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Aula 07 Facilitao Neuromuscular

Proprioceptiva (PNF)
7.1 Definio:
Facilitao: tornar fcil
Neuromuscular: envolve nervos e msculos
Proprioceptiva: diz respeito a qualquer receptor sensorial que envia
informaes relativas ao movimento e ao posicionamento do corpo.
Facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF proprioceptive
neuromuscular facilitation) uma abordagem de exerccio fisioteraputico
que combina padres de movimentos diagonais com base funcional e
tcnicas de facilitao neuromuscular para desencadear respostas motoras
e melhorar o controle da funo neuromuscular. Essa abordagem de
exerccio, foi desenvolvida nas dcadas de 1940 e 1950 com o trabalho
pioneiro de Kabat, Knott e Voss. Esse trabalho integrava a anlise dos
movimentos durante atividades funcionais com as teorias da poca sobre
desenvolvimento, controle e aprendizado motor e princpios de
neurofisiologia, formando os fundamentos de sua abordagem de exerccio e
reabilitao. Associadas desde o comeo neurorreabilitao, as tcnicas
de PNF tambm tem extenso emprego na reabilitao de pacientes com
condies musculoesquelticas que resultam em alteraes no controle
neuromuscular dos membros, do pescoo e do tronco.
Levando-se em
fundamentais em PNF:

conta

essa

filosofia,

certos

princpios

so

- PNF um mtodo de tratamento global: cada tratamento direcionado

para o ser humano como um todo, e no para um problema ou segmento
corporal especficos.
- O enfoque teraputico sempre positivo; alm disso, refora e utiliza o
que o paciente pode fazer fsica e psicologicamente.
- O objetivo primrio de todo o tratamento fazer com que o paciente
consiga alcanar o seu mais alto nvel funcional.
As tcnicas de PNF podem ser usadas para desenvolver fora e
resistncia muscular fadiga; facilitar a estabilidade, mobilidade, o controle
neuromuscular e os movimentos coordenados; estabelecer uma base para a
restaurao da funo. Essas tcnicas so teis ao longo de toda a
reabilitao, desde a fase inicial de regenerao dos tecidos quando so
apropriadas as tcnicas isomtricas at o final da reabilitao quando
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podem ser realizados movimentos diagonais em alta velocidade contra
resistncia mxima. As principais caractersticas dessa abordagem de
exerccio fisioteraputico so o uso de padres diagonais e aplicao de
pistas sensoriais, especificamente estmulos proprioceptivos, cutneos,
visuais e auditivos, para desencadear ou aumentar as respostas motoras.
Embutido nessa filosofia e abordagem se acha o fato de os grupos
musculares fortes de um padro diagonal facilitarem a responsividade dos
grupos mais fracos. Os padres de PNF para os membros podem ser
realizados uni ou bilateralmente, em vrias posies, em cadeia cintica
aberta e fechada.

7.2 Padres diagonais

Os padres de movimento associados PNF so compostos de
movimentos multiarticulares, multiplanares, diagonais e rotatrios dos
membros, do tronco e do pescoo. Mltiplos grupos musculares contraem-se
simultaneamente. H dois padres diagonais para os membros superiores e
inferiores: Diagonias 1 (D1) e Diagonias 2 (D2). Cada um desses padres
pode ser executado em flexo ou em extenso. Assim a terminologia usada
Flexo ou Extenso em D1 e Flexo ou Extenso em D2 do membro
superior ou inferior. Os padres so identificados por movimentos que
ocorrem nos pontos centrais proximais, as articulaes dos ombros ou
quadris. Em outras palavras, um padro ser denominado pela posio do
ombro ou do quadril quando o padro diagonal for completado. A flexo ou
extenso do ombro ou do quadril combinada com a abduo ou aduo e
com rotao externa ou interna. Os movimentos dos segmentos corporais
distais ao ombro ou ao quadril tambm ocorrem simultaneamente durante
cada padro diagonal. Como j foi mencionado, os padres diagonais
podem ser executados uni ou bilateralmente. Os padres bilaterais, por sua
vez, podem ser feitos simetricamente (por exemplo, flexo em D 1 dos dois
membros); assimetricamente (Flexo em D 1 de um membro combinado com
Flexo em D2 do outro membro); ou reciprocamente (Flexo em D 1 de um
membro e Extenso em D1 do membro oposto). Alm disso, h padres
especficos para abordagem da escpula ou da pelve e tcnicas que
integram os movimentos diagonais em atividades funcionais como rolar,
arrastar e andar.

