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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOPROTEZIONE

Prof. Melchiore Giganti 2/03/2012 (lezione 1)


Introduzione
Affrontare il tema della radiologia e della diagnostica per immagini presuppone assolutamente la
conoscenza dellanatomia, perch di fatto la radiologia un particolare punto di vista dellanatomia.
Per studiare la medicina nucleare bisogna conoscere, invece, la fisiologia. Andremo a studiare la
anatomia con la radiologia e la funzione dellorgano con la medicina nucleare. Vorrei che fosse
presente, nel vostro atteggiamento, una diagnostica di tipo integrato. Partiamo con un concetto
che vede due metodiche che hanno delle modalit di attivit leggermente diverse, cio che mirano a
due obiettivi diversi. Questi due obiettivi sono stati considerati fino ad oggi separati ma in realt
noi, in questo corso, dobbiamo tentare di avere un atteggiamento indagatorio sulla patologia,
attraverso un supporto strumentale di tipo integrato perch una malattia ha una espressione
anatomica, morfologica e funzionale: se noi le separiamo allinizio, poi alla fine dobbiamo andare
in qualche modo a congiungerle. Se, invece, le consideriamo gi adesso con un ottica di
integrazione, probabilmente non dobbiamo fare la fatica di ricollegarle alla fine.
Teorema di Bayes
Vale la pena di sottolineare un concetto che ci pu sostenere nellutilizzo degli strumenti che
abbiamo a disposizione. Noi siamo come una specie di commissario di polizia che deve trovare un
colpevole: dobbiamo mettere in atto un processo che ci porti ad una conclusione molto verosimile
(se facciamo centro o se sbagliamo lo dir lanatomopatologo). Significa che noi, quando siamo di
fronte a una condizione patologica, mettiamo in atto tutte le nostre conoscenze e ci facciamo
unidea, basata su di esse e sulla nostra osservazione clinica, della condizione in cui ci troviamo: per
noi il colpevole il maggiordomo. Nella nostra testa abbiamo unidea ma la dobbiamo dimostrare
oppure possiamo procedere per esclusione: non la cameriera, non la cuoca ecc.. Per arrivare a
un ragionevole margine di incertezza (in medicina veramente difficile raggiungere il 100% di
accuratezza diagnostica; quando leggete di lavori scientifici in cui qualcuno riporta il 100% di
accuratezza bisogna andare a vedere come stato svolto lo studio) dobbiamo arrivare a confermare
o a escludere la nostra idea. Per fare questo, normalmente, in tutte le attivit umane razionali,
inconsciamente mettiamo in atto una procedura, che un test, cio una ricerca di informazioni il
maggior numero delle quali ci porta alla verit. Una parte di queste informazioni del tipo s/no,
come nellesempio di Bayes. Per dimostrare il suo teorema, Bayes fa lesempio di due amici
dinfanzia che si incontrano da adulti e uno dei due propone allaltro di giocare dazzardo con i
dadi. Quello che ha ricevuto la proposta si chiede: questo mio amico, nellarco della sua vita,
rimasto una persona onesta o diventato un baro?. Lunico modo che ha per scoprirlo quello di
giocarci. La statistica ci dice che, alla fine di una giornata di lanci di dadi, uno pi o meno ha perso
e vinto la stessa cifra. Pi gioca e pi si avvicina alla verit: se perde sempre, questa persona
diventata un baro, se invece perde e vince in egual misura allora probabilmente rimasta onesta.
Purtroppo noi non abbiamo il lancio dei dadi che ci da il 50% delle probabilit, abbiamo cio degli
strumenti che non hanno laccuratezza diagnostica di una giornata di lanci di dadi. Tutti i test che
utilizziamo, dallesame delle urine alla scintigrafia con fluoro-colina, hanno una performance
diagnostica che intrinseca alla metodica. Per esempio, quando eseguo uno screening
mammografico, ho una accuratezza diagnostica del 70%, cio 3 su 10 le sbaglio (falsi negativi o
falsi positivi).

