HIV/AIDS epidemic:   

Social constructed in HIV/AIDs Preventions: SMARTGirl, why not SMARTGuys 
and SmartClients 
1‐ Introduction/Background:  

HIV/AIDS  epidemic  was discovered and  occurred  in  Cambodia  during  the  1991  and 
had  spread  rapidly  over  the  decade,  thus  the  spreading  demonstrated  was  the  highest  in 
Southeast  Asia  (currently  second  highest  in  Southeast  Asia)  and  its  decreasing  rate  has 
declined  over  the  last  few  years    (UNIFEM,  World  Bank,  ADB,  UNPA  and  DFID/UK,  2004; 
Avert,  2008).  The  majority  of  the  epidemic  victims  were  found  to  be  infected  through 
unprotected and unsafe sexual intercourses with female sex workers (ibid).  
According to Avert (2008) Cambodia government programs promoted 100% condom 
use  among  brothel‐based  sex  workers  to  slowdown  spread  of  the  epidemic  have declined 
from 43% to 21% between 1998 and 2003.  Yet, it is no longer the case that 100% condom 
use  in  brothel  based  is  acceptable  when  sex  workers  are  viewed  as  the  root  cause  of 
HIV/AIDs and exploitation.  In that  case, the government of Cambodia has passed a law to 
“crack‐downs on red‐light areas and arrest of sex workers” (Womensphere, 2008). With the 
passing law, it makes sex workers become illegal workers and no longer seek services from 
public health and handling condoms is justifiable as evidence of  labeling as prostitution, so 
sex  workers  in  no  way  can  use  condom  to  protect  themselves  may  increase  more  risk  of 
HIV/AIDS. Medias have reported of hundreds of women have been arrested, beaten, jailed 
or displaced as the result of such law banning sex workers  and getting off this root cause 
(ibid;  RH  Reality  Check,  2008;  Khmernews,  2008;  StraitsTimes,  2008).  Former  sex  workers 
now have moved or have to move onto the streets or become informal sex workers 1  in beer 
gardens, karaoke and entertainment establishments (Phnom Penh Post, 2009).  
To reach these vulnerable groups, NGOs find very hard time to deliver their services. 
A  current  SMARTGirl  funded  by  USAIDS  to  Family  Health  International  which  designed  to 
help entertainment workers and ‘empower women working in the informal sex industry to 
demand  safe  sex  from  their  partners  and  protect  themselves  against  HIV  and  AIDS’  (ibid). 

                                                            
1
 Informal sex workers derived from banning sex workers and its industry. Prior passing the law, sex workers 
were recognized but after they are no longer accepted, so they are called informal sex workers moving from 
brothel to streets,  beer gardens, Karaoke and other entertainment premises.  
During the launching conference on this SMARTGirl project in Phnom Penh, US Ambassador 
to  Cambodia  Carol  Rodley  said  “in  order  to  help  women  address  their  high‐risk  sexual 
behaviour and curb the spread of HIV and AIDS, the program must move to entertainment 
venues  like  karaoke  bars  and  massage  parlours”  (Phnom  Penh  Post,  2009;  HealthDev.Net, 
2009).  Therefore,  programs  addressing  HIV/AIDs  must  take  into  account  that  female  sex 
workers are playing a great role in HIV/AIDs reduction.  
In this essay, I attempt to argue that HIV/AIDs intervention by currently focusing on 
female informal sex workers exclusively and its nature of work as problems (as mentioned 
above) ignoring larger complex social institutions is a gender issue that need to be revealed. 
I  also  outline  some  groups  (see  below)  who  are  at  risk  of  HIV/AIDs  but  because  of  some 
social  determinants  as  well  as  gender  is  very  much  social  constructed,  as  result,  HIV/AIDs 
interventions  have  not  much  focused  on  these  groups.    As  gender  intersects  with  norms, 
tradition,  customary  laws  and  classes  (University  of  Sussex,  2008);  I  will  also  analyze  how 
the intervention would have been more gender responsive as well as transformative.    
2‐ HIV/AIDs transmission: A gender blinded response 

