DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre:......... ....... ....... ....... .......

Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin: ....... ....... .......
Fecha de Nacimiento:..............................................
Estado Civil: ......... .......DNI:.... ....... ....... ...........Nacionalidad: ....... ....... .......
Residencia Actual:...............................Residencia Anterior:....................................
Grado de Instruccin:...................................Religin:.................................................
Fecha de Internacin:
MOTIVO DE CONSULTA:.. ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .....
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ........
....................................................................................................................... ................
............................................................................................................... ........................
....................................................................................................... ................................
............................................................................................... ........................................
....................................................................................... ................................................
............................................................................... ........................................................
....................................................................... ................................................................
............................................................... ........................................................................
....................................................... ................................................................................
............................................... ........................................................................................
....................................... ................................................................................................
............................... ........................................................................................................
.......................
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos:
Causas:........... ................. ................. ................. .........................
Hermanos:....................Vivos: Fallecidos:........Causas:....................................
Hijos:............................Vivos:.........Fallecidos
Causas:..............................
DBT SI NO .............................................................................................
HTA SI NO .............................................................................................
TBC SI NO .............................................................................................
Gemelar SI NO .............................................................................................
Otras (especificar) SI NO .............................................................................................
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:.......................................................................................................................
......................................................
Tabaco:........................................................................................................................
......................................................
Drogas:........................................................................................................................
......................................................
Infusiones.....................................................................................................................
.....................................................

2) Fisiolgicos:
Alimentacin:.................................................................................................................
Dipsia:........................................................................................................................
Diuresis:......................................................................................................................
Catarsis:......................................................................................................................
Somnia:........................................................................................................................
Otros:.........................................................................................................................
3) Patolgicos:
Infancia:......................................................................................................................
Adulto:........................................................................................................................
DBT SI NO .............................................................................................
HTA SI NO .............................................................................................
TBC SI NO .............................................................................................
Gemelar SI NO .............................................................................................
Otras (especificar) SI NO .............................................................................................
Quirrgicos:...................................................................................................................
Traumatolgicos:...........................................................................................................
Alrgicos:.....................................................................................................................
Otros:.........................................................................................................................
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)......./.... IR
S.........N de parejas........Flujo genital...............................
Gestas:.............Partos:.............Ces
reas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO Tipo.....................................................Tiempo.....................
ltima
toma.............................................................................................................................
Cirugas ginecolgicas
(especificar).................................................................................................
Otros:.........................................................................................................................
.......................................................

EXAMEN FISICO:
Impresin
General:.............................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: .......FR: ......PULSO:.................
T Axilar:............Peso Habitual: .....................Peso actual:..............
Talla:.....................BMI..............................

INSPECCION GENERAL:
Hbito Constitucional: ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Marcha:........ ....... ....... ....... .......
Ubicacin:........... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Actitud:.... ....... ....... .......
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.............................................................. ....... ....... ....... ....... .......
Distribucin pilosa:............................ ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Lesiones:.....................................................................Faneras:................. .......
Tejido Celular Subcutneo:........................... ....... ....... ....... .......
CABEZA:
Crneo y cara:........................................ ....... ....... ....... ....... ....... .......
Cuero cabelludo:.......................................................................................
Regin frontal: ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Regin orbitonasal............................ ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Regin orofarngea:....................................................................... .......
CUELLO:
Inspeccin:............. ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Palpacin:........... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Percusin:....................................................... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Auscultacin:.................................. ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
TORAX:
Piel:..........................................................................................................................
Forma:.........................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:............................Simetra:................................
Areolas:.................Pezones:.........................................................
Maniobras de los pectorales:.................................... ....... ....... .......
Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera
Observacines
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:........................................................................................
Tiraje:........................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:.................................................

Hemitrax Derecho:
Hemitrax Izquierdo:
Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales
Percucion: ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Auscultacion:
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros: ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......

APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:................................
R1:................................................................R2:.........................................................
R3:................................................................R4:.........................................................
Soplos:................................................Chasquidos:...............................................
Pulsos: Derecho ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Izquierdo: ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Carotdeo:
Humeral :
Radial :
Femoral:
Poplteo :
Tibial posterior :
Pedio :

ABDOMEN Y PELVIS: EX
MEN OBSTTRICO:
Inspeccin:
Palpacin:.AU:.................. DU:...................
.......LCF........................MFA............................
Maniobras de Leopold
Especuloscopa
Maniobra de Tarnier
Tacto Vaginal:.................................................................................
Score de Bishop: P......R.......E........L.........D.........
Membranas ovulares: ..................................... Presentacin ........................................
Plano..........................Variedad de posicin ......................................................
Pelvimetra
interna.....................................................................................................................

APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar: ..............Derecha...........................Izquierda:..................
Tacto Vaginal
Vulva
Flujo
Sensibilidad:
Fondo de saco vaginal:
Cuello Uterino

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:............................................................................................
Glasgow:
Ocular:.................................Motor:
Verbal:............................Conducta:.............................................
Lenguaje:...................................................................................................
Pares craneales:.....................................................................................................
Reflejos: Fotomotor: Acomodacin: .
Reflejos osteotendinosos:............................... ....... ....... ....... ....... .......
Motricidad:............................................Babinski:.........................................................
Sensibilidad: ............ ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Temblor:........... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Romberg:...............................................Taxia:..............................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de nuca......................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:................................................................................................
Ejes seos:............................................. ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Articulaciones:................................................................................................
Miembros:............................................... ....... ....... ....... ....... .......
Trofismo muscular:..................................................... ............................................

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........
Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas.....................................................................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio. K. Cl
GOT..........GPT....... FAL..

Bilirrubina Total Directa...... Coagulograma......

PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a........
FIO2:......................................
Orina..........................................................................................................................
Hemocultivo: SI - NO
Urocultivo: SI - NO
Otros:.. ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje
QRS
Onda
P.............................................................................................QRS.........................
.................................................
Onda T.............................................................................................ST..........................
...................................................
PR................QTc.............
Conclusin.................................................................. .......... .......... .......... ..........
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.............................................................................................
Partes seas:..................................................................................................................
Campos Pulmonares:.........................................................................................
Silueta cardiovascular:...............................................................................................
ndice cardiotorxico:...........................................................................................
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Conclusiones:
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OTROS ESTUDIOS:
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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1).............................................................................................................................
2).............................................................................................................................
3).............................................................................................................................
4).............................................................................................................................
5).............................................................................................................................
PLAN TERAPUTICO:
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