7.3 Procedimentos e Princpios Bsicos Usados com Padres de PNF

Diversos procedimentos bsicos que envolvem a aplicao de

mltiplos tipos de pista sensorial so sobrepostos aos padres diagonais
para desencadear as melhoras respostas neuromusculares possveis.
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Embora os padres diagonais possam ser usados com vrias formas de
resistncia mecnica, como pesos livres, sistemas simples de polias com
pesos, resistncia elstica, a interao entre o paciente e o fisioterapeuta,
uma caracterstica proeminente da PNF, particularmente nas fases inicias de
restabelecimento do controle neuromuscular, prov a maior quantidade e
variedade de impulsos sensoriais.
Os procedimentos bsicos para a facilitao, so:
Resistncia: auxilia a contrao muscular e o controle motor, aumenta a
fora e incrementa a aprendizagem motora. A resistncia deve ser ajustada
pelo padro para acomodar as pores fortes e fracas do paciente. A
resistncia mxima o meio pelo qual ocorre a irradiao dos grupos
musculares fortes para os fracos.
Irradiao e reforo: Utilizam a propagao da resposta ao estmulo.
Contato manual: aumenta a fora e guia o movimento com o toque e
presso. Esses contatos permitem que o fisioterapeuta aplique resistncia
aos grupos musculares apropriados e do uma indicao ao paciente sobre
a direo do movimento desejado. Por exemplo, quando se quer facilitar a
extenso de punhos e dedos, o contato manual feito na superfcie dorsal
da mo e do punho. Nos padres dos membros, com contato feito
distalmente (onde comea o movimento). O outro contato pode ser mais
proximalmente, por exemplo no ombro ou na escpula. O posicionamento
dos contatos manuais ajustados com base na resposta do paciente e no
seu nvel de controle.
Posio corporal e biomecnica: guiam ou controlam o movimento ou a
estabilizao. O fisioterapeuta permanece posicionado e alinhado ao longo
dos planos diagonais de movimento, com os ombros e o tronco de frente
para a direo do movimento do membro. essencial o uso de uma
biomecnica corporal efetiva. A resistncia deve ser aplicada por meio do
peso corporal, e no apenas pelos membros superiores. O fisioterapeuta
precisa usar uma base de suporte larga, mover-se com o paciente e girar
sobre a base de suporte para permitir que ocorra rotao no padro
diagonal.
Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcionar
o paciente. So dadas pistas auditiva para favorecer a resposta motora. O
tom e o volume dos comandos verbais so variados para ajudar a manter a
ateno do paciente. Um comando verbal agudo dado simultaneamente
com a aplicao do reflexo de estiramento para sincronizar a resposta
motora reflexa fsica com o esforo voluntrio mantido pelo paciente. As
pistas verbais neste caso dirigem o paciente ao longo do padres de
movimento. medida que ele aprende a sequencia dos movimentos, as
pistas verbais podem ser sucintas.
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Viso: guia o movimento e aumenta o empenho. Pede-se ao paciente que
acompanhe visualmente o movimento do membro de modo a aumentar
ainda mais o controle oculomotor por meio da adm.
Trao e Aproximao: o alongamento muscular e o reflexo de
estiramento facilitam a contrao e diminuem a fadiga muscular.
- Trao: a leve separao das superfcies articulares e parece inibir
a dor e facilitar o movimento durante a execuo dos padres de
movimento. Ela mais frequentemente aplicada durante padres flexores
(antigravitrios).
- Aproximao: leve compresso das superfcies articulares, por meio
de compresso manual ou apoio de peso, estimula a co-contrao dos
agonistas e antagonistas, favorecendo a estabilidade dinmica e o controle
postural mediante mecanorreceptores articulares e musculares.
Estiramento: a colocao dos segmentos corporais em posies que
alongam os msculos que iro contrair-se durante o padro de movimento
diagonal. O alongamento muscular e o reflexo de estiramento facilitam a
contrao e diminuem a fadiga muscular. Por exemplo antes de iniciar a
flexo em D1 do membro inferior, o membro inferior colocado em
Extenso.
A rotao de mxima importncia por se o componente rotacional
que alonga as fibra e os fusos musculares dos msculos agonistas de
determinado padro e por aumentar a excitabilidade e responsividade
desses msculos.
O estmulo do estiramento facilitado por um alongamento rpido
(presso adicional) exatamente alm do ponto de tenso do msculo
agonista j alongado. O reflexo de estiramento em geral dirigido a um
grupo muscular distal desencadeando uma contrao muscular fsica para
iniciar determinado padro de movimento diagonal. O alongamento rpido
seguido pela resistncia mantida contra os msculos agonistas de modo a
manter os msculos em contrao sob tenso. Por exemplo, para iniciar a
flexo em D1 do membro superior, aplicado um rpido alongamento nos
flexores de punho e dedos j alongados, seguido pela aplicao de
resistncia. Um alongamento rpido pode tambm ser empregado em
qualquer grupo muscular agonista, em qualquer ponto da execuo de um
padro diagonal, para estimular ainda mais uma contrao muscular
agonista ou dirigir a ateno do paciente para um componente fraco do
padro.
Sincronizao dos movimentos: promove o sincronismo normal e
aumenta a fora da contrao muscular atravs da sincronizao para
nfase. Nos padres de movimento diagonais, ocorre uma sequencia de
contraes musculares coordenadas que vo de distal para proximal. Os
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movimentos componentes distais do padro devem ser completados at a
metade do seu trajeto. O sequenciamento correto dos movimentos promove
controle neuromuscular e coordenao.
Padres: movimentos sinrgicos
movimento funcional normal.

