DIABETES MELLITUS

Definicin
La diabetes mellitus es un sndrome clnico caracterizado por aumento de
los niveles de la glucosa sangunea causado por alteraciones en la secrecin de
la insulina, de su accin o de ambos y que se asocia a otros trastornos del
metabolismo intermedio; su expresin ms severa conduce a la cetoacidosis y el
estado hiperosmolar no cetsico, y luego de varios aos puede producir
complicaciones en diversos partes del cuerpo como: ojos, riones, pies, nervios
perifricos, corazn y aumento en el riesgo de arterioesclerosis. Varios procesos
patognicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes, incluyen la
destruccin autoinmune de las clulas beta, la disminucin en la produccin de
insulina y las anormalidades que resultan de la resistencia a la accin de la
insulina. Las dos ltimas pueden coexistir en un mismo paciente.

CLASIFICACIN
En 1998 la ADA public una serie de modificaciones a las anteriores
clasificaciones basados en los nuevos conceptos adquiridos (tabla 1-1).
Los trminos diabetes insulino dependiente y no insulino dependiente
fueron eliminados porque se refieren ms a tipos de tratamiento que a etiologa.
Se conservan los trminos tipo 1 y tipo 2, pero en nmeros arbigos. Se
conserva el estado de disminucin de la tolerancia a la glucosa; se le aade un
nuevo estado, la alteracin de la glucemia en ayunas el cual comparte las mismas
caractersticas epidemiolgicas y de riesgos. La diabetes gestacional contina
como se haba establecido, pero se selecciona el tamizaje para ciertos casos y
no en forma universal. El grado de hiperglucemia y la clasificacin no son
absolutas, en ciertos casos asignar una clasificacin determinada a un paciente
en particular es difcil y sta puede cambiar con el tiempo, por lo cual en ciertos
pacientes es ms importante enfocar bien el tratamiento, que asignar un tipo
especfico de clasificacin.

Diabetes tipo 1
Resulta de la destruccin de las clulas beta mediada inmunolgicamente,
es responsable de 5%-10% de todos los casos de diabetes.
Los marcadores de la destruccin inmune incluyen los autoanticuerpos
contra los islotes (ICAs), los autoanticuerpos contra la insulina (IAAs), los
autoanticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutmico (GAD65) y los
autoanticuerpos contra la fosfatasa de la tirosina IA-2 y IA-2B, se encuentra en el
80% a 90% de los pacientes, es producida tambin por factores ambientales an
no muy claros. Existe adems asociacin con elementos del HLA, principalmente
con el HLA DQA y DQB, adems de los HLA DR. La velocidad de destruccin de
las clulas beta es muy variable, puede ser rpida y expresarse en la niez o ser
tan lenta que se exprese en la edad adulta y se acompaa de aumento en la
aparicin de otras enfermedades autoinmunes como hipotiroidismo, Addison,
vitligo, anemia perniciosa entre otras.
Diabetes tipo 1 idioptica.
Algunas formas raras de diabetes tipo 1 no tienen etiologa autoinmune,
predisponen a la cetosis, la mayora son de origen africano o asitico, tienen
asociacin familiar y no tienen marcadores autoinmunes.
Diabetes tipo 2
Se designa para aquellos pacientes quienes presentan en su etiologa un
factor de resistencia a la accin de la insulina, acompaado de disminucin en la
secrecin pancretica de insulina, pudiendo predominar cualquiera de los dos
estados, y otros factores que estn en desarrollo como disminucin en la
produccin de incretinas y aumento en la produccin de glucagn. En estos
pacientes la etiologa no est bien definida, no hay factores inmunes, la gran
mayora son obesos, existe asociacin familiar, presentan niveles de insulina
elevados, normales o disminuidos, pero stos son insuficientes para los niveles
de glucosa del paciente. El riesgo de presentarla se incrementa con la edad, la
obesidad, el sedentarismo, los antecedentes de diabetes gestacional, la
hipertensin, las dislipidemias y ciertos grupos tnicos.

Diabetes gestacional
Se define como cualquier grado de alteracin en la glucosa que inicie o
sea reconocido durante la gestacin. Una vez termine la gestacin se espera seis
semanas para reclasificar el diagnstico de acuerdo a los parmetros que se
describirn. La importancia de reconocer las mujeres con diabetes gestacional
radica en los riesgos de morbimortalidad perinatal, principalmente para el feto
pero puede presentarse tambin para la madre, adems la gran mayora de las
mujeres con diabetes gestacional son asintomticas y slo la bsqueda
sistemtica de esta patologa logra identificar a aquellas quienes la presentan; se
conoce que las mujeres quienes tengan diabetes gestacional tienen un riesgo
aumentado, ms tarde, de presentar diabetes tipo 2, calculndose en un 5%
anual.
Otros tipos o diabetes secundarias
Existen otras entidades en las cuales la diabetes se manifiesta como parte
de enfermedades especficas o dentro de sndromes en los cuales la diabetes
hace parte. De ellas hacen parte la diabetes tipo MODY del ingls diabetes del
adulto presente en jvenes de esta se conocen 6 variedades de acuerdo al
defecto especfico de la clula beta. Otras alteraciones en la accin de la insulina,
enfermedades del pncreas, endocrinopatas, inducida por drogas o qumicos,
infecciosas, inmunolgicas y sndromes genticos asociados a diabetes. La
mayora de estas entidades son raras y pocas veces se pueden observar en la
prctica clnica.
Disminucin de la tolerancia a la glucosa e hiperglucemia en ayunas
Se refieren a un estado intermedio entre la homeostasis normal de la
glucosa y la diabetes. Estos individuos son normoglucmicos en las actividades
diarias aun con valores de hemoglobina glucosilada normales, pero en ciertas
situaciones bajo estrs o ciertas condiciones presentan hiperglucemia transitoria
o a veces definitiva. Estos dos estados no son entidades clnicas por s mismos,
sino que son factores de riesgo para la presentacin de la diabetes y se asocian
dentro del llamado sndrome metablico como factores de riesgo cardiovascular.

La diabetes mellitus no es una enfermedad nica sino un grupo de

trastornos metablicos que comparten la caracterstica comn de la
hiperglucemia. La hiperglucemia en la diabetes se debe a defectos en la

secrecin de la insulina, accin de la insulina o ambas. La hiperglucemia crnica

y la alteracin metablica asociada pueden asociarse a dao secundario en
mltiples sistemas de rganos como riones, ojos, nervios y vasos sanguneos.
Y la diabetes es la causa principal de insuficiencia renal crnica, ceguera del
adulto y amputacin no traumtica de la extremidad inferior.
Tabla: Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus
1. Diabetes tipo 1: destruccin de la
clula beta, lleva a deficiencia absoluta
de insulina.
A. Inmunolgicamente mediada.
B. Idioptica.
2. Diabetes tipo 2: puede ir desde
resistencia a la insulina con relativo
dficit hasta la predominancia de la
deficiencia de insulina.
3. Otros tipos especficos
A. Defectos genticos de la clula beta.
1. Cromosoma 12, HNF-1alfa
(MODY3).
2. Cromosoma 7, glucocinasa
(MODY2).
3. Cromosoma 20, HNF-4 alfa
(MODY1).
4. DNA mitocondrial.
5. Otros.
B. Defectos genticos en la accin de
la insulina.
1. Resistencia a la insulina tipo A.
2. Leprechaunismo.
3. Sndrome
de
RabsonMendenhall.
4. Diabetes lipoatrfica.
5. Otros.
C. Enfermedades del pncreas
exocrino.
1. Pancreatitis.
2. Trauma/pancreatectoma.
3. Neoplasia.
4. Fibrosis qustica.
5. Hemocromatosis.
6. Pancreatopata fibrocalculosa.
7. Otros.
D. Endocrinopatas.
1. Acromegalia.
2. Sndrome de Cushing.
3. Glucagonoma.
4. Feocromocitoma.
5. Hipertiroidismo.
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma.
8. Otros.

E. Inducida por drogas o qumicos.

1. Vacor.
2. Pentamidina.
3. cido nicotnico.
4. Glucocorticoides.
5. Hormonas tiroideas.
6. Diazxido.
7. Agonistas beta adrenrgicos.
8. Tiazidas.
9. Epamn.
10. Alfa interfern.
11. Otros.
F. Infecciones.
1. Rubola congnita.
2. Citomegalovirus.
3. Otros.
G. Formas raras inmunolgicamente
mediadas.
1. Sndrome del hombre rgido.
2. Anticuerpos antirreceptor de la
insulina.
3. Otros.
H. Otros sndromes genticos
asociados con diabetes.
1. Sndrome de Down.
2. Sndrome de Klinefelter.
3. Sndrome de Turner.
4. Sndrome de Wolfram.
5. Ataxia de Friedreich.
6. Corea de Huntington.
7. Sndrome de Laurence Moon
Biedl.
8. Distrofia miotnica.
9. Porfiria.
10. Sndrome de Prader-Willi.
11. Otros.
4. Diabetes gestacional.

FUNDAMENTOS BIOQUMICOS DE LA DIABETES

Estructura y sntesis de la insulina
La insulina es una hormona polipeptdica que es sintetizada y secretada
por las clulas de los islotes de Langerhans en el pncreas. Estas clulas
corresponden al 65% de la totalidad de las clulas de los islotes.
Qumicamente, la insulina es una molcula pequea, que contiene 254
tomos de carbono, 337 de hidrgeno, 65 de nitrgeno, 75 de oxgeno y 6 de
azufre. Consta de dos cadenas polipeptdicas, una cadena A y una cadena
B de 21 y 30 aminocidos respectivamente, las dos cadenas estn unidas por
un par de enlaces disulfuros; un enlace intracatenario conecta los aminocidos 6
y 11 (Leu -Leu) de la cadena A y otros dos enlaces intracatenarios conectan
los aminocidos 7-7 (Cys-Cys) y 19-20 (Cys-Cys) de las cadenas A y B.

Figura 1. Estructura de la insulina

Biolgicamente, la insulina es una de las hormonas anablicas ms importantes,
es necesaria para:
1) El transporte de glucosa y aminocidos a travs de las membranas
celulares.
2) La formacin de glucgeno en el msculo esqueltico.
3) La sntesis de lpidos.
4) Sntesis de cidos nucleicos.

5) La sntesis de las protenas. Su principal funcin metablica consiste

en aumentar la velocidad del transporte de la glucosa hacia el interior
de las clulas musculares y adiposas.

Sntesis de la insulina
Trascripcin y traduccin de la Insulina: El gen que codifica para la insulina
se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 11, locus 11p 15. El
ADN aporta el patrn para su trascripcin en ARN mensajero (ARNm) con todas
las instrucciones para la sntesis de la insulina, esto sucede en el ncleo de la
clula. Posteriormente el ARNm es exportado al citoplasma y en el retculo
endoplasmatico rugoso ocurre la traduccin de este a preproinsulina.
Transformacin de la preproinsulina en insulina: El prefijo pre de la
preproinsulina hace referencia a un pptido seal de 16 aminocidos que se
escinde de la cadena, por una reaccin proteoltica que ocurre en las cisternas
del retculo endoplasmatico. La molcula resultante recibe el nombre de
proinsulina, que es realmente la molcula precursora de la insulina. La
proinsulina se libera a travs de la membrana del retculo endoplasmatico al
Aparato de Golgi, pero antes de su liberacin, la proinsulina se pliega para formar
los enlaces disulfuros que estn presentes en el dmero de la insulina. El trmino
pro se refiere a un pptido de conexin o pptido C que une las cadenas A
y B del dmero de la insulina. La membrana del Golgi se engloba y encapsula
la molcula de proinsulina en una vescula o granulo secretor que recorre los
discos aplanados del complejo de Golgi, en este recorrido se evala que la
molcula est correctamente sintetizada y que su juego de aminocidos sea el
dictado por el cdigo gentico del ARNm.
Una vez verificada la secuencia de la molcula, la proinsulina se almacena
en grnulos secretores sobre el Aparato de Golgi. Durante este proceso de
concentracin, dos tipos de enzimas desdoblan el pptido C: una endoproteasa
dependiente de Ca2+ con actividad similar a la tripsina y una exopeptidasa con
actividad similar a la de la carboxpeptidasa B. Estas enzimas cortan los enlaces
peptdicos que unen los aminocidos 30-31 (Ala-Arg) y 63-1 (Arg-Gly) de la
estructura de la proinsulina, y producen la insulina. La insulina y el pptido C
desdoblado se concentran juntos en los grnulos y all permanecen esperando el
estmulo para la liberacin de cantidades equimolares de insulina y pptido C
hacia la sangre. La insulina puede permanecer estable en los grnulos, como

hexmeros formados por tres unidades dimricas de insulina, gracias a la

presencia intracelular del zinc.
Las alteraciones en la sntesis de la preproinsulina o en su procesamiento
a insulina son algunas de las causas de diabetes mellitus. As, por ejemplo, en la
diabetes insulino dependiente o tipo I, la disminucin en la sntesis de esta
hormona est relacionada con la destruccin de las clulas del pncreas,
inducida por virus o por linfocitos citotxicos; mientras que en un tipo de diabetes
insulino resistente, la hormona es sintetizada pero con errores en su estructura
lo que disminuye o anula su funcionalidad, estos errores en el proceso de
sntesis se deben generalmente a la presencia de mutaciones en el gen que
codifica para la insulina y que se traducen en una estructura primaria defectuosa
en la cadena B o una hiperproinsulinema que puede ser de dos tipos, a saber:
a. Proinsulinemia B- C, que corresponde a una mutacin en el lugar de
excisin entre la cadena B y el pptido de conexin C.
b. Proinsulinemia A- C, corresponde a una mutacin entre la cadena A y el
pptido de conexin C.

Secrecin de insulina
Los grnulos secretorios de insulina que se encuentran disponibles en el
citoplasma de la clula son traslocados a la membrana gracias a una serie de
reacciones que empiezan con la entrada de la glucosa a la clula a travs del
transportador Glut 2. Inmediatamente la glucosa es fosforilada a glucosa 6fosfato, reaccin que es catalizada por una enzima glucocinasa, este proceso
ocurre con el fin de que la glucosa permanezca en el citosol de la clula y pueda
ser utilizada en el metabolismo energtico.
En el citosol la glucosa 6-fosfato es oxidada en dos molculas de piruvato,
producindose tambin dos molculas de ATP y de NADH. El conjunto de
reacciones involucradas en este proceso es denominado gluclisis, la cual se ha
dividido en dos etapas; en la primera, la clula debe hacer una inversin de
energa; en la segunda, se da una recuperacin y produccin de energa. En la
etapa de inversin de energa se hidrolizan dos molculas de ATP en ADP por
cada molcula de glucosa que se metaboliza, la energa liberada por esta
hidrlisis hace posible las reacciones endergnicas acopladas. La primera
reaccin de la gluclisis comprende la fosforilacin de la glucosa en glucosa 6-

fosfato, reaccin que como ya se mencion, es catalizada por la glucocinasa.

Esta es una enzima clave en el proceso de secrecin de la insulina y se ha
comprobado que una disminucin en su actividad est relacionada con la
diabetes mellitus insulino resistente post- recepcin.
El piruvato, producto de la gluclisis, es el sustrato para la sntesis de
Acetil CoA, un intermediario del metabolismo energtico de la clula. La sntesis
de Acetil CoA es catalizada por el complejo enzimtico piruvato deshidrogenasa
y requiere de la presencia de las siguientes coenzimas: Tiamina pirofosfato, cido
lipoico, Coenzima A, FAD+ y NAD+. El Acetil CoA es transportado a la matriz
mitocondrial, donde es utilizado completamente en una serie cclica de diez
reacciones oxidativas conocidas como el ciclo del cido ctrico (CTA). El producto
final de este ciclo son los equivalentes de reduccin NADH y FADH, (3 NADH y
1 FADH) y una molcula de GTP, por cada Acetil CoA. Los equivalentes de
reduccin transfieren sus electrones a un complejo enzimtico que se encuentra
localizado en la membrana mitocondrial interna y que es denominado la cadena
trasportadora de electrones, el cual funciona de la siguiente forma:

Los

electrones del NADH son transferidos al Complejo I (Complejo NADH

deshidrogenasa), mientras que los electrones del FADH son transferidos al
Complejo II (flavoprotena succinato deshidrogenasa), para ser luego transferidos
a la Coenzima Q, el Complejo II (citocromos bc1), el citocromo c y finalmente a
la citocromo oxidasa o Complejo IV (citrocromos a1a3), el oxgeno molecular es
el aceptor final de electrones, producindose agua.
Durante el transporte de los electrones se genera un gradiente de protones
en el espacio intermembranal de la mitocondria, provenientes de la matriz del
rganelo y que fueron transportados a travs de los complejos I, III y IV. El
gradiente de protones, junto con el potencial de membrana, constituye la base
del mecanismo de acoplamiento que impulsa la sntesis de ATP. En este proceso
los protones son devueltos a la matriz de la mitocondria por la enzima F1F0
ATP asa que esta embebida en la membrana mitocondrial interna, en un proceso
conocido como fosforilacin oxidativa. La ganancia de neta de ATP a partir de la
oxidacin completa de la glucosa en la clula del pncreas es de 38 molculas.
La elevacin del radio ATP/ADP en la clula es el disparador de los
eventos moleculares que activan la traslocacin de los grnulos de insulina hacia
la membrana citoplasmtica y la secrecin de la hormona. El ATP inhibe los
canales de K+ sensibles a este, lo que ocasiona la despolarizacin de la
membrana y apertura de los canales de calcio voltaje dependiente. Las altas

concentraciones de ATP y Ca2+ intracelular activan al citoesqueleto,

promoviendo la formacin de los cilios contrctiles que permiten la traslocacin
de los grnulos secretorios de insulina desde el aparato de Golgi hasta la
membrana celular donde se fusionan a esta y mediante exocitosis liberan la
hormona hacia la circulacin9. Adicionalmente, la entrada de glucosa a la clula
incrementa los niveles de AMP ciclico (cAMP), por un mecanismo que parece
no involucrar la activacin de la adenil ciclasa; el cAMP activa a travs de la
proteina cinasa A, la fosforilacin y activacin de ciertas protenas claves en el
incremento de los procesos de traslacin y trascripcin del mRNA de la insulina.
En algunos pacientes con diabetes mellitus insulino resistente la sntesis
de la hormona ocurre normalmente pero existen daos a nivel del receptor Glut
2 de las clulas lo que interfiere con la secrecin de niveles de insulina que
permitan superar la resistencia.

Cascada de sealizacin de la insulina

Antes de hablar de los mecanismos de accin de la insulina deberamos
tener

conocimiento

sobre

los

receptores

insulnicos,

encargados

del

reconocimiento de la hormona. Estos son protenas tetrmericas, conformados

por dos cadenas y dos cadenas unidas entre s por puentes disulfuro. Los
receptores poseen una regin extracitoplasmtica conformada por las dos
cadenas y el extremo amino terminal de las cadenas . Adems, posee otra
regin intracitoplasmtica formada exclusivamente por las cadenas en la cual
hay tres dominios caractersticos, uno de ellos es el dominio Tirosina cinasa (TK).
Mecanismo de accin de la insulina: La insulina liberada por el pncreas,
como respuesta al aumento en los niveles de glucosa en sangre, es transportada
en la circulacin hacia las clulas diana en donde es reconocida por la porcin
extracelular del receptor insulnico. Esta interaccin produce un cambio
conformacional en el dominio TK del receptor, promoviendo su auto fosforilacin,
este proceso activa una cascada de eventos moleculares que lleva a la
fosforilacin de la protena IRS-1 (sustrato del receptor de la insulina 1). Este
punto de la cascada es de gran importancia, porque a partir de l se activan las
rutas implicadas en la traslocasin del Glut4, protena integral de membrana
encargada de transportar la glucosa desde la sangre hacia el citosol de las
clulas insulino dependientes. La cascada de sealizacin de la insulina activa
tambin importantes procesos anablicos, mecanismos de crecimiento y

diferenciacin celular, en cuyo paso inicial est involucrado la fosforilacin del

dominio TK.

Figura 2. Cascada de sealizacin de la insulina

A continuacin se describirn los procesos moleculares implicados en la
traslocacin del Glut 4 en las clulas musculares y adiposas.
En el msculo: La protena IRS-1 fosforilada interacta sobre la enzima
PI3K (fosfatidil inositol 3 cinasa), la cual cataliza la fosforilacin del PI(4,5)2P
(fosfatidil inositol 4,5 difosfato) en PPI3 (fosfatidil inositol trifosfato), el cual
interacta con la PDK1 (protena cinasa D -1). Esta ltima acta sobre PKB
(protena cinasa B) y la / PKC (protena cinasa zeta), la cuales activan de
manera independiente a la protena GAP, implicada en el trasporte e integracin
de las vesculas Glut-4 positivas en la membrana celular.
En los adipositos: La traslocacin del Glut-4 a la membrana de las
clulas adiposas inicia con la activacin de la protena APS (protena adaptadora
que contiene dominios PH y SH2). Esta protena acta sobre el proto-oncogen
Cbl y este lo hace con la protena CAP (protenas asociadas con CbI), la cual se
une a la Flotillina. El complejo APS/CbI/ CAP/flotillina genera una seal sobre la
protena adaptadora Crk II, que al ser desfosforilada se une con la protena C3G
y a esta la protena TC10, una GTPasa perteneciente a la familia Rho que cataliza
la sntesis de GTP a partir de GDP, proceso que activa a la Caveolina en la
membrana celular. La caveolina interacta con la actina presente en los sistemas

de microtbulos encargados del transporte de las vesculas Glut4 VCAMP-2

positiva hacia la membrana celular.
Cualquier alteracin a nivel del receptor de la insulina o de las vas
anteriormente expuestas, genera un colapso en los procesos de sealizacin
mediados por la insulina, lo que se traduce en altos niveles de glucosa en sangre
caractersticos de la diabetes insulino resistente (Tipo II).