Tutti gli esami che facciamo hanno un margine di incertezza e chi fa il medico, che utilizza questi
strumenti, deve sapere quale questo margine per due motivi:
perch deve sapere quando e come applicare questi test;
perch quando ha applicato il test deve saper attribuire al test il giusto valore.
Se si presenta al pronto soccorso una donna di 35 anni con dolore toracico, dispnea, normocapnica e
ipossica allemogas analisi, che prende la pillola e che rimasta a letto una settimana per influenza
clinicamente mi faccio lidea che sia arrivata con una embolia polmonare. Se il margine di
incertezza che ho pi piccolo del margine di incertezza del test che voglio applicare allora non lo
devo applicare, perch rischio di portarmi fuori strada. Quindi il teorema di Beyes dice: dobbiamo
tenere in considerazione quale il margine di incertezza del test che andiamo ad applicare. Se
avessimo un test che ci da sempre il 100% di accuratezza nella risposta, applicheremmo sempre
quello. Questo per non lunico elemento che dobbiamo considerare: dobbiamo tenere in
considerazione anche quella che si chiama probabilit pre-test. Il teorema di Bayes infatti
confronta la probabilit pre-test con la accuratezza diagnostica. Abbiamo appena citato lo screening
mammografico, che viene effettuato su tutta la popolazione femminile tra i 45 e i 55-60 anni. Si
tratta di un numero elevato di donne che devono essere studiate mentre lincidenza del carcinoma
della mammella dell1-2%: ci aspettiamo un numero di risultati positivi che molto basso rispetto
alla popolazione e quindi abbiamo bisogno di un test che sia molto sensibile perch non ce ne deve
scappare neanche uno. La ricerca di sangue occulto nelle feci (unaltra modalit di screening) un
test che ha invece un numero di falsi positivi altissimo, perch bastano il sanguinamento delle
gengive oppure delle emorroidi: non detto che tutti quelli risultano positivi debbano avere il
carcinoma del retto, per vero che se il test negativo per tre volte di seguito molto improbabile
se non impossibile avere il carcinoma. Vuol dire che, in base alla probabilit pre-test, dobbiamo
applicare il test che abbia non solo il margine di accuratezza diagnostica giusto, ma anche con le
giuste caratteristiche in termini di sensibilit e specificit.
Altro esempio: uomo di 65 anni che fuma 1 pacchetto di sigarette al giorno, possiede una piccola
impresa edile e accusa un dolore al petto irradiato al braccio sinistro quando sale le scale, quando si
arrabbia o quando mangia molto. Questo un paziente che per noi ha un certo inquadramento
clinico (cardiopatia ischemica, perch possiede tutti i fattori di rischio) e una probabilit pre-test
molto alta: se applichiamo un test di accuratezza diagnostica inferiore come la scintigrafia
miocardica perfusionale, che ha un margine di inaccuratezza piuttosto ampio, rischiamo di far uscire
il paziente dalla strada corretta. Se il test risultasse negativo possiamo sempre non considerarlo ma
questo vuol dire che abbiamo speso soldi e tempo inutilmente per esami inappropriati. Fino a pochi
anni fa lavremmo mandato in sala angiografica per diagnosi, sede, per tutti i dati che ci occorrono
su questo tema ed eventualmente per mettere in atto delle procedure terapeutiche. Al giorno doggi
magari gli facciamo un angio-TAC per avere prima unidea diagnostica complessiva: ma non gli
facciamo una scintigrafia.
Altro esempio: donna di 55 anni, in fase di menopausa, con un dolore toracico che origina durante
uno sforzo (es. quando sale le scale) ma anche quando dorme e ha un po di reflusso gastroesofageo
che le provoca un dolore simile. un quadro che non ci convince: il sospetto di cardiopatia
ischemica c ma non sufficientemente fondato per portare la paziente verso un esame invasivo
come langiografia. Allora passiamo attraverso due livelli diversi di test: il primo un test
ergometrico, cio un ECG da sforzo che pu confermare o smentire la nostra idea ma pu anche

