E 4-060-A-15

Colestasis neonatales
E. Gonzales, E. Jacquemin
Las colestasis del nio, que habitualmente se presentan en el perodo neonatal, constituyen la principal
causa de hospitalizacin en un servicio de hepatologa peditrica y representan el 80% de las
indicaciones de trasplante heptico en el nio. El trasplante heptico ha revolucionado el pronstico de
las colestasis infantiles, con una tasa global de supervivencia a los 10 aos del 80%. Por otra parte, los
genes responsables de las principales colestasis genticas han sido identificados recientemente, lo que, en
teora, hace posible un diagnstico prenatal y deber permitir una mejor comprensin de la fisiopatologa
de estas colestasis, as como el futuro desarrollo de otras terapias aparte del trasplante. El recin nacido
est especialmente expuesto al desarrollo de colestasis, debido a la inmadurez de los mecanismos de
secrecin biliar. Las colestasis del recin nacido son significativas por su incidencia relativamente elevada
(1/2.500 nacimientos), la gran variedad etiolgica y el pronstico grave de una buena parte de ellas.
Ante un recin nacido con ictericia colestsica, el principal objetivo es identificar la causa con rapidez. Es
extremadamente importante el diagnstico precoz de la atresia de vas biliares extrahepticas, principal
causa de colestasis a esta edad, y cuyo pronstico depende de la precocidad de la intervencin quirrgica
correctora.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Recin nacido; Ictericia; Colestasis; Atresia de vas biliares

Plan
Diagnstico de colestasis

Etiologa y fisiopatologa
Atresia de las vas biliares
Sndrome de Alagille
Dficit de alfa-1 antitripsina
Colestasis intrahepticas progresivas familiares (PFIC1-3)
Colestasis neonatal transitoria (o benigna)
Colangitis esclerosante de inicio neonatal
Dficit de sntesis de cidos biliares primarios
Fibrosis qustica
Litiasis biliar

2
2
3
4
4
4
5
5
5
6

Tratamiento

Diagnstico de colestasis

[1]

(Fig. 1)

La existencia de una colestasis debe sospecharse sistemticamente en todo recin nacido ictrico en el que la ictericia
persiste o aparece a los 10-15 das de vida. La ictericia colestsica se acompaa de descoloracin prologada parcial o completa
de las heces (Fig. 2), orinas oscuras que manchan los paales y,
con frecuencia, hepatomegalia. En presencia de una ictericia
neonatal, el pediatra de la maternidad debe buscar una descoloracin de las heces desde el primer da de vida. El color de las
heces puede ser valorado tanto con lactancia materna como
artificial. El recin nacido colestsico no presenta prurito, que
aparece en raras ocasiones antes de los 4-5 meses. La bilirrubinemia est aumentada, con predominio de la bilirrubina
conjugada, y a menudo se asocia a un aumento de la fosfatasa
Pediatra

alcalina, de la gammaglutamiltransferasa (GGT) y de los cidos

biliares en sangre. Cuando hay descoloracin completa de las
heces y hepatomegalia firme, o si existe un sndrome de
poliesplenismo, el diagnstico de atresia de las vas biliares es
muy probable en funcin nicamente de los datos clnicos.
Las caractersticas clnicas de las ictericias colestsicas del
recin nacido las diferencian claramente de las ictericias por
bilirrubina no conjugada (orina clara, heces no descoloradas, sin
hepatomegalia) que pueden prolongarse ms all del 10. da de
vida y cuya etiologa es muy distinta. El riesgo, en un recin
nacido alimentado con leche materna, reside en realizar por
exceso un diagnstico de ictericia por lactancia materna y pasar
por alto una atresia de vas biliares. Otro riesgo es atribuir por
exceso la colestasis a una infeccin por citomegalovirus (CMV)
o a una infeccin urinaria.
Es importante distinguir las ictericias colestsicas (en las que
el tiempo de Quick es normal tras la inyeccin parenteral de
vitamina K) de las ictericias por insuficiencia hepatocelular, que
revelan una galactosemia o, con menor frecuencia, una tirosinemia, una intolerancia hereditaria a la fructosa o una hepatitis
viral aguda.
Cualquier recin nacido bajo sospecha de colestasis debe
recibir lo antes posible una inyeccin parenteral de 10 mg de
vitamina K para prevenir las complicaciones hemorrgicas. En
caso de que existan signos hemorrgicos, hay que administrar
plasma fresco. Posteriormente debe ser derivado a un centro
hospitalario o a un equipo medicoquirrgico con experiencia
para estudio etiolgico y para tratamiento, con el fin de ofrecer
al nio la mayor posibilidad de sobrevivir a largo plazo. En caso
de atresia de vas biliares, el nio debe ser derivado a un equipo
quirrgico que habitualmente opere al menos tres nuevos casos
de atresia de vas biliares al ao [2].