em

7.4 T c n i c a s
cas

massa

so

componentes

do

Especfi

7.4.1 Iniciao rtmica

Trata-se do movimento rtmico de um membro ou do corpo, realizado
por meio da amplitude desejada; comea com um movimento passivo e
progride at um movimento ativo resistido. Essa tcnica usada para
promover a habilidade de iniciar um padro de movimento. Aps o paciente
relaxar voluntariamente, o fisioterapeuta move o membro deles
passivamente por meio da amplitude disponvel do padro de movimento
desejado, vrias vezes, de modo que o paciente se familiarize com a
sequencia dos movimentos dentro do padro. Isso tambm o ajuda a
compreender a velocidade com que o movimento deve ocorre. A prtica de
movimentos assistidos ou ativos (sem resistncia) tambm ajuda o paciente
a aprender um padro de movimento.
Descrio:
- O terapeuta inicia a tcnica movendo o paciente passivamente, por meio
da amplitude de movimento. Para dar ritmo, utilize o comando verbal.
- Solicita-se ao paciente que inicie o trabalho ativamente na direo
desejada. O retorno do movimento realizado pelo terapeuta.
- O terapeuta resiste ao movimento ativo, mantendo o ritmo com o
comando verbal.
- Para finalizar,
independente.

paciente

deve

realizar

7.4.2 Reverso de Antagonista

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movimento

de

forma

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Ocorre alternncia de movimento ativo, de uma direo (agonista)
para a direo oposta (antagonista), sem interrupo ou relaxamento.
Muitas atividades funcionais envolvem reverses rpidas da direo
do movimento. Isso evidente em diversas atividades, como arremessar
uma bola, danar, jogar tnis e andar de bicicleta. A tcnica de reverso de
antagonista envolve estimulao de um padro agonista fraco, resistindo s
primeira contraes estticas ou dinmicas do padro antagonista. As
reverses de um padro de movimento so institudas exatamente antes de
o padro anterior ter sido todo completado.
Existem duas categorias:
1) Reverso lenta: envolve a contrao concntrica dinmica de um
padro agonista mais forte, logo seguida de uma contrao
concntrica dinmica do padro antagonista mais fraco. No ocorre
relaxamento voluntrio entre os padres. Isso promove a ao
recproca rpida dos agonistas e antagonistas.
2) Reverso lenta com sustentao: nesta categoria adiciona uma
contrao isomtrica no final da amplitude de uma padro para
favorecer a sustentao final da amplitude do msculo enfraquecido.
Sem perodo de relaxamento, a direo do movimento ento
rapidamente revertida por meio de uma contrao dinmica dos
grupos musculares agonistas, logo seguida pela contrao isomtrica
dos mesmos msculos. Essa uma das vrias tcnicas usadas para
favorecer a estabilidade dinmica, particularmente nos grupos
musculares proximais.
Descrio:
- O terapeuta oferece resistncia ao movimento do paciente em uma
direo, geralmente a mais forte ou a melhor
- Quando o final da amplitude de movimento desejada se aproxima, o
terapeuta inverte o contato manual na regio distal do segmento que est
movendo e d um comando de preparo para a mudana de direo.
- No final da amplitude desejada de movimento, o terapeuta d o comando
de ao para inverso da direo, sem relaxamento, e oferece resistncia
ao novo movimento comeando pela parte distal.
- Quando o paciente comea a mover-se na direo oposta, o terapeuta
inverte o contato proximal, aplicando toda a resistncia nova direo.
Normalmente comeamos com contrao do
finalizamos com contrao no padro mais fraco.
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padro

mais

forte

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7.4.3 Estiramento (Contraes) Repetido(as)

