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07 22/10/2014

Odontostomatologia
Berengo

Patologia del dente e del parodonto


[Parentesi riguardo lesame: purtroppo i professori che terranno le lezioni nei due canali sono diversi,
tuttavia pu capitare di trovare allesame il professore che ha fatto lezione nellaltro canale. Il professore a
lezione cercher di darci solamente una visione molto generale dellodontoiatria, e allesame chieder
esclusivamente quanto detto a lezione, ci non toglie che possa capitarci un altro professore e possano
venirci chiesti argomenti da lui non trattati, per esempio le patologie dellarticolazione temporomandibolare.].

DENTIZIONE
La dentizione decidua inizia, in media, fra il 6 e l8 mese di vita, con i due denti incisivi inferiori, e si
completa attorno ai tre anni. I denti decidui o denti da latte sono venti: quattro incisivi superiori, quattro
incisivi inferiori, quattro canini, otto premolari. I denti decidui (denti da latte) restano in sede fino ai sei anni,
quando comincia la dentizione permanente, con i due incisivi inferiori. La dentizione permanente si completa
attorno ai dodici anni con la fuoriuscita dei canini e dei molari. Se non vi agenesia del dente del giudizio,
essa riprende attorno ai diciotto anni con la fuoriuscita, appunto, dei denti del giudizio, o 8 dente.
I denti decidui sono, quindi, sostituiti dai denti permanenti con landamento appena descritto, e di questa
sostituzione ci si accorge facilmente perch i denti da latte cadono.
I denti possono essere monoradicolati (incisivi e canini) o pluriradicolati (molari). Il dente permanente
completo costituito da due parti: la corona, fino alla giunzione amelo-cementizia, e la radice. A livello
della giunzione, lo smalto si continua con il cemento radicolare, che riveste tutta la radice ed in rapporto
con losso. Il dente non semplicemente conficcato nellosso, ma ha un tessuto elastico che lo protegge e fa
da cuscinetto: il parodonto. Se noi con un dito premiamo un incisivo sentiamo che questo cede leggermente,
prima di iniziare a fare male perch viene compresso il parodonto.

Tornando alla dentizione, compito del medico verificare che la dentizione sia sana, che i bambini si lavino
bene i denti, che non ci siano stati traumi, in modo di portare una dentizione sana il pi a lungo possibile.
Molti bambini arrivano allosservazione del medico allet di sei, sette anni con carie del primo dente molare
che fuoriesce, cio il sesto. Perch i genitori non si accorgono che questo dente permanente fuoriuscito ed
tutto distrutto, e perch un dente che fuoriuscito al massimo un anno-due prima gi distrutto? Perch il
sesto fuoriesce dietro i secondo molare da latte, cio nasce senza far perdere dei denti decidui, quindi i
genitori non vedono la perdita di un elemento dentario. Non detto che se un bambino di otto anni arriva al
dentista con il sesto distrutto la cosa finisca l, perch pi un dente distrutto pi lotturazione devessere
ampia, poi se coinvolta la polpa bisogna fare la cura canalare e devitalizzare il dente, che poi pu rompersi
col tempo. Pertanto questi sono problemi che poi perdurano tutta la vita e la prevenzione risulta quindi
fondamentale; come medici, soprattutto come pediatri, abbiamo il compito di controllare le condizioni
igieniche orali del bambino e soprattutto porre attenzione al sesto dente, che essendo nascosto dietro i molari
da latte non ben visibile e pertanto la carie passa inosservata ai genitori.
Oggi, le condizioni del cavo orale sono molto migliorate rispetto al passato perch c stato un
condizionamento alligiene e alle visite odontoiatriche, inoltre un tempo di fronte alla carie la maggior parte
dei dentisti optava per unestrazione del dente con tutti i danni che conseguono. Tuttavia tuttora si vedono
moltissime di queste patologie perch bisogna curare molti pazienti che arrivano da zone dove non c
ancora la cultura della salute dentaria. Quindi dobbiamo seguire questi bambini in modo che quello che noi
chiamiamo re sesto, il sesto molare, sia sempre sano. Il tripode su cui si regge una buona salute dentale :
pulizia, carenza di zuccheri e fluoro, per cui posso agevolare la prevenzione dando fluoro ai bambini e
sottoponendoli a controlli periodici.
Esiste una formula, utilizzata in odontoiatria ma anche in radiologia, per identificare agevolmente i denti.
Essa individua quattro quadranti, ciascuno con unemiarcata dentale: 1 quadrante in alto a destra, 2
quadrante in alto a sinistra, 3 quadrante in basso a sinistra, 4 quadrante in basso a destra, divisi da una linea
verticale che passa fra i due incisivi centrali e da una linea orizzontale che passa a met del piano occlusale. I
quadranti superiori sono contraddistinti da un +, i quadranti inferiori da un . Riferendosi, per esempio, al
quarto dente superiore di destra, cio al premolare dellemiarcata superiore destra, il radiologo pu
identificarlo anche come dente 14 (1 quadrante, 4 dente), o 4+. Se fosse il quarto superiore sinistro, il
radiologo potrebbe scrivere anche 24 o +4; per il quarto inferiore destro, 44 o 4-, per il quarto inferiore
sinistro, 34 o -4. Parlando di denti del giudizio, il 38, o -8, lottavo dente dellemiarcata inferiore sinistra.