E 4-060-A-15 Colestasis neonatales

Figura 1. Colestasis neonatales: encuesta

etiolgica urgente. Siempre hay que tener presente la posibilidad de pasar por alto una atresia
de las vas biliares.

Debe sospecharse si la ictericia persiste o aparece a los 15 das de vida

y si la bilirrubina conjugada supone >10% de la total
Ictericia colestsica: heces decoloradas, orinas oscuras hepatomegalia
Sospecha de colestasis= inyeccin parenteral de 10 mg de vitamina K
(+ plasma si signos hemorrgicos)

Atresia de vas biliares

hasta que se
demuestre lo contrario!

Heces de color
normal

Equipo
medicoquirrgico
con experiencia

Heces
parcialmente
decoloradas

Heces totalmente
decoloradas

Colestasis
Figura 2. Heces de tres lactantes de menos de 3 meses, alimentados
exclusivamente con leche materna o con leche de inicio. La descoloracin
parcial o total de las heces es un signo de colestasis y debe hacer pensar
siempre en atresia de vas biliares. Ante un recin nacido ictrico, se debe
buscar de forma sistemtica una descoloracin de las heces desde la
estancia en la maternidad.

En la Figura 3 se muestra el algoritmo diagnstico de las

colestasis neonatales. Se debe tener presente de manera constante la posibilidad de pasar por alto una atresia de vas biliares.
El diagnstico etiolgico se basa en datos clnicos, analticos y
radiolgicos simples cuyos resultados han de obtenerse en pocos
das. Sin embargo, hay casos en los que la causa no se identifica
enseguida. Si es as, se debe practicar una biopsia heptica con
aguja fina para que sea rpidamente interpretada por un
patlogo con experiencia en las enfermedades hepticas infantiles [3]. El examen anatomopatolgico debe buscar signos de
oclusin de vas biliares (fibrosis portal, proliferacin de vas
biliares y obstaculizacin de la bilis en las vas biliares) (Fig. 4).
La existencia de dichos signos debe conducir con rapidez a la
realizacin de pruebas especificas de contraste de la va biliar
(colangiografa transparietal, endoscopia retrgrada o durante
una laparotoma exploradora) que permitan probar la existencia
de atresia de vas biliares (Fig. 5) [1, 4, 5]. La opacificacin de las
vas biliares puede realizarse tambin sin biopsia heptica
cuando existe una fuerte sospecha de atresia de las vas biliares
(descoloracin completa, precoz y duradera de las heces,
hepatomegalia firme e incluso dura, ecografa que muestra un
hilio heptico de aspecto hiperecognico triangular, vescula
biliar atrfica o sndrome de poliesplenia). Las causas de
colestasis infantil de inicio posterior al perodo neonatal, as
como sus modalidades teraputicas, se muestran en la Figura 6.

Etiologa y fisiopatologa
La colestasis se define como el conjunto de manifestaciones
debidas a la disminucin o al estancamiento del flujo biliar o a
una anomala en la formacin de la bilis (Fig. 7). La colestasis
puede ser secundaria a lesiones de las vas biliares extrahepticas, extra e intrahepticas, intrahepticas, a anomalas metablicas de origen hepatoctico o a factores externos como

Errores que se deben evitar

Errores que se deben evitar en el diagnstico de

las colestasis del recin nacido.
En la maternidad:
no preocuparse ante el color blanquecino de las heces
(la precocidad en la descoloracin de las heces es un
argumento muy significativo a favor del diagnstico de
atresia de vas biliares).
Durante el primer mes:
considerar que se trata de un hecho banal que la
ictericia se prolongue ms all del 10. da (la ictericia
simple del recin nacido a trmino siempre ha
desaparecido para esta fecha);
diagnosticar en exceso ictericia por lactancia materna;
confiarse porque la curva de crecimiento es correcta (el
crecimiento de los nios con atresia de vas biliares suele
ser normal durante las primeras semanas);
errar en la interpretacin del color de las heces debido a
una dieta o a un tratamiento inadecuado (leches
sintticas: heces color gris; hierro: color gris; anfotericina
oral: color naranja);
confiarse porque en la radiografa se describe la
presencia de vescula biliar (la presencia de una vescula
biliar no excluye la existencia de atresia de vas biliares
limitada a los canales hepticos);
diagnosticar en exceso hepatitis neonatales (esta
entidad no existe fuera de las fetopatas infecciosas o de las
hepatitis virales posnatales, en las que el agente debe
siempre identificarse).