Gender issue and its socially constructed manner on sexual behaviour does not only  
have  great  negative  impact  on  reproductive  health,  sexuality  and  HIV/AIDs  epidemic  but 
also  has  been  reproduced  in  a  way  that  women  position  is  at  disadvantage  or  lower  than 
men  (UNIFEM,  World  Bank,  ADB,  UNPA  and  DFID/UK,  2004).    For  example,  women  are 
supposed  to  be  soft,  obedience  but  not  allowed  to  discuss  about  sexual  issues  and  have 
sexual  intercourse  before  marriage  (UNFPA,  2002;  PSI/  Cambodia,  2002).  Societal  norms 
that negotiating for condom use among the family is unacceptable and only for sex workers 
or unfaithful couples/partners use condoms, plus, there has been very limited condoms use 
promotion among marriage couples (UNIFEM, World Bank, ADB, UNPA and DFID/UK, 2004; 
PSI/Cambodia,  2002;  Medel‐Anonuevo,  2002).    To  quote  some  of  the  respondents  on  a 
research in Sweetheart Relationship in Cambodia regarding condom uses;  

  “It is believed that women who have the condoms along are not good at all. This 
is  what  Khmer  tradition  says.  Even  husbands  and  wives,  once  condom  packet  is  seen 
with any of them, they usually get insulted or mocked”, a female student.   
 
Source: PSI/Cambodia, 2002 
 
“If I use condoms, she will not believe in me and will no longer allow me to have 
 
sex with her”, a male soldier.  
Source: PSI/Cambodia, 2002 
 Besides,  those  women  who  lost  virginity  before  marriage  are  considered  “fallen 
women”  but  men  are  treated  normal  when  going  out  for  sexual  intercourses  with  sex 
workers or just involve in pre‐marital sex (GAD‐C, 2003). The dichotomy of what appropriate 
for both men and women in society will have impacts on the transmission of HIV/AIDs and 
for  programs  that  are  working  on  HIV/AIDs  issues  to  reconsider  again  their  intervention 
which address equally in term of responding to the issue as well as preventing.  