Figura 3. Efectos metablicos de la insulina

INTERRELACIONES METABLICAS EN LA DIABETES MELLITUS

En la digestin, los carbohidratos que provienen de la dieta son
transformados en glcidos de seis tomos de carbono (principalmente glucosa)
mediante procesos mecnicos y qumicos; estos ltimos corresponden a
reacciones de hidrlisis catalizadas por las amilasas (salival y pancretica) y la
amilo 1,6- glucosidasa. La elevacin de la glicemia, despus de la digestin de
alimentos ricos en carbohidratos, estimula la secrecin de insulina en el
pncreas, la cual al unirse a su receptor en las clulas adiposas y de msculo
esqueltico activa la cascada de sealizaciones que permite la entrada de
glucosa a estas clulas, normalizando los niveles en sangre.
En el individuo no diabtico, la glucosa es utilizada para la sntesis de
glicgeno heptico y muscular mediante un proceso es denominado

glicognesis, una de las enzimas claves de esta ruta es la glicgeno sintetasa, la

cual es regulada positivamente por la insulina. Cuando los niveles de glucosa
disminuyen a nivel plasmtico, el glicgeno es utilizado para la sntesis heptica
de glucosa, la cual es liberada a la circulacin para restablecer la glicemia. Este
proceso se denomina glicgenolisis y es activado por la hormona glucagn,
secretada por las clulas a del pncreas. El glucagn, a travs del cAMP activa
al enzima glicgeno fosforilasa e inhibe al glicgeno sintetasa, lo que promueve
la glicgenolisis. En los estados de ayuno temprano la glucosa proveniente de
la glicgenolisis heptica ingresa a las clulas que la requieren como fuente
primaria de energa.
Una de estas clulas son los eritrocitos, a ellos ingresa la glucosa a travs
del transportador Glut 1 y es utilizada para la sntesis de ATP mediante la
gliclisis, en este proceso se genera lactato y NAD+. El lactato es liberado a la
circulacin sangunea e ingresa a los hepatocitos donde puede ser transformado
nuevamente en glucosa por medio de gliconeognesis. Esta glucosa puede ser
almacenada en forma de glicgeno, utilizada en la sntesis de aminocidos
glucognicos o para la sntesis de lpidos por medio de la lipognesis.
Diabetes mellitus insulino dependiente (Tipo I).
En los individuos que padecen diabetes mellitus tipo I, la insulina es
deficiente como consecuencia de la destruccin de las clulas . Debido a que
las clulas del pncreas son funcionales en estos pacientes, ellos pueden
producir el glucagn y por tanto realizar glicgenolisis. Los pacientes no
presentan problemas para hacer sntesis de glucosa por medio de la
gliconeognesis. Sin embargo, la baja produccin de insulina trae como
consecuencia una disminucin del nmero de transportadores de glucosa Glut 4
en el msculo esqueltico y en las clulas adiposas. El resultado es entonces
una hiperglicemia persistente despus de la ingestin de alimentos ricos en
carbohidratos.
El organismo del diabtico responde ante los bajos niveles de glucosa en
las clulas dependientes de insulina, como si estuviera en un estado de ayuno
prolongado o inanicin, movilizando sus reservas de lpidos y protenas para
obtener la glucosa, lo cual agrava la hiperglicemia. En el caso del tejido adiposo
este empieza a movilizar sus lpidos, los cidos grasos y el glicerol liberados se
unen a lipoprotenas plasmticas y son transportados al hgado. El metabolismo
incrementado de los cidos grasos y la disminucin de la lipognesis, como

producto del dficit de NADPH, da origen al incremento de la sntesis de los

cuerpos cetnicos cido ahidroxibutirato, acetoacetato y acetona, a partir del
Acetil CoA. Las altas concentraciones de cuerpos cetnicos consumen
progresivamente las reservas alcalinas, desencadenando una acidosis
metablica. Debido a que la insulina interviene en la captacin de los triglicridos
en las clulas, una secrecin deficiente de esta hormona se relaciona con la
hipertrigliceridema caracterstica en estos pacientes.
Adicionalmente, la ausencia de insulina disminuye la entrada de los
aminocidos a las clulas musculares, lo que incrementa el catabolismo de sus
protenas. Los aminocidos glucognicos liberados por la proteolisis quedan
disponibles para la gluconeognesis heptica lo que genera un balance negativo
del nitrgeno, que conduce al agotamiento de las protenas y al desgaste tisular.
Diabetes mellitus insulino resistente (Tipo II).
En este tipo de diabetes, el paciente puede sintetizar la insulina en forma
normal, sin embargo no puede utilizarla para la regulacin del metabolismo de la
glucosa, aminocidos y lpidos. Esta situacin puede ser consecuencia de:
a. Defectos en la estructura de la insulina.
b. Disminucin en el nmero de receptores de la insulina y/o en su afinidad
por la hormona.
c. Produccin insuficiente de insulina por las clulas que pueda superar la
resistencia.
La resistencia a la insulina es muy comn en individuos obesos; se ha
demostrado que el nmero de receptores para la insulina est disminuido en
personas obesas. Por otra parte, el aumento de la grasa visceral se ha
relacionado con el aumento de la produccin de la resistina y de citoquinas proinflamatorias como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-), estos pueden
bloquear la cascada de sealizacin de la insulina, disminuyendo el nmero de
transportadores de la glucosa Glut 4. La respuesta del organismo frente a estos
eventos es aumentar la secrecin de la insulina, es por esto que estos pacientes
suelen presentar hiperinsulinemia.
En los individuos con diabetes mellitus tipo II, la glucosa proveniente de la
glicgenolisis heptica no puede ser utilizada por las clulas musculares y
adiposas, esto debido a la resistencia a la insulina. El metabolismo heptico
favorece la sntesis de lpidos a partir del glicerol y de los cidos grasos que
provienen de la dieta y/ o de las reservas del tejido adiposo, lo que favorece el

desarrollo de un hgado graso. Los triglicridos, que son liberados a la sangre en

forma de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), se van acumulando lo que
favorece la hipertrigliceridema.

EPIDEMIOLOGA Y DIABETES
La diabetes es un padecimiento conocido desde hace siglos; sin embargo, a fin
del milenio el conocimiento de su etiologa, historia natural y epidemiologa es
an incompleto. La hiptesis determinista sobre el genotipo como explicacin de
la diabetes, excluy durante un buen nmero de aos a los aspectos sociales
antropolgicos y de estilo de vida. Actualmente es conocido de sobra que el
riesgo gentico es necesario pero no suficiente para desarrollar diabetes. La
epidemiologa de la diabetes es una disciplina joven que ha hecho importantes
aportaciones, adems del anlisis sobre la frecuencia y distribucin del
padecimiento. La primera reunin de investigadores interesados en la
epidemiologa de la diabetes se llev a cabo en 1978, reunin que hizo poca y
sent las bases para la conformacin del Grupo Nacional de Estadsticas en
Diabetes en EE.UU.
Posteriormente en 1980 un grupo de expertos de la OMS estandariz los criterios
de clasificacin para diabetes 1 y 2, y a partir de entonces se han conformado en
el mundo varios grupos de investigacin sobre este padecimiento.
La frecuencia de diabetes ha aumentado dramticamente en los ltimos 40 aos
sin considerar que tanto en los pases desarrollados como en los
subdesarrollados existe un subregistro. En la actualidad se sabe que existen dos
categoras para su clasificacin; etiologa y tolerancia a la glucosa.
La OMS y el Banco Mundial consideran a la diabetes como problema de salud
pblica. En slo dos dcadas los estudios epidemiolgicos han tenido un gran
impacto en la investigacin, diagnstico, atencin y prevencin de la diabetes.
En particular se han realizado estudios en algunos grupos tnicos, como el de
Bennet (1971), sobre la prevalencia de diabetes 2 en indios pima, estudio que
sirvi para estandarizar la metodologa en el estudio de diabetes en el mundo y
sobre todo para definir el punto de corte entre normal y anormal.3 Zimmet (1977),
identific la alta prevalencia de diabetes en micronesios en el pacfico, estudio
que tambin se utiliz para definir el punto de corte.
ODea (1991), estudi la occidentalizacin, resistencia a la insulina y la diabetes
en aborgenes australianos. Zimmet (1992), ha hecho importantes estudios en
aborgenes americanos y mexicano-americanos en los Estados Unidos de
Amrica. Y Harris (1993), analiz el impacto econmico de la diabetes, adems
de haber estudiado la enfermedad durante ms de 10 aos en
hispanoamericanos.9 Por otro lado Mc Carty (1977), realiz estimaciones sobre
diabetes y sus complicaciones para el ao 2010.
Zimmet llev a cabo una revisin de 150 artculos de 1978 a 1988 sobre la
epidemiologa de la diabetes como un detonador para la investigacin en

diabetes. King (1988) realiz un estudio para estimar la prevalencia de diabetes

en el mundo para el ao 2025.
FRECUENCIA EN EL MUNDO
En 1955 existan 135 millones de pacientes diabticos, se esperan alrededor de
300 millones para el ao 2025. Entre 1995 y 2025 se ha estimado un incremento
de 35% en la prevalencia. Predomina el sexo femenino y es ms frecuente en el
grupo de edad de 45 a 64 aos. La prevalencia es mayor en los pases
desarrollados que en los pases en vas de desarrollo y as continuar; sin
embargo, el incremento proporcional ser mayor en pases en vas de desarrollo.
En los pases desarrollados es ms frecuente en la mujer, en los pases en vas
de desarrollo es casi igual en ambos sexos. De los 27 pases con economa
consolidada 14 tienen prevalencias mayores de 5.6%, las prevalencias ms altas
se encuentran en Suecia (9.3%), Noruega (8.6%) Dinamarca (8.3%) y Finlandia
(7.9%). Los 23 pases restantes tienen prevalencia menor de 3%. (Alemania,
Austria, Australia, Blgica, Francia, Gran Bretaa, Holanda, Irlanda, Luxemburgo,
Malta, Mnaco, Nueva Zelanda y Suiza). Los pases europeos socialistas
muestran prevalencias menores de 5%, excepto Verania (9.6%), Bielorrusia
(8.92), y la Federacin Rusa (8.4%).
Las prevalencias ms altas del mundo se observan en el Medio Oriente,
principalmente en Chipre (13%) y Lbano (13.7%), el incremento global esperado
en estos pases para el 2025 es de 38%(cuadro 4). El incremento mayor en la
prevalencia se observa en China (68%) e India (59%). En Fiji (10.1%) se observ
la prevalencia ms alta en el grupo de islas y otros pases asiticos, el resto
mostr prevalencias menores de 7%.
Los pases africanos cuentan con prevalencias entre .9% y 1.6% se espera un
incremento de 3 a 8 millones de casos para el ao 2025. En Latinoamrica y el
Caribe la prevalencia global es de 5.7%, para el ao 2025 se espera 8.1%. La
prevalencia ms alta se encuentra en Uruguay 8.1%. El pas latinoamericano con
mayor incremento en la prevalencia es Mxico (7.7- 12.3%) y en el mundo es la
India.
DIABETES MELLITUS EN HOSPITALES NOTIFICANTES DEL PER EN EL
2012
La diabetes mellitus (DM) constituye un desorden metablico resultado de la
deficiencia en la secrecin de insulina, en la efectividad de su accin, o de ambas.
Como consecuencia se produce hiperglicemia crnica con disturbios en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. La diabetes constituye un
problema de salud pblica debido a que su prevalencia e incidencia estn en
incremento.
Para el ao 2000, cerca de 150 millones de personas a nivel mundial padecan
de DM y se estima que para el ao 2025 esta cifra se incrementar a cerca de
300 millones. La diabetes est asociada a un incremento del riesgo de muerte
prematura; as, cada ao, cerca de 4 millones de muertes son atribuidas
directamente a la DM lo que constituye el 6,8% de la mortalidad global por todas
las causas, el 80% de las muertes por DM se producen en pases en vas de
desarrollo. La hiperglicemia crnica causa disfuncin endotelial y acelera el
desarrollo de aterosclerosis en combinacin con los efectos adversos de los
productos finales de la glicacin avanzada. En consecuencia, los diabticos

tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares como

enfermedad isqumica coronaria, enfermedad cerebrovascular y complicaciones
microvasculares como retinopata, nefropata y neuropata.
En nuestro pas, de acuerdo a un estudio de alcance nacional realizado por el
Instituto Nacional de Salud, la prevalencia de DM en mayores de 20 aos para el
ao 2005 fue de 2,8%; asimismo, los estudios de factores de riesgo para
enfermedades no transmisibles (FRENT) realizados por la Direccin General de
Epidemiologa encontraron una prevalencia de DM de 2,8 a 3,9% en ciudades de
la costa y sierra (Lima, Callao, Villa el Salvador, Trujillo, Huancayo). Debido a la
reduccin de la mortalidad infantil y al incremento de la esperanza de vida de la
poblacin peruana como consecuencia de haber superado la transicin
epidemiolgica, es esperable un incremento de los casos de DM, de sus
consecuencias fatales y discapacitantes. Esto se evidencia en el ltimo estudio
de carga de enfermedad realizado por la Direccin General de Epidemiologa en
el que la DM fue responsable del 3,4% de la carga nacional del ao 2008. Con el
propsito de disponer de informacin oportuna sobre la magnitud y
comportamiento de la DM en los establecimientos de salud, se propuso
implementar un sistema de vigilancia epidemiolgica; as, la Direccin General
de Epidemiologa (DGE) del Ministerio de Salud inici la vigilancia de diabetes
(VD), como piloto en el mes de noviembre del ao 2011.
La VD se basa en el recojo peridico y sistemtico de informacin de las
atenciones hospitalarias de los pacientes con DM. El personal de las oficinas de
epidemiologa y salud ambiental de los hospitales, revisa las historias clnicas de
los pacientes atendidos en consulta externa de los servicios de endocrinologa
y/o medicina, as como de los pacientes hospitalizados, y completan una ficha
epidemiolgica. Luego de realizar el control de calidad, los datos son registrados
online en una base de datos alojada en un servidor de la DGE. Cada hospital
notificante y sus respectivas DISA/DIRESA tienen acceso a la informacin de sus
casos, a actualizar los datos de sus pacientes, a reportes rpidos y a la descarga
de su base de datos con fines de realizar control de calidad y anlisis.
Epidemilogos de la Direccin General de Epidemiologa realizan asistencia
tcnica y monitorean la calidad de la informacin mensualmente.
Para el tercer trimestre del ao 2012, se haba incorporado un total de dieciocho
hospitales piloto de cuatro direcciones regionales de salud, una gerencia regional
de salud y dos direcciones de salud de Lima. El objetivo del presente estudio fue
describir los hallazgos del ao 2012 de la vigilancia epidemiolgica de diabetes
mellitus en hospitales piloto pertenecientes al sistema de VD.
Durante el perodo de estudio, la VD registr un total 2959 casos procedentes de
los 18 hospitales piloto. El Hospital General de Huacho, Hospital Santa Rosa
(Lima) y el Daniel Alcides Carrin (Callao) notificaron el 61,8% de los casos. El
62,1% de los casos correspondieron al sexo femenino y la edad promedio de los
pacientes al momento en que fueron captados por el sistema de vigilancia fue de
57,2 15,7 aos (mediana: 59 aos); el 54,2% de los casos se concentraron
entre los 50 y 69 aos de edad (Figura 1).

El
tiempo
promedio desde el
diagnstico hasta la fecha en que fueron captados por la VD fue de 5,6 aos
(mediana: 3 aos) el cual vari entre los 0 y 44 aos; el 32,3% de los pacientes
tena diagnstico reciente (menor de 1 ao). El 96,8% de los casos
correspondieron a DM tipo 2, el 2,5% a DM tipo 1 y el 0,7% a diabetes
gestacional.
Al momento de la captacin por la VD, el 91,2% contaba con glicemia en ayunas
de los cuales, el 65,4% presentaban glicemia mayor o igual a 130 mg/dL. El
29,3% contaba con examen de HbA1c; de ellos, el 66,6% tena valor mayor o
igual a 7%. Existi baja correlacin entre los valores de HbA1c y la glicemia en
ayunas (r=0,36; p<0,01). HbA1c y microalbuminuria se muestran en la Tabla 2.

Al momento de la captacin por el sistema de vigilancia, el 29,8% de los

pacientes presentaba alguna complicacin secundaria a la DM. Las
complicaciones macro y microvasculares ms frecuentes secundarias a la DM
fueron la neuropata (21,4%), el pie diabtico (5,9%) y la nefropata (3,9%).
Menos frecuentes fueron la retinopata, la enfermedad coronaria y la enfermedad
cerebrovascular (Tabla 3). Asimismo, 24 pacientes haban sido sometidos a la
amputacin del pie o miembros inferiores.

Las comorbilidades ms frecuentes fueron la hipertensin arterial (10,5%), la

obesidad (3,7%) y la enfermedad tiroidea (2,1%) lo cual se muestra en la Figura
2. Los casos de enfermedad tiroidea se presentaron en pacientes con DM tipo 2,
no diagnosticndose en ninguno de los 75 casos de DM tipo 1.

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus tipo 1
Esta forma de DM corresponde a la entidad anteriormente denominada diabetes
mellitus insulinodependiente o juvenil. En la clasificacin actual la DM1 se
subdivide en dos subtipos, a saber, la DM1 A o autoinmune y DM1 B o
idioptica.
Diabetes mellitus tipo 1A
Aproximadamente uno de cada 10 pacientes con diabetes presenta este tipo de
DM. En nuestro pas se diagnostican alrededor de 10 nuevos casos por 100.000
habitantes al ao. Cabe sealar que, aunque el pico de nuevos casos se
produce entre los 10-12 aos, la mitad de los mismos se diagnostican en
pacientes mayores de 15 aos.
Nos encontramos frente a una enfermedad inmunoinflamatoria crnica en la
que existe una destruccin selectiva de las clulas del pncreas mediada por
linfocitos T activados19. En ella, y tras un perodo preclnico de duracin
variable, en el que el paciente permanece asintomtico, cuando la masa de
clulas productoras de insulina llega a un valor crtico el paciente presenta la

sintomatologa clsica generada por la insulinopenia y la hiperglucemia:

poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y una irrefrenable tendencia a la
cetosis si no se instaura tratamiento con insulina exgena.
Aunque en el momento del diagnstico la presencia de obesidad es un hecho
infrecuente, la presencia de la misma no descarta en ningn modo la posibilidad
de una DM1 A. Sin embargo, frente a esta forma clsica de presentacin ms
o menos abrupta y tanto ms frecuente cuanto menor es la edad en el momento
del diagnstico, hoy da sabemos que tambin puede diagnosticarse una DM1
de caractersticas autoinmunes en personas de ms de 35-40 aos, en las que
la presentacin clnica puede estar mucho ms solapada y no necesitar insulina
en el momento del diagnstico, pero que indefectiblemente precisarn este tipo
de tratamiento conforme evolucione y descienda la capacidad para secretar
insulina. Hoy da, este tipo de DM se conoce como DM tipo LADA (Latent
Autoimmune Diabetes of the Adult).
Como en la mayora de enfermedades autoinmunes, el proceso resulta de la
interaccin de factores ambientales y genticos y, como en gran parte de ellas,
en la DM1 A poco conocemos de los factores ambientales desencadenantes
(virus tipo Coxsackie, fragmentos de protenas de la leche de vaca, entre otros,
etc.,) y nicamente conocemos algo de los factores genticos que hacen
susceptible a un determinado individuo a padecer la enfermedad. Alrededor de
un 30% de riesgo para padecer la enfermedad se asocia a la presencia de
determinados holotipos en la regin que codifica para los genes HLA en el
cromosoma 6, y en especial con los alelos HLA DR y DQ.
Con independencia de que exista una determinada susceptibilidad gentica que
predispone a desarrollar una DM1 A, en la prctica clnica diaria debemos tener
en cuenta que en el 70-80% de casos en los que se diagnostica un nuevo caso
de la enfermedad, no existen antecedentes familiares de la misma.
En el 80-85% de los pacientes con DM1 A podemos detectar algn marcador
serolgico en forma de autoanticuerpos contra el islote pancretico (ICA),
contra la insulina (anticuerpos antiinsulina), contra la descarboxilasa del cido
glutmico (anticuerpos anti-GAD) y contra la tirosinfosfatasa (anticuerpos antiIA-2). La ausencia de los mismos en alrededor del 10-15% de los pacientes no
descarta el diagnstico de la enfermedad. En los enfermos con DM1 A puede
detectarse la presencia de autoinmunidad frente a otros tejidos, destacando la
presencia de anticuerpos antitiroideos en un 25% de los pacientes.
Diabetes mellitus tipo 1B o idioptica
Como entidad de reciente descripcin se conoce poco de su etiologa, evolucin
y pronstico. Como contraposicin a la DM1 A, describe a aquellos pacientes
con insulinopenia inicial, tendencia a la cetosis o cetoacidosis, en los que no se
encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposicin. Cabe
sealar que la insulinopenia puede ser fluctuante a lo largo de la enfermedad,
pero que en algunas poblaciones (japonesa) puede tener un carcter
fulminante.
Inicialmente, y con un fuerte componente familiar, se ha descrito como ms
frecuente en la poblacin afroamericana, asitica o hispana estadounidense.
Hoy da existen pocos datos sobre su existencia y caractersticas en nuestra
poblacin.

Diabetes mellitus tipo 2

En este caso, esta forma de DM corresponde a lo que anteriormente se
denominaba diabetes mellitus no insulinodependiente o del adulto (por encima
de los 40 aos). El carcter no insulinodependiente de la enfermedad
nicamente haca referencia al tratamiento requerido a lo largo de la historia
natural de la enfermedad, con la consiguiente confusin. En nuestros das
sabemos, adems, que cada vez son ms frecuentes los casos de DM2
diagnosticados en jvenes, adolescentes y nios. La DM2 supone el 80-90% de
todos los casos de DM, afecta a un 6-10% de la poblacin espaola y
constituye, como ya hemos comentado en la introduccin, un problema
sociosanitario y econmico de primera magnitud y que en los prximos aos va
a adquirir caractersticas epidmicas, sobre todo en los pases occidentales.
La importancia relativa de los defectos en la secrecin de insulina o en la accin
perifrica de la hormona en la aparicin de la DM2 ha sido, sigue y seguir
siendo motivo de debate. Teniendo en cuenta la ntima relacin que guardan
secrecin de insulina y sensibilidad a la accin de la hormona en el complicado
control de la homeostasis de la glucosa, es prcticamente imposible disecar por
separado la contribucin de cada una de ellas a la etiopatogenia de la DM2.
Adems, debemos tener en cuenta que ambos fenmenos suelen coexistir y
participan en una proporcin diferente en la fisiopatologa de la enfermedad, no
slo segn la poblacin estudiada, sino tambin segn el perodo evolutivo de
la misma.
Por otro lado, la expresin fenotpica de los defectos genticos que condicionan
las alteraciones en la secrecin de insulina y en su accin perifrica se
encuentra modulada por diversos factores ambientales, muchos de ellos
consecuencia directa de estas propias alteraciones. Ante esta compleja
situacin, y con buen criterio, la nueva clasificacin de la DM de la ADA elude
la discusin bizantina y propone que en la DM2 coexisten ambos defectos, pero
que prevalecer uno u otro segn los casos. En las situaciones en las que
predomina la resistencia a la insulina, la masa de clulas sufre una
trasformacin capaz de aumentar su oferta de insulina y compensar la excesiva
y anmala demanda. Sea cual sea el defecto inicial en la patogenia de la DM2,
es obvio que el fracaso de la clula beta pancretica es una condicin sine qua
non en el desarrollo final de la enfermedad y en su presentacin clnica.
La presentacin clnica de la DM2 puede ser muy diversa. Podemos
diagnosticar una DM2 en una analtica de rutina o de cribado de la enfermedad.
Puede presentarse con la sintomatologa tpica de la hiperglucemia. Pero,
desafortunadamente, en una gran parte de los casos el diagnstico ha pasado
desapercibido durante aos ante la ausencia de sintomatologa acompaante y
ante su trpida evolucin, y en el momento de reconocer por primera vez la
enfermedad son ya evidentes las lesiones propias de algunas complicaciones
crnicas de la enfermedad.
En resumen, podemos afirmar que existe una serie de premisas que
caracterizan la patogenia de la DM2 en las que la mayora de autores empiezan
a ponerse de acuerdo:
- Nos hallamos frente a una entidad con una fisiopatologa y traduccin clnicas
heterogneas.

- Se encuentra determinada por componentes genticos y ambientales (dieta

occidental, sedentarismo, etctera).
- Su herencia es claramente polignica, lo que significa que es necesaria la
presencia de varias anomalas genticas para que aparezca.
- En su historia natural no debemos confundir entre aquellos determinantes
genticos diabeto gnicos: esenciales, especficos de diabetes pero no
suficientes por s solos para generar la enfermedad (genes que determinan
defectos en la sensibilidad a la insulina y genes que determinan defectos en la
secrecin de insulina) y aquellos determinantes genticos relacionados con la
diabetes: no esenciales, no especficos de diabetes pero relacionados con ella
y no suficientes por s solos para producir la enfermedad (obesidad, distribucin
de la adiposidad, longevidad, etc.).
- Los defectos en la sensibilidad y en la secrecin de insulina suelen coexistir,
ambos son fenmenos importantes en la fisiopatologa de la enfermedad y se
encuentran determinados genticamente de forma directa y modulada por
factores adquiridos.
- Una gran proporcin de los pacientes con DM2 son obesos (80%) y la
obesidad, especialmente la de localizacin abdominal, genera per
se resistencia a la insulina y est bajo control gentico. Sin embargo, la DM2
tambin puede diagnosticarse en sujetos no obesos, especialmente en
ancianos.
Otros tipos especficos de diabetes mellitus
Bajo este epgrafe se engloba una serie de entidades de fisiopatologa muy
polimorfa. La forma de presentacin de estos tipos de DM variar enormemente
dependiendo de la causa subyacente. En la mayora de ellas, la historia familiar,
los antecedentes patolgicos acompaantes y de la medicacin recibida nos
ayudar a su identificacin. De manera global se caracteriza, en comparacin
con la DM 1 y la DM 2, por suponer, en su conjunto, menos del 10% de casos
DM. Individualmente, algunas formas son en extremo raras. As pues, haremos
mencin nicamente a algunas de ellas, y ms en concreto a la DM tipo MODY.
Diabetes tipo MODY
La diabetes tipo MODY, acrnimo que corresponde a maturity onset diabetes of
the young, es una forma de diabetes monognica caracterizada por una
transmisin autosmica dominante, por presentar un inicio temprano y por
asociarse a defectos de la clula que limitan la secrecin de insulina. La
diabetes tipo MODY afectara, aproximadamente, al 5% del total de pacientes
con DM.
En contraposicin con las descripciones efectuadas inicialmente, en las que se
describa la diabetes tipo MODY como una entidad homognea y, en general,
con buen pronstico para los pacientes afectados, hoy da sabemos:
a) que se trata de una entidad heterognea desde el punto de vista gentico,
metablico y clnico.

b) la prevalencia de complicaciones crnicas asociadas a la diabetes tipo

MODY, en algunos casos, puede asemejarse a la observada en los pacientes
con diabetes tipos 1 y
Hoy da se han descrito 5 tipos (nicamente tres incluidos en la clasificacin
ADA 1997) (tabla 2) de diabetes tipo MODY, asociadas a mutaciones en
diferentes localizaciones cromosmicas, a saber: en el gen que codifica para la
enzima glucocinasa (MODY 2), factor nuclear heptico 1 (MODY 3), factor
nuclear heptico 4 (MODY 1), factor nuclear heptico 1 (MODY 5) y en el
factor promotor de la insulina 1 (MODY 4). Las formas ms frecuentes,
incluyendo nuestro medio, son MODY 2 y 3. Los pacientes con MODY 2
presentan desde edades tempranas una hiperglucemia discreta que se
mantiene estable a lo largo de la vida y que raramente requiere tratamiento
farmacolgico. La evolucin de la enfermedad se asocia de manera excepcional
a complicaciones especficas de la diabetes. En el caso de MODY 3 existe un
progresivo deterioro de la tolerancia a la glucosa desde la pubertad, muchas
veces sintomtico y que en los dos tercios de los casos requiere el uso de
antidiabticos orales o insulina para el control metablico de la enfermedad. En
los pacientes con este tipo de diabetes se presentan con frecuencia
complicaciones crnicas asociadas a la diabetes.

Importancia de la glucosa
El cuerpo humano requiere glucosa para algunas de sus funciones ms
importantes. Este azcar simple provee la energa necesaria para realizar
procesos especializados como la digestin y la respiracin celular. Los
problemas con la cantidad de glucosa en la sangre dan como resultado
complicaciones que podran producir coma o incluso la muerte si no se corrigen
rpidamente.

CLULAS BETA

Las clulas beta son un tipo de clula del pncreas localizadas en los islotes de
Langerhans. Sintetizan y segregan la insulina, una hormona que controla los
niveles
de
glucosa
en
la
sangre.
Las clulas beta fabrican insulina en etapas. La primera etapa es la produccin
de la proinsulina. La proinsulina es una molcula formada por una cadena

protenica de 81 aminocidos, que es precursora de la insulina. Las clulas Beta

del pncreas procesan la proinsulina convirtindola en insulina por la sustraccin
enzimtica del pptido C, que es una estructura de 30 aminocidos que conecta
las cadenas A y B (de 21 y 30 aminocidos, respectivamente).

En la diabetes tipo 1, el sistema inmunolgico destruye por error las clulas beta.
Sin las clulas beta, el pncreas no puede producir insulina, lo cual causa un
incremento en los niveles de glucosa con las consecuencias a corto y largo plazo
que
ocasiona
la
diabetes.
Los equipos de Minnesota y de Philadelphia logran la independencia de insulina
con islotes aislados a partir de un nico dador en la mayora de los casos. No
obstante, an debe establecerse la funcin a largo plazo y la viabilidad de los
islotes trasplantados. El grupo de Edmonton observ que entre 15 pacientes
evaluables al ao del trasplante, el 80% permaneca libre de requerimientos de
insulina, con niveles normales de hemoglobina glucosilada. Todos los pacientes
haban necesitado al menos dos dadores y una masa total de islotes de 8 000 a
9 000 Ieq/kg para lograr la independencia de insulina. Al momento de la
publicacin ms reciente, esta independencia llevaba en promedio 20.4 meses.
La mitad de los enfermos que comenz a requerir nuevamente insulina present
un incremento en el ttulo de anticuerpos anticlulas de islote (ICA[islet cell
antigen]) y antidescarboxilasa de cido glutmico (GAD [glutamic acid
decarboxylase]). Todos los pacientes con niveles detectables de pptido C,
independientemente de la demanda de insulina, dejaron de presentar
inestabilidad metablica y prdida de conciencia por hipoglucemia

La mayora de las complicaciones significativas estuvieron relacionadas con los

efectos adversos de la inmunosupresin. En general, el procedimiento es bien
tolerado y slo se requiere un da de internacin cuando se lleva a cabo por va
percutnea. Aunque no se constat ninguna secuela intraheptica, la aparicin
de hipertensin portal y de efectos hepticos adversos a largo plazo an no se
conocen con precisin. Dosis bajas de tacrolimus tambin se han asociado con
progresin de la insuficiencia renal en 2 pacientes de Edmonton con marcadores
de enfermedad preexistente. Asimismo, en algunos pacientes se exacerb la
proteinuria y en casi la mitad se present hipertensin arterial, posiblemente
relacionada con el uso de tacrolimus. Una complicacin conocida del sirolimus
es la hipercolesterolemia. Tambin puede observarse anemia y leucopenia, y
algunos enfermos pueden requerir tratamiento con factor estimulante de
crecimiento de colonias de granulocitos.

No se han registrado casos de infeccin por citomegalovirus, a pesar del

trasplante de islotes de dadores con serologa positiva. Ningn receptor present
enfermedad linfoproliferativa y tampoco se ha observado sensibilizacin a
antgenos del sistema de histocompatibilidad (HLA), aun con la infusin de islotes
provenientes de mltiples dadores. No obstante, en general los resultados
indican que las estrategias de inmunosupresin todava deben mejorar: en 6 de
17 enfermos del protocolo Edmonton reapareci la necesidad de tratamiento con
insulina a los 20 meses promedio de seguimiento; y en la mitad de los enfermos
con necesidad de insulina hubo indicios de recidiva autoinmunolgica. An no se
comprende con exactitud la causa del fracaso del injerto en otros individuos, pero
la ausencia de anticuerpos anti-HLA y de autoanticuerpos sugiere que el
trastorno tambin podra ser no inmunognico

La evidencia acumulada por un nmero considerable de artculos

experimentales y clnicos indica que un descenso relativo absoluto de la masa
de clulas pancreticas es el comn denominador de la diabetes tipo 1 y tipo
2. La reserva funcional del pncreas endocrino es considerable, por lo que los
sntomas clnicos de comienzo de la enfermedad en el caso de la diabetes tipo 1
o de empeoramiento del cuadro metablico en el caso de la diabetes tipo 2
aparecen cuando la masa de clulas pancreticas es inferior al 10-20%. Una
estrategia teraputica eficiente debera combinar el control de los factores
causales de la enfermedad junto con la proteccin de la masa de clula
residual y la atenuacin de los factores agravantes (control glucmico, control del
sobrepeso, etc).
No hay abordajes eficaces que combatan el proceso destructivo de la clula
pancretica y tampoco hay tratamientos etiolgicos para esta enfermedad. Por
ello, la proteccin frente al ataque inmunitario especfico (diabetes tipo 1)
natural (diabetes tipo 2) pudiera constituir un objetivo de investigacin con
buenas perspectivas de aplicacin en el tratamiento de ambas formas de
diabetes.
Los aspectos relacionados con la proliferacin, supervivencia y destruccin de la
clula pancretica ha sido objeto de estudio por varios grupos de investigacin
a lo largo de los 15 ltimos aos. Sus investigaciones y las de otros laboratorios
estn generando un modelo patognico en el que la muerte celular por apoptosis
de la clula junto con una capacidad limitada de regeneracin de la clula a
partir de sus clulas progenitoras conducen a una insuficiencia del pncreas
endocrino para controlar el metabolismo energtico del organismo Los efectos
colaterales de esta prdida de control conducen a complicaciones importantes
que estn asociadas con una glucemia elevada. La muerte de la clula es el
factor clave en la diabetes tipo 1, ya que cuando la masa celular disminuye por
debajo de unos niveles crticos, aparecen los sntomas clnicos que a su vez son
reflejo de la hiperglucemia grave y de las complicaciones metablicas
resultantes. En cambio, este proceso destructivo tiene un papel ms insidioso
en la diabetes tipo 2, ya que los estudios sobre la masa de clulas en la
diabetes tipo 2 muestran resultados contradictorios. Ello sea debido
probablemente a que la masa de clulas vara a lo largo de la historia natural
de la enfermedad. Una evidencia clara del papel de la muerte celular en estados
tardos de diabetes tipo 2 proviene de estudios realizados en modelos animales
de diabetes tipo 2 como el roedor Psammomys obesus, que desarrolla la
enfermedad durante el cautiverio y cuando es alimentado con una dieta rica en
energa. Entonces, la enfermedad se inicia con hiperinsulinemia/normoglucemia
y resistencia a la insulina y evoluciona a hiperglucemia y muerte de la clula .
Una situacin parecida podra tener lugar en personas en las que la evolucin de
su diabetes conduce a un estado en el que se necesita la administracin de
insulina para controlar la glucemia. La evidencia experimental sugiere que la
hiperglucemia y otros factores como una concentracin elevada de cidos
grasos libres estn implicados en el proceso de muerte celular apopttica de la
clula pancretica en estos casos de Diabetes tipo 2 insulinodependiente.

La apoptosis es un proceso de muerte celular regulada que participa en el

modelamiento del organismo durante el desarrollo embrionario y en el control de
las poblaciones celulares en la vida adulta. Tanto el exceso de muerte
apopttica como su defecto estn actualmente implicados en el desarrollo de
numerosas enfermedades. Esta va de muerte programada est regulada de
una manera compleja y bsicamente consiste en su control por seales
extracelulares de muerte que ponen en marcha un proceso autodestructivo en el
que la mitocondria actuara como arsenal que libera factores apoptognicos que
inician un proceso de destruccin de protenas claves para la supervivencia
celular y del ADN. Estas seales extracelulares de muerte pueden ser protenas
producidas por otras clulas que este caso actuaran como inductoras de muerte,
pero tambin pueden ser molculas pequeas que pueden llegar a ser txicas
para clulas con defensas disminuidas incluso factores ambientales como
radiaciones, o sustancias presentes en los alimentos.
Es importante resaltar que la muerte celular por apoptosis es consecuencia de
una accin predominante de factores denominados pro-apoptticos y que las
clulas tienen mecanismos de defensa que contrarrestan buena parte de las
seales exgenas de muerte que est recibiendo. Por ello, el destino final de la
clula resulta de la capacidad que tienen sus sistemas de defensa para
contrarrestar el ataque.
Dada la complejidad del proceso de muerte celular por apoptosis y de su
regulacin, los estudios experimentales realizados en modelos animales y
celulares de diabetes tipo 1 y 2 muestran un escenario diverso. Los estudios
realizados con tejido pancretico pacientes diabticos fallecidos por otras
causas, han sido poco reveladores ya que dado el carcter progresivo de este
proceso destructivo, slo en algunos casos se ha encontrado evidencia clara que
muestre un proceso apopttico activo, ya que sta es una muerte limpia, que no
suele dejar huellas.
Por todo ello, los modelos animales y celulares de diabetes tipo 1
fundamentalmente han sido muy tiles para perfilar el proceso apoptico en la
clula . La naturaleza de los antgenos celulares, su mecanismo de
presentacin al sistema inmune y la reaccin anmala de este sistema que
subyacen a todo el proceso son expuestos en otro captulo de esta monografa.
En lo que se refiere a los mecanismos de destruccin celular propiamente dichos,
las citoquinas solubles del tipo interleuquina 1, interfern y factor de necrosis
tumoral alfa tienen una accin apopttica marcada sobre clulas y podran por
tanto estar implicados en el proceso destructivo en la diabetes. Buena parte de
las acciones deletreas de la interleuquina 1 dependen de la produccin de
xido ntrico en el interior de la clula. Esta molcula tiene diversas acciones
dependiendo de su concentracin en el interior de la clula y de su combinacin
con otras molculas generadas en situaciones de
estrs oxidativo. La
interleuquina-1 induce la expresin de una forma muy activa de la enzima que
cataliza la generacin de xido ntrico a partir del aminocido arginina la isoforma
2 de la sintasa del xido ntrico (NOS2). En estas condiciones, la produccin de
altas concentraciones de xido ntrico desborda los mecanismos de

neutralizacin que por otra parte son poco eficaces en la clula y por tanto se
pone en marcha el proceso de destruccin celular por apoptosis.

Regulaci
Regulacin de la Apoptosis en la C
Clula
La generaci
generacin de xido N
Ntrico (NO) es una etapa clave en la
puesta en marcha de la apoptosis
Citoquinas Inflamatorias

NOS2

Apoptosis

NOS 2
A rg i n i n a + 2 N A D P H + 2 O 2 Citrulina + NO + 2H2O
NOS 1 / 3)

Acciones Fisiol
Fisiolgicas

Hormonas, NT

El estrs oxidativo inducido por el xido ntrico conduce a una peroxidacin

lipdica con generacin de productos derivados de la peroxidacin avanzada que
inducen una alteracin oxidativa importante de protenas mitocondriales
implicadas en la apoptosis. La mitocondria es un almacn de molculas
proapoptticas y alteraciones incluso transitorias de su permeabilidad conducen
a la salida de factores como el citocromo c y otras molculas bien caracterizadas.

Importancia de la fructosa

La fructosa es un edulcorante natural que fue introducido como un sustituto del

azcar de mesa a mediados de los aos 70. Inicialmente, entre las ventajas del
uso de la fructosa, se destac el hecho de no ejercer un efecto significativo sobre
la glicemia (con un ndice glicmico de 20 en comparacin con un ndice
glicmico de 100 para la glucosa) o la insulinemia, as tampoco sobre la
produccin de cidos grasos y triglicridos. A partir de esta y otras
consideraciones, la fructosa fue incorporada en la elaboracin de productos
alimenticios dirigidos especficamente al tratamiento nutricional del paciente
diabtico. Sin embargo, en los ltimos aos se ha reconocido que el consumo de
cantidades de fructosa que aporten un 25% ms de la ingesta diaria de caloras,
puede ocasionar desrdenes en el metabolismo de los lpidos y sntomas
gastrointestinales. La siguiente revisin bibliogrfica tiene como objetivo describir
los hallazgos que relacionan el consumo excesivo de sirope de maz alto en
fructosa con el desarrollo de resistencia a la insulina, diabetes, obesidad y
enfermedad cardiovascular.
Digestin, absorcin y metabolismo de la fructosa

La principal fuente de fructosa es la sacarosa o azcar de mesa, que proviene en

general de la caa de azcar o de la remolacha azucarera. Otras fuentes de
fructosa son la miel de abeja y las frutas como: dtiles, higos, manzanas, uvas,
fresas y moras. En el jugo de manzana, por ejemplo, el 65% de la energa
proviene de la fructosa, y en el jugo de naranja, el 40-45%, mientras que un 40%
de los carbohidratos de la miel de abeja son molculas de fructosa.
La fructosa se utiliza como edulcorante en alimentos preparados, o se vende
granulada para uso de los consumidores, a quienes errneamente se les ha
hecho creer que por no requerir de insulina para ser metabolizada, se puede
utilizar sin restriccin alguna.
La principal fuente de fructosa a nivel de la industria de alimentos es el jarabe o
sirope de maz alto en fructosa, que se adiciona en gran cantidad de alimentos
como cereales de desayuno, postres, repostera, helados, confites, jugos,
bebidas azucaradas y refrescos gaseosos.
El jarabe de maz alto en fructosa es elaborado a partir de almidn de maz, el
cual es hidrolizado enzimticamente hasta obtener molculas de glucosa libre,
que son posteriormente convertidas en molculas de fructosa por medio de la
enzima glucosa isomerasa. El jarabe de maz alto en fructosa se clasifica de
acuerdo con el contenido de fructosa en la mezcla (42%, 55% 100%).
Se ha estimado que el consumo de jarabe de maz alto en fructosa en los Estados
Unidos ha aumentado de forma alarmante en las ltimas dcadas, pasando de
230 gramos anuales per cpita en 1970, a 28.7 kilos por ao en 1997. Algunos
segmentos de la poblacin estadounidense pueden llegar a consumir en
promedio hasta 100 gramos de fructosa por da, proveniente de su utilizacin
como edulcorante. De la misma manera, Basciano y colaboradores reportan que
una persona puede consumir de 16-20 gramos de fructosa por da, proveniente
de las frutas frescas, pero, el uso de fructosa como aditivo o edulcorante ha
llegado a incrementar el consumo hasta aproximadamente 85-100 gramos
diarios.
La sacarosa es hidrolizada a nivel intestinal por la enzima sacarasa en los
monosacridos constituyentes: fructosa y glucosa. La fructosa libre, consumida
como tal o como producto de la hidrlisis enzimtica de la sacarosa es absorbida
principalmente en el duodeno y el yeyuno.
Al igual que otros monosacridos, la fructosa es absorbida por difusin facilitada
a nivel de yeyuno, a travs de una protena transportadora denominada GLUT 5,
en un proceso no dependiente de sodio.
Durante el consumo excesivo y sostenido de fructosa, la tasa de absorcin
aumenta, lo que sugiere una adaptacin fisiolgica ante el incremento en la
ingesta diettica.
Una vez absorbida, la fructosa es transportada al hgado, donde es fosforilada
por la enzima fructoquinasa a fructosa 1 fosfato, que se convierte en

gliceraldehido 3 fosfato o dihidroxiacetona fosfato. Estas triosas fosfato podrn

entrar en la va glicoltica hasta formar piruvato y oxidarse posteriormente a Acetil
CoA.

Figura 1. Metabolismo de la fructuosa

En el hgado el Acetil CoA proporciona carbonos para la sntesis de cidos
grasos, triglicridos y colesterol. Es por esta razn que al consumir grandes
cantidades de fructosa se estimulan las vas glicolticas y lipognicas en la clula
heptica, lo cual se ve favorecido por el hecho de que, contrario a la glucosa, la
molcula de fructosa entra a la va glicoltica sin pasar por el punto de regulacin:
la reaccin catalizada por la fosfofructoquinasa. Esta enzima es inhibida
alostricamente por el citrato y el ATP, regulando, por lo tanto, la subsecuente
produccin de triglicridos.
Como se mencion anteriormente, la molcula de Acetil CoA provee los carbonos
necesarios para la sntesis de novo de cidos grasos de cadena larga, que
posteriormente son esterificados para formar triglicridos. En animales de
experimentacin, como ratones, perros y primates, es conocido que dietas altas
en energa a partir de fructosa o sacarosa inducen a la hiperlipidemia e
hipertensin, lo cual eventualmente se asociara con aumento del riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
En el estudio realizado por Teff y colaboradores, se observ que en aquellas
mujeres jvenes que ingirieron bebidas endulzadas con fructosa, la
concentracin plasmtica de triglicridos increment ms rpidamente y alcanz
una mayor concentracin, que en aquellas que recibieron bebidas endulzadas
con glucosa. Segn Havel, existen reportes de que durante el consumo de
fructosa se incrementa la sntesis de Apo B que antecede al aumento de las
VLDL, lo cual, eventualmente, podra provocar un aumento de los triglicridos.
Se sabe que cambios en las VLDLson asociados a cambios en otras

lipoprotenas como las HDL y las LDL pequeas y densas, lo que podra
relacionarse con el desarrollo de aterosclerosis. De igual manera, se ha
propuesto que el aumento en la concentracin sangunea de triglicridos, como
consecuencia del consumo de altas cantidades de fructosa, se debe no solo a
una mayor secrecin de lipoprotenas de muy baja densidad, sino tambin a un
menor aclaramiento de estas partculas por parte de las clulas de los tejidos
perifricos, debido probablemente a una menor actividad enzimtica de la lipasa
lipoproteica.
Por otro lado, en el estudio realizado por Kelley y Azhar, se propone que este
aumento en los triglicridos sanguneos puede deberse al efecto sobre la accin
del receptor PPR observado en animales de laboratorio luego del consumo
elevado de fructosa. La activacin de este receptor estimula la expresin de
genes relacionados con la oxidacin de cidos grasos y el metabolismo de las
lipoprotenas. Los resultados del estudio demostraron que la fructosa puede
disminuir la expresin heptica del receptor PPR y los niveles de ARN
mensajero de este receptor.
En otro estudio realizado por estos mismos autores se observ que las dietas
altas en fructosa podran estar alterando el metabolismo de los lpidos a travs
de la produccin de citoquinas proinflamatorias, y que estos efectos podran ser
revertidos con la administracin de inhibidores de las enzimas que participan en
la sntesis de estas protenas.
No todos los estudios en los que se somete a individuos sanos al consumo
excesivo de fructosa demuestran un efecto sobre los triglicridos sanguneos.
Bantle y colaboradores, por ejemplo, observaron resultados similares a los
anteriores en varones, pero no en mujeres, y no lograron demostrar cambios
significativos en las concentraciones sanguneas de colesterol.
Resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus
La incidencia de diabetes tipo 2 ha aumentado a nivel mundial en las ltimas
dcadas. La dieta es uno de los factores ambientales ms influyentes en el
desarrollo de esta enfermedad. Entre los componentes de la alimentacin, el
incremento en el consumo de fructosa se ha correlacionado con la ganancia de
peso, el sndrome metablico y la diabetes mellitus.
Pequeas o moderadas cantidades de fructosa parecen no tener impacto en el
control glicmico del paciente con diabetes mellitustipo 2. Pero, como se ha
mencionado, el consumo excesivo podra empeorar problemas de
hipertrigliceridemia o sobrepeso.
La insulina se ha visto como una hormona anablica que favorece la disposicin
de los nutrientes ingeridos para su empleo en los diferentes rganos, mediante
la estimulacin de la captura de glucosa por parte del msculo esqueltico y el
tejido adiposo, y la disminucin de la glucogenlisis y gluconeognesis hepticas,
as como la supresin de la liplisis y la liberacin de cidos grasos libres de
tejido adiposo.