infecciones bacterianas o nutricin parenteral. La afectacin

exclusiva de las vas biliares extrahepticas slo representa una
porcin pequea (5%) de las causas de colestasis neonatal. Las
causas de colestasis neonatal se muestran en el Cuadro I [6-9], y
las principales de ellas se describen en los siguientes
apartados [1].

Atresia de las vas biliares [2,

10-12]

Es la causa ms frecuente de colestasis neonatal (un caso por

cada 10.000 nacimientos) y representa el 50% de las causas de
colestasis neonatal [1]. Constituye la principal indicacin de
trasplante heptico en el nio. Es el resultado de una obliteracin adquirida, de causa desconocida, pre o inmediatamente
posnatal, de las vas biliares y que afecta al conjunto de las vas
biliares en un 80% de los casos. Probablemente estn implicados
mecanismos inmunoinflamatorios dirigidos contra las vas
biliares [13]. En caso de asociacin con poliesplenia (10% de los
casos), se puede sospechar un origen gentico [14, 15]. El descubrimiento de una imagen qustica lquida infraheptica en una
ecografa prenatal sugiere fuertemente la existencia de esta
Pediatra

Colestasis neonatales E 4-060-A-15

Figura 3. Algoritmo diagnstico. Actitud

prctica y etapas del diagnstico en caso de
colestasis neonatal.

Decoloracin franca y persistente de las heces

Ecografa abdominal
Dilatacin de las vas biliares?

No: descartar:
- sndrome de Alagille,
- fibrosis qustica,
- dficit de alfa-1 antitripsina

S:
- litiasis biliar
- quiste coldoco
- otra causa extraheptica

Resultados negativos
Atresia de las vas biliares
Colangitis esclerosante

Biopsia

Colangiografa

Figura 4. Imagen de obstculos en las vas biliares: proliferacin de

neoconductor con trombos biliares (flechas).

entidad y obliga a realizar una deteccin selectiva de la colestasis neonatal [16]. Una ciruga correctora (intervencin de Kasa)
que anastomosa un asa intestinal (hepatoportoenterostoma) o
la vescula biliar (hepatoportocolecistostoma) al hilio heptico
permite restablecer el flujo biliar. Si esta intervencin se realiza
antes de los 30 das de edad, puede esperarse una supervivencia
con el hgado propio a los 5 aos del 50% [2]. Con el tiempo, la
posibilidad de xito de la intervencin disminuye con rapidez,
anulndose prcticamente despus de los 4 meses de vida. En
caso de fracaso de la intervencin, la evolucin es hacia la
cirrosis descompensada con necesidad de trasplante heptico,
habitualmente entre el primer y segundo ao de vida [10]. As
pues, todos los esfuerzos deben dirigirse al establecimiento del
diagnstico de atresia de vas biliares antes del primer mes de
vida, con el fin de intentar reducir el nmero de nios que
precisarn un trasplante en los primeros aos de vida [11]. Sin
embargo, incluso si se consigue restablecer el flujo biliar, hay
cirrosis en casi todos los casos debido a la afectacin concomitante de las vas biliares intrahepticas. Estos nios estn
expuestos a las complicaciones generales de la cirrosis, a la
reaparicin secundaria de ictericia, a colangitis bacterianas, a la
necrosis isqumica del hgado, y el trasplante heptico a
menudo se hace necesario en la infancia tarda o en la adolescencia [10]. Cerca de un 10% de los nios sometidos a una
intervencin de Kasa siguen vivos con hgado propio a la edad
de 20 aos [12].