Unlike, HIV/AIDs transmitted as mentioned among the group above, men who have 
sex  with  men  (MSM)  is  another  group  which  is  very  vulnerable  to  HIV  ‘due  to  both  their 
large number of sexual partners and the high biological receptivity of the rectal mucosa to 
HIV’  (Morineau,  Ngak  and  Sophat,  2004).  What  has  been  missing  in  considering  and 
acknowledging  this  group  as  another  risky  group  of  HIV/AIDs  transmission  was  the 
concentration  of  HIV/AIDs  intervention  during  the  first  decade  of  epidemic  targeted  sex 
workers  that  failed  to  acknowledge  that  MSM  is  another  highly  at  risk;  plus  men  has  sex 
with  men  never  been  considered  as  usual  and  this  has  blinded  public  planners  from 
acknowledging the MSM group as a target for interventions (ibid) 
Research  also  has  shown  that  new  cases  of  HIV/AIDs  spreading  is  also  very  high 
among women in long‐term relationships and among marriage from husband to wife (close 
to 50%) and one third of new HIV/AIDs infections is transmitted from mother to child and 
quite number of women currently living with HIV continues to increase (GAD‐C, 2005; World 
Bank, 2006; USAID, 2006, Khmer HIV/AIDS NGO Alliance, 2009) 
 This is extremely the case that HIV/AIDs epidemic is not only at the brothel or within 
sex  workers  but  because  of  how  gender  perspectives  and  social  norms  about  HIV/AIDs, 
prostitutions  and  sexuality  disregards  condoms,  men  have  sex  with  men  and  only  sex 
workers are having the virus which makes more vulnerable for potential infections.  
A  Cambodian  saying  ‘men  are  gold  and  women  are  white  cloth’  (  Soprach,  2008; 
CIDA,  2000)  and  girl  is  just  turning  around  the  cooking  stove  (Ogawa,  2004)  have  really 
limited women’s mobility to access to public health, service deliveries and other information 
needed and even for her daily lives as well as health aspects. So better need not to study, 
just follow what has been told. However, my worry is that why women are so socially and 
culturally confined into such roles of turning around the kitchen serving the family forever 
or  why  a  man  is  like  gold  in  any  circumstances  he  has  done,  he  is  still  be  a  gold,  while  a 
woman is labeled as white cloth once dropped into the mud, she will never be cleansed. In 
addition,  the  notion  of  masculinity  that  those  men  posses  with  dominance,  privileges  and 
power  in  the  society  mean  great  challenging  for  sex  workers,  wives  and  partners  to 
negotiate  about  condom  use.  Thus,  to  be  effective  HIV/AIDs  interventions  will  need  to 
address and reshape the power relations, notion of masculinity and social norms of Khmer 
sexual  behavior.  Strategies  to  reach  to  couples  both  in  marriage  relationship  and  non‐
marriage relationships as well as people who have sexual activities/interest from the same 
sex  need  to  be  more  developed  and  addressed  in  the  HIV/AIDs  intervention  in  a  wider 
context, not just viewing sex workers as root causes. But what is wrong with the focusing on 
sex workers alone as gender issue? My attempt to clarify this is in the following paragraph.  
It has been agreed that the most influential and determinants of health for men and 
women are existed in social, economic and cultural circumstances and these circumstances 
or actors will determine which men and women to access to health intervention, different 
access  and  control  over  resources  based  on  their  perceived  gender  needs  and  cultural 
expectation (Ostlin, George, and Sen, 2001).  This has called for a wider analytical in health 
intervention that health outcomes do not automatically derive from the provision of health 
sectors alone, but how the provision of services connects with public policies, how society 
and individual practices either to promote in health equity or reproduced inequity in health 
(ibid).  Therefore, any narrow focus on a particular health intervention sector (for example, 
the  SMARTGirl  in  Cambodia)  alone  without  taking  consideration  and  tackling  the  ‘socially 
constructed  gender  roles  and  expectation  that  may  exacerbate  health  inequalities’  (ibid, 
emphasis mine). We recognize that gender is a socially constructed between man, woman, 
its  relationships  and  women  sex  workers  in  Cambodia  are  targeted  to  change  their 
behaviors to talk about safe sex with male clients and to empower to demand safe sex from 
men. But if “women’s identities/positions are to be changed, then men’s must be changed 
also” (White, 1994).  
  The  SMARTGirl  program  is  still  in  question  whether  it  will  be  able  to  empower 
women  exclusively  to  demand  safe  sex  from  their  clients  if  failing  to  incorporate  the  man 
into  the  programs.  Experiences  in  Indonesia  prevention  programs  that  help  empower  sex 
workers in dealing with clients show that even sex workers are equipped with skills on how 
to prevent their STDs, yet they cannot use their skills and have the strong negotiation power 
to talk with the clients (Sciortino, 1998). This also can be an example that shows program 
exclusively  on  women  may  not  be  working  successfully  in  improving  reproductive  health 
status (ibid). 

  From  the  profiles  of  HIV/AIDs  infected  persons  as  mention  earlier  (for  eg.  infected 
from husband to wives and MSM) there must be another step which also work with those 
MSM as they are also in a high risk of HIV/AIDs transmitted. First because these MSM are 
hidden/invisible, not recognized by the society that there are such thing existed and second 
because having sex with men is socially unrealistic/unacceptable and most Cambodian MSM 
try to blend in with the general population. Therefore, it is not easy to identify for MSM or 
for programs to see there is a need to work with these groups (Morineau, Ngak and Sophat, 
2004) without acknowledging that there is social blockage. This inaccessible to MSM and its 
hidden  sexual  interests  have  a  contribution  to  HIV/AIDs  infections  as  the  study  in  2000  in 
Phnom Penh measured a 14% HIV prevalence in MSM in Phnom Penh, which was as high as 
among indirect female sex workers for the same year (ibid).  
  From  these  above  cases  of  how  HIV/AIDs  are  not  alone  emanating  from  female 
neither sex workers, nor they are the solution by exclusively targeting women for HIV/AIDs 
interventions. And here I propose some further inter‐related gender responsive in HIV/AIDs 
prevention programs which hope to bring a better strategy that address gender in HIV/AIDs.  