Tutti i denti hanno una certa chiusura in occlusione. Distinguiamo:

chiusura di classe I: chiusura perfetta, con i denti superiori che ricoprono i denti inferiori;
chiusura di classe II: overjet, con i denti superiori molto pi avanti (da qualche mm a 2-3 cm)
rispetto ai denti inferiori (sorriso a coniglietto, pi frequente nelle donne); il labbro non
competente. Questi soggetti sono a maggior rischio di traumi ai denti.
chiusura di classe III: le due arcate sono allineate, o la mandibola pi avanzata della mascella
(morso incrociato).
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Sia nei soggetti con chiusura di classe II che nei soggetti con chiusura di classe III, entro un certo limite si
pu intervenire con un intervento ortodontico (riallineando i denti, n.d.r.), ma, se si tratta di un difetto osseo,
il trattamento di chirurgia maxillo-facciale.
Lodontoiatra controlla: lo stato dei denti, lo stato delle gengive, lo stato della mucosa (se rosea e se
adeguatamente idratata) e leventuale presenza di lesioni. Si verifica anche lo stato dei frenuli della lingua,
superiore e inferiore. Chi ha il frenulo linguale inferiore troppo corto tende a tenere la lingua bassa ( un
segno tipico dei soggetti affetti da malattia di Down), e di solito hanno dei problemi con il linguaggio; se si
intercetta questanomalia precocemente, si taglia il frenulo linguale. Per quanto riguarda il frenulo linguale
superiore, se si impianta troppo in basso, fra i due denti incisivi centrali, causa diastema (spazio fra i denti).
Linnervazione dellarea appannaggio del V nervo cranico, o trigemino, con le branche mascellare e
mandibolare.
Completa la regione il condilo con larticolazione temporo-mandibolare. La patologia dellATM spesso
simula la patologia dellorecchio, perch questi pazienti riferiscono dolore nella regione dellorecchio e, a
volte, sentono peggio. Ci dovuto al fatto che, nel movimento di traslazione del condilo, il menisco pu
non seguire la testa del condilo: con il tempo i muscoli che portano in avanti e indietro il condilo si lacerano,
e il paziente rimane a bocca aperta o la apre e la chiude con intenso dolore.
Gli strumenti a disposizione dellodontoiatra sono lo specchietto, lo specillo e la sonda parodontale.
[Il professore chiama il sesto dente re dente perch il primo molare permanente che irrompe e d la
chiave di occlusione dentale corretta (di prima, di seconda o di terza classe).]
Le patologie che possiamo avere sono quelle del tessuto duro, che cominciano dallo smalto, e ci riferiamo
soprattutto alla carie, che si approfondisce interessando la dentina, poi arriva alla polpa facendo morire il
nervo, poi dal nervo morto si sviluppa un granuloma. Altre patologie sono quelle del tessuto parodontale,
ovvero la gengivite marginale e le varie parodontiti, ci sono poi situazioni degenerative come la
parodontopatia, la parodontosi.