Sndrome de Alagille [17,

18]

Este sndrome representa un 10-15% de los casos de colestasis

neonatal (un caso por cada 100.000 nacimientos). Se caracteriza
Pediatra

Figura 5. Colangiografa transvesicular preoperatoria en una atresia de

vas biliares sin afectacin del coldoco: ausencia de opacificacin del
conducto heptico comn y de las vas biliares intrahepticas (flecha).

por la asociacin de cinco criterios mayores: facies peculiar

(frente abombada, mentn pequeo y puntiagudo, hipertelorismo), embriotoxon posterior, anomalas vertebrales del tipo
vrtebra en alas de mariposa (Fig. 8), estenosis perifrica de las
ramas de la arteria pulmonar y colestasis crnica debida a
escasez de vas biliares interlobulillares. El diagnstico se basa en
la asociacin de al menos tres de estos cinco criterios. La escasez
de vas biliares se define como la ausencia de va biliar visible
en ms del 50% de los espacios porta en una biopsia heptica
que contenga al menos diez espacios porta completos (Fig. 9).
La evolucin hacia la cirrosis no es constante y puede aparecer
desde la adolescencia [18].
Puede estar indicado un trasplante heptico ms precoz en
caso de ictericia persistente desde el nacimiento asociada a
xantomas y a prurito grave. La transmisin se hace de forma
autosmica dominante. En un 70% de estos pacientes se han
identificado mutaciones en el gen Jagged 1, situado en el
cromosoma 20 [17]. Este gen codifica una protena que une un
receptor transmembrana (Notch), implicado en la diferenciacin
celular en las etapas precoces del desarrollo. Se dispone de un
diagnstico prenatal molecular, pero en dos tercios de los casos
las mutaciones son espordicas.

E 4-060-A-15 Colestasis neonatales

Dilatadas
Colangiografa
Ciruga

Ecografa abdominal de
las vas biliares?

Causas
extrahepticas

No dilatadas
Gamma-GT plasmtica?

Normal
Prurito?

Aumentada

No

Alagille
Alfa-1 antitripsina
Fibrosis qustica
Txica

Obstculos en la
biopsia heptica?
S:
Colangiografa de
las vas biliares?

Dficit de sntesis
de cidos biliares primarios

PFIC 1 y 2
BRIC
Txica
Hepatitis A

Anmalas
Colangitis
esclerosante

Normales
PFIC3
Colangitis autoinmunitaria

Figura 6. Algoritmo diagnstico. Actitud prctica y etapas del diagnstico en las colestasis de inicio posterior al perodo neonatal. Gamma-GT:
gammaglutamil transferasa; PFIC: colestasis intrahepticas progresivas familiares; BRIC: colestasis intraheptica recurrente benigna.

Colestasis intrahepticas progresivas

familiares (PFIC1-3) [20-22]

Colestasis

Disminucin del flujo biliar

Ausencia de cidos
biliares en el intestino

Malabsorcin de grasas
y vitaminas ADEK

Retencin de cidos biliares

en el hgado y en la sangre

Prurito

Lesiones
hepatocticas

Figura 7. Consecuencias de la colestasis.

Dficit de alfa-1 antitripsina [19]

Esta enfermedad representa tan slo un 5-10% de los casos de
colestasis neonatal. Se transmite de forma autosmica recesiva.
El nico fenotipo que se asocia a enfermedad heptica es el PiZ.
En Francia, la frecuencia de homocigotos ZZ se estima en un
caso de cada 10.000 nacimientos. Tan slo un 15-20% de los
nios ZZ presentar colestasis neonatal, y cerca de un 30% de
ellos desarrollar una cirrosis que indicar el trasplante heptico.
En la edad peditrica no hay manifestaciones pulmonares. El
diagnstico suelen sugerirlo la ausencia de pico de globulinas
alfa-1 en la electroforesis de protenas plasmticas (Fig. 10) y se
confirma mediante la cuantificacin de alfa-1 antitripsina y el
estudio feno y genotpico. El gen se sita en el cromosoma 14 y
la diferencia principal entre la protena normal y la mutada es
la sustitucin del cido glutmico-lisina en la posicin 342 de
la secuencia de aminocidos. Se dispone de diagnstico prenatal. La afectacin heptica podra deberse a una ausencia de
degradacin de alfa-1 antitripsina en el retculo endoplsmico.