  First, the programs that target women alone should be revived or incorporated men 
into  the  program.  For  example  why  SMART‐Girl  in  preventing  HIV/AIDs  but  not  SMART‐
clients,  SMART‐Guys  protecting  themselves  and  protecting  others?  Or  why  contraceptives 
are  alone  for  women,  but  not  for  man?  Moi‐Lee  (1996)  has  strongly  emphasizes  that 
recognition  these  ‘men’s  participation  in  HIV/AIDs  prevention  would  be  effective  and 
sustainable in the long term run’ (Moi‐Lee, 1996 quoted in Sciortino, 1998. p. 37).   

Second, as I have outlined earlier that different unequal perception about sexuality 
has been entrenched in the Khmer society that men are supposed and expected to be more 
active  in  sexuality  and  therefore  having  sex  before  marriage  or  having  sex  with  sex 
workers/partners other than their own wife is alright. While women are constructed to be 
shy, soft, passive and talking about sexuality is seemed as inappropriate. But they are both 
vulnerable  to  HIV/AIDs,  perhaps  more  or  less.  For  example  men  are  more  vulnerable 
because  they  are  socialized  or  raised  to  engage  in  aggressive  behaviour  as  considered 
masculinity, while women are vulnerable to HIA/AIDs because they have been taught by the 
society,  culture,  traditions  and  parents  to  be  ignorance,  obedience.  In  addition,  lacking 
women’s  position  in  the  decision‐making  with  regard  to  reproductive  intervention  also  
prohibit  or  facilitate  their  access  and  control  over  resources  such  as  information  about 
healthy  reproductive  health  (Medel‐Anonuevo,  2002).  However,  as  we  understand  that 
gender is a socially constructed (Connell, 2002) by the society which traditions and culture 
mediate  a  major  role  in  defining  the  gender  roles  of  man  and  woman.  In  contrast,  even 
cultures/traditions are supposed to be kept and preserved but all these cultures, traditions, 
norms  are  not  static,  not  immune  to  change,  it  evolves  from  times  to  times  and  is 
continually being renewed and reshaped (CIDA, 2000, Medel‐Anonuevo, 2002). Yet, I used 
to  be  challenged  when  I  was  working  in  Phnom  Penh  on  a  Healthy  Love  and  Healthy  Sex 
program among Cambodian youths. Many of those who attacked me were saying ‘you are 
promoting healthy love and healthy sex; this in fact will motivate more people to have sex’. 
My response from healthy sex and love point  of view was ‘we don’t  prohibit people from 
having sex, but we urge, encourage and emphasize that having sex must be voluntarily, no 
pressure,  no  violence,  no  under‐aged,  but  protected  and  safe  from  STIs,  HIV/AIDs  and 
unwanted pregnancy and if you want to know how this healthy love and healthy sex can be 
appreciated,  then  we  invite  you  to  join  our  program’.    And  now  I  think  the  key  elements 
here are  that  gender  analysis  would  allow  programmers  to  identify  what  are  the negative 
and  positive  aspects  of  these  cultures  and  work  to  transform  and  challenge  such  gender 
positions. 

Third,  I  would  like  again  to  emphasis  the  MSM  which  one  of  the  major  growth  in 
HIV/AIDs transmission. As societal norms do not tolerate or accept homosexuality because 
we are supposed to be attracted to opposite sex, but this has been confirmed by research 
mentioned  earlier  that  these  groups  (MSM)  are  existed  and  in  a  high  risk.  Without 
acknowledging  and  accepting  that  these  are  part  of  the  solutions  in  reaching  these  MSM, 
we still continue to isolate, ignore and even marginalize the MSM. And fourth, there were 
numbers as many as 6,500 drug users estimated by Cambodian Ministry of Interior in 2006 
that  these  people  are  high  at  risk  of  HIV/AIDs  as  they  are  also  injecting  drug.  These  drug 
users are looked down and their reasons for using drug are  ‘curiosity, peer pressure, family 
problems, domestic violence, boredom, unemployment, wanting to forget problems, trying 
to  stay  awake  in  order  to  do  more  work,  prolonging  a  sexual  experience  and  loneliness’ 
(Khmer HIV/AIDS NGO Alliance, 2007). Now these findings above are complex issues which 
can not be resolved by HIV/AIDs intervention focusing on sex workers. Programs therefore 
must be more integrated by no marginalizing or ignoring the big amount of drug users, they 
are  not  criminals,  but  this  is  not  how  society  perceives  drug  users.  If  programs  work  in 
HIV/AIDs reduction/intervention but continue to not to incorporate these drug users, they 
will  be  isolated,  number  of  drug  users  will  be  increased  and  risk  of  HIV/AIDs  transmission 
remain non‐decline but increasing. In addition, what necessary is that program planning and 
project activity must really pay attention not just only the different health and prevention 
needs between men and women but also among women and among men. It other words, 
no  development  or  intervention  programs  can  operate  its  problems  focusing  on  women 
alone, rather men and women and its between them. (Ostergaard, 1992).  