PATOLOGIE DEL DENTE


Carie
La carie una malattia importante sia dal punto di vista dellodontoiatra, sia dal punto di vista del medico,
che deve essere in grado di identificare una carie e di indicare al paziente se sia necessario un trattamento
odontoiatrico urgente o se sia opportuna una terapia farmacologia.
La carie, come le malattie parodontali, ha uneziologia infettiva: dovuta a batteri presenti a livello del cavo
orale. Si tratta, in realt, di una malattia multifattoriale:

agenti infettivi: non si tratta di una vera e propria infezione, ma di una localizzazione di batteri che,
con il loro metabolismo, sono in grado di danneggiare e di indebolire la struttura dei denti
dieta
suscettibilit dellospite: a parit di carica batterica e di dieta, non necessariamente si svilupper una
carie.

In una prima fase, i batteri aderiscono alla superficie del dente, e in particolare a mucoglicoproteine presenti
in superficie dal momento in cui il dente erompe. I batteri utilizzano alcuni zuccheri per sopravvivere, e
producono, con il loro metabolismo, zuccheri extracellulari, in particolare i glucani, che aumentano il
volume responsabili della formazione della placca, e acidi, in particolare acido lattico, responsabile di un
locale abbassamento del pH e della conseguente demineralizzazione dello smalto dentale. I batteri sono
Gram + aerobi, in quanto colonizzano lo spazio al di sopra del solco gengivale, a differenza degli anaerobi
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Gram , responsabili delle malattie parodontali che si sviluppano al di sotto del solco gengivale. Al di sopra
della placca si depositano altri batteri, per cui, se non viene prontamente rimossa con lo spazzolino, altri
batteri si accumulano in quella zona. Via via che la placca si ingrandisce, fino a raggiungere anche 1 mm, si
crea una barriera meccanica alla detersione da parte dei fluidi del cavo orale e alla neutralizzazione del pH da
parte della saliva, che non pu pi esercitare il suo effetto tampone.
Il primo passaggio della distruzione del dente la cavitazione dello smalto. Si tratta dello strato pi
superficiale e resistente del dente: non appena la carie raggiunge la giunzione fra smalto e dentina, si allarga
a imbuto, sia perch questultima offre molta meno resistenza alla demineralizzazione sia perch nella
cavitazione si crea un ambiente tridimensionale pi ampio, che offre maggiore spazio alla deposizione e alla
fermentazione dei batteri. Inoltre, molto difficile raggiungere con lo spazzolino i solchi nello smalto, per
cui levoluzione della placca si fa sempre pi rapida.
Finch la carie confinata alla dentina, asintomatica. Diventa sintomatica quando raggiunge la polpa
dentale, nella camera pulpare. In questo caso, la carie si dice penetrante. Ne risulta uninfiammazione della
polpa, detta polpite, che d inevitabilmente luogo a necrosi: essendo la polpa dentale contenuta in una
camera chiusa, la tumefazione e liperemia cui va incontro quando infiammata non sono in grado di dare
restitutio ad integrum.
Ci che, di una carie, visibile esplorando il cavo orale una lesione piccola rispetto a quella che la
decalcificazione sottostante. Carie che hanno gi raggiunto il nervo, e che sono sintomatiche (il paziente ha
dolore), quindi, non sempre si presentano con un dente rotto: a volte il dente integro; questo accade,
soprattutto, se la lesione a partenza da uno spazio interdentale.
A livello di polpa dentale infiammata, si crea una raccolta di detriti provenienti dalla lisi della polpa stessa,
detriti alimentari, e batteri. Questa raccolta sostiene il processo infiammatorio che, via via, si estende verso la
regione apicale del dente.
La carie pu colpire anche i denti decidui. Di solito, queste carie sono molto meno sintomatiche; se, in un
bambino con denti da latte, si ha una sintomatologia dolorosa, essa pi probabilmente dovuta alla
formazione di un ascesso, conseguente alla necrosi, o ad una gengivite, a seguito del deposito di detriti di
cibo laddove i denti sono fratturati (cosiddetta sindrome del setto); in questultimo caso, il dolore non
esacerbato dal freddo, dal caldo o dagli zuccheri, perch non origina direttamente dal dente, ma aumenta
dopo lassunzione di cibo.
[Sindrome da biberon: si pu presentare in et pediatrica, anche precocemente (circa ai due anni e mezzo,
quando la dentizione decidua completata) quando se non vi uno stretto controllo delligiene dentale. Nella
sindrome da biberon, tutti o quasi i denti da latte sono cariati, a causa di unesposizione ai carboidrati
prolungata nel tempo, come nel caso in cui il bambino si addormenti con il biberon pieno di latte zuccherato
o con il ciuccio imbevuto di miