Principales Aportes de la Auditoria Tcnica

El conjunto de procesos del servicio de auditora de cuentas mdicas

implementado por RGC inicia su modelo con la informacin correspondiente a
la autorizacin de los servicios por parte del Asegurador. Esto es cuando los
asegurados solicitan la prestacin de servicio en las IPS asignadas como
unidad Primaria de atencin o puerta de entrada al sistema. Institucin que est
en capacidad de desarrollar todo el proceso de atencin mdica requerido,
subsecuente hasta que se liquide la cuenta en el egreso del paciente,
finalizando con la generacin de una factura que la IPS presenta al Asegurador.
Dentro de todo este proceso encontramos subprocesos y actividades que
pueden ser objeto de auditora como:
Auditora Mdica Concurrente: corresponde al seguimiento mdico, teniendo
en cuenta que se debe propender por que el Asegurador en su Red Contratada
cumpla con los criterios de calidad en el proceso de atencin (Suficiencia,
Pertinencia, oportunidad, continuidad, accesibilidad, Calidad y Seguridad); lo
anterior enmarcado en una relacin adecuada de costo eficiencia segn la
normatividad vigente y la lgica tcnico-cientfica. Auditando directamente en la
Institucin Prestadora de Servicios de Salud (IPS), visitando e interactuando
directamente con el paciente los mdicos tratantes y su entorno de atencin,
donde se desarrollarn las siguientes actividades:
Auditora por mdico y/o enfermera a los pacientes con criterios de auditora,
Identificacin de no conformidades en el proceso de atencin de los pacientes
referente a: Pertinencia del nivel de complejidad de la estancia, pertinencia en
la solicitud de apoyos diagnsticos, validacin de coberturas de acuerdo con la
normatividad vigente, oportunidad en realizacin de procedimientos,
racionalidad en el uso de servicios.
Solicitud de requerimientos ante hallazgos de calidad.
Rondas administrativas para seguimiento a trmites pendientes y seguimiento
a la respuesta de requerimientos por parte de enfermera jefe en IPS con mayor
concentracin de pacientes hospitalizados.
Elaboracin de conceptos de auditora en casos de Inters especial en Salud
Pblica o de inters para el Asegurador en las IPS de cobertura
Se propende por la identificacin de recobros para NO POS, ATEP, tutela y
para capitacin, tanto en concurrencia como en retrospectiva, para lo cual es
importante que el Asegurador informe oportunamente los detalles de la
contratacin, las novedades peridicas en la misma y la poblacin asignada por
IPS primaria.
Radicacin de Facturas: Las IPS entregan sus cuentas o facturas a RGC,
donde se verifica que el proceso se ajuste a los requisitos indicados en la
normatividad vigente y a la contratacin existente entre Asegurador e IPS.

Estableciendo conjuntamente con el Asegurador, el tipo de radicacin que ms

se ajuste a sus necesidades para realizar el proceso completo de radicacin.
Servicio de Auditora Mdica Retrospectiva: Posterior a la radicacin, el
personal de RGC ingresa los datos de la facturacin al sistema, para garantizar
una adecuada auditora mdica y tcnica de las facturas. Este subproceso
tendr como objetivo garantizar un adecuado anlisis de los documentos
soportes segn criterio mdico y tcnico para determinar su pertinencia de
conformidad con la normatividad vigente.
Se establece con cada IPS el cronograma de visitas a realizar por el equipo de
auditora.
Se establecern los criterios en conjunto con la Aseguradora para realizar
auditora convencional (revisin de cuenta al 100%) o auditora por muestreo.
Se realizar la revisin de las cuentas y se establecern las glosas y
recobros.
Se efectuar la conciliacin de las cuentas con los pares definidos por la IPS.
Para los casos en que no se logre una conciliacin en primera instancia y si
as se define, se efectuar una conciliacin en segunda instancia con un
segundo nivel en RGC y un interlocutor de mayor jerarqua en la IPS.
Auditora Mdica: Nuestro equipo de profesionales en salud analiza la
prestacin del servicio desde el aspecto mdico cientfico, se contemplan
conceptos de oportunidad, calidad de servicio y documentacin adjunta que
determinar la aplicacin de glosa mdica en caso de corresponder.
Auditora Mdica Administrativa (Tcnica): Nuestro equipo analiza el evento
desde el punto de vista contractual a travs de los sistemas, contemplando
conceptos de tarifas y los contratos vigentes, se realiza la aplicacin de glosa
tcnica en los casos que correspondan.
Liquidacin de cuentas mdicas: Una vez se cumple el proceso de Auditora
retrospectiva mdica, Auditora retrospectiva administrativa y la conciliacin (en
los casos en que aplique), el sistema efectuar la identificacin de cuentas
recobrables, en este caso, se enva notificacin al rea responsable para que
tome el control de este proceso.

MARIA ROCIO DIAZ ZAPATA

Cedula 35.495.383