Los estudios realizados en pacientes diabticos y normoglicmicos han

demostrado que la fructosa produce un leve incremento de la glicemia y de la
insulinemia postprandial, en comparacin con otros carbohidratos. Sin embargo,
la recomendacin del uso de este edulcorante por parte de pacientes diabticos
sigue siendo controversial, dado que como se indic, el consumo excesivo de
fructosa se ha asociado con aumento del peso corporal y con disminucin de la
insulina y la leptina, lo cual reduce la sensibilidad a la insulina.
Daly demostr, en estudios realizados en roedores, que las dietas altas en
sacarosa y en fructosa reducen la sensibilidad a la insulina, pero sostienen la
importancia de no descartar otros factores dietarios. Tambin se ha observado
en otros estudios con animales de laboratorio, que estas dietas incrementan el
consumo total de energa, el peso corporal y la adiposidad.
Dirlewanger, Schineiter, Jquier, y Tappy proponen que la infusin aguda con
fructosa induce a la insulino resistencia a nivel heptico y extraheptico, al
aumentar en la sntesis intraheptica de Glucosa-6-fosfato.
Por otro lado, Wu y colaboradores evaluaron la asociacin entre el consumo de
fructosa, el ndice glicmico, el consumo de carbohidratos y las concentraciones
plasmticas de pptido C, que se ha asociado con resistencia a la insulina y con
el desarrollo de diabetes tipo 2, y concluyeron que las dietas altas en fructosa y
en ndice glicmico se asocian con el aumento en la concentracin del pptido
C, y por el contrario, el consumo de alimentos altos en fibra, como alimentos
integrales, se vincula con la disminucin de pptido C. Los autores sugieren que
estos nutrientes desempean un papel divergente en el desarrollo de la insulino
resistencia y la diabetes mellitus tipo 2.
En un estudio citado por Basciano, Federico, y Adeli, en el que durante 28 das
se brind alimentacin con fructosa, no se encontraron cambios en la
concentracin del receptor de insulina, pero s se observ una disminucin del
72% en la autofosforilacin del receptor la insulina, tanto en el hgado como en
el msculo.

Importancia de cidos grasos

La resistencia insulnica (RI) es una alteracin observada en diabetes mellitus
tipo 2 (DMNID) y obesidad, definida como la menor respuesta de los tejidos al
estmulo insulnico, en especial del msculo esqueltico. La magnitud del
problema en los obesos no ha sido bien establecida ya que su frecuencia se ha
determinado usando la insulinemia srica, siendo ste un indicador totalmente
equvoco de RI. Los estudios que han empleado clamp euglicmico, demuestran
una prevalencia de 26% de RI en obesos normotensos de origen caucsico. Esta

cifra es de suma importancia pues muestra que la presencia de obesidad no es

condicin sine qua non de dicha alteracin.
La insulina produce efectos metablicos a nivel muscular, adiposo y heptico. Al
respecto, la alteracin de su accin tisular no necesariamente ocurrir de manera
simultnea, siendo posible que en primer lugar se afecte la sensibilidad del tejido
adiposo, pudiendo ser sta una de las causas de la mayor liberacin de cidos
grasos al plasma.
El origen de la RI en obesos es un hecho desconocido, postulndose que dicha
alteracin se producira con el propsito de aumentar la oxidacin de cidos
grasos y de esta forma favorecer su utilizacin como combustible energtico,
previniendo un mayor acmulo de tejido adiposo. Por otra parte, se han descrito
consecuencias diferenciales segn el tipo de grasa suministrada en lo que
respecta a sensibilidad insulnica, siendo inicialmente explicado por cambios en
la composicin de cidos grasos de la membrana plasmtica, pudiendo hacerla
ms o menos refractaria al estmulo insulnico. A la vez, la magnitud del depsito
de cidos grasos (di, triacilgliceroles u otras formas lipdicas) en el citosol, en
especial de msculo esqueltico empeorara la actividad de la cascada de
fosforilacin insulnica, observndose que el descenso en la concentracin
citoslica de triacilgliceroles favorecera la captacin de glucosa. En todas las
condiciones antes mencionadas, la cantidad y tipo de grasa metabolizable (en
general, saturada y poliinsaturada) han mostrado tener un rol importante.
Una explicacin clsica para este defecto en la utilizacin de glucosa por el
msculo inducida por cidos grasos fue postulada a travs del ciclo de Randle,
el cual sugiere que existira menor captacin y/o fosforilacin de glucosa debido
a la inhibicin de la gliclisis inducida por metabolitos derivados de la oxidacin
de cidos grasos. No obstante, tal proceso ha sido descartado al no observarse
frente a infusiones de lpidos, el esperado incremento de glucosa-6-fosfato, el
cual debiera descender de acuerdo al mecanismo planteado por el autor.
Otro hallazgo que ha cobrado relevancia es el efecto inhibidor del factor de
necrosis tumoral sobre la cascada de seal insulnica. Se observan niveles
aumentados de esta citoquina en sujetos obesos, siendo el adipocito y el miocito
las fuentes secretoras comprometidas.
El presente artculo discute la informacin disponible en cuanto al papel que
juegan los cidos grasos y la obesidad en la etiologa de la RI, particularmente a
nivel de tejidos heptico, adiposo y muscular.
Obesidad: condicionante de resistencia insulnica? Frente a un estado de
balance energtico positivo el sujeto sube de peso y aumenta la cantidad de
tejido adiposo. Antes de llegar al nuevo peso de estabilizacin, el suministro de
energa es obtenido mayoritariamente a partir de glucosa, desplazando a los
lpidos como combustible energtico, siendo stos principalmente depositados.
Una vez alcanzado el balance energtico en equilibrio, donde la ingesta se iguala
al gasto energtico (ste a su vez aumenta producto de la expansin de la masa

corporal), se modifica la mezcla de combustibles a oxidar, encontrndose en

general, una mayor oxidacin de grasa en sujetos obesos respecto a controles.
Hipotticamente este cambio ocurrira como un fenmeno derivado de la
expansin del continente adiposo junto al desarrollo de RI, aunque se debe
considerar que esta alteracin no se produce en todos los individuos obesos. Tal
patrn se ha observado en distintos estudios, donde se encuentra una relacin
directa entre la oxidacin de grasa y el grado de adiposidad del sujeto, tanto en
condiciones basales (r=0,38, p<0,025) como posterior a una comida de prueba.
Con el fin de contribuir en la definicin de la(s) causa(s) que conllevan al
desarrollo de RI y su asociacin con obesidad, se analizan las alteraciones
ocurridas en los principales tejidos insulino-sensibles, tales como: heptico,
adiposo y muscular.

FIGURA 1. Relacin entre el porcentaje de grasa corporal y tasa de

oxidacin de grasa en mujeres chilenas. Daz E (Datos no publicados.
Grasa corporal por sumatoria de 4 pliegues cutneos, oxidacin de
grasa por calorimetra indirecta).
Resistencia insulnica en hgado.
En este tejido la insulina suprime la liberacin de glucosa, favorece su captacin
y su depsito como glicgeno, todo ello mediado por la induccin de la actividad
de enzimas involucradas en la sntesis de glicgeno y gliclisis. Tambin se
observa inhibicin de enzimas neoglucognicas, en asociacin a la inhibicin
dependiente de insulina de la protelisis y liplisis, reducindose la disponibilidad
de sustratos neoglucognicos, entre ellos alanina, lactato y glicerol.
Este mecanismo se deteriora con la expansin del depsito adiposo, en particular
cuando es a expensas del visceral, observndose una mayor oferta portal de
cidos grasos libres, lo cual reduce la depuracin heptica de insulina y aumenta

la secrecin de VLDL y glucosa. De esta forma comienza a gestarse un estado

de RI heptica.
Un nuevo factor vinculado a la fisiologa heptica son los cidos grasos. Lo
anterior producto del descubrimiento de lo escasamente relevante que resulta ser
el nivel de insulina portal sobre la supresin de la produccin heptica de glucosa,
planteando que la insulina ejercera su efecto a nivel heptico de manera
indirecta. A modo de hiptesis se ha mencionado una estrecha relacin entre el
adipocito, los cidos grasos libres y la liberacin de glucosa heptica. Se propone
que los cidos grasos libres estimularan la liberacin de glucosa heptica a
travs del incremento en la produccin de ATP y NADH y por la mayor actividad
de piruvato carboxilasa (enzima neogliucognica clave) inducido por acetil-CoA.
La insulina, lograra reducir la liberacin heptica de glucosa a travs de la
interrupcin de la llegada de cidos grasos al hgado al suprimir la liplisis. No
obstante, frente a un estado de RI perifrica la capacidad de la insulina para
reducir el flujo de cidos grasos procedentes del tejido adiposo estara
menoscabada, existiendo una constante llegada de cidos grasos al hgado,
condicionando la mayor liberacin de glucosa heptica.

Resistencia insulnica en tejido adiposo.

El tejido adiposo est dividido fundamentalmente en 2 tipos: el subcutneo, que
representa el 80% de la masa adiposa total y el visceral, que constituye alrededor
del 15% en sujetos de peso normal. El aumento de peso implica ganancia de
grasa corporal, con modificaciones de estas proporciones. El tejido adiposo
visceral ha sido ampliamente comprometido con hipersecrecin insulnica y el
sndrome plurimetablico en general dada su mayor actividad metablica
respecto al tejido adiposo subcutneo y su ubicacin anatmica. No obstante lo
anterior, ambos compartimentos adiposos en estados de obesidad y RI
presentan mayor liberacin de cidos grasos libres al plasma, sin conocerse an
el factor inicial que la gatilla. Al respecto, se ha mencionado que al estar
expandido el tejido adiposo la liplisis estara facilitada, siendo muy importante
en este proceso la lipasa sensible a hormonas (LSH) que constituye la etapa
limitante de la liplisis. Es importante destacar que existen diferencias en la
actividad de esta enzima segn la ubicacin de la masa adiposa, as, la grasa
visceral presenta mayor actividad y expresin gnica, en comparacin con lo
observado en grasa subcutnea en condiciones fisiolgicas, lo cual es explicado
por la mayor poblacin de receptores b-adrenrgicos, no as de a2-adrenrgicos.
Los primeros estimulan la liplisis, mientras que los ltimos la inhiben. Por otra
parte, una situacin que acenta lo anterior y agrava la liberacin de cidos
grasos surge a partir de estudios in vitro efectuados en pacientes diabticos en
los que la LSH del tejido visceral responde en menor manera a la inhibicin por
insulina. Lo anterior no se explica por una menor capacidad de unin y
fosforilacin del receptor de insulina, sino ms bien por una disminuida expresin
proteica de IRS-1 (insulin receptor substrate-1, segundo mensajero involucrado
en la transduccin de la seal insulnica) que empeora la transduccin de la seal

insulnica. Estos aspectos fortalecen la relevancia de los cidos grasos liberados

por el compartimento visceral sobre el empeoramiento del metabolismo heptico
de glucosa. Otros estudios realizados en personas obesas en comparacin con
controles normopeso sometidos a dieta mixta, han encontrado una menor
inhibicin de la liplisis, permaneciendo siempre los niveles de cidos grasos
libres en plasma ms altos que en los controles.
Un nuevo elemento a considerar en la etiologa de la RI es el factor de necrosis
tumoral-a (FNT-a). Esta citoquina es secretada en grandes cantidades por
macrfagos estimulados, teniendo un efecto altamente catablico que favorece
la liplisis y disminuye la lipognesis. Lo anterior puede representar un
mecanismo adaptativo del adipocito frente a mayores incrementos en su
contenido lipdico. Su nivel de transcripcin y traduccin se encuentra
fuertemente asociado con estados de obesidad en ratas y humanos,
constituyndose en un posible factor vinculado al empeoramiento de la
homeostasis de glucosa en obesos. Experimentos in vitro muestran que clulas
musculares de ratas y humanos obesos con y sin RI poseen mayor nivel de
mRNA de FNTa en relacin a controles normopeso, estando asociado su
expresin con el estado de RI.
En ratas fa/fa se observ que al bloquear el receptor de esta citoquina con
anticuerpos, se mejor la captacin de glucosa a un nivel incluso mayor al de
ratas controles. Igual tratamiento ha sido efectuado en humanos diabticos sin
obtenerse los mismos resultados. Queda pendiente realizar esta misma
experiencia en sujetos no diabticos resistentes a insulina (como fue la
experiencia realizada en ratas), dado que en estados avanzados de deterioro es
posible que exista un dao irreversible a la accin insulnica. El mecanismo por
el cual TNF- provoca RI est mediado por su accin inhibitoria sobre la cascada
de fosforilacin insulnica, especficamente sobre IRS-1.
Un aspecto destacable es el rol que puede tener esta citoquina sobre la mayor
liberacin de cidos grasos a partir del adipocito. Dado que esta citoquina es
sobreexpresada en estados de obesidad y considerando su importante efecto en
la induccin de la liplisis (mediada por su efecto estimulador de la LSH), es
posible concluir que esta citoquina tiene probablemente un rol primario en el
mayor flujo de cidos grasos al plasma conducentes a RI. As, ratas obesas
carentes del gen de FNT-a tienen menores niveles de cido graso libre
comparado con ratas obesas FNT-a secretoras
Resistencia insulnica en msculo esqueltico.
El tejido muscular da cuenta entre el 80 al 90% de la captacin de glucosa
posterior a una carga de carbohidratos, por ello es de alto inters conocer si la
obesidad ejerce algn efecto negativo sobre este compartimento. Nuevamente,
los cidos grasos libres circulantes han sido ampliamente implicados en la
utilizacin de glucosa.

Su mecanismo patognico se ha explicado tradicionalmente a travs del llamado

ciclo de Randle donde se producira una inhibicin de la ruta glicoltica (a nivel de
Piruvato Deshidrogenasa y 6-Fosfofructo-1-Quinasa; enzimas limitantes del ciclo
de Krebs y gliclisis, respectivamente) ejercida por metabolitos derivados de la
deshidrogenacin de cidos grasos (NADH, Acetil-CoA, ATP, citrato),
reducindose el flujo glicoltico y acumulndose glucosa-6-fosfato. Este sustrato
terminara inhibiendo la hexoquinasa y luego el transportador de glucosa (GLUT4). La evidencia publicada recientemente permite aseverar que tal proceso no
ocurre, pues al medir la concentracin de glucosa intracelular y glucosa-6-fosfato
en sujetos normopeso sometidos a infusiones de lpidos se encuentra que su
concentracin es menor respecto a individuos no infundidos. Este hallazgo se
explica solamente si existe una falla en el transportador de glucosa, ya que la
clula muscular es incapaz de generar glucosa a partir de otros sustratos. Estos
estudios realizados en individuos sanos de peso normal permiten apreciar el
efecto primario que poseen los cidos grasos sobre la captacin de glucosa. Por
otra parte, se ha descrito que tal ciclo en realidad funciona de manera inversa,
es decir, la glucosa reducira la utilizacin de cidos grasos a travs de un
incremento en el nivel de malonil-CoA, que es un potente inhibidor de la oxidacin
de cidos grasos, siendo esta la explicacin del mayor destino de la grasa al
depsito frente a una mayor disponibilidad de carbohidratos dietarios.
Por otra parte, se ha mencionado que variaciones en la composicin de cidos
grasos de membrana plasmtica pudieran modular la accin insulnica. No
obstante, estudios realizados en humanos sometidos a infusiones de lpidos,
similares a los diseos empleados para mostrar el efecto de los cidos grasos en
la tasa de captacin de glucosa, no han mostrado un efecto de los lpidos sobre
la capacidad de unin y fosforilacin del receptor de insulina, descartando la
posibilidad de algn compromiso en la membrana plasmtica, hacindose
nfasis a travs de alteraciones posteriores a la unin de insulina a su receptor.
Actualmente, la informacin existente ha permitido postular que este fenmeno
de inhibicin ocasionado por cidos grasos sera gatillado por los diacilglicridos
citoslicos, entre otros agentes lipdicos, tales como cido araquidnico. El
mecanismo plantea que estos seran capaces de estimular una Proten Quinasa
C "novel" altamente expresada en msculo esqueltico: PK-C 0. Uno de los
sustratos de esta enzima es IRS-1, al que fosforila en residuos de serina en lugar
de tirosina, como ocurre en condiciones fisiolgicas. Al igual que con el receptor
de insulina (stos se fosforilan de manera fisiolgica en tirosina, lo cual le confiere
el cambio conformacional necesario para transmitir la seal insulnica). Al actuar
enzimas sern-quinasa sobre estos sustratos, la actividad de ellos se reduce,
empeorando la captacin de glucosa por el msculo esqueltico.

FIGURA 2. Secuencia hipottica de eventos inducidos por cidos

grasos sobre la sensibilidad insulnica heptica y perifrica.
De acuerdo a esta informacin, la cantidad de cidos grasos depositados en el
citosol y la modulacin que se ejerza sobre stos jugarn un papel fundamental
en la utilizacin de glucosa mediado por el anterior mecanismo. Al respecto, un
elemento clave en determinar su mayor o menor tendencia a ser depositados es
la distinta tasa de oxidacin y movilizacin de los diversos tipos de cidos grasos,
la cual depende de su estructura molecular. Cabe destacar entre ellos a los
cidos grasos saturados, que en animales de experimentacin se han
correlacionado positiva y estrechamente con menor sensibilidad insulnica.
En las ltimas dos dcadas ha surgido bastante evidencia que apoya la
asociacin entre cantidad y calidad de la grasa dietaria con alteraciones en la
captacin de glucosa mediada por insulina (RI), teniendo un efecto ms deletreo
sobre este parmetro la grasa saturada vs la insaturada. Actualmente, el inters
se centra en explicar el mecanismo por el cual los cidos grasos ejercen su
efecto, focalizando la investigacin en cidos grasos insaturados, en especial w3 de cadena larga (EPA, DHA), dado su mayor impacto sobre la captacin de
glucosa.
Investigacin requerida. De los hallazgos anteriormente expuestos se concluye
que es necesario realizar investigacin en las siguientes reas:
Los estudios en donde se ha demostrado efectos de los cidos grasos sobre la
utilizacin de glucosa, han sido realizados ante situaciones estimuladas por
insulina, con infusiones de lpidos que aumentan los niveles de cidos grasos
libres en plasma sobre 1000 M. Tal situacin es difcilmente observable en
condiciones normales. Por ejemplo, despus de una comida los niveles de cidos

grasos no sobrepasan los 500 y 200 M en sujetos obesos y normopeso,

respectivamente. No obstante lo anterior, ms que el nivel plasmtico de cidos
grasos libres, el factor crtico a considerar es la cantidad de cidos grasos
citoslicos presentes, siendo el momento posterior a una comida el de mayor
acumulacin en condiciones normales.
Es necesario evaluar si estos mecanismos ocurren ante condiciones fisiolgicas
y explorar los cambios celulares que estn sucediendo. Por otra parte, es
importante estudiar el efecto que tendr el tipo de cidos grasos ingeridos junto
con la respuesta glicmica e insulinmica que ocasiona dicha comida en la mayor
o menor acumulacin de sustancias lipdicas y su posterior repercusin en la
captacin de glucosa. Esto es an ms importante si se considera que en la
actualidad el consumo de cidos grasos saturados y poliinsaturados w-6 ha
venido incrementndose notablemente, teniendo ambos tipos de FA efectos
deletreos sobre la sensibilidad insulnica que ya ha sido demostrada en
animales.
Respecto a la aparicin de RI en distintos tejidos, es comn el estudio de factores
en los cuales ya pudiera estar presente una condicin de RI. Para ello es
necesario distinguir una posible secuencia de eventos que a nuestro juicio
pudiera progresar de la siguiente manera.

FIGURA 3. Hiptesis del mecanismo de inhibicin de la captacin de

glucosa por cidos grasos.
En primera instancia ocurre la expansin de la masa adiposa, esto conlleva a
mayor liberacin de AG al plasma, los que a su vez estimularan una mayor
secrecin de glucosa e insulina, por su parte el msculo comenzara a acumular
un mayor nivel de AG en el citosol, con las consecuencias ya descritas en la seal
insulnica. Durante el proceso de ganancia de peso incrementara la produccin

de FNT-a, estimulando la liplisis e interfiriendo la transmisin de la seal

insulnica agravando el cuadro anterior. A este nivel ya existira compromiso de
la actividad insulnica, sumndose en esta etapa la menor inhibicin de LSH
mediada por esta hormona, incrementando an ms la liberacin de cidos
grasos al plasma.

Infecciones virales
Hay indicios de que los factores ambientales, sobre todo las infecciones virales,
pueden infl uir en la destruccin de las clulas de los islotes en la diabetes de
tipo 1. Se han identifi cado asociaciones epidemiolgicas entre diabetes de tipo
rubola, Coxsackie B o citomegalovirus, entre otros. Se han propuesto al
menos tres mecanismos diferentes para explicar el papel de los virus en la
induccin de la autoinmunidad. El primero es un dao annimo en el que las
infecciones virales provocan infl amacin y lesin de los islotes que conduce a
la liberacin de antgenos de clulas _ secuestrados y activacin de linfocitos T
autorreactivos. La segunda posibilidad es que los virus produzcan protenas
que imitan a los antgenos de las clulas _ y la respuesta inmunitaria frente a la
protena viral tenga una reaccin cruzada con el propio tejido (similitud
molecular). La tercera hiptesis sugiere que las infecciones virales en los
primeros aos de vida (virus predisponentes) podran persistir en el tejido de
inters y una reinfeccin posterior por un virus relacionado (virus precipitante)
que comparte eptopos antignicos activa una respuesta inmunitaria contra las
clulas de los islotes infectadas.
Este ltimo mecanismo, denominado tambin dj vu viral explicara la
latencia entre las infecciones y el inicio de la diabetes.
Las infecciones virales se encuentran entre los principales sospechosos de
desencadenantes ambientales. Se ha encontrado una mayor asociacin con
infecciones en los 3 meses previos al diagnstico de diabetes, siendo este hecho
ms llamativo en nios mayores. Debe tenerse en cuenta que los grupos de edad
sobre los que incide la diabetes, lo son as mismo de alta incidencia de
infecciones vricas. Los estudios en modelos animales han llevado a identificar
varios mecanismos por los cuales un virus puede iniciar el trastorno:
Accin citoltica directa del virus sobre la clula beta: El virus infectante tiene
tropismo por las clulas de los islotes y causa una citolisis directa de las mismas,
lo cual lleva a su destruccin y a la diabetes.
Mecanismo de estrs: Es posible que la infeccin represente un estrs no
especfico, incrementando los requerimientos de insulina y precipitando la
hiperglucemia
Las infecciones y la dieta se consideran los dos candidatos ambientales ms
probables.
Las infecciones virales pueden ser el factor ambiental ms importante en el
desarrollo de diabetes mellitus tipo 1, principalmente los enterovirus
Factores medioambientales

La enfermedad es desencadenada por factores ambientales, incluyendo

infecciones virales, entre las cuales se han reportado las causadas por rotavirus,
que tienen un rol en la induccin de la diabetes tipo 1, por mimetismo molecular.
En personas predispuestas genticamente, se han descrito, como
desencadenantes de la diabetes tipo 1, varias infecciones virales: enterovirosis,
rubeola, parotiditis, infeccin por rotavirus, parvovirus y citomegalovirus. Los
probables mecanismos virales implicados en el desarrollo de la diabetes tipo 1
son cuatro: lisis celular, activacin de clulas T autorreactivas, disminucin de
clulas T reguladoras y mimetismo molecular.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 luego de la exposicin a factores
ambientales que estimulan el sistema inmune intestinal, como las infecciones
enterovirales y protenas de la leche de vaca, sugiere una relacin fuerte entre el
sistema inmune intestinal y la patognesis de la diabetes tipo 1.
Por otro lado, el crecimiento linear acelerado y el incremento de masa corporal
(sobrepeso, obesidad) contribuyen al aumento de la incidencia de diabetes tipo
1, explicado por el estrs al que se someten las clulas beta, secundario a la
hiperinsulinemia y disminucin de la sensibilidad a la insulina 17.
Investigadores de la Universidad de Cambridge, identificaron evidencia que
apoya una relacin entre las infecciones virales y la ocurrencia de diabetes tipo
I.
Previamente era conocido por los investigadores que hay una relacin entre la
diabetes tipo I y una forma de respuesta inmune conocida como interfern
antiviral tipo I. Para identificar esta conexin los investigadores estudiaron tres
grupos de pacientes: uno con nios sanos, otro potencialmente a desarrollar
genticamente la diabetes tipo I y por ltimo con pacientes de esta enfermedad.
Los investigadores encontraron que la respuesta de interfern que estaban
buscando se encontraba temporalmente acrecentada en los nios susceptibles,
mientras que el incremento no se present en los saludables ni en diabticos.
Asimismo tomaron nota de la ocurrencia de infecciones en el tracto respiratorio
de los participantes a partir de los exmenes diarios que elaboraron durante el
experimento. Sin embargo, la autoevaluacin se considera una limitante para el
estudio y por lo tanto no se puede establecer una relacin causal con la aparicin
de infecciones respiratorias.
El prximo paso ser identificar si existe una infeccin en particular causante del
desarrollo de la diabetes tipo I. Los investigadores remarcaron que con el gen
responsable de la respuesta de interfern ahora tienen un biomarcador potencial
que puede ser rastreado y monitoreado en pacientes predispuestos a la diabetes
tipo I y que tienen infecciones en el tracto respiratorio.
Un nuevo estudio de la Universidad de Tel Aviv (UTA) sugiere que el detonante
podra ocurrir antes del nacimiento, concretamente que las infecciones virales
en el embarazo aumentaran el riesgo de diabetes en el nio. En otras
palabras, que la diabetes tipo I se inicia en el tero materno.

Tambin han podido observar que los nios nacidos en el otoo o el invierno son
ms proclives a desarrollar diabetes infantil, debido a que las infecciones virales
son ms frecuentes en estas estaciones del ao.
Las infecciones son causa comn de morbi-mortalidad en pacientes cirrticos. La
Diabetes Mellitus (DM) es un reconocido factor predisponente a infecciones y
cuya coexistencia como causa o consecuencia se ha visto incrementada en la
poblacin cirrtica, de manera particular en poblacin cirrtica de etiologa viral
de tipo C y cuya prevalencia ha sido reportada hasta en ms del 50% de
pacientes en algunas series. Partimos de la hiptesis que la DM constituye un
factor de riesgo para infecciones en los pacientes con Cirrosis Heptica. Nos
planteamos el siguiente objetivo general: Determinar si existe asociacin entre
DM e infecciones en pacientes con cirrosis heptica.
Diferentes virus se pueden transmitir de una mujer embarazada a su hijo y ser el
origen de anomalas congnitas, afecciones del recin nacido o de
consecuencias posnatales en el nio diferidas algunos meses o aos. La
respuesta embrio-fetal a una infeccin vertical vara segn el virus en cuestin o
segn el momento del embarazo en el que aparece la infeccin. Los principales
virus responsables de infecciones adquiridas in utero son: citomegalovirus, virus
de la rubola, parvovirus B19 y el virus de la Varicela Zoster. Otros virus infectan
al nio preferentemente en el momento del parto, como los virus Herpes Simplex,
VIH, y virus de las hepatitis B y C Las circunstancias del diagnstico de infeccin
materna o fetal varan segn el agente infeccioso: cribado sistemtico obligatorio
o recomendado, comprobacin de signos clnicos maternos evocadores o de
anomalas ecogrficas. Las tcnicas diagnsticas actuales a disposicin del
clnico han experimentado desarrollos recientes e importantes. Finalmente, el
abordaje de las infecciones virales materno-fetales, a menudo difcil, se basa en
la evaluacin de los riesgos sufridos por el feto y la debe ser realizada por un
equipo pluridisciplinario que tenga la calificacin necesaria.
Haba tambien datos epidemiolgicos que ligaban la diabetes tipo 2, en mayor o
menor grado, a la exposicin a altos niveles de sustancias como el arsnico o a
una dioxina (2, 3, 7, 8 tetraclorodibenzo-p-dioxina). Tambin a diversas
situaciones de exposicin a sustancias que tenan trabajadores del sector de la
goma, papel, qumico o agricultores.

El acumulo de estas celulas:

Auto agresion de celulas Beta.

Destruccion
Inducido por infecciones virales.

Lesiones pancreaticas
En los primeros estadios
Islotes:
Necrosis celular(TNF9
Infiltrado de linfocitos = INSULITIS
INFILTRADO:

contenido
Celulas T
CD 8 (cito toxico): destruye las celulas productoras de insulina
CD 44: Helper

HERENCIA
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Existen

dos

formas

principales

de

diabetes

mellitus:

el

tipo

(insulinodependiente, DMID) 23) y tipo 2 (no insulinodependiente, DMNID). El

tipo 1 representa alrededor del 10% de los casos y el tipo 2 el 88%. Se diferencian
en la edad tpica de inicio, en la concordancia en gemelos monocigticos y en la
asociacin con alelos concretos del complejo mayor de histocompatibilidad. Se
observa agregacin familiar en ambos tipos, pero en una misma familia suele
estar presente nicamente el tipo 1 o el 2. La diabetes tipo 1 tiene una incidencia
en la poblacin blanca de alrededor de 1 en 500 (0,2%), y es menor en
poblaciones africanas y asiticas. Acostumbra manifestarse en la infancia o la
adolescencia. Se produce por una destruccin autoinmune de las clulas del
pncreas, que normalmente producen insulina. La mayora de los nios que
tendrn diabetes tipo 1 desarrollan en la infancia mltiples autoanticuerpos contra
varias protenas endgenas adems de la insulina, mucho tiempo antes de
presentar la enfermedad.
Asociacin del CMH en la diabetes tipo 1
Existen solidas evidencia de la implicacin de factores genticos en la diabetes
tipo 1, pues la concordancia en los gemelos monocigoticos es aproximadamente
del 40%, muy superior a la de los gemelos dicigoticos, del 5%. El riesgo de esa
enfermedad en los hermanos de un probando afectado es alrededor del 7%, lo
que resulta en una estimacin de r = 7%/0,2% = ~35. Se sabe hace mucho
tiempo que el locus del CMH es un factor gentico importante en la diabetes tipo
1, como indica el hallazgo de que aproximadamente el 95% de los pacientes con
diabetes tipo 1 (en comparacin con la mitad de la poblacin) son heterocigotos
para los alelos HLA-DR3 o HLA-DR4 en el locus clase II del HLA en el CMH.
Los primeros estudios que mostraron una asociacin entre el HLA-DR3 y el HLADR4 y la diabetes mellitus tipo 1 se basaron en el mtodo estndar utilizado en
esa poca para diferenciar los distintos alelos, que consista en las reacciones
inmunolgicas que ocurran en un tubo de ensayo. Ese mtodo ha quedado
superado por la determinacin directa de la secuencia del DNA correspondiente
a los distintos alelos. La secuenciacin del CMH en un gran nmero de individuos
ha revelado que los alelos DR3 y DR4 no constituyen en absoluto alelos
nicos, sino que ambos pueden subdividirse en ms de una docena de alelos
situados en un locus que hoy se denomina DRB1 y se define por su secuencia

de DNA. Adems, tambin se ha verificado que la asociacin entre determinados

alelos de DRB1 y la diabetes tipo 1 se deba en parte a los alelos de otro locus
clase II, el DQB1, situado a una distancia de unos 80 kb del DRB1. Esos alelos
forman un haplotipo comn el uno con el otro (debido a un desequilibrio de
ligamiento). El DQB1 codifica la cadena , una de las que constituyen un dmero
para la formacin de la protena clase II DQ. Al parecer, la presencia del cido
asprtico (Asp) en la posicin 57 de la cadena DQ tiene una asociacin
importante con la resistencia a la diabetes tipo 1, mientras que otros aminocidos
situados en esa posicin (alanina, valina o serina) confieren susceptibilidad a la
misma. Aproximadamente el 90% de los pacientes con diabetes tipo 1 son
homocigotos para los alelos DQB1 que no codifican Asp en la posicin 57. Dado
que la molcula DQ y en especial en la posicin 57 de la cadena , tiene una
importancia critica para el enlace del antgeno y su presentacin a la clula T
para que responda, es probable que las diferencias en el enlace del antgeno,
determinadas por el aminocido que este situado en la posicin 57 de la cadena
de DQ, contribuya de forma directa a la respuesta autoinmune que destruye las
clulas productoras de insulina del pncreas. Sin embargo, otros loci y alelos del
CMH tambin son importantes, como se puede deducir al comprobar que algunos
pacientes con diabetes tipo 1 poseen un cido asprtico en esta posicin de la
cadena de DQ.
Otros genes distintos a los loci clase II del CMH en la diabetes tipo 1
El haplotipo CMH, por s solo, es responsable nicamente de una parte de la
contribucin gentica al riesgo de diabetes tipo 1 en los hermanos de un
probando. Los estudios de familias con diabetes tipo 1 sugieren que, incluso
cuando los hermanos comparten los mismos haplotipos clase II del CMH, el
riesgo de padecer la enfermedad es de aproximadamente el 17%, muy por
debajo de la tasa de concordancia en gemelos monocigoticos, que es cercana al
40%. Por tanto, han de existir otros genes, en algn otro sitio del genoma, que
predisponen tambin a desarrollar diabetes tipo 1, si aceptamos que los gemelos
monocigoticos y los hermanos tienen exposiciones ambientales similares.
Adems del CMH, se han propuesto ms de una docena de loci que tambin
aumentaran la susceptibilidad a la diabetes tipo 1, pero solo existen pruebas
sustanciales de tres. Entre ellos est un polimorfismo de repeticin en tandem en
el promotor del propio gen de la insulina, y polimorfismos de un nico nucletido
en el gen regulador de la inmunidad CTLA4 y en el gen PTPN22, que codifica
una protena fosfatasa. La identificacin de otros genes de susceptibilidad para
la diabetes tipo 1, tanto dentro como fuera del CMH, continua siendo objeto de

una intensa investigacin. En la actualidad, la naturaleza de los factores de riesgo

no genticos en la diabetes tipo 1 se desconoce en su mayor parte.
No obstante, los factores genticos por si solos no causan la diabetes tipo 1,
puesto que la concordancia en gemelos monocigoticos es de solo el 40%
aproximadamente, y no del 100%. Hasta que se obtenga un cuadro ms
completo de los factores genticos y no genticos implicados en el desarrollo de
la diabetes tipo 1, la determinacin del riesgo utilizada en el asesoramiento
gentico debe seguir siendo emprico.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad heterognea,
caracterizada desde el punto de vista clnico y metablico por la elevacin crnica
de la glucosa en la sangre y la predisposicin a diferentes complicaciones
microvasculares y macrovasculares. En la DMT2 existe una alteracin en la
capacidad de la clula pancretica de secretar insulina combinada con una
resistencia a la funcin de la insulina en tejidos perifricos, por lo general
asociada con obesidad, sedentarismo y edad, aunque los mecanismos primarios
que causan la DMT2 probablemente son heterogneos y an son motivo de
debate. La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) est aumentando con rapidez
en los aos recientes. La Federacin Internacional de la Diabetes calcula que
285 millones de adultos de 20 a 70 aos de edad presentaban DM en el ao
2010, y que de seguir la tendencia actual habr 438 millones de adultos con DM
en el ao 2030, la gran mayora de ellos con DMT2. Este incremento se debe a
una gran cantidad de factores, como cambios poblacionales y de servicios de
salud, el incremento en la esperanza de supervivencia, la menor mortalidad de
pacientes con DM, el diagnstico ms temprano, y de manera muy importante
cambios en el estilo de vida como la intensa urbanizacin que se asocia a dietas
ricas en energa, sedentarismo, estrs psicosocial y exposicin a contaminantes
ambientales.
Los estudios de concordancia en gemelos monocigotos, los estudios de riesgo
en familiares de primer grado de individuos diabticos y las diferencias en la
prevalencia de DM en diferentes grupos tnicos indican que la heredabilidad de
la DMT2 es mayor a 50%. La bsqueda del componente gentico de la DMT2 ha
motivado una gran cantidad de estudios. En la actualidad se sabe que las
diferentes formas de diabetes se caracterizan por una vasta heterogeneidad
gentica, lo cual es reflejo de la complejidad de las vas de sealizacin que son

fundamentales en la fisiologa de la clula pancretica. Los primeros estudios

sobre las bases genticas de la DMT2 fueron anlisis de ligamiento y
asociaciones de marcadores en genes candidatos. Los anlisis de ligamiento
fueron de gran utilidad para identificar formas monognicas de la DMT2 como la
tipo MODY, y variantes genticas de susceptibilidad mayor. Sin embargo, su
poder para detectar variantes comunes con un efecto ms modesto sobre la
susceptibilidad gentica de una enfermedad es muy limitado. Los estudios de
asociacin en genes candidatos lograron identificar a PPARG y KCNJ11 (que
codifican protenas blanco para medicamentos hipoglucemiantes) como genes
de susceptibilidad, y tambin al gen ABCA1 como de susceptibilidad para la
diabetes mellitus en la poblacin mexicana. Posteriormente, la disponibilidad de
los datos del HapMap Internacional permiti hacer estudios de asociacin de
genoma completo, (EAGC o GWAS, por sus siglas en ingls), los cuales han sido
muy exitosos para estudiar el papel de variantes genticas comunes en la
etiologa de la DMT2 como enfermedad compleja. Estos estudios han permitido
identificar al menos 38 variantes genticas que se asocian de manera
estadsticamente significativa (P < 5 x 10-8) a la DMT2, pero que ejercen un
efecto pequeo en la etiologa de la enfermedad. La asociacin ms replicada y
significativa, incluso en la poblacin mexicana, se reporta para variantes en el
gen TCF7L2 que codifica un factor de transcripcin implicado en el desarrollo y
funcin de la clula pancretica. Otra de las variantes ms replicadas para
asociacin con la DMT2 es la rs10811611 en la regin 9p21. Aunque al inicio se
pensaba que estaba en una zona intergnica, en la actualidad se sabe que se
encuentra en un gen que codifica para un RNA largo no codificante que regula la
expresin de varios genes en cis, algunos de ellos implicados en neoplasias.
Los EAGC tambin han identificado variantes genticas asociadas a
subfenotipos cuantitativos relacionados con la DMT2, tales como la glucemia en
ayunas, la glucemia a las dos horas en una prueba de tolerancia a la glucosa
oral, a la insulinemia en ayunas, a los modelos de homeostasis de resistencia a
la insulina (HOMA-IR) o de funcin de clula (HOMA-B), entre otros. Aunque
los modelos de herencia no se han determinado, parece ser que el efecto de la
mayora de los alelos identificados como de riesgo se ajusta a un modelo aditivo.
De manera interesante, no todos los loci asociados con glucemia en ayunas en
el rango fisiolgico se asocian tambin a las concentraciones de glucosa en el
rango patolgico y a la DMT2. Los resultados de grandes estudios multicntricos
internacionales han demostrado que ciertos alelos pueden contribuir a los
fenotipos cuantitativos del metabolismo de la glucosa, pero no a la DMT2 y

viceversa. As, aunque existen genes que participan en la regulacin del

metabolismo de la glucosa en el rango fisiolgico, existen otras variantes que son
importantes para la transicin hacia el estado fisiopatolgico y la progresin a la
DMT2.
Aportaciones de los Estudios de Asociacin del Genoma Completo (EAGC)
Aunque para la mayora de los alelos de riesgo identificados por EAGC no es
claro si el polimorfismo o incluso el gen identificado es causal del riesgo, es
evidente que la mayora de las regiones identificadas como de riesgo contienen
genes que codifican protenas que participan en el desarrollo de la clula
pancretica o en la funcin del pncreas adulto. En cambio, los genes asociados
a resistencia a la insulina, obesidad y metabolismo de la glucosa que tambin se
relacionan con la DMT2 son mucho menos frecuentes. Aunque esto puede
deberse a errores de diseo de los estudios de asociacin, tambin podra indicar
que la predisposicin gentica de las clulas pancreticas a la disfuncin es
uno de los pilares del desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, tambin es
necesaria la presencia de factores exgenos que favorecen la resistencia a la
insulina para que la DMT2 se manifieste, ya que las clulas genticamente
predispuestas pueden mostrar menor flexibilidad para responder a las demandas
mayores de insulina. Un dato inesperado y muy interesante de los EAGC es el
efecto pleiotrpico de algunas de estas variantes: existen varios loci asociados
con DMT2 y otras enfermedades o fenotipos tan diversos como la estatura,
concentraciones sricas de lpidos, soriasis y varias enfermedades neoplsicas.
Existe una proporcin considerable de genes implicados en el riesgo a la DMT2
que codifican factores de transcripcin involucrados en la regulacin del ciclo
celular, lo cual indica una relacin etiolgica entre la disfuncin de la clula y el
cncer. Es importante aclarar que existen alelos que confieren proteccin contra
la DMT2 quiz por favorecer la regeneracin de la clula , que a la vez se
asocian con mayor riesgo de cncer de prstata (TCF7L2, IGF2BP2, HNF1B);
mientras que algunas variantes asociadas a una menor capacidad de
proliferacin de la clula , pueden a su vez proteger contra la transformacin
neoplsica de otros tejidos celulares.
Esta pleiotropa en las asociaciones de diversos loci con DMT2 y otras entidades
aparentemente no relacionadas puede contribuir al entendimiento de la etiologa
de las enfermedades, as como a identificar vas comunes en la fisiopatologa de
las enfermedades y potenciales efectos adversos de frmacos que tienen efectos
sobre estos genes o protenas.

A pesar del xito de los EAGC para identificar loci especficos de susceptibilidad
para la DMT2, todas estas variantes en su conjunto explican slo cerca de 10%
del componente hereditario de la enfermedad. El componente hereditario
restante puede an no ser visible por varias razones:
1) Los EAGC usan plataformas de genotipificacin comerciales, que pueden
no estar identificando variantes de susceptibilidad que pudieran ser
frecuentes en poblaciones no europeas, aunque en la actualidad se ofrecen
plataformas comerciales que permiten la genotipificacin de hasta cinco
millones de variantes genticas incluyendo polimorfismos de un solo
nucletido (SNP), variaciones en el nmero de copias (CNV) e
inserciones/deleciones (indels).
2) Es probable que variaciones raras o poco frecuentes tengan un efecto
mayor de susceptibilidad, esta variacin no puede ser genotipificada por
estas plataformas, aunque podr ser evidente resecuenciando genes
conocidos de susceptibilidad, o bien utilizando tecnologas nuevas como la
secuenciacin del exoma o del genoma completo. A este respecto, el
proyecto de los 1 000 genomas es una esfuerzo internacional que pretende
identificar variantes con frecuencias menor a 1% en al menos 1 000
genomas completos. Los anlisis iniciales han identificado ms de nueve
millones

de

estructurales

polimorfismos
grandes,

nuevos

algunas

de

incluyendo
las

cuales

algunas
podran

variantes
conferir

susceptibilidad a DMT2.
3) An falta mucho por estudiar el efecto del ambiente, y las interacciones genambiente en el desarrollo de la DMT2. Adems de analizar los efectos de
dieta, ejercicio y estilo de vida, estudios recientes han asociado la
exposicin a arsnico, selenio, y estrs oxidativo con el desarrollo de DMT2,
y es posible que algunas variantes genticas confieran susceptibilidad a
ciertos individuos a travs de la exposicin a estos factores ambientales.
4) Metodologas modernas permitirn estudiar la funcin del epigenoma en el
desarrollo de la DMT2, analizando el "metiloma y microRNAs, entre otros."
Perspectivas
Hoy en da, la utilidad del conocimiento de la informacin gentica de un individuo
para predecir el riesgo de DMT2 y para tomar decisiones teraputicas es muy
limitada. Aunque el valor predictivo de estos datos genticos puede ser mejor al
de algunos factores de riesgo aislados, al ajustar por edad, gnero, antecedentes
heredofamiliares, ndice de masa corporal, glucemia en ayunas, presin arterial,
as como concentraciones sricas de triglicridos y lipoprotenas de alta densidad

(HDL), el valor predictivo del genotipo no tuvo significancia estadstica. Se espera

que las nuevas metodologas y los estudios clnicos multicntricos permitan
identificar variacin gentica tanto comn como rara, el componente
epigenmico, y las interacciones gen-gen y gen-ambiente que en su conjunto
llevan al desarrollo de la DMT2 para as poder ayudar a los individuos que la
padecen. Se ha especulado que el perfil gentico de un individuo permitir
orientar el tratamiento de manera individualizada, en vez de iniciar el mismo
tratamiento a todos los pacientes como si se tratara de una enfermedad
homognea. Aunque an falta identificar una parte importante del componente
gentico de la DMT2, al identificar diferentes vas metablicas afectadas y
mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad, pudieran identificarse subgrupos
de DMT2 con significancia clnica, que quiz permitan a su vez identificar a
aquellos individuos que se beneficiaran ms de medidas preventivas o
tratamientos especficos.
PAPEL DE LA DIETA EN EL MANEJO DE LA DIABETES
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
El principal objetivo en los pacientes diabticos es alcanzar un control glucmico
aceptable, evitando el desarrollo tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia.
Los sntomas presentes en ambas situaciones se sealan a continuacin:
Hiperglucemia

Poliuria

Polidipsia

Prdida de peso

Polifagia

Visn borrosa

Hipoglucemia
Estimulacin adrenrgica
-

Taquicardia

Sudoracin fra

Ansiedad

Sensacin de hambre

 Neuroglucopenia
-

Cefalea

Visin borrosa

Alteraciones del comportamiento

Dficit neurolgico o coma

Se ha establecido que un control estricto de los pacientes diabticos retrasa la

aparicin y la progresin de complicaciones crnicas a largo plazo.
Esto ha sido demostrado recientemente en diabticos tipo 1 en el estudio DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial) y en pacientes con diabetes tipo 2 en
el estudio UKPDS (UK Prospective Diabetes Study). Pudiera pensarse que este
control riguroso probablemente tiene poca relevancia en enfermos sometidos a
nutricin artificial, en los cuales la duracin de soporte nutricional es corta. Sin
embargo, en estos pacientes hay otras razones para intentar conseguir y
mantener da a da un control de glucemia ptimo. En primer lugar, la
hiperglucemia induce glucosuria cuando se supera el dintel de eliminacin renal
de esta sustancia. La glucosuria origina diuresis osmtica con un riesgo mayor
de deshidratacin, alteraciones electrolticas y situacin hiperosmolar. Y en
segundo lugar, la hiperglucemia altera las funciones de los leucocitos y del
complemento en la defensa contra los microorganismos, aumentando el riesgo
de infeccin.
La ADA considera que un diabtico est bien controlado cuando su glucemia en
ayunas es inferior a 120 mg/dl. Al valorar el grado de control glucmico de un
paciente sometido a nutricin parenteral (NP) o enteral (NE) continuo, hay que
considerar que los valores obtenidos son posprandiales, ya que la solucin se
infunde en perfusin continua. La ADA considera que el control postprandial es
ptimo cuando la glucemia es inferior a 180 mg/dl. Por esta razn,
tradicionalmente se ha recomendado mantener cifras de glucosa entre 150 y 200
mg/dl en pacientes sometidos a estos tipos de soporte nutricional. En el ao 2001
se public un estudio prospectivo y aleatorizado realizado en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Mediante la administracin de insulina a demanda, a
765 pacientes se les mantena con una glucemia entre 80 y 110 mg/dl y a 783
con cifras entre 180 y 200 mg/dl. La terapia insulnica intensiva disminuy la
mortalidad en UCI en un 8%, debido a un menor riesgo de fallo multiorgnico
secundario a sepsis. En este grupo tambin se observ una reduccin de la

mortalidad hospitalaria en un 34%, de la infeccin en un 46%, del fracaso renal

en un 41%, del nmero de trasfusiones sanguneas en un 44% y de la necesidad
de ventilacin mecnica. A la luz de estos resultados, se ha propuesto que se
debe intentar conseguir y mantener concentraciones de glucemia inferiores a los
120 a 150 mg/dl, para disminuir la morbimortalidad secundaria a la hiperglucemia.
Por otro lado, la hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente de la DM.
Consiste en el descensode los niveles plasmticos de glucosa por debajo de 50
mg/dl. En la mayora de los pacientes se asocia a una serie de sntomas y signos
originados por estimulacin adrenrgica o por neuroglucopenia. Estos sntomas
y signos de hipoglucemia varan ampliamente en cada individuo, pero son
reversibles en ms o menos tiempo si se normalizan los niveles de glucosa en
sangre.
La hipoglucemia es muy rara en pacientes que reciben nutricin artificial, ya que
en la mayora de los casos se administra glucosa u otro hidrato de carbono de
forma continua. La causa ms frecuente es el exceso de insulina administrada.
En el caso de la NP, existen casos descritos en la literatura de hipoglucemia tras
la retirada brusca de la infusin, especialmente en nios pequeos. Esta
respuesta pudiera ocurrir en pacientes a los que se administran grandes
cantidades de glucosa o de insulina en la solucin, en enfermos muy desnutridos
o en aquellos con insuficiencia renal. Con las dosis de glucosa que actualmente
se recomiendan en la prescripcin de NP, se puede iniciar y retirar bruscamente
la infusin de la solucin sin riesgo de provocar hipoglucemia. Esta medida
simplifica el cuidado del paciente sometido a este tipo de nutricin artificial.
A continuacin se seala una serie de recomendaciones que hay que tener en
cuenta para obtener un control glucmico aceptable del paciente diabtico
sometido a NP.

Monitorizar la glucemia capilar cada 4-6 h

Calibrar el reflectmetro regularmente

Intentar alcanzar y mantener glucemias inferiores a 150 mg/dl

Administrar la insulina rpida en la solucin de NP

Utilizar insulina rpida subcutnea segn los resultados de

glucemia capilar

Si es menor de 150 mg/dl, no precisa dosis extra de insulina

Entre 150 y 200 mg/dl, aadir 4-6 UI de insulina rpida

subcutnea

Si es mayor de 200 mg/dl, aadir 10 UI de insulina rpida

subcutnea

Rotar los lugares de insercin de la insulina

Inyectar la insulina por va subcutnea en el abdomen si existe

edema perifrico

Aadir a la NP del da siguiente 2/3 de la cantidad de insulina

administrada por va subcutnea en las 24 h anteriores

Disminuir la dosis de insulina de la solucin del da siguiente

cuando la glucemia est entre 60 y 100 mg/dl

Detener la infusin de NP cuando la glucemia sea inferior a 60 mg/dl

Adems de conseguir y mantener un control glucmico aceptable, en los

pacientes diabticos se deben alcanzar otros objetivos nutricionales, que se
sealan a continuacin:

Alcanzar y mantener un control glucmico aceptable

Mantener un peso corporal cercano al ideal, aportando las caloras

adecuadas

Monitorizar y controlar los niveles de los lpidos plasmticos

Prevenir y tratar la aparicin de complicaciones agudas y crnicas

de la enfermedad

Junto a estos objetivos comunes para todos los pacientes diabticos, en aquellos
sometidos a nutricin artificial se deben vigilar el peso corporal, el balance hdrico
y la analtica segn la situacin clnica del enfermo y el tipo de nutricin.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA DIETA ORAL EN LA
DIABETES MELLITUS
No existe una dieta ideal nica para la DM, tanto en lo que respecta a los
nutrientes como a las diferentes formas clnicas de la DM y circunstancias de
salud, trabajo, familia, actividades sociales y aficiones de cada paciente. Un
exceso de hidratos de carbono puede empeorar la glucemia; un alto aporte de
grasa puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular; un gran aporte

de protena en la dieta puede favorecer el desarrollo de nefropata diabtica. El

tratamiento nutricional debe concertarse con los otros aspectos de la teraputica
de la DM, actividad fsica y medicacin.
Se pasar ahora a revisar las caractersticas nutricionales fundamentales de la
dieta oral en la DM, de acuerdo con una revisin del tratamiento nutricional de la
DM basada en la evidencia cientfica, realizada por Franz MJ et al. (2004) bajo
los auspicios de la ADA. Estas consideraciones son la base sobre la que se
pueden elaborar dietas orales de forma individualizada para los pacientes con
DM.
Nutrientes
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son los nutrientes que ejercen ms influencia en los
valores de la glucemia. Sin embargo, deben estar ampliamente representados en
la dieta. Clsicamente, se ha recomendado un consumo equivalente a entre el
50 y el 60% de las caloras totales de la dieta, especialmente en forma de hidratos
de carbono complejos. Las ltimas recomendaciones sealan que la suma de
hidratos de carbono y cidos grasos monoinsaturados debe suponer entre un 60
y un 70% del total calrico. Aunque se resalta la importancia de alimentos como
cereales integrales, fruta, verdura, legumbres y lcteos descremados, no se
excluye radicalmente la ingesta de sacarosa o de alimentos que la contengan.
Esto es debido a que la respuesta glucmica a la sacarosa no es mayor que la
inducida por cantidades isocalricas de almidn. Por eso se pone ms nfasis en
la cantidad total de hidratos de carbono de una comida que en el tipo o fuente
alimentaria. Sin embargo, no hay que perder de vista que alimentos o recetas
que contienen sacarosa pueden ser tambin ricos en grasa y caloras, por lo que
su consumo elevado y frecuente dificultara el mantenimiento del peso corporal
prximo al ideal. Los programas de autocontrol glucmico y elempleo de dosis
variables de insulina antes de cada comida permiten una mayor variedad y
liberalidad en la dieta de los pacientes con DM.
En pacientes en tratamiento con insulina, especialmente si se desea alcanzar un
control estricto de la glucemia, puede ser interesante establecer una distribucin
constante de alimentos con hidratos de carbono a lo largo de cada da. Es decir,
debern tomar cantidades similares de hidratos de carbono en cada comida con

un horario semejante da a da. Si la cantidad y el horario de consumo de hidratos

de carbono cambia mucho de un da a otro, puede ser difcil evitar variaciones
importantes de la glucemia, pese al ajuste del nmero de unidades de insulina
previo a cada comida. Idealmente debe instaurarse un plan de alimentacin
basado en los hbitos alimentarios y estilo de vida de cada paciente, para integrar
el tratamiento nutricional con el de insulina.
Para facilitar la comprensin y aplicacin de esos planes de alimentacin se han
diseado distintos sistemas de intercambios o raciones que permiten al paciente
diabtico consumir una cantidad de hidratos de carbono similar pese a la
variacin de alimentos que integren su dieta diaria. Se trata de listas de alimentos
expresados como peso o como raciones habituales que son equivalentes por su
composicin en hidratos de carbono y/o grasa y/o protenas. De este modo
pueden sustituirse unos alimentos por otros. Entre las ventajas que tienen las
listas de equivalencias se pueden destacar:
1. Se favorece la variedad de alimentos que se pueden consumir, con lo que
se evita la monotona en la elaboracin de las dietas.
2. Se individualizan las dietas segn las costumbres y formas de vida de
cada persona.
3. Permiten que la comida familiar pueda ser tambin tomada por el paciente
diabtico, con una adaptacin de las cantidades, asumiendo que la
eleccin de alimentos y recetas corresponda a una alimentacin sana.
4. Se facilita que el individuo pueda realizar comidas fuera de casa.
Se han desarrollado varias listas de intercambios de alimentos en distintos
pases: EE UU, Japn, Alemania, Inglaterra, Espaa, etc. Las listas de la ADA
han tenido gran influencia. Agrupan los alimentos en seis grupos, permitiendo
elegir entre los alimentos de cada grupo de acuerdo con unas raciones que
aportaran cantidades similares de macronutrientes. En general, las distintas
listas elaboradas pueden variar en su compromiso entre la exactitud y la facilidad
de aplicacin prctica.
Un ejemplo de cmo construir una dieta con los grupos de intercambios podra
ser la distribucin de hidratos de carbono en una dieta de 2.000 kcal, con
50% de hidratos de carbono, que equivalen a 250 g de hidratos de carbono. Se
podran tomar tres unidades de leche (3/4 l), 4 frutas medianas, 10 unidades de

fcula (pan, harina, pasta, arroz, patatas, legumbres, etc.). Estos intercambios,
raciones o unidades hay que distribuirlos a lo largo del da. Sin embargo, los
alimentos concretos pueden y deben variar de un da a otro: paella, macarrones,
patatas guisadas, lentejas, manzana, pera, melocotn, meln, etc.
Hay que admitir que las listas de intercambios pueden ser complicadas para
algunos enfermos. En algunos casos se pueden hacer indicaciones simplificadas
de las cantidades autorizadas de alimentos ricos en hidratos de carbono de uso
comn: pan, patata, frutas, arroz, legumbre, pastas italianas, etc.
Mltiples alimentos contienen hidratos de carbono. A igualdad de cantidad de
hidratos de carbono aportada, distintos alimentos producen diferente respuesta
glucmica. Se conoce como ndice glucmico de un alimento al rea bajo la curva
del aumento de glucemia durante un periodo de tiempo (normalmente 2 h) tras la
ingesta de ese alimento comparada con la respuesta a una cantidad equivalente
de hidratos de carbono en un alimento estndar (p. ej., pan blanco) o glucosa.
Cuanto mayor sea el ndice glucmico, mayor y ms rpido ser el aumento de
glucemia tras la ingestin de ese alimento. Existen tablas que recogen los datos
del ndice glucmico de una amplia variedad de alimentos. Algunos de los
resultados pueden considerarse inesperados, por ejemplo, las pocas diferencias
entre el pan integral y pan blanco, o el elevado ndice de la patata al horno. Si
bien es cierto que existen trabajos que muestran mejor control glucmico con
dietas basadas en alimentos de bajo ndice glucmico, la consideracin del ndice
glucmico no se ha incorporado a la rutina de la planificacin del tratamiento
nutricional de la DM. No obstante, alimentos habitualmente recomendados a los
pacientes diabticos, como cereales integrales, verduras, legumbres, etc., se
caracterizan de por s por tener un bajo ndice glucmico.
Los pacientes con DM tipo 2 tienden a tener hiperglucemia posprandial
prolongada. Por eso se ha propuesto espaciar la toma de alimentos, por ejemplo
con intervalos de 4 horas, para permitir el descenso de la glucemia antes de la
siguiente toma de alimentos. Sin embargo, existe poca evidencia real sobre la
ventaja del espaciado de las comidas respecto al control glucmico. Por ejemplo,
en un estudio a largo plazo que compar regmenes de 3 y 9 comidas en
personas con DM tipo 2, no se encontraron diferencias en las respuestas de
glucemia, insulina o HbA1c. Por otra parte, la toma frecuente de alimentos no es
muy recomendable en pacientes obesos que tienden a comer excesivamente en
cada toma de alimento. El nmero de comidas debe establecerse en cada

paciente de acuerdo con su estilo de vida, las concentraciones de glucemia pre

y posprandial y la medicacin, particularmente insulina de accin rpida,
metiglinidas o inhibidores de la - glucosidasa.
De forma recurrente resurge la popularidad del tratamiento de la obesidad con
dietas que reducen el aporte de hidratos de carbono, o low-carb diets. A corto
plazo se consigue una reduccin del peso, con los consiguientes beneficios
metablicos, pero el mantenimiento a largo plazo no es ms consistente que con
dietas sin reduccin de hidratos de carbono. Hay que tener en cuenta tambin el
posible efecto a largo plazo del consumo de alimentos ricos en cidos grasos
saturados sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cncer
y osteoporosis con las dietas bajas en hidratos de carbono. En una reciente
comparacin de ambos tipos de dieta durante 3 meses, no se observaron
diferencias de prdida de peso ni de efectos secundarios, como deterioro del
perfil lipdico, pero destacaba el alto nmero de abandonos de tratamiento con
los dos tipos de dietas comparadas. Esto dificulta mucho extraer conclusiones a
partir de los resultados obtenidos.
Protenas
El aporte proteico de la dieta debe restringirse a entre un 10 y un 20% de las
caloras totales, con un mnimo de 0,8 g/kg/da. Los requerimientos son mayores
en nios, y en mujeres embarazadas o lactantes. En el mundo occidental el
consumo suele ser superior a esta cifra. Si el control glucmico no es bueno, las
necesidades proteicas pueden ser algo superiores a esta recomendacin, pero
no se considera que deban exceder la ingesta habitual de protenas.
El consumo excesivo de protenas contribuye a la hiperfiltracin glomerular, lo
que es claramente inconveniente en pacientes con DM. Por tanto, debe evitarse
el exceso de protenas en la dieta casi con mayor nfasis que su dficit. Por otra
parte, es conocido que los aminocidos, al igual que los cidos grasos, estimulan
la segunda fase de la secrecin de insulina, por lo que es til incluir protenas y
grasas en cada toma de alimentos.
Grasa
La grasa no modifica la glucemia, pero aumenta el contenido calrico de la dieta,
disminuye el efecto termognico de los alimentos, y favorece la obesidad, la
hiperlipidemia y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Como la poblacin

general, los pacientes con DM deben consumir una dieta con menos del 10% de
las caloras totales como grasa saturada y poliinsaturada, respectivamente. El
colesterol de la dieta debe ser inferior a 300 mg/da, o incluso a 200 mg/da si
resulta difcil conseguir cifras de LDL-colesterol menores de 100 mg/dl. Se ha
propuesto en pacientes con DM tipo 2 la sustitucin de hidratos de carbono por
grasa monoinsaturada porque as se disminuyen las concentraciones de glucosa
y triglicridos en mayor cuanta que con dietas ms ricas en hidratos de carbono.
Sin embargo, esta sustitucin no es fcil de hacer en la prctica, por falta de
costumbre y por una cierta limitacin de la variedad de la dieta. Los alimentos
ricos en cidos grasos monoinsaturados, como aceite de oliva, aceitunas,
aguacate o frutos secos, son ricos en caloras y, si no se hace la dieta
correctamente hay riesgo de incrementar su contenido calrico total. En
pacientes con DM tipo 1 no se recomienda esta sustitucin de hidratos de
carbono por grasa monoinsaturada, por no existir tantos datos sobre sus
consecuencias metablicas. En ellos la proporcin de macronutrientes debe
seguir la formulacin clsica de la ADA.

Micronutrientes
Hasta ahora no se ha podido demostrar que los pacientes con DM tengan
necesidades especiales de micronutrientes. Tampoco se ha probado que estos
pacientes se beneficien del consumo adicional de vitaminas y minerales. Ms
que recomendar el consumo de suplementos de vitaminas y minerales, se debe
aconsejar el consumo de fruta y verduras. Estos alimentos no slo son ricos en
antioxidantes, sino en otras numerosas molculas que deben contribuir a la
disminucin de las complicaciones cardiovasculares que se han observado en
poblaciones que ingieren mayores cantidades de estos alimentos. No obstante,
algunos autores recomiendan el consumo de suplementos de cido flico (1 mg),

concentraciones de homocistena y as disminuir el riesgo cardiovascular.

Fibra
La fibra alimentaria debe estar presente en la dieta de la DM, aunque no existen
diferencias en cuanto a la cantidad o tipo de fibra en comparacin con la
poblacin general. La fibra insoluble, como la que est presente en los cereales

o el arroz integrales, modifica poco la glucemia posprandial, y tiene mayor

influencia sobre la masa fecal y el tiempo de trnsito intestinal. La fibra soluble,
que se halla preferentemente en la fruta, verduras y legumbres, s puede
disminuir la glucemia posprandial, la glucemia diaria media y la frecuencia de
hipoglucemias. Por eso, su consumo habitual puede reducir los requerimientos
de insulina. La fibra alimentaria puede mejorar tambin el perfil lipdico por
disminucin compensadora del consumo de alimentos ricos en grasa y cambios
en el metabolismo lipdico, que conducen a concentraciones menores de LDLcolesterol.
Edulcorantes
El uso de edulcorantes artificiales es aceptable, sin riesgos para la salud a las
dosis comunes en alimentacin humana. Las bebidas con edulcorantes
artificiales pueden sustituir a las bebidas refrescantes habituales, que producen
mayores elevaciones de glucemia.
Alcohol
Las bebidas alcohlicas pueden ser una fuente de caloras a tener en cuenta.
Adems de dificultar la prdida de peso, pueden aumentar la hipertrigliceridemia
en pacientes predispuestos a esta alteracin. El consumo de alcohol aumenta el
riesgo de hipoglucemia si no se consume con alimentos. Por estas razones, se
suele aconsejar a los pacientes con DM que eviten la bebida de alcohol o la
limiten a unos 15 g/da en mujeres y a 30 g/da en hombres. En pacientes
diabticos bien controlados la ingesta de alcohol en cantidad moderada no est
contraindicada. Si se ingiere alcohol se debe consumir con los alimentos y se
debe contabilizar el aporte calrico (7 kcal/g), intercambindolo por 1 g de grasa
o dos raciones de intercambio de grasa.
Educacin nutricional
La educacin nutricional de los pacientes que acaban de ser diagnosticados de
DM debe incluir los siguientes puntos:

Relacin entre los alimentos y comidas y la concentracin de

glucosa, medicacin y ejercicio fsico.

Plan general de comidas.

Constancia de horario de las comidas.

Identificacin, prevencin y tratamiento de la hipoglucemia.

Plan de comidas cuando ocurren otras enfermedades.

Ajuste de la dieta segn resultados de autocontrol de la glucemia.

Una vez que los enfermos hayan aprendido estos conocimientos se deben
desarrollar los siguientes conceptos:

Fuentes alimentarias de nutrientes y su efecto sobre las

concentraciones de glucosa y de lpidos.

Modificacin de la ingesta de grasa.

Consumo de alimentos con azcar y edulcorantes.

Suplementos de vitaminas y minerales.

Bebidas alcohlicas.

Adecuacin de horarios.

Ajuste de comidas al ejercicio.

Autocontrol glucmico.

Listas para comprar alimentos, comprensin de la informacin

nutricional que se dan el etiquetado de ciertos alimentos.

Celebraciones y fiestas.

Comidas fuera de casa.

Viajes, cambios de horarios.

Entre los consejos que se pueden dar en relacin con la dieta, se pueden
mencionar la limitacin de las porciones de alimentos y la seleccin de recetas
que no requieran aadir aceite u otras grasas. Tambin conviene prestar atencin
al etiquetado nutricional de los alimentos y no aceptar sin ms la definicin de
alimentos libres de azcar o grasa o especiales para diabticos.
Grupos especficos
Nios
Dado que los nios presentan unos hbitos de vida con horarios de comida y
ejercicio muy irregulares, los planes de comida y la distribucin de los alimentos
a lo largo del da deben ser individualizados. Los requerimientos nutricionales
para nios y adolescentes diabticos son similares a los de los individuos sanos
de la misma edad y sexo.
Embarazo

El control metablico estricto de la mujer diabtica es importante desde el mismo

momento en que planea su embarazo, antes incluso de la concepcin. Esto es
as porque se ha demostrado que el control estricto, sobre todo antes y durante
el primer trimestre del embarazo, es fundamental para disminuir las
complicaciones fetales, especialmente las derivadas de la presencia de
macrosomia. Los requerimientos nutricionales para el embarazo en pacientes
con DM son similares a los de la gestante no diabtica. Es importante conseguir
y mantener un control glucmico estricto mediante el tratamiento con insulina, la
realizacin de ejercicio fsico moderado y la ganancia progresiva de peso,
principalmente durante el segundo y tercer trimestre, aproximadamente 8-11 kg
en el total del embarazo.
Ancianos
Con la edad es ms frecuente la alteracin de la tolerancia a la glucosa, debido
a un incremento en la obesidad central y a una disminucin en la actividad fsica.
Las recomendaciones nutricionales sealadas previamente para el paciente
diabtico son igualmente vlidas para la poblacin anciana con DM. A la hora de
elaborar una dieta para estos individuos hay que tener en cuenta las limitaciones
funcionales (masticar, comprar, preparar comidas...) y la disminucin del ejercicio
fsico. Adems, hay que considerar que en estos enfermos la capacidad para
comprender y asimilar la educacin diabetolgica es menor.
Enfermedades agudas
En estas situaciones, especialmente procesos febriles, el paciente presenta ms
riesgo de descompensacin metablica. El enfermo puede estar inapetente y
rechazar los alimentos. En estos casos habr que sustituir las comidas por otras
fuentes de hidratos de carbono repartidas con mayor frecuencia a lo largo del
da, por ejemplo ingerir leche, yogur o zumos cada 2-3 horas. Si existen vmitos
poco copiosos y frecuentes, se puede intentar una alimentacin a base de
triturados, con tomas de pequeo volumen a intervalos cortos de tiempo. Si los
vmitos no ceden, habr que acudir a un hospital para su valoracin y
tratamiento, valorando la iniciacin de nutricin artificial si persisten. En pacientes
con hipoglucemia, se deben administrar 10 o 20 g de hidratos de carbono de
absorcin rpida, una vez objetivada la glucemia capilar, y repetir el control de
glucemia 30-60 minutos despus.

Gastroparesia
Se recomiendan comidas de cantidades pequeas y frecuentes, ya que son
mejor toleradas que tres comidas al da. Adems, se debe disminuir el aporte de
fibra y grasa de la dieta. Una dieta pobre en grasa y residuos se tolera mejor,
porque estas sustancias enlentecen el vaciamiento gstrico.
Obesidad
La prdida de peso mejora el control glucmico, la resistencia insulnica y la
sensibilidad de la clula al estmulo de la glucosa para la secrecin de insulina.
El control glucmico mejora en las 24 horas siguientes a una restriccin calrica,
antes de conseguir una prdida ponderal. El tratamiento intensivo con insulina en
la DM tipo 1 puede inducir un aumento de peso, por lo que puede ser necesaria
una reduccin del aporte calrico si esto sucede. Igualmente ocurre con el
tratamiento con insulina, sulfonilureas o tioglitazonas en pacientes con DM tipo
2.
Hipertensin arterial
En estos pacientes hay que restringir el uso de sal y aconsejar disminuir la
ingesta de platos precocinados, embutidos, frutos secos y alimentos enlatados,
todos ellos ricos en sal. El objetivo ser reducir la ingesta de sodio a 2.400 mg
(100 mmol), o 6.000 mg de sal al da. Si el enfermo, adems, presenta obesidad,
la prdida de peso tambin ser beneficiosa.
Hiperlipemia
Las pautas nutricionales anteriormente sealadas en el apartado dedicado a la
grasa son las mismas que las que se recomiendan en el tratamiento de las
hiperlipemias, independientemente de que el paciente sea o no diabtico. En
pacientes con niveles elevados de LDL-colesterol el aporte de grasa saturada y
los cidos grasos trans se deben limitar a menos del 10% de las caloras, e
incluso a menos del 7%. Para individuos con aumento de los niveles de
triglicridos o con niveles bajos de HDL-colesterol, adems de restringir el aporte
de grasas saturadas, se recomienda incrementar la ingesta de cidos grasos
monoinsaturados y cidos grasos n-3. En todos los casos, si existe obesidad
asociada, la prdida de peso y el aumento del ejercicio fsico son fundamentales.

Si con estas medidas la respuesta de los lpidos plasmticos no es adecuada, se

deben aadir frmacos hipolipemiantes.