Las enfermedades hepticas agrupadas bajo este nombre

corresponden a un grupo heterogneo de entidades, inicialmente denominadas enfermedad de Byler, que representan un
10% de los casos de colestasis neonatal (un caso por cada
100.000 nacimientos) y que hace poco tiempo han sido separadas. Se trata de una colestasis de transmisin autosmica
recesiva, de origen hepatocelular y que generalmente evoluciona
hacia la insuficiencia hepatocelular en la adolescencia. En los
dos primeros tipos (PFIC1, PFIC2), la colestasis se caracteriza por
un inicio a menudo neonatal, un prurito intenso al cabo de
varios meses y una actividad plasmtica de GGT siempre
normal. La PFIC1 se debe a una mutacin en el gen FIC1,
situado en el cromosoma 18 y cuya funcin no se conoce
bien [23]. La PFIC2 se debe a una mutacin del gen BSEP, situado
en el cromosoma 2, que codifica al transportador canalicular
implicado en la secrecin de cidos biliares [24, 25]. Al contrario
que los dos primeros tipos, la PFIC3 se inicia ms tarde en la
vida del nio y a menudo se complica con la paricin de
hipertensin portal y de insuficiencia hepatocelular ms
tarda [26, 27]. Se caracteriza por prurito inconstante y moderado,
actividad plasmtica de GGT elevada y proliferacin ductal pese
a que las vas biliares son normales. Los pacientes presentan
mutacin del gen MDR3, situado en el cromosoma 7, que
codifica al transportador canalicular responsable de la secrecin
biliar de fosfolpidos. Es posible realizar un diagnstico prenatal
de las PFIC. El tratamiento de referencia sigue siendo el
trasplante heptico, pero algunos nios afectados de PFIC
pueden beneficiarse de un tratamiento con cido ursodesoxiclico o de una derivacin biliar externa [28-30].

Colestasis neonatal transitoria

(o benigna) [31]
Representa un 5-10% de los casos. Su evolucin espontnea
es favorable y su origen probablemente sea multifactorial.
Pediatra

Colestasis neonatales E 4-060-A-15

Cuadro I.
Etiologa de las colestasis del recin nacido.
Localizacin de la lesin

Naturaleza de la enfermedad

Vas biliares extrahepticas

(5% de los casos)

Litiasis de la va biliar principal

Perforacin espontnea de las vas biliares

[6]

Estenosis congnita
Dilatacin congnita (quiste del coldoco)
Tumor
Vas biliares intra y extrahepticas
(47,5% de los casos)

Atresia de vas biliares*

Intraheptica (vas biliares o hepatocitos)

(47,5% de los casos)

Infecciones

Colangitis esclerosante
- fetopatas
- (CMV, toxoplasmosis, sfilis, rubola)
- infeccin bacteriana perinatal
- infeccin urinaria posnatal (Escherichia coli)
Escasez de vas biliares
- sndrome de Alagille
- no sindrmicas
Enfermedades autosmicas recesivas
- dficit de alfa-1 antitripsina
- fibrosis qustica
- Niemann Pick tipo C
- enfermedad de Gaucher
- enfermedades peroxisomales
- colestasis intrahepticas familiares progresivas (PFIC1-3)
- dficit de sntesis de cidos biliares primarios
- dficit de sntesis de colesterol
- dficit en la cadena respiratoria mitocondrial**
dficit de citrina

[7]

Colestasis neonatal transitoria (benigna)***

Otras
- dficit de cortisol (insuficiencia suprarrenal, dficit de ACTH)

[8]

- angioma
- alimentacin parenteral exclusiva prolongada

[9]

- posthemlisis (bilis espesa)

CMV: citomegalovirus; ACTH: hormona adrenocortictropa. *: causa ms frecuente de colestasis neonatal; **: modo de transmisin no siempre autosmico recesivo; ***:
probable origen multifactorial: prematuridad (inmadurez de la secrecin biliar), isquemia o hipoxia hepticas (retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento perinatal,
enterocolitis), infecciones bacterianas, alimentacin parenteral exclusiva.

Podra tener un mecanismo inicial resultado de la combinacin

de un sufrimiento fetal agudo o crnico que comporte una
isquemia o una hipoxia heptica, y de la inmadurez de la
secrecin biliar en los prematuros [32]. Se trata de un diagnstico
de exclusin que slo puede realizarse habiendo descartado las
otras causas de colestasis neonatal y en un contexto que lo
sugiera. El dficit heterocigtico de MDR3 o de BSEP podra
representar una predisposicin gentica [27, 33].