Reflexo de estiramento provocado por msculos sob tenso de
alongamento. Contraes dinmica repetidas, iniciadas com alongamentos
rpidos repetidos seguidos por resistncia, so aplicadas em qualquer ponto
da adm para fortalecer o componente agonista fraco de um padro
diagonal.
Descrio:
- Tenso muscular por alongamento = estmulo de estiramento.
- Tenso muscular por alongamento + alongamento leve e rpido = reflexo
de estiramento.
* O terapeuta d um comando preparatrio enquanto alonga por
completo todos os msculos de uma padro do paciente. Deve ser dada
ateno particular rotao.
* Um rpido e leve estiramento aplicado para acrescentar um
alongamento e obter a resposta reflexa.
* Ao mesmo tempo em que ocorre o reflexo de estiramento, d um
comando para o paciente tentar contrair voluntariamente os msculos
alongados, com a resposta reflexa.
* Resista contrao muscular reflexa e voluntria resultante.

7.4.4 Isomtricos alternantes

Utilizado para melhorar a fora isomtrica e a estabilidade dos
msculos posturais do tronco ou msculos estabilizadores proximais da
cintura escapular e plvica. A resistncia manual usada em um nico
plano, em um dos lados de um segmento do corpo, e depois do outro lado.
O paciente instrudo a segurar sua posio medida que a resistncia
alterada de uma direo para outra. No deve ocorrer nenhum movimento
articular. Esse procedimento fortalece isometricamente agonistas e
antagonistas. Tal tcnica pode ser aplicada a um membro apenas, aos dois
simultaneamente ou ao tronco. Os isomtricos alternantes podem ser
empregados com os membros em posio de cadeia aberta ou fechada.
Por exemplo: se um paciente se posiciona em decubito lateral, os
contatos manuais so posicionados alternadamente na regio anterior e
depois posterior do tronco. Pede-se ao paciente para manter a posio

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lateral enquanto o fisioterapeuta tenta empurrar o tronco, primeiro
posteriormente e depois anteriormente.
Os contatos manuais so mantidos no paciente enquanto as mos do
fisioterapeuta so movidas de forma alternada da superfcie anterior para
posterior. A resistncia aos poucos aplicada e liberada. O mesmo pode ser
feito unilateral ou bilateralmente nos membros.

7.4.5 Estabilizao Ritmica

A estabilizao rtmica usada como uma progresso dos isomtricos

alternantes e foi elaborada para promover estabilidade por meio da cocontrao da musculatura estabilizadora proximal do tronco, assim como
das regies da cintura escapular e plvica do corpo. A estabilizao rtmica
tipicamente realizada em posies com apoio de peso para incorporar a
aproximao articular no procedimento, desse modo facilitando ainda mais
a co-contrao. O fisioterapeuta aplica resistncia multidirecional, e no
unidirecional, posicionando os contatos manuais em lados opostos do corpo
e aplicando a resistncia simultaneamente em direes opostas, enquanto o
paciente mantm a posio selecionada. Mltiplos grupos musculares em
torno das articulaes precisam se contrair para manter a posio,
sobretudo os rotadores.
Por exemplo, estando na posio selecionada, pede-se ao paciente
para manter essa posio enquanto uma mo empurra contra a regio
posterior do corpo e a outra mo, simultaneamente, empurra contra a
regio anterior deste (fig. Abaixo). Os contatos manuais so ento
transferidos para as superfcies opostas, e a manuteno isomtrica contra

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resistncia repetida. No ocorre relaxamento voluntrio entre as
contraes.
O uso dessas tcnicas especiais, assim como outras associadas com a
FNP, d ao fisioterapeuta uma variedade significativa de tcnicas de
exerccios com resistncia manual para aumentar a fora muscular e
promover a estabilidade dinmica e a mobilidade controlada. Isso serve
como fundamento no preparo para iniciar movimento habilidosos voltados
para tarefas especficas em um programa de reabilitao.

REFERENCIAS:
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exerccios Teraputicos - Fundamentos e
Tcnicas. So Paulo: 5 ed Manole, 2009.
ADLER, SUSANS. Facilitao
Paulo:Manole, 2007.

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