Enfermedad renal
Conforme disminuye el filtrado glomerular hay que disminuir la ingesta de
protenas, fsforo, magnesio, potasio y sodio. El aporte de protenas no debe ser
inferior a 0,5-0,6 g/kg/da para evitar balances nitrogenados negativos. En el
sndrome nefrtico se deben considerar las protenas perdidas por la orina. En
pacientes con insuficiencia renal se debe recomendar evitar alimentos ricos en
fsforo, como la carne y los lcteos. Sin embargo, el fsforo se encuentra
difundido prcticamente en todos los alimentos, por lo que su eliminacin en la
dieta con alimentos naturales es difcil. En estos casos se deben asociar
quelantes de fsforo que acten en la luz intestinal. En pacientes diabticos con
nefropata se recomienda, adems, restringir la ingesta de potasio. La reduccin
del potasio en la dieta obliga a modificar el tipo de fruta y verdura que el paciente
puede tomar, as como la forma de cocinarla. Como se seal en el apartado de
la sal, su restriccin en la dieta de estos pacientes ayuda a controlar la
hipertensin arterial.
INDICACIONES

DE

NUTRICIN

ARTIFICIAL

EN

PACIENTES

CON

DIABETES MELLITUS
Las indicaciones y contraindicaciones para iniciar soporte nutricional en
pacientes diabticos son las mismas que para el individuo no diabtico. Adems,
a la lista de indicaciones hay que aadir la gastroparesia diabtica. Si sta es
grave se puede tratar con NE a travs de una sonda nasoyeyunal, asociada a
tratamiento con procinticos.
NUTRICIN PARENTERAL
Las recomendaciones establecidas para prescribir NP en estos enfermos son
comparables a las de los individuos no diabticos. De igual forma, los controles
que se deben realizar y las complicaciones que pueden desarrollar son
semejantes. Sin embargo, a la hora de prescribir la solucin de NP en pacientes
diabticos se deben tener en cuenta una serie de aspectos, tanto en el aporte de
macro y micronutrientes como en las pautas de control glucmico mediante la

administracin de insulina. El aporte de nutrientes por va intravenosa elude los

mecanismos de digestin y absorcin intestinal.
Cuando se administran nutrientes al tracto digestivo, determinadas clulas de la
mucosa intestinal liberan hormonas locales, que por va portal estimulan la
secrecin pancretica de insulina. Esta respuesta insulnica se produce bien
directamente o bien potenciando el efecto del aumento de glucosa y aminocidos
en el plasma. Se estima que ms del 40% de la insulina perifrica en respuesta
a la ingestin de glucosa se debe al efecto de estas hormonas gastrointestinales.
Con el aporte de nutrientes por va parenteral no se produce este efecto sobre la
respuesta

insulnica,

pudiendo

aparecer

elevaciones

de

la

glucemia.

Aproximadamente, el 30% de los enfermos sometidos a NP presentan

hiperglucemia.

Una

proporcin

de

estos

son

diabticos

previamente

diagnosticados, pero la mayora presentan diabetes inducida por el estrs.

Energa
Como ocurre en los individuos no diabticos, los requerimientos de energa en el
paciente diabtico son iguales al gasto energtico basal, aadiendo el efecto
trmico de los alimentos y el gasto por actividad fsica. Los enfermos que
precisan NP suelen estar encamados, con escaso gasto por actividad fsica. Sin
embargo, en ellos hay que considerar el gasto metablico debido al estrs
inducido por la enfermedad y por la presencia de fiebre. La obesidad est
presente en ms del 80% de los pacientes diabticos. No existe un consenso
establecido sobre los requerimientos de energa de individuos obesos. Algunos
autores recomiendan que en este tipo de enfermos se utilice el peso ajustado
ms que el peso real o el ideal para calcular los requerimientos calricos. El peso
ajustado se obtiene sumando al peso ideal el 25% de la diferencia entre el peso
real y el ideal, segn la frmula:
Peso ajustado = peso ideal + [(peso real - peso ideal)/4]

Composicin de macronutrientes
Protenas

A la hora de prescribir NP en pacientes diabticos las recomendaciones sobre la

cantidad y tipo de aminocidos son las mismas que para los pacientes sin
diabetes. Se recomienda dar 1 g/kg/da de aminocidos en pacientes con estrs
leve, 1,5 g/kg/da en pacientes con estrs moderado y hasta 2,5 g/kg/ da con
estrs metablico elevado, si la funcin renal y heptica es normal. En presencia
de nefropata se recomienda restringir los aportes de aminocidos, con la idea
de disminuir el aumento de urea.
Hidratos de carbono
El principal hidrato de carbono utilizado en NP es la glucosa. El objetivo de
administrar glucosa a los individuos es aportar caloras y evitar la
gluconeognesis, preservando la masa libre de grasa. El aporte de glucosa
estimula la secrecin de insulina. Esta hormona tiene un efecto anablico,
estimula la oxidacin de glucosa, es lipognica e inhibe la degradacin de
protenas.
Para determinar el rango ptimo de glucosa en NP se ha estudiado su cintica
en pacientes no diabticos sometidos a ciruga. Las velocidades de infusin de
glucosa estudiadas han sido 4, 7 y 9 mg/kg/ min. Despus de 90 minutos de
infusin la glucemia se estabilizaba en 150, 147 y 179 mg/dl, respectivamente.
Durante la infusin a 4 mg/kg/min la produccin heptica de glucosa se suprima
y su porcentaje de oxidacin a nivel perifrico era mximo. La perfusin de 7
mg/kg/min no aada ningn beneficio, ya que no se aumentaba la glucosa
oxidada.
En estudios con clamp de insulina realizados en pacientes diabticos no
insulinodependientes se ha demostrado que a la misma concentracin de
insulina que en individuos no diabticos (30 vs

a produccin heptica

de glucosa es mayor (1,3 vs. 0,1 mg/kg/min) y su utilizacin perifrica menor (1,9
vs. 2,7 mg/kg/min). Estos resultados indican que en estos enfermos existe una
resistencia heptica y perifrica a la accin de la insulina, como se coment
anteriormente. Estos estudios han establecido que la infusin de glucosa debe
acercarse a 4 mg/kg/min. La elevada produccin de glucosa a nivel heptico y la
disminucin de su utilizacin a nivel perifrico, caractersticas de los pacientes
diabticos, requieren que en estos enfermos no se sobrepase esta cantidad.
Adems, si la infusin de glucosa excede los 6 mg/kg/min, no toda la glucosa es
oxidada en los tejidos perifricos. Ello origina lipognesis y sntesis de

triglicridos, aumentando el riesgo de esteatosis heptica. Adems se aumentan

la termognesis inducida por la dieta y la produccin de CO2. Este efecto es
importante en individuos sometidos a ventilacin mecnica y en aquellos que
presentan una funcin pulmonar precaria.
Una alternativa para administrar altas cantidades de energa, que evite el
desarrollo de complicaciones asociadas al exceso de administracin de glucosa,
es aadir otros hidratos de carbono distintos de la glucosa, como fructosa, xilitol,
sorbitol y glicerol. Estos hidratos de carbono tienen la misma densidad calrica,
cociente respiratorio y osmolaridad que la glucosa. Presentan la ventaja de tener
un metabolismo ms rpido, inicialmente independiente de la insulina, un efecto
ahorrador de protenas importante y una menor produccin de cidos grasos y
cuerpos cetnicos. En pacientes diabticos el grado de control metablico y los
requerimientos de insulina son similares con soluciones de glucosa, fructosa y
xilitol en una relacin 2: 1:1 que con glucosa sola. En enfermos diabticos con
sepsis los requerimientos de insulina son mayores con este tipo de solucin.
La utilizacin de soluciones de hidratos de carbono diferentes de la glucosa en
NP puede tener efectos indeseables, por ejemplo aumento en los niveles de
cido rico, depsitos de oxalato en el rin, acidosis lctica y elevacin de la
bilirrubina. Adems, en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa su
administracin puede desencadenar graves complicaciones metablicas, que
pueden incluso conducir a la muerte. Por este motivo, las soluciones intravenosas
que contienen fructosa o sorbitol han sido retiradas del mercado en muchos
pases, entre ellos Espaa.

Lpidos
Hoy en da las soluciones de NP, adems de contener aminocidos, glucosa y
micronutrientes, contienen lpidos. La adicin de lpidos en la solucin presenta
una serie de ventajas nutricionales, como son:

Representan una fuente calrica importante.

Aportan cidos grasos esenciales.

Incorporan vitaminas liposolubles.

Son soluciones isotnicas con pH fisiolgico, por lo que pueden

administrarse por va perifrica.

Previenen las complicaciones asociadas a la utilizacin de glucosa

en exceso.

La mxima hidrlisis de las emulsiones intravenosas de triglicridos por la

lipoprotena lipasa es de 0,12 g/kg/da. Este valor es similar tanto en pacientes
con DM como en individuos no diabticos.
De acuerdo con esta cifra se ha establecido la recomendacin de no administrar
ms de 1,5-2 g/kg/ da de lpidos en NP. Desde el punto de vista de la fuente de
grasa utilizada, las emulsiones lipdicas para NP derivan de aceite de semilla de
soja, soja y crtamo, aceite de coco, aceite de oliva y aceite de pescado.
Actualmente en Espaa se dispone de todas ellas, a excepcin de las derivadas
del aceite de pescado.
Las soluciones con aceite de semilla de soja o soja-crtamo son las ms
antiguas. Presentan una serie de desventajas, en especial para los pacientes
diabticos, ya que disminuyen la respuesta inmune, presentan un aclaramiento
lento, pueden ser reesterificadas y almacenadas en diferentes tejidos, presentan
mayor ndices de peroxidacin y son ms inestables cuando se mezclan con el
resto de los componentes de la NP. Frente a ellas, las emulsiones de aceite de
coco ricas en triglicridos de cadena media, las enriquecidas con aceite de oliva
o los lpidos estructurados presentan las ventajas de ser menos proinflamatorias,
menos lipoperoxidables y ms estables. Se puede considerar que para el
paciente diabtico probablemente la mejor emulsin lipdica disponible es aquella
enriquecida con aceite de oliva, ya que a las ventajas sealadas anteriormente
hay que aadir sus efectos beneficiosos sobre el perfil lipdico y el menor riesgo
cardiovascular.
Composicin de micronutrientes
Las necesidades de electrlitos, minerales y vitaminas de los pacientes
diabticos son similares a la de la poblacin no diabtica. Por ello, los aportes de
estos micronutrientes en la solucin de NP deben seguir las mismas
recomendaciones.
Administracin de insulina

La mayora de los pacientes diabticos necesitan suplementos de insulina

cuando se infunde glucosa por va intravenosa. Tradicionalmente ha existido
discrepancia en el tipo de insulina a utilizar en pacientes sometidos a NP, rpida
o NPH, y en cmo administrar la hormona: por va subcutnea, en la solucin o
en infusin continua intravenosa diluida en un suero conectado en Y.
Desde hace ms de 30 aos se sabe que la insulina se adhiere a la superficie
del cristal y del cloruro de polivinilo del recipiente donde se administra. Esta
adsorcin disminuye la biodisponibilidad de la hormona. Por esta razn,
diferentes autores han defendido la utilizacin de una infusin separada de
insulina para controlar la glucemia de los enfermos diabticos sometidos a NP.
Sin embargo, se ha demostrado que la adsorcin de insulina a la bolsa de NP es
menor si se emplean bolsas de acetato de etilenvinilo (bolsas EVA). Menos del
5% de la dosis de insulina administrada en la solucin se une a las paredes de
este tipo de bolsas. Se pueden considerar diversas ventajas de la administracin
de insulina rpida en la solucin de NP:
1. Esta modalidad es ms fisiolgica, ya que la administracin de la hormona
es continua.
2. Su duracin de accin es breve y si, por cualquier causa, se detiene la
infusin de la solucin, concomitantemente se interrumpe tambin la
administracin de insulina.
3. Evita al enfermo la molestia de punciones subcutneas repetidas.
4. Se disminuye la manipulacin de catteres intravenosos si se utiliza en
infusin en un suero conectado en Y, as como se reduce el riesgo de
infeccin si se incluye la insulina en la solucin de NP durante su
elaboracin en la campana de flujo laminar.
5. Con esta medida se disminuye el tiempo que el personal de enfermera
dedica al cuidado del enfermo.
El clculo de las necesidades de insulina el primer da de la infusin de NP puede
establecerse de diferentes maneras. En pacientes que previamente se controlan
con insulina rpida, se aadir en los sueros la cantidad de la hormona
necesitada el da anterior, en proporcin a la cantidad de glucosa infundida. As,
si reciba 1 litro de solucin glucosada al 5% con 12 unidades de insulina, se
aadir una cantidad equivalente de la hormona por cada 50 g de glucosa
prescrita. En pacientes en los cuales se desconozcan las necesidades previas
de insulina, se puede calcular 0,1 U de insulina rpida por cada gramo de glucosa

prescrita en la solucin. As, en una solucin de 200 g de glucosa se aadirn 20

U de insulina. En pacientes con tratamiento previo con insulina NPH o mezclas
con rpida o anlogos de insulina, la dosis total que se administraba puede dar
tambin una idea de la dosis de comienzo con NP, teniendo en cuenta el aporte
de glucosa, el reposo y el grado de estrs metablico. En cualquier caso, la dosis
de insulina inicial se ajustar en los das sucesivos segn el control metablico,
que se establece por la medida de glucemia, ya sea capilar o venosa. La
glucemia capilar obtenida por reflectmetro es una medida ms rpida, ms
barata y evita la venopuncin con las molestias que sta supone para el enfermo.
Es esencial calibrar el reflectmetro frecuentemente para asegurarse de la
exactitud de los resultados obtenidos.
Como se seal anteriormente, en los primeros das de la infusin de NP en
pacientes con hiperglucemia previa se debe registrar la glucemia capilar cada 46 h. Si el valor obtenido es superior a 150 mg/dl se debe administrar insulina
rpida subcutnea de acuerdo con un algoritmo. Se aadir a la solucin de NP
al da siguiente la mitad o 2/3 de la insulina subcutnea administrada el da
anterior. Si con este algoritmo los niveles de glucemia permanecen
persistentemente elevados, se aumentar la dosis de insulina subcutnea del
algoritmo en das sucesivos. En pacientes muy edematosos o mal perfundidos
puede ser ms til administrar la insulina adicional por va intravenosa ms que
subcutnea. Una vez que la concentracin de glucosa en sangre se mantiene
estable entre 100 y 150 mg/dl, las medidas de glucemia capilar pueden
espaciarse ms. En general los pacientes insulinodependientes necesitan dosis
de insulina ms elevadas para alcanzar este control que los pacientes tratados
previamente con dieta o antidiabticos orales o que los individuos que presentan
diabetes inducida por el estrs. En aquellas situaciones en las cuales los niveles
de glucemia oscilan entre 60 y 100 mg/dl se debe disminuir la dosis de insulina
de la solucin al da siguiente. Si los niveles son inferiores a 60 mg/dl se debe
detener la infusin de la solucin para evitar el riesgo de neuroglucopenia por
hipoglucemia. La nueva solucin de NP deber contener entre un 30 y un 50%
menos de insulina.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la NP son similares en pacientes con o sin DM.
Sin embargo, la frecuencia de alguna de ellas es mayor en enfermos previamente
diabticos o con diabetes inducida por el estrs. La causa de este mayor

incidencia de complicaciones se debe a la presencia de hiperglucemia, de tal

forma que, si el control metablico es ptimo, el riesgo de complicaciones
secundarias a NP se asemeja al del enfermo sin diabetes.
Infeccin por catter
En pacientes diabticos se han descrito alteraciones de la respuesta
inmunolgica tanto humoral como celular frente a la infeccin. Existe disminucin
de los niveles plasmticos de IgG e IgA, alteraciones en los factores C1q, C2, C3
y C4 del complemento, disminucin de los linfocitos T con alteracin de su
respuesta a mitgenos y a determinados antgenos, y disminucin de la
adherencia, movilidad, fagocitosis y capacidad de destruccin del granulocito.
Todas estos mecanismos anmalos hacen que el paciente con hiperglucemia
pueda ser ms frecuentemente colonizado por estafilococos en la piel, hongos
en las mucosas y bacterias en la orina. Este mayor riesgo de colonizacin se
asocia a mayor riesgo de infeccin por catter. Adems, el riesgo de infeccin
por Candida es tambin mayor en pacientes con hiperglucemia mantenida.
Trombosis venosa
Se ha descrito que la actividad de la antitrombina III est disminuida en pacientes
con DM. El grado de disminucin est relacionado con el control metablico. A
mayor nivel de hemoglobina glicosilada, menor es la actividad de la antitrombina.
Como esta sustancia es el inhibidor principal de la coagulacin, el riesgo de
trombosis de la vena donde est insertado el catter para NP podra estar
aumentado en pacientes diabticos. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos
en la literatura que indiquen un mayor riesgo de trombosis venosa en presencia
de un catter en este tipo de pacientes.
Trastornos hidroelectrolticos
En los individuos sometidos a NP se deben evaluar frecuentemente y corregir las
alteraciones hidroelectrolticas. En enfermos diabticos mal controlados el riesgo
de estas alteraciones es mayor, ya que la glucosuria induce diuresis osmtica
con prdidas urinarias abundantes de agua, sodio, potasio, magnesio y zinc.
Como en los individuos no diabticos, el dficit de micronutrientes puede verse
acentuado en presencia de desnutricin. Adems, al inicio de la realimentacin,
por existir un dficit de sustrato previo, o, posteriormente, por mal control
secundario a dficit de insulina o por resistencia a la accin de la misma, los

depsitos de glucgeno muscular pueden estar disminuidos. Cuando mejora el

estrs metablico, disminuye la resistencia perifrica a la hormona, aumentando
la entrada de glucosa en la clula. sta arrastra fsforo, potasio y magnesio al
interior para la sntesis de glucgeno. Esta rpida acumulacin intracelular de
electrlitos puede originar una cada brusca de sus concentraciones en sangre.
Por otra parte, la insulina aumenta la reabsorcin renal de sodio,
independientemente de los cambios en el filtrado glomerular, en el flujo
sanguneo renal o en las concentraciones de glucosa y aldosterona plasmticas.
Como consecuencia, las prdidas renales del electrlito disminuyen en presencia
de insulina. En pacientes diabticos desnutridos este efecto antinatriurtico de la
hormona, unido a la redistribucin corporal del sodio durante la fase de
realimentacin, puede originar un edema muy marcado.
Desde el punto de vista prctico, se deben controlar estrechamente el balance
hdrico y los niveles de potasio, magnesio y fsforo en pacientes diabticos al
menos en los primeros das de iniciar NP. Se deben evitar y corregir la
hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. En ocasiones los enfermos
diabticos necesitan dosis mayores que las recomendadas de estos electrlitos
para mantener sus valores en sangre dentro de la normalidad.
Nutricin parenteral domiciliaria
Las indicaciones de NP domiciliaria en enfermos con DM son las mismas que en
los individuos no diabticos. En estos pacientes es necesario conseguir un
control de glucosa plasmtica aceptable en el hospital antes del alta. Una vez
calculada la relacin glucosa/insulina, el ciclo de infusin se va acortando a lo
largo de los das, manteniendo esa misma relacin. Una vez acortado el tiempo
de infusin en 10-12 h y comprobado que la glucemia capilar se mantiene en un
valor inferior a 150 mg/dl, el paciente puede ser enviado a su domicilio. Si durante
el da el enfermo es capaz de ingerir algn alimento, su glucemia diurna puede
ser controlada con una dosis nica de insulina NPH administrada por va
subcutnea antes del desayuno. El grado de monitorizacin del paciente
diabtico sometido a NP domiciliaria es similar al del enfermo sin diabetes. Debe
ser individualizado, dependiendo del paciente y de su situacin clnica.
Finalmente, hay que recordar que el mayor riesgo de infeccin de los pacientes
con DM hace necesario que el cuidado del catter sea muy meticuloso.

Transicin de nutricin parenteral a dieta oral o nutricin enteral

Cuando el enfermo diabtico mejora clnicamente, el estrs metablico es menor.
En este momento el control glucmico debe ser ms estricto para evitar el
desarrollo de hipoglucemia. En algunas ocasiones es necesario disminuir la dosis
de insulina de la solucin. En la etapa de transicin de NP a dieta oral o enteral,
la posibilidad de una ingesta errtica durante los primeros das y el retraso en la
absorcin de nutrientes en presencia de gastroparesia obligan a un control
glucmico ms frecuente. A medida que el enfermo va tolerando alimentos por
va digestiva, se debe ir disminuyendo el aporte calrico de la solucin de NP. Al
reducir la cantidad de glucosa aportada en la solucin, se debe tambin disminuir
la cantidad de insulina, manteniendo la relacin glucosa/insulina similar. Cuando
el aporte calrico por va digestiva alcanza aproximadamente 1.000 kcal/da, se
puede retirar la administracin de NP e iniciar tratamiento con insulina
subcutnea de duracin de accin mayor, como es la insulina NPH, o
antidiabticos orales, en funcin del tipo de DM y del control del paciente.
NUTRICIN ENTERAL
Como ocurre con la NP, las indicaciones de NE en la DM son similares a las de
pacientes sin este trastorno metablico. Los requerimientos de energa de los
pacientes con una enfermedad aguda suelen ser 1,3-1,5 veces el gasto
energtico basal. Para el paciente diabtico que necesita NE de manera
prolongada en procesos no agudos la cantidad de energa a aportar depender
de la edad, sexo, peso corporal y actividad fsica. El aporte energtico deber
ajustarse segn la presencia de obesidad o desnutricin, para corregir esos
desequilibrios. La informacin de la evolucin de peso dictar las modificaciones
de la cantidad de frmula pautada. El modo de aportar la energa en cuanto al
tipo y porcentaje de hidratos de carbono y lpidos, as como las formas
moleculares empleadas en NE para DM, se discuten a continuacin.
Seleccin de frmulas de nutricin enteral
Se han diseado unas frmulas enterales especficas para pacientes con DM.
Las

particularidades

de

estas

frmulas,

tanto

normoproteicas

como

hiperproteicas, se recogen en las siguientes tablas

FRMULAS
MELLITUS

ENTERALES

NORMOPROTEICAS

PARA

DIABETES

Densidad
calrica
kcal/ml
Protenas
(%)*
Hidratos
de
carbono
(%)*
Grasa
(%)*

Novasource Diaben
Diabet

Diason

Diason
Low
Energy

Sondalis
Diabetes

0,9

0,75

16

18

17

17

15

51

37

45

45

45

33
(SAT 21,9%;
AGMI 56,8%;
AGPI 21,3%)

45
(SAT
11%;
AGMI
71%;
AGPI
18%)
22,2

38
(SAT
10,7%;
AGMI
67%;
AGPI
22,3%)
15

38
(SAT
10,9%;
AGMI
66,6%;
AGPI
22,6)
20

40
(SAT 13%;
AGMI
73%;
AGPI
13,5%)

Fibra
15
15
(g/1.000
kcal)
AGMI: cidos grasos monoinsaturados; AGPI: cidos grasos poliinsaturados;
SAT: cidos grasos saturados.
*Tanto por ciento sobre la energa de la frmula.
FRMULAS
MELLITUS

Densidad
calrica
kcal/ml
Protenas
(%)*
Hidratos
de
carbono
(%)*
Grasa
(%)*

ENTERALES

NORMOPROTEICAS

PARA

DIABETES

Novasource Diaben
Diabet

Diason

Diason
Low
Energy

Sondalis
Diabetes

0,98

16

17

16

15

15

35

33,2

46

45

45

49
(SAT 10,2%;
AGMI 59,4%;
AGPI 30,4%)

49,8
(SAT 7%;
AGMI
35,7%;
AGPI
4,3%)

38
(SAT
10%;
AGMI
71%;
AGPI
19%)
15

40
SAT 11%;
AGMI
73%;
AGPI 16%

40
(SAT
13,5%;
AGMI
73%;
AGPI
13,5%)
15

Fibra
15
15
15
(g/1.000
kcal)
AGMI: cidos grasos monoinsaturados; AGPI: cidos grasos poliinsaturados;
SAT: cidos grasos saturados.

*Tanto por ciento sobre la energa de la frmula.

Algunas caractersticas que conviene resaltar son las siguientes:
a) En la mayora de estas frmulas hay una reduccin ms o menos marcada
de hidratos de carbono, sustituidos por lpidos ricos en cidos grasos
monoinsaturados. Esta distribucin de macronutrientes especial se basa
en estudios realizados con dietas orales en DM tipo 2, en los que la
sustitucin

parcial

monoinsaturados

de

hidratos

produca

de

carbono

menor

por

respuesta

cidos

grasos

hiperglucmica,

hiperinsulinemia y hemoglobina glicosilada, disminucin de VLDL,

triglicridos y LDL-colesterol, con HDL-colesterol similar. No existen, sin
embargo, estudios similares en DM tipo 1.
b) Se reduce el porcentaje de cidos grasos poliinsaturados n-6 a favor de
los cidos grasos monoinsaturados.
c) Adems, en las frmulas para DM los hidratos de carbono suelen ser
fructosa y almidn en lugar de sacarosa y maltodextrina como en las
frmulas estndar.
d) Todas las frmulas contienen fibra, insoluble, soluble o mezcla de ambas,
mientras que las frmulas estndar pueden o no contener fibra.
e) Dado que las frmulas enterales tienen un aporte fijo de electrlitos, que
es dependiente del volumen, habr que valorar la necesidad de
suplementar con aportes adicionales si se detectan descensos de sus
valores plasmticos.
f) Con respecto a la administracin de micronutrientes, las frmulas
especficas para DM contienen aproximadamente el doble de cromo y un
50% ms de cido flico que las frmulas estndar. Las concentraciones
de otros minerales y vitaminas son similares en ambos tipos de frmulas.
Conviene recordar que no existen recomendaciones especficas de
micronutrientes para pacientes con DM. Las modificaciones descritas en
las frmulas de DM se basan en la intolerancia a la glucosa secundaria a
deficiencia de cromo y en la asociacin de hiperhomocistinemia, factor de
riesgo cardiovascular, con el dficit de cido flico.
g) No se dispone de frmulas enterales para pacientes diabticos con
insuficiencia renal. La limitacin de protenas y de ciertos electrlitos se
consigue mejor con frmulas de NE para insuficiencia renal. Sin embargo,
el control glucmico puede ser especialmente difcil con estas frmulas,
por lo que se requiere especial atencin para conseguirlo.

Existe controversia sobre la necesidad de utilizar frmulas enterales especficas

para pacientes diabticos. Algunos autores opinan que las frmulas estndar
pueden emplearse tambin en estos pacientes, pues tienen una distribucin de
macronutrientes admisible segn las recomendaciones generales de dieta oral
para esta patologa. Sin embargo, otros autores propugnan el empleo de frmulas
especficas para DM porque mejoran la respuesta al tratamiento nutricional.
Algunos autores consideran que evitar un aporte calrico excesivo es ms
importante que el uso de una frmula enteral especfica. De acuerdo con esta
tesis, se podra escoger cualquier frmula polimrica, o incluso oligomrica,
dando un aporte inicial inferior a 1.000 kcal/da y ajustando el tratamiento con
antidiabticos orales o insulina antes de aumentar el aporte nutricional. La ADA
ha dejado abierta la eleccin de que los pacientes diabticos que precisen NE
puedan recibir bien una frmula estndar (50% de hidratos de carbono) o bien
una frmula baja en hidratos de carbono (33-40%), a la vez que se insiste en la
necesidad de llevar a cabo controles de glucemia para guiar los ajustes en la
medicacin antidiabtica y mantener un buen control glucmico.
Se dispone de evidencia cientfica de que estas frmulas permiten un mejor
control metablico que frmulas enterales estndar? Se han publicado estudios
a corto y medio plazo sobre este aspecto. Los primeros se caracterizan por la
comparacin de ambos tipos de frmula administrados en una toma nica, como
un desayuno de prueba o sobrecarga oral, en pacientes diabticos. Se
determinan las cifras plasmticas de glucosa, triglicridos, fracciones de
colesterol, cuerpos cetnicos e insulina, a lo largo de 2-3 horas. Todos los
estudios encuentran elevaciones menores de la glucemia con las frmulas
especficas.
No obstante, estos estudios tienen limitaciones por la heterogeneidad de los
pacientes incluidos, -como peso corporal, tipo de diabetes y de tratamiento-, la
ausencia de otras enfermedades asociadas, -que es el escenario ms comn en
pacientes hospitalizados-, la administracin de la frmula por va oral en lugar de
por sonda, la falta de anlisis de los efectos de estas frmulas cuando se dan de
forma continuada y la escasez de estudios que comparen distintas frmulas
enterales especficas entre s -en lugar de hacerlo frente a frmulas enterales
estndar-.

Los estudios a medio plazo son ms escasos. En uno de ellos se comparaba una
frmula rica en grasa monoinsaturada frente a otra rica en hidratos de carbono,
ambas con fibra insoluble, administradas por sonda nasogstrica durante un
periodo de 12 semanas en una muestra de 27 pacientes ingresados en dos
residencias de ancianos. Las cifras medias de glucemia y hemoglobina
glicosilada eran menores para la primera frmula, aunque las diferencias no eran
estadsticamente significativas, posiblemente debido al reducido nmero de
pacientes estudiados. Las concentraciones de lpidos eran similares en ambos
grupos.
En otro estudio se comparaban durante dossemanas en un grupo de 50
pacientes crticos una frmula hiperproteica estndar frente a otra frmula
hiperproteica diseada para diabetes mellitus.
Esta ltima contena almidn, fructosa, mayor porcentaje de cidos grasos
monoinsaturados con reduccin de cidos grasos poliinsaturados, y fibra soluble.
La frmula especfica permita conseguir cifras medias de glucemia ms bajas,
as como una reduccin de las dosis de insulina administrada.
De los resultados de los estudios a corto y medio plazo puede concluirse que la
evidencia se inclina a favor del empleo de frmulas enterales especficas para
diabticos. No obstante, existen todava carencias en las frmulas enterales para
diabticos. Por ejemplo, no se dispone de frmulas enterales para diabticos con
insuficiencia renal que estn enriquecidas con inmunonutrientes, o sin fibra. Si
estuvieran indicadas frmulas con estas caractersticas, sera necesario emplear
frmulas disponibles con estas caractersticas, pero que pueden dificultar el
control metablico de estos pacientes.
Es previsible que en el futuro se disponga de los resultados de nuevos estudios
que comparen frmulas enterales con distinta composicin de macronutrientes,
tanto en tipo como en proporcin del aporte calrico total, en grupos particulares
de pacientes como DM tipo 1, DM tipo 2 con y sin obesidad, e hiperglucemia
secundaria a frmacos, infecciones y sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica. As se podr establecer mejor cul es la mejor combinacin de
macronutrientes en las frmulas enterales para cada enfermo con DM.
Mtodos de administracin de nutricin enteral

Como en cualquier otra indicacin de NE, el mtodo de administracin en un

paciente diabtico depende de la ubicacin del extremo distal de la sonda o
catter de alimentacin. Si est colocado en una posicin pospilrica, es precisa
la administracin continua, preferiblemente con una bomba de infusin. Si la
sonda est situada en estmago, se puede emplear la infusin continua o
intermitente. Esta ltima se puede hacer por bolos o por infusin de volmenes
predeterminados por gravedad o con bomba.
En lneas generales, la eleccin entre administracin gstrica y administracin
yeyunal tampoco difiere en pacientes con y sin diabetes. En pacientes con
gastroparesia puede intentarse la administracin intragstrica continua a 30-40
ml/h, aumentando posteriormente hasta completar las necesidades nutricionales
estimadas. Si no es tolerada, puede intentarse la va yeyunal, comenzando a
dosis bajas (20 ml/h) con una lenta progresin (10-20 ml/h, cada 12-24 horas).
Algunos de estos pacientes pueden precisar tambin descompresin gstrica
para mejorar sus sntomas.
El mtodo de administracin puede influir en la respuesta glucmica, que puede
ser ms elevada cuando las frmulas enterales se administran en bolo que con
la administracin en forma continua.
Esto puede deberse a la mayor velocidad del vaciado gstrico que inducen las
frmulas enterales lquidas administradas en bolo. Tambin hay que considerar
que el control glucmico puede ser ms difcil con dosis intermitentes de NE,
especialmente si se omite alguna dosis, por lo que es mejor reservar esta forma
de administracin para pacientes estables. En cualquier caso, el mtodo de
administracin y el tratamiento farmacolgico deben de adaptarse de forma
individual.
Control glucmico
El control de la NE en el paciente diabtico es similar al del no diabtico, pero se
deben realizar controles ms frecuentes de glucemia y electrlitos ya que pueden
alterarse con ms frecuencia en los pacientes con DM.
El objetivo glucmico en un paciente diabtico sometido a nutricin artificial es
mantener la glucemia en cifras entre 80 y 150 mg/dl. Inicialmente se puede limitar
el aporte calrico a 1.000 kcal/da, que ser aumentado progresivamente si se
comprueba un buen control metablico.

Si el enfermo est estable y previamente se controlaba con antidiabticos orales,

puede intentarse mantener esta pauta. Se asume que el paciente no presenta
insuficiencia renal o heptica. En caso de utilizar metformina, no debe existir una
enfermedad concomitante que aumente el riesgo de acidosis lctica. Sin
embargo, algunos de estos enfermos pueden requerir insulina, no slo por el tipo
de alimentacin que reciben, sino por la resistencia insulnica y menor tolerancia
a los hidratos de carbono secundarias a las enfermedades concomitantes,
inactividad o encamamiento.
Si los pacientes estaban previamente en tratamiento con insulina o si no es
aconsejable el uso de antidiabticos orales, debe utilizarse insulina. Si no se tiene
seguridad de la tolerancia de la NE, es mejor utilizar inicialmente slo insulina
regular con dosis variable segn los resultados de glucemia capilar.
Cuando se alcanzan 1.000 ml/da de la frmula enteral, o aproximadamente 40
ml/h, con buen control glucmico, se puede emplear insulina intermedia en dos
dosis al da, que ir aumentando de forma paralela al incremento de aporte
nutricional. Las dosis de insulina suelen oscilar entre 0,3 y 1 UI/kg, segn el grado
de estrs metablico, obesidad y tratamiento previo para la DM. La determinacin
de hemoglobina glicosilada proporciona una idea del control metablico del
paciente con el tratamiento previo.
Cuando la NE es tolerada establemente no son necesarias las pautas de
tratamiento con insulina rpida con dosis variable segn los resultados de
glucemia capilar. En cambio, en pacientes con DM mal controlada o inestable
puede ser necesaria una infusin intravenosa de insulina hasta conseguir mejorar
el control glucmico.
En casos de interrupcin de la NE puede haber hipoglucemia si no se ha previsto
previamente ajustar el tratamiento insulnico a esta situacin.
Ser necesario hacer determinaciones de glucemia capilar con mayor frecuencia
y, si fuera preciso, administrar durante un tiempo una infusin intravenosa de
glucosa.
Algunas situaciones clnicas pueden alterar el control glucmico del paciente
diabtico con NE, como, por ejemplo, en el caso de que aparezcan
complicaciones infecciosas o de que se introduzcan tratamientos tales como
esteroides, ciclosporina, somatostatina, frmacos vasoactivos, etc. Por el

contrario, la desaparicin de estas complicaciones puede dar lugar a

hipoglucemias, si no se adapta la pauta insulnica.
Complicaciones gastrointestinales
Gastroparesia
La gastroparesia es una complicacin de la DM que puede dificultar la
administracin de la NE en pacientes diabticos. Puede haber sntomas como
pirosis, saciedad precoz, dolor epigstrico, nuseas y vmitos. Algunos factores
que pueden empeorar la gastroparesia son la propia hiperglucemia, dietas ricas
en grasa y fibra, y frmacos como opiceos, bloqueantes de los canales de
calcio, antidepresivos y anticolinrgicos.
La gastroparesia puede disociar la absorcin de la frmula enteral y el
tratamiento, haciendo ms difcil el control glucmico. Si es conocida antes del
inicio de la NE o si existe intolerancia gstrica a la misma, puede ser necesario
asegurar una administracin pospilrica continua para evitar este problema
propio de la DM. El tratamiento con metoclopramida, domperidona o, incluso,
eritromicina intravenosa pueden aportar alguna mejora a la gastroparesia.
Alteraciones de la motilidad intestinal: estreimiento y diarrea
La administracin de NE puede asociarse a estreimiento y diarrea. Adems, una
de las complicaciones de la DM de larga evolucin es la neuropata autonmica,
que puede presentarse como trastornos de la motilidad intestinal. Todas las
frmulas enterales para DM contienen fibra, pero el contenido de fibra insoluble
puede ser insuficiente en alguno de estos pacientes. Si el paciente presenta
estreimiento debe revisarse tambin el aporte de agua. Algunos enfermos
pueden mejorar con laxantes osmticos (sales de fosfato o polietilenglicol). Si el
paciente tiene diarrea conviene evaluar causas comunes de diarrea como el uso
concomitante de sorbitol en frmacos, antibiticos, o sobreinfeccin por
Clostridium difficile. Si se descartan, puede emplearse loperamida o codena.

DEFINICIN
La cetoacidosis diabtica es una situacin clnica producida por un dficit
absoluto o relativo de insulina, caracterizada por un trastorno metablico
consistente en tres anormalidades concurrentes: hiperglucemia, hipercetonemia

y acidosis metablica. El criterio ms utilizado para el diagnstico de la

cetoacidosis diabtica es la presencia de un nivel de glucosa en sangre >250
mg/dl, un pH arterial e glucosa en sangre >250 mg/dl, un pH arterial.
La cetoacidosis diabtica es ms frecuente en pacientes con diabetes juvenil.
Los valores plasmticos de insulina en pacientes juveniles sin tratamiento
despus de una noche de ayuno son sumamente bajos o no susceptibles de
medicin, y adems no se elevan en forma manifiesta en respuesta a los
estmulos fisiolgicos ordinarios, por ejemplo, la ingestin de carbohidratos o
protenas. En consecuencia, no es sorprendente que en diabticos juveniles la
omisin de la insulina o el concurso de condiciones que reduzcan la eficacia de
esta hormona, como infecciones o trastornos emocionales agudos, puedan
producir el desarrollo rpido de hiperglucemia con cetoacidosis. Por el contrario,
a menos que medien situaciones excepcionales de estrs, los pacientes con
diabetes del adulto raramente desarrollan cetoacidosis, ya que poseen la
capacidad de conservar niveles de insulina plasmtica en todo momento.
EPIDEMIOLOGA Aunque en los ltimos aos se ha producido una disminucin
en la frecuencia del coma cetoacidtico, an es un problema relativamente
frecuente, variando entre tres a ocho episodios por cada 1.000 diabticos por
ao, y representa el 9% de todas las admisiones en las cuales la diabetes es la
causa primaria de la hospitalizacin. El 80% de los episodios de coma
cetoacidtico ocurre en diabticos conocidos y el 20% de los pacientes tienen
varios episodios anuales. Si bien se admite que la cetoacidosis es un problema
de los jvenes, esto no es totalmente absoluto. Aunque slo el 3% de los adultos
tienen cetoacidosis grave, en contraste con el 31% de los nios y jvenes, el
nmero absoluto de episodios de coma cetoacidtico es ocho veces mayor en
adultos que en nios, debido a la mayor frecuencia de diabetes en los adultos.
FISIOPATOLOGA Los cambios hormonales responsables del coma
cetoacidtico son una deficiencia absoluta o relativa de insulina y un exceso de
hormonas contrarreguladoras (HCRI) de la insulina (Tablas 2 y 3). En todas las
crisis hiperglucmicas, la deficiencia de insulina, absoluta o relativa, asociada a
un aumento de la resistencia a la insulina, es el principal defecto de base. Los
niveles de insulina no son adecuados para mantener la glucosa srica normal y
para suprimir la cetognesis. La hiperglucemia por si compromete a la capacidad
secretoria de insulina y aumenta la resistencia a la hormona, produciendo un
crculo vicioso de mayor hiperglucemia y menor produccin de insulina. En los
ancianos con capacidad secretoria reducida, este efecto puede ser muy
pronunciado. Dentro de los mltiples efectos de la diabetes no controlada, dos
son de importancia primaria: alteraciones en la produccin y utilizacin de la
glucosa, con hiperglucemia y diuresis osmtica, deplecin de volumen y
deshidratacin; y liplisis, con aceleracin de la cetognesis.
Alteracin del metabolismo de la glucosa En presencia de una deficiencia
absoluta o relativa de insulina, se produce hiperglucemia como resultado de tres
procesos: aumento de la gluconeognesis, aceleracin de la glicgenolisis y
compromiso de la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos. El aumento de
la produccin de glucosa a nivel del hgado resulta de la elevada disponibilidad
de precursores gluconeognicos, tales como aminocidos (alanina y glutamina;
como resultado de la acelerada proteolisis y disminucin de la sntesis proteica),
lactato (como resultado del aumento de la glicogenlisis muscular) y glicerol
(como resultado del aumento de la liplisis) y por el aumento de la actividad de

las enzimas gluconeognicas. Estas incluyen la PEPCK, fructuosa-1,6difosfatasa, piruvato carboxilasa, y glucosa-6-fosfatasa, que estn estimuladas
por el aumento de las hormonas de estrs en la cetoacidosis diabtica. Desde el
punto de vista cuantitativo, el aumento de la produccin de glucosa por el hgado
y por el rin representa el disturbio patognico mayor responsable de la
hiperglucemia, desempeando la gluconeognesis un rol metablico mayor que
la glicogenlisis. Aunque se conocen exactamente los mecanismos bioqumicos
de la gluconeognesis, las bases moleculares y el rol de las hormonas
contraregulatorias en la cetoacidosis diabtica son objeto de debate. Sin
embargo, estudios de supresin de insulina en pacientes previamente bien
controlados con diabetes tipo 1 indican que una combinacin de aumento de
catecolaminas y glucagn y disminucin de los niveles de insulina libre en un
paciente bien hidratado podra ser el evento inicial. Se admite que en ausencia
de deshidratacin, vmitos u otras situaciones de estrs, la cetosis es
habitualmente moderada, mientras que los niveles de glucosa aumentan con
aumento simultneo del potasio srico. Con el comienzo del estado de
descompensacin de la diabetes, la produccin de glucosa aumenta
rpidamente. Dentro de las dos horas de la supresin de la insulina en un
diabtico insulinodependiente, la produccin heptica de glucosa aumenta de
13,2 a 25 mol/kg/min, y el nivel de glucosa plasmtica de 5 a 15 mmol/l. Durante
las ocho horas subsiguientes, la produccin heptica disminuye gradualmente,
pero persiste ms alta que en los niveles basales. La causa primaria del aumento
de produccin de glucosa en la cetoacidosis diabtica es el aumento de la
relacin glucagn/insulina en la sangre venosa portal. Las catecolaminas, cortisol
y hormona del crecimiento tambin juegan un rol en la sobreproduccin de
glucosa. En la cetoacidosis totalmente establecida, todas las hormonas
contrarreguladoras estn elevadas. Presumiblemente, los cambios
fisiopatolgicos que acompaan a la cetoacidosis, las enfermedades
concurrentes o el estrs inducen la liberacin de estas hormonas. El compuesto
clave en el control del metabolismo de la glucosa en el hgado es la fructuosa 2,6
difosfato (fructosa 2,6P2), un intermediario que tiene profundo efecto sobre la
actividad de las enzimas fosfofructosaquinasa y fructosa difosfatasa. La
fosfofructoquinasa es la enzima que sintetiza fructosa 2,6P2, mientras que la
fructosa difosfatasa desfosforila a la misma. La actividad de ambas enzimas se
lleva a cabo sobre la misma protena. Se presume que un exceso de glucagn,
en relacin a la insulina, produce una inactivacin de la fosfofructosaquinasa y
una activacin de la fructosa difosfatasa, produciendo una disminucin de la
concentracin de fructosa 2,6P2. En sntesis, la deficiencia de insulina asociada
con hiperglucagonemia, reduce los niveles de fructosa 2,6P2, y por tanto activa
la gluconeognesis con disminucin de la gluclisis. Estos efectos, asociados a
la degradacin directa del glucgeno por el glucagn, estimulan la sntesis de
glucosa en el hgado. Aunque el aumento de la gluconeognesis heptica es el
mecanismo principal de la hiperglucemia en la cetoacidosis severa, varios
estudios recientes han mostrado que una significativa proporcin de la
gluconeognesis se lleva a cabo en el rin. La disminucin de la disponibilidad
de insulina y la resistencia parcial a la insulina, que existen en la cetoacidosis por
diferentes mecanismos, contribuyen a la disminuida utilizacin perifrica de la
glucosa, exacerbando an ms el estado global de hiperglucemia.
Cetognesis Aunque la alteracin en la utilizacin perifrica de los cetocidos
puede jugar cierto rol, el mecanismo principal responsable de su acumulacin en

la cetoacidosis es la excesiva produccin. La produccin de cetocidos requiere

dos etapas metablicas mayores: liberacin de cidos grasos por el tejido
adiposo y oxidacin de estos cidos grasos a cetocidos en el hgado. Ambos
procesos estn alterados en la cetoacidosis diabtica. La ausencia de insulina y
el aumento en las concentraciones de hormonas contrarreguladoras aumenta el
catabolismo de los triglicridos tisulares. El aumento de la actividad de la lipasa
tisular produce una fragmentacin de los triglicridos en glicerol y cidos grasos
libres. Los cidos grasos libres liberados son transportados al hgado, donde
pueden seguir uno de dos cursos: 1) pueden ser reesterificados con glicerol en
el citoplasma para formar nuevos triglicridos, que luego se unen a la globulina
para formar lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), o 2) pueden entrar a la
mitocondria y sufrir una beta oxidacin a acetato. Normalmente este acetato
puede seguir una de tres rutas: oxidacin en el ciclo de Krebs, conversin a
cidos grasos y formacin de VLDL, o conversin a cetocidos. En ausencia de
insulina, el acetato es convertido predominantemente en cido acetoactico y
hidroxibutrico.
Durante
el
metabolismo
normal,
la
relacin
hidroxibutirato/acetato es de 1:1, existiendo muy poca cantidad de acetona. En
la deficiencia de insulina, el nivel de los tres cuerpos cetnicos puede aumentar
dramaticamente, y la relacin hidroxibutirato/acetato cambiar a ms de 10:1. La
cantidad de cidos grasos que entra a las mitocondrias hepticas est
determinada por la actividad de la enzima carnitinapalmitoiltransferasa (CPT),
localizada en la membrana mitocondrial. Esta enzima es inhibida por
concentraciones elevadas de malonil CoA, que a su vez est regulada por el
glucagn. El glucagn inhibe la produccin de malonil CoA, bloqueando tanto la
glucolisis como a la carboxilasa malonil CoA. En definitiva, durante estados de
alta actividad de glucagn, los niveles hepticos de malonil CoA son bajos, la
actividad de CPT est incrementada, y grandes cantidades de cidos grasos
libres son transferidos a la mitocondria para la sntesis de cuerpos cetnicos. Las
clulas del organismo, excepto las del sistema nervioso central, pueden
metabolizar los cidos grasos y los cuerpos cetnicos. Normalmente, la grasa es
la mayor fuente de energa del organismo. En la cetoacidosis diabtica, sin
embargo, la produccin de cetocidos excede la capacidad de su metabolizacin.
Tal incremento de produccin es el factor ms importante en el desarrollo de la
cetoacidosis. Puesto que el pK del cido diactico es 3,58 y el pK del cido beta
hidroxibutrico de 4,39, estos cidos estn completamente ionizados en los
fluidos orgnicos. Por cada molcula formada, se libera un catin hidrgeno para
ser neutralizado. La cantidad de catin hidrgeno que se forma oscila entre 1.000
y 2.000 nanomoles por da. Esto se refleja en una progresiva reduccin del
bicarbonato y del pH sanguneo. Se produce hiperventilacin compensadora que
origina respiracin de Kussmaul. El umbral renal para los cuerpos cetnicos es
aparentemente bajo y el incremento de los niveles hemticos determina una
rpida excrecin de estas sustancias en la orina, que se pueden eliminar a razn
de 60 gramos o ms por da La acetona, formada por descarboxilacin no
enzimtica del cido acetoactico, tambin circula en gran cantidad (ms de 12
mmol/l), y aunque es responsable del caracterstico olor a manzana del aire
espirado por el paciente, no contribuye al descenso del pH.

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