3‐In conclusion 

  From the various modes of the transmission of HIV/AIDs as I believe there are more, 
however what I have drawn out above are only few that programs seriously incorporate into 
their HIV/AIDs interventions. The project of SMARTGirl to help empower women to demand 
safer sex from the clients in order to prevent HIV/AIDs epidemic, but experiences show that 
this approach is not working well without having men understanding and awareness of the 
issues that can be really harmful, not just to the women as sex workers, but the women as 
wives  and  partners.  In  addition,  dealing  with  gender  and  health  includes  HIV/AIDs  as  a 
complex  as  HIV/AIDs  is  itself  social  embedded  with  gender  and  therefore  the  way  the 
programs response to this epidemic have been critical about gender issues from both non‐
governmental  organization  and  government  policy  makers.  It  must  also  work  in  hand  to 
identify what are factors underlying such as cultures, economic, political and respond to it in 
a  wider  context,  not  just  focusing  on  one  particular  target  group.  Failing  to  understand 
these issues and prepare to deal with each of them, we are actually putting more tasks on 
the long lists of women and let the men out of the hook.  We can no longer afford to see 
that every action that needs intervention have to put women first exclusively while the root 
causes are the men, but if health issue especially HIV/AIDs is not alone women’s faults or 
burden but that both men and women within the transformative society will have to work 
together and protect each others. And that is the programs should be about. 
Reference:  
Avert International AIDS Charity (2008) Southeast Asia HIV/AIDS statistics. Web accessed by 
12th Feb 2009:  http://www.avert.org/aidssoutheastasia.htm 
CIDA‐Canadian International Development Agency (2000) what is Questions about Culture, 
Gender Equality and Development Cooperation, 200 Promenade du Portage Gatineau, 
Quebec 
Connell, R. W (2002) “Question of Gender”, Gender, Policy Press and Blackwell Publishing 
HealthDev.Net (2009) Sex work and human rights, web published on 7th Feb 2009. Accessed 
by 10th Feb 2009: http://healthdev.net/site/post.php?s=4830 
GAD‐C/Gender and Development for Cambodia (2003) Paupers and Princelings: Youth 
Attitudes toward Gangs, Violence, Rape, Drugs and Theft, Phnom Penh 
GAD‐C/Gender and Development for Cambodia (2005) Gender Scoreboard, Special Issue 
March 2005.  
Khmer HIV/AIDS NGO Alliance (2008) Cambodia Alliance linking organization. Web accessed 
by 13rd Feb 2009: http://www.aidsalliance.org/sw7234.asp  
Khmer HIV/AIDS NGO Alliance (2007) Discrimination against drug users is fuelling the HIV 
epidemic in Cambodia, Phnom Penh Cambodia.  
Khmernews (2008) Police Arrest 8 Sex Workers and a Brothel Owner. Posted on 27th Dec 
2008.  Web accessed by 10th Feb 2009:  http://www.khmernews.com/view/police‐
arrest‐8‐sex‐workers‐and/2459/ 
Medel‐Anonuevo (ed) (2002) Addressing Gender Relations in HIV Preventive Education. 
UNESCO  
Moi‐Lee, (1996) Putting men on the agenda. Innovations. 4:1‐3 quoted in Sciortino, R. 
(1998) the challenge of Addressing Gender in Reproductive Health Program: Example 
from Indonesia. Reproductive Health Matters Vol. 6, No. 11. p. 37 
Morineau, G.,  Ngak , S., and Sophat, P. (2004) Men Who Sex with Men in Phnom Penh, 
Cambodia Population size and sex trade 
Ogawa, Yashiko (2004) “Are Agricultural Extension Programs gender Sensitive? Cases from 
Cambodia”:  Gender, Technology and Development 8(3), Sage Publications. p368 
Ostergaard, L. (ed) (1992) Gender and Development: A practical guide, Routledge  
Ostlin, P. George, A.  and Sen, G (2001) Gender, Health and Equity: The Intersections. In Evans, T. et 
al (eds).  Challenging Inequalities in Health. Oxford University Press 
Phnom  Penh  Post  (2009)  Safe‐sex  program  launched,  web  published  on  2nd  Feb  2009, 
accessed by 7th Feb 2009. 
PSI/Cambodia (2002) Sweetheart relationships in Cambodia: Love, sex and condoms in the 
time of HIV, Phnom Penh, Cambodia 
RH Reality Check (2008) Punishing Sex Workers Won’t Curb HIV/AIDS . Posted on 24th June 
2008. Web accessed by 10th Feb 2009: 
http://www.rhrealitycheck.org/blog/2008/06/23/sex‐workers‐grateful‐banki‐moon 
Sciortino, R. (1998) The challenge of Addressing Gender in Reproductive Health Program: 
Example from Indonesia. Reproductive Health Matters Vol. 6, No. 11. P 34 
Soprach , T. (2006)  The Impact of Premarital Sex amongst Young People in Cambodia, 
Master’s Degree thesis., the University of Cambodia, Phnom Penh, Cambodia  
StraitsTimes (2008) New sex law brings problems, web posted on 26th Dec 2008.Accessed 
by 14th Feb 2009. 
 http://www.straitstimes.com/Breaking%2BNews/SE%2BAsia/Story/STIStory_318576.h
tml 
UNIFEM, World Bank, ADB, UNPA and DFID/UK (2004) A Fair Share for Women: Cambodia 
Gender Assessment. Phnom Penh, Cambodia 
UNFPA (2002) Torn between Tradition and Desire: Young people in Cambodia today, 
EC/UNFPA Initiative for Reproductive Health in Asia, Lesson learned from youth 
reproductive program Cambodia.  
University of Sussex (2008) Gender Studies, University of Sussex.  Accessed by 11th Feb 2009 
http://www.sussex.ac.uk/Units/publications/pgrad2008/areasofstudy/Gender%20stud
ies 
USAID‐United States Agency For International Development (2006) Gender Analysis & 
Assessment; USAID/Cambodia, Volume II: Gender Assessment 
White, Sarah (1994) “ Making men an issue: gender planning for the other half” in Mandy 
Macdonald  (ed):  Gender  Planning  in  Development  Agencies,  meeting  the  challenge, 
Oxfam Publication, Oxfam Print Unit, UK  
Womensphere (2008) Punishing Sex Workers Won’t Curb HIV/AIDS .  Posted on 10th July 
2008. Web accessed by 10th Feb 2009: 
http://womensphere.wordpress.com/2008/07/10/punishing‐sex‐workers‐wont‐curb‐
hivaids‐says‐ban‐ki‐moon/  
World Bank (2006) Cambodia halving poverty by 2015? Poverty assessment 2006