Colangitis esclerosante de inicio neonatal [34]

El diagnstico se basa en las pruebas de contraste de las vas
biliares (Fig. 11). Despus de varios meses de ictericia colestsica,
se evoluciona hacia la regresin espontnea de la ictericia, con
persistencia de los signos analticos de colestasis y presencia de
una cirrosis que se descompensa al cabo de varios aos y que
precisa un trasplante. Posiblemente, el tratamiento con cido
ursodesoxiclico puede tener un efecto beneficioso sobre la
evolucin de la enfermedad. Se trata quiz de una enfermedad
autosmica recesiva, ya que se han dado casos familiares [35].

Dficit de sntesis de cidos biliares

primarios [36]
Los dficit de sntesis de cidos biliares primarios [37-40] son
enfermedades de transmisin autosmica recesiva que se
englobaban dentro de las PFIC y que actualmente representan
entidades bien caracterizadas desde el punto de vista clnico y
molecular. Se tratan con cido clico. Se han descrito dos dficit
enzimticos principales de la va de sntesis de los cidos biliares
Pediatra

primarios a partir del colesterol, transmitidos de forma autosmica recesiva y responsables de colestasis crnica. El ms
conocido es el dficit de 3b-hidroxi-C27-esteroide deshidrogenada/isomerasa, caracterizado por la ausencia de prurito, una
actividad plasmtica de GGT normal y una concentracin
plasmtica de cidos biliares primarios muy baja. El diagnstico
se efecta mediante un anlisis de orina, con espectrometra de
masa, de los metabolitos anmalos de cidos biliares que se
acumulan antes del dficit enzimtico de la va de sntesis de
cidos biliares. Es probable que la colestasis y la afectacin
heptica sean al mismo tiempo secundarias a la ausencia de
cidos biliares primarios, indispensables para la formacin y la
secrecin de la bilis, y a la acumulacin de cidos biliares
atpicos por delante del dficit enzimtico.

Fibrosis qustica [41]

Esta enfermedad, de transmisin autosmica recesiva, se
manifiesta por primera vez de forma excepcional como una
colestasis neonatal [42]. El diagnstico se establece enseguida
mediante la cuantificacin de tripsina inmunorreactiva, la
prueba del sudor y la demostracin de mutaciones en el gen
CFTR, localizado en el cromosoma 7. En el 5-25% de los nios
puede aparecer una cirrosis, aumentando el riesgo con la edad.
La afectacin heptica es la consecuencia de una obstruccin de
las vas biliares por moco anmalo secundario a un defecto en
la secrecin de cloro por las clulas epiteliales de las vas
biliares, debido a su vez a una protena CFTR anmala. Es
posible que el tratamiento con cido ursodesoxiclico pueda
tener efectos beneficiosos en la evolucin de la enfermedad [43].

E 4-060-A-15 Colestasis neonatales

Electroforesis de protenas
normal

Dficit de alfa-1 antitripsina

A
Pico de alfa-1 globulinas

B
Ausencia de pico
de alfa-1 globulinas

Figura 10.
A, B. Electroforesis de protenas plasmticas y dficit de alfa-1 antitripsina.
La ausencia de pico de alfa 1 globulinas sugiere el diagnstico, que se
confirma con la cuantificacin de alfa-1 antitripsina en plasma, el fenotipado (fenotipo ZZ) o la genotipificacin.

Figura 8. Radiografa de la columna dorsal anteroposterior: vrtebras

en alas de mariposa (flechas) caractersticas del sndrome de Alagille.

Figura 11. Colecistografa transheptica en la colangitis esclerosante

neonatal: permeabilidad de las vas biliares extrahepticas con escasas e
irregulares vas biliares intrahepticas (flechas).

Figura 9. Imagen de escasez de vas biliares: espacio porta sin va biliar

interlobulillar que contiene una arteria (A) y una vena (V).

Litiasis biliar [44]

Se trata de litiasis pigmentaria, compuesta por sales clcicas
insolubles de bilirrubina no conjugada. Se suele descubrir en el
contexto de una ictericia colestsica y/o un episodio de descoloracin de las heces, a veces en el contexto de dolor abdominal
o vmitos y, en contadas ocasiones, acompaada de signos de
infeccin propios de una colangitis o de una colecistitis. La
ecografa confirma el diagnstico. Est indicada una prueba de
contraste de las vas biliares en caso de sospecha de litiasis de
la va biliar principal. sta permite descartar una posible
anomala anatmica de las vas biliares y, a su vez, puede ser
teraputica. Se han descrito factores que favorecen el desarrollo
de litiasis (infeccin, deshidratacin, nutricin parenteral,
hemlisis), pero en un 50% de los casos no se encuentra
ninguno (litiasis primaria). En el caso de litiasis vesicular
aislada, con frecuencia se produce una eliminacin biliar
espontnea. Mientras la litiasis sea asintomtica, se puede
realizar un seguimiento ecogrfico simple. En caso de que
aparezcan complicaciones, est indicado realizar una colecistectoma (dolores recidivantes, colecistitis aguda). Si se trata de una
litiasis de la va biliar principal, puede darse una eliminacin