non dirci niente. In questo caso passiamo a un esame con un margine di accuratezza diagnostica pi
stretto di quello della nostra incertezza pre-test.
Quindi i temi sono due:
paragone tra probabilit pre-test (cio quanto sono convinto che una persona abbia questa
malattia) e margine di accuratezza diagnostica del test;
confronto della probabilit pre-test con il tipo di accuratezza diagnostica che mi fornisce il
test in termini di sensibilit e specificit. In particolare se ho una malattia con una incidenza
molto bassa nella popolazione, dovr usare un test molto sensibile come nel caso degli
screening. Se invece sono molto vicino alla diagnosi, come nel caso della paziente con
cardiopatia ischemica, dovr usare un test molto specifico che mi possa escludere o
confermare la malattia.
Questa introduzione dovrebbe essere la base concettuale che ci porta allutilizzo corretto di questi
test. Il margine di accuratezza diagnostica un numero, una percentuale: se del 90% vuol dire che
il test lo sbaglio una volta su 10. Per questa percentuale non ci dice niente sulla qualit del test:
non ci dice se quel 10% un falso negativo o un falso positivo. Sotto laccuratezza diagnostica
abbiamo la sensibilit e la specificit: la sensibilit esprime quanti falsi negativi posso avere;
mentre la specificit lespressione del numero di falsi positivi. Questo collegato ad altri
parametri che sono il valore predittivo positivo e il valore predittivo negativo.
Questi discorsi su come si applicano i test e quali sono i parametri che dobbiamo tenere in
considerazione non sono basati sulla nostra libera scelta (anche se rimane un forte margine di scelta
da parte del professionista) ma sono considerati da gruppi di esperti. Comunit scientifiche, autorit
governative, Health Tecnology Assessment e cos via, pubblicano delle linee guida che sono il
riassunto di come si lavora in un determinato modo: in caso di ictus, si sa che bisogna fare la TAC,
perch scritto sulle linee guida. Non obbligatorio per il medico decidere di fare la TAC, per
scritto cos da tutte le parti perch sono stati fatti degli studi con approccio di tipo bayesiano e sono
venuti fuori dei dati molto consistenti e ben dimostrati. Questi dati di accuratezza diagnostica delle
metodiche non sono inventati ma sono il frutto di una forte attivit scientifica. La PET con fluorodesossiglucosio, eseguita in pre- e post-terapia nel linfoma, ha unaccuratezza diagnostica di classe
A: vuol dire che stato dimostrato inconfutabilmente che questo lapproccio giusto in questo
caso. Sapere questi parametri di accuratezza pu essere un utile strumento di filtro quando si va a
leggere un articolo scientifico oppure per assegnare il giusto valore a un referto diagnostico. (sui
parametri di accuratezza diagnostica, il prof. ha detto che ci avrebbe lasciato due fotocopie dove
questi concetti sono descritti in maniera pi approfondita).

Imaging Integrato
Imaging integrato significa utilizzare diverse modalit di imaging, per ottenere una informazione
diagnostica. Queste modalit di imaging sono, ad esempio, langio-RM, la color-Doppler, la PET
Le immagini, in medicina, sono sempre pi numerose e sempre pi importanti. Dobbiamo partire
capendo che cosa significa estrarre unimmagine e dobbiamo sapere come stata ottenuta: se non
conosciamo in che modo stata ottenuta la nostra immagine, non sappiamo che significato
attribuirle. Le principali modalit di formazione delle immagini in diagnostica sono due: per

trasmissione e per emissione. Poi abbiamo unimportante quota che riguarda la risonanza
magnetica e lecografia.
Tradizionalmente la radiologia utilizza il metodo di trasmissione dei raggi X, anche se ci sono delle
variazioni. La medicina nucleare utilizza invece il metodo di emissione dei raggi . Vedremo meglio
nel corso di radioprotezione che cosa sono i raggi X e i raggi . Da un punto di vista fisico sono la
stessa cosa, cio sono delle onde elettromagnetiche con energia sufficiente a ionizzare la materia. Si
chiamano raggi X quelli che vengono prodotti dalle macchine radiogene mentre si chiamano raggi
gamma quelli che provengono dal decadimento dei radioisotopi.
La modalit di estrazione dellimmagine per trasmissione molto semplice. Voi vedete qui
unimmagine di una radiografia del torace, formata da diversi toni di grigio variamente distribuiti.

Questo significa che questa immagine il risultato del diverso grado di assorbimento da parte di
strutture radiosensibili (non sono le pellicole radiografiche perch non vengono pi usate): in alcune
zone saranno arrivati pi raggi X e in altre meno. In particolare, dove vediamo pi nero sono
arrivati molti raggi X; dove vediamo bianco invece i raggi X sono stati assorbiti dalle strutture che
hanno incontrato durante il loro tragitto e quindi non hanno raggiunto il piano sensibile. Avere
unimmagine per trasmissione significa avere una macchina radiogena che produce un fascio di
raggi X che consideriamo, per nostra comodit, come paralleli. Questi raggi X incontrano loggetto
di nostro interesse (in questo caso, un torace), attraversano tutti gli infiniti piani di questo volume e
vengono attenuati in varia misura a seconda dello spessore e a seconda di quello che incontrano nel
loro percorso in termini di radiodensit, cio in termini di capacit della struttura di assorbire i raggi
X. Nel mediastino avremo una zona pi bianca perch i raggi X sono stati assorbiti di pi.
Il primo elemento che teniamo in considerazione per quanto riguarda i raggi X lo spessore che
questi devono attraversare. Perch un conto fare la radiografia di una mano e un conto fare la
radiografia del torace o delladdome: lannerimento varia al variare dello spessore che i raggi X, pur
partiti in egual misura, devono attraversare per raggiungere il piano sensibile.
per questo che parliamo di imaging per trasmissione: i raggi X partono e
trasmettono/attraversano loggetto del nostro interesse.
Laltro elemento che determina lannerimento della pellicola la radiodensit delle diverse
strutture. Ad esempio, se consideriamo il polmone, che composto in gran parte di aria, avremo un
annerimento massimo perch laria ha un basso potere di assorbimento delle radiazioni ionizzanti.
Invece losso contiene molto calcio, quindi molto radiodenso e avr una quantit di passaggio
delle radiazioni ionizzanti sicuramente inferiore.

Quindi, le indagini per trasmissione sono quelle che utilizzano lassorbimento differenziale di raggi
X durante il loro passaggio attraverso il mezzo. Questo assorbimento differenziale viene
quantificato, solitamente, con una scala di grigi.
Se invece di usare questi raggi X che attraversano il corpo, somministriamo al paziente una sostanza
radioattiva, cosa che facciamo nellimaging per emissione, andiamo ad indagare dove questa
radioattivit si accumulata. In questo caso noi andiamo a studiare una funzione, perch se
somministriamo del tecnezio (oppure dello iodio, con la differenza che questo viene per
organificato e non rimane allinterno della cellula) questo si accumuler nella tiroide, che molto
avida di tecnezio come altre ghiandole esocrine e endocrine. Per sapere se la tiroide ha accumulato
tecnezio, usiamo uno strumento che ci da limmagine della distribuzione della radioattivit sul
piano: ogni trattino (nellimmagine) espressione di quanta radioattivit esce dalla tiroide e pi
rosso maggiore la radioattivit. Lo strumento che stato utilizzato per questa scintigrafia si
chiamava scanner lineare e oggi non si usa pi. Usiamo il metodo per emissione perch
andiamo a vedere quale la distribuzione della radioattivit nel collo. Possiamo vedere, mettendo la
nostra gamma-camera sulladdome, che anche lo stomaco capta il tecnezio.

Queste (in basso) sono diversi tipi di scintigrafie, cio sempre imaging di tipo per emissione.
Abbiamo somministrato una sostanza che si deposita nellosso e al tempo opportuno abbiamo
eseguito una misura della distribuzione su tutto il corpo della sostanza che abbiamo iniettato.

Abbiamo detto che esiste un imaging per trasmissione, che prevalentemente di tipo morfologico
perch ci fa vedere il dettaglio anatomico della patologia o delle condizioni del paziente. Abbiamo
detto che esiste un metodo per emissione, che prevalentemente di tipo funzionale perch ci da
delle informazioni morfologiche scarse o povere. Invece a noi molto spesso serve la somma di
queste informazioni, anche per quanto riguarda laccuratezza diagnostica della singola metodica. La
singola metodica TAC, o la singola metodica PET, ci danno delle informazioni ma la somma di
queste pu essere vantaggiosa. Diversamente dallimaging di tutti i giorni che a volte eseguito in
maniera inappropriata, in alcuni casi un poavanzati esiste la possibilit di avere un vantaggio
ulteriore unendo le due modalit (funzionale e morfologica) e vi voglio convincere di questo con un
metodo di imaging particolare.
Questo un quadro di Brueghel, chiamato Giochi di fanciulli. Il nostro problema questo:
analizzare limmagine. In radiologia vedremo che abbiamo tutto un sistema che stabilisce quali
esami vanno fatti e quando. Alla fine, otteniamo diverse immagini e ognuna di queste possiede un
contenuto informativo/semeiotico cio contiene dei segni che devono essere estratti. Nel caso del
quadro, abbiamo una serie di bambini che giocano e dobbiamo trovare un mendicante zoppo, che
sappiamo essere presente nellimmagine. Il radiologo, quando deve cercare una piccola cosa
nascosta in mezzo a tante altre, di solito si avvale del metodo pi preciso che la TAC. Una TAC
consiste nellosservare un oggetto rappresentato mediante toni di grigio.

Il radiologo deve cercare, figurina per figurina, il nostro mendicante zoppo. Quando va a eseguire
una TAC del torace, per esempio in caso di carcinoma del polmone, deve vedere circa 600
immagini senza mezzo di contrasto. Ovviamente non guarda tutte e 600 le immagini una per una,
perch sa cosa e dove andare a cercare: linfonodi mediastinici, coste, colonna, polmone
controlaterale ecc. Per un processo che pu portare a dei possibili errori e allora salta fuori
limaging funzionale: si fa una scintigrafia, o una PET con fluoro-desossiglucosio. Da un punto di
vista del dettaglio morfologico, con la PET non si vede nulla: non potr mai cercare qualcosa l
dentro. Allora prendo il fluoro-desossiglucosio che accende come una lampadina il tessuto
neoplastico, il quale ha un metabolismo anomalo e cattura il fluoro-desossiglucosio.

Da questo punto di vista la PET molto sensibile e il tumore non ci scappa. Per con la PET non so
niente di quello che c vicino: non ho il dettaglio morfologico per sapere se questo tumore ha
infiltrato o meno la parete pleurica. Il tumore si vede bene ma non ho nessuna informazione
aggiuntiva. Allora devo fare un esame che si chiama TAC-PET, che combina insieme i due
elementi: lelemento morfologico e funzionale. Li combina insieme fin dallorigine, cio dalla
sorgente.
Questo giochetto di mettere insieme il campo funzionale e il campo morfologico non nuovo. Vi
racconto un aneddoto: 10 anni fa, la moglie di un illustre professore di questo ateneo, ha esordito
con un ittero di tipo ostruttivo. Dallecografia delle vie biliari emerso un colangiocarcinoma, che
una neoplasia piuttosto aggressiva. Viene ricoverata per togliere lostruzione della via biliare e il
chirurgo, durante lintervento, nota due metastasi epatiche, rimandandone a un secondo tempo
chirurgico lasportazione. Prima di rioperare la paziente, il chirurgo vuole sapere se ha altre
metastasi da qualche parte. Se per esempio avesse delle metastasi ossee sarebbe inutile operarla per
togliere mezzo fegato e far star male le paziente nei suoi ultimi momenti di vita. Per fare questo
richiede allora una PET con fluoro-desossiglucosio, di cui il colangiocarcinoma molto avido.
Nella PET troviamo due metastasi epatiche, gi viste dal chirurgo, e una intensa captazione a livello
del retto circa. Dico circa perch vi ricordo che, con questo tipo di immagine, non si vede bene il
dettaglio morfologico: potrebbe essere vicino alla vescica, oppure addirittura materiale fecale,
perch il fluoro-desossiglucosio a volte viene eliminato dalla mucosa intestinale. Allora c bisogno
di qualche informazione di tipo morfologico: vado dal radiologo che aveva fatto la TAC, la
mettiamo a confronto con la PET e concludiamo che si tratta di contenuto rettale, cio normale
attivit fisiologica dellintestino. Dopo qualche tempo, per altri motivi, alla signora viene
diagnosticato un carcinoma del retto. Quindi questa donna ha avuto la sfortuna di avere due tumori
anche se morta comunque di colangiocarcinoma rapidamente: la sua sopravvivenza e la sua
qualit di vita non sono state modificate. Ci non toglie per che abbiamo commesso un errore,
perch abbiamo cercato di affrontare un problema senza lo strumento adatto. Lo strumento
veramente adatto sarebbe stato quello di fare lesame nello stesso momento: TAC insieme alla PET
con il paziente sul lettino che non si muove perch il retto, tra laltro, un organo cavo, pieno di gas
e feci, e non avremmo mai potuto avere la stessa corrispondenza tra le due immagini a distanza di
tempo. Quindi limaging integrato vero quello integrato fin dalla sorgente: una macchina che pu
fare sia la PET che la TAC.