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1. INTRODUCCIN

La historia clnica constituye un aspecto importante dentro de la

atencin mdica que brinda el operador al paciente y cuyo
cumplimiento es de carcter obligado. El odontlogo no est
exento del cumplimiento de este protocolo, pero su estudio
especfico se concentra en la parte odontolgica (boca, dientes,
tejidos blandos, etc.)
El informe recaba todos los procedimientos y definiciones
reunidos en el horario de prcticas, cumplindose a cabalidad
los objetivos propuestos.

2. OBJETIVOS

El alumno podr identificar y analizar cada una de las

partes de la Historia Clnica.

El alumno estar capacitado para desarrollar con xito el
examen fsico, regional y general.

3. MARCO TEORICO

HISTORIA CLNICA: La historia clnica es el documento

mdico

legal

que

contiene

todos

los

datos

psicobiopatolgicos de un paciente. Es importante reiterar

el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos

de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

RUIDOS ARTICULARES: Los ruidos articulares, como
crujidos y chasquidos, son frecuentes en personas que no
presentan

ningn

trastorno

articular,

pero

tambin

pueden producirse por problemas especficos de las

articulaciones. Por ejemplo, la rtula puede crepitar si
est lesionada por la artrosis, y la mandbula puede
chasquear en caso de trastorno de la articulacin
temporomandibular. El mdico pregunta por los sntomas
y realiza una exploracin para determinar si el ruido
articular est en relacin con un determinado trastorno.
Solo

ser

tratamiento

necesaria
si

la

una

evaluacin

exploracin

sugiere

posterior
un

problema

articular severo. Un ruido articular por si solo no indica

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necesariamente

un

problema

grave

no

requiere

tratamiento.
LLAVE ANGLE: El sistema de clasificacin Angle se basa
en

las

relaciones

anteroposteriores

de

las

arcadas

dentarias.
Los primeros molares superiores son la llave de la
oclusin

que

invariablemente

se

encontraban

localizados en una posicin correcta dentro del maxilar

superior.
Adems, que los primeros molares de ambas arcadas
deban relacionarse de modo tal que la cspide mesiovestibular del primer molar superior se correspondiera
anteroposteriormente con el surco vestibular principal del

primer molar inferior.

LLAVE CANINA: Esta relacin importante ya que con los
posteriores

participa

en

el

cierre

de

una

oclusin

mutuamente protegida Este contacto tambin acta como

una gua que produce la centralizacin de los arcos
dentarios guiando la mandbula hacia los contactos

posteriores que consolidarn la posicin de cierre.

MORDIDA CRUZADA: Relacin anormal de uno o ms
dientes, en la que las cspides vestibulares de los dientes
inferiores (mandibulares) son externas a aquellas de los

dientes superiores (maxilares).

SOBREMORDIDA: es un problema de maloclusin en el
que los dientes superiores estn muy por delante de los
dientes inferiores. En algunos casos, esta mala mordida
es tan leve que prcticamente no se ve, mientras que en
situaciones ms extremas la mandbula superior puede
parecer mucho ms grande que la inferior, o la inferior
verse como mucho ms pequea que la superior. Se trata
de

un

problema

que

suele

solucionarse

mediante

tratamiento ortodntico.
OVER BITE: Corresponde al espacio situado entre las
lneas horizontales trazadas a nivel del borde incisal de

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los incisivos; generalmente se corresponde en la vertical

con un tercio de la altura de la corona.

OVER JET: Es el espacio situado entre el eje vertical de
los incisivos maxilar y mandibular; generalmente es de 2

a 3 mm.
ODONTOGRAMA: Es un esquema utilizado por los
odontlogos que permite registrar informacin sobre la
boca de una persona. En dicho grfico, el profesional
detalla qu cantidad de piezas dentales permanentes
tiene el paciente, cules han sido restauradas y otros
datos de importancia.

4. MATERIALES
Tabla de apoyo
Historia clnica

de

la

universidad
Lapiceros
Mandil, barbijo, gorro
Trpode

5. PROCEDIMIENTOS

DESCRIPCIN

IMAGEN

PRESENTACIN DEL OPERADOR

El odontlogo deber saludar de forma

respetuosa

y afable

al

paciente e

indicar que se sirva a tomar asiento

para el desarrollo de la historia clnica.
El operador deber instar al paciente a
declarar solo la verdad, pues de ello
depende el xito de la entrevista.

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DESARROLLO DE LA ANAMNESIS
Para ello se requiere toda la atencin

por parte del odontlogo para saber

discernir

cuando

el

argumento

del

paciente pierde validez o se confunde

con

alguna

falacia.

Explicar

si

es

necesario alguna inquietud al paciente.

DESARROLLO DEL EXAMEN FSICO

GENERAL
El

profesional estar

indicado para

analizar e interpretar datos relevantes

del paciente; as entonces le tomara los
signos vitales, etc.

DESARROLLO DEL EXAMEN FSICO

REGIONAL

sta parte en especial se concentra

toda

la

atencin

anlisis

del

odontlogo para con el paciente. El

desarrollo del mismo depender de
cuan capacitado y vivaz se encuentre
el operador, pues deber reconocer y
destacar aquellas patologa o signos
que crea necesarios para el diagnstico
final.

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DESARROLLO DEL DIAGNSTICO

PRESUNTIVO

Con toda la informacin recabada hasta

esta parte, se podr llevar a cabo un
anlisis ms amplio y certero de la
enfermedad y su asociacin con estos
dados fsicos, psicolgicos y sociales
del paciente. Cabe sealar que este
tipo de diagnstico debe de ratificarse
con las pruebas complementarias que
el operador indicara.

6. RESULTADOS

Se pudo llegar a un diagnstico presuntivo gracias a la

correcta recoleccin de la informacin de la Historia

Clnica.
Cada
procedentito

fue

analizado

respondido

correctamente.

7. CONCLUSIONES
La historia clnica constituye pilar fundamental para un
buen diagnstico y por consiguiente tratamiento de la
enfermedad.
Esta relacin odontlogo-paciente deber ser efectiva
para consignar datos certeros y veraces del paciente.
El odontlogo deber estar capacitado para reconocer
posibles signos o manifestaciones patolgicas en boca.

8. BIBLIOGRAFA

http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/ExperienciaCli
nicaPrecoz/SEGUNDO/ATENEO_historia_clinica.pdf
http://es.slideshare.net/nanakbto/oclusionnnnnn

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https://www.propdental.es/blog/ortodoncia/que-es-la-

sobremordida/