiento puede ser muy efectivo como blanqueamiento dental, pero no cambiar el color de las
resinas coronas que ya tenga, por lo que puede que se vean distintas al nuevo color que adopten los dientes. Por razones
estticas, tales resinas u coronas pueden necesitar ser cambiados tras el tratamiento de blanqueamiento.
4. Comprendo tambin que se puede alcanzar un blanqueamiento significante, pero no hay una forma absoluta de predecir que
tan claros quedarn sus dientes. Comprendo que los dientes con mltiples coloraciones, bandas, manchas debidas a
pigmentos por tetraciclinas o fluorosis tampoco se blanquearn y pueden aparecer ms manchas despus del tratamiento.
5. Doy fe que soy mayor de 15 aos, de que no me encuentro en situacin de lactancia, embarazo o creo estarlo y que no tengo
alergia a perxidos.
6. Se me ha explicado que si soy fumador/a o ingiero o bebo alimentos ricos en colorantes los resultados del clareamiento sern
menores y durarn menos que si no tengo estos hbitos. Al mismo tiempo, se me ha explicado que los dientes oscurecen de
forma fisiolgica por la edad.
7. En caso de blanqueamiento ambulatorio, puedo repetir el tratamiento peridicamente, previa indicacin del odontlogo. Se
me ha informado de que puedo tener sensibilidad al fro a lo largo del tratamiento y que si esto me sucede debo suspender
el tratamiento e informar a mi odontlogo tratante.
8. Se me ha explicado que despus del blanqueamiento pueden aparecer complicaciones comunes tales como:
a. Aumento de la sensibilidad, la cual ceder en pocos das.
b. No conseguir el aclaramiento deseado.
c. Hipersensibilidad que puede llevar a tratamientos endodnticos.
d. Muy poco probable de reabsorciones radiculares externas e internas.
9. Clnica Bellolio y sus odontlogos tratantes no se hacen responsables por el mal uso de los materiales entregados y reacciones
adversas que no hayan sido informadas por el paciente.
Responsabilidades
1. Evitar el consumo de tabaco, t, caf, vino tinto y alimentos altamente colorantes como salsas de tomate y verduras de color
intenso hasta 2 semanasposteriores al tratamiento; as mismo debe evitar los ctricos.
2. Tambin se me ha informado que no debo ingerir el gel pues puede producir alteraciones gstricas.
3. Mantenga informado al odontlogo en caso de duda o urgencia.
Garantas
1. No se puede garantizar el grado de blanqueamiento que conseguirn sus dientes.
2. La cantidad de blanqueamiento vara con cada persona.
3. Sesiones de blanqueamiento adicionales y el uso de sistemas de mantenimiento auto aplicables pueden ser necesarios para
obtener los resultados deseados.
OBSERVACIONES
COLOR INICIAL: ________________ Colormetro:_____________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre y firma de tratante:______________________________________________________
Nombre y firma testigo:_________________________________________________________
Nombre y firma paciente:________________________________________________________
En Santiago, a __________________________ de 20________ a las _______________horas.

INSTRUCCIONES E INDICACIONES PARA CLAREAMIENTO DENTAL AMBULATORIO


El tratamiento de clareamiento dental es dura 3 semanas: se comienza durante la primera semana con la cubeta superior y a partir
del sptimo da se comienzan con la inferior, de manera que a la semana 2 ya ha terminado el blanqueamiento superior y a la
semana tres a terminado el blanqueamiento inferior.

Dosifique la cantidad de gel blanqueador en la cubeta segn lo indicado en la parte media de cada diente en la cubeta de
manera que el gel se distribuya al colocarlo en boca.
Cada sesin debe durar 2 horas con 30 min
Tenga cuidado con que el gel se esparza a las encas. Si esto ocurre notar la enca de color blanquecino y sentir leve
picazn o ardor. Para solucionarlo qutese la beta y aplique vaselina slida en la enca y masajee la zona.
Durante y por lo menos 1 mes despus de terminado el tratamiento evite consumir alimentos que tengan mucho pigmento
tales como Betarraga, ketchup, caf o t.
Utilice el enjuague de flor dos veces al da en la maana y en la noche (15 mL).
Antes y despus de cada sesin de blanqueamiento cepille sus dientes con una pasta de alto contenido de flor (caristop
2500, Caristop 5000 o Duraphat 5000 plus).
Es esperable leve sensibilidad durante el tratamiento. En caso de ser excesiva, suspenda el tratamiento y retmelo cuando
haya disminuido.
INSTRUCCIONES E INDICACIONES PARA CLAREAMIENTO DENTAL AMBULATORIO

El tratamiento de clareamiento dental es dura 3 semanas: se comienza durante la primera semana con la cubeta superior y a partir
del sptimo da se comienzan con la inferior, de manera que a la semana 2 ya ha terminado el blanqueamiento superior y a la
semana tres a terminado el blanqueamiento inferior.

Dosifique la cantidad de gel blanqueador en la cubeta segn lo indicado en la parte media de cada diente en la cubeta de
manera que el gel se distribuya al colocarlo en boca.
Cada sesin debe durar 2 horas con 30 min
Tenga cuidado con que el gel se esparza a las encas. Si esto ocurre notar la enca de color blanquecino y sentir leve
picazn o ardor. Para solucionarlo qutese la beta y aplique vaselina slida en la enca y masajee la zona.
Durante y por lo menos 1 mes despus de terminado el tratamiento evite consumir alimentos que tengan mucho pigmento
tales como Betarraga, ketchup, caf o t.
Utilice el enjuague de flor dos veces al da en la maana y en la noche (15 mL).
Antes y despus de cada sesin de blanqueamiento cepille sus dientes con una pasta de alto contenido de flor (caristop
2500, Caristop 5000 o Duraphat 5000 plus).
Es esperable leve sensibilidad durante el tratamiento. En caso de ser excesiva, suspenda el tratamiento y retmelo cuando
haya disminuido.
INSTRUCCIONES E INDICACIONES PARA CLAREAMIENTO DENTAL AMBULATORIO

El tratamiento de clareamiento dental es dura 3 semanas: se comienza durante la primera semana con la cubeta superior y a partir
del sptimo da se comienzan con la inferior, de manera que a la semana 2 ya ha terminado el blanqueamiento superior y a la
semana tres a terminado el blanqueamiento inferior.

Dosifique la cantidad de gel blanqueador en la cubeta segn lo indicado en la parte media de cada diente en la cubeta de
manera que el gel se distribuya al colocarlo en boca.
Cada sesin debe durar 2 horas con 30 min
Tenga cuidado con que el gel se esparza a las encas. Si esto ocurre notar la enca de color blanquecino y sentir leve
picazn o ardor. Para solucionarlo qutese la beta y aplique vaselina slida en la enca y masajee la zona.
Durante y por lo menos 1 mes despus de terminado el tratamiento evite consumir alimentos que tengan mucho pigmento
tales como Betarraga, ketchup, caf o t.
Utilice el enjuague de flor dos veces al da en la maana y en la noche (15 mL).
Antes y despus de cada sesin de blanqueamiento cepille sus dientes con una pasta de alto contenido de flor (caristop
2500, Caristop 5000 o Duraphat 5000 plus).
Es esperable leve sensibilidad durante el tratamiento. En caso de ser excesiva, suspenda el tratamiento y retmelo cuando
haya disminuido.

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