espontnea. En ausencia de complicacin infecciosa, se recomienda un seguimiento clnico y analtico durante una o dos
semanas. Si las heces no vuelven a tener una coloracin normal
y la ictericia no remite, o de entrada el cuadro se presenta como
una colangitis, est indicado eliminar el obstculo al flujo biliar.
La colangiografa percutnea asociada a un drenaje y lavado de
las vas biliares permite eliminar el obstculo en al menos un
80% de los casos. La colecistectoma en primera intencin no
est indicada y debe realizarse si fracasa la radiologa intervencionista, sobre todo cuando la recidiva de la litiasis biliar
primaria es excepcional.

Tratamiento
Siempre se precisa un tratamiento sintomtico. Cualquier
nio bajo sospecha de colestasis debe recibir lo antes posible
una inyeccin parenteral de 10 mg de vitamina K para prevenir
las complicaciones hemorrgicas. Es indispensable un tratamiento nutricional y deben administrarse vitaminas liposolubles
A, D, E y K por va intramuscular si la ictericia persiste. El
tratamiento con rifampicina permite con frecuencia controlar el
prurito [45] . Se debe instaurar enseguida una alimentacin
hipercalrica enriquecida con triglicridos de cadena media y
dextrina maltosa, que en ocasiones se completar con alimentacin enteral continua nocturna (sonda nasogstrica) si se
produce un retraso del crecimiento. En los casos de desnutricin
extrema, sobre todo en los nios con atresia de vas biliares
Pediatra

Colestasis neonatales E 4-060-A-15

descompensada, puede ser necesario comenzar con nutricin

parenteral en espera del trasplante heptico.
El tratamiento especfico de las principales causas de colestasis
neonatal ya ha sido tratado en los apartados correspondientes.
En lo que respecta a las causas ms inusuales, la dilatacin de
las vas biliares en la ecografa debe conducir a la realizacin de
una colecistografa transheptica asociada en ocasiones a una
intervencin quirrgica en caso de quiste del coldoco [46]. La
toxoplasmosis congnita, la sfilis congnita, la insuficiencia
suprarrenal o la infeccin urinaria requieren tratamientos
especficos. En el futuro, la terapia celular, gentica o farmacolgica dirigida, posiblemente podr representar una alternativa
teraputica al trasplante heptico en algunas colestasis como las
PFIC [21, 47, 48].
El seguimiento posterior conlleva:
la vacunacin contra las hepatitis por virus A y B, la organizacin del trasplante heptico en los nios afectados por una
enfermedad con evolucin rpida a cirrosis o insuficiencia
hepatocelular (atresia de vas biliares, colestasis intrahepticas
progresivas familiares, colangitis esclerosante, dficit de alfa1 antitripsina);
identificacin de las enfermedades en las que el trasplante
heptico est contraindicado (Niemann-Pick tipo C, enfermedad de los peroxisomas, enfermedad de Gaucher, dficit de
sntesis de colesterol) [49-52] o debe ser discutido (dficit en la
cadena respiratoria mitocondrial limitado al hgado) [53-55];
la puesta en marcha de consejo gentico, y en ocasiones de
diagnstico prenatal en caso de embarazo, si se dispone de l;
control de la curacin sin secuelas hepticas de las colestasis
neonatales transitorias, de las fetopatas, de los quistes del
coldoco y de las litiasis biliares.
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Para saber ms
Observatoire franais de latrsie des voies biliaires: www.orpha.net/
nestasso/OFAVB/.

E. Gonzales (emmanuel.jacquemin@bct.aphp.fr).
E. Jacquemin.
Service dhpatologie pdiatrique, Centre de rfrence de latrsie des voies biliaires, dpartement de pdiatrie, Centre hospitalier universitaire de Bictre,
Assistance publique, Hpitaux de Paris, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gonzales E., Jacquemin E. Cholestases nonatales. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Pdiatrie, 4-060-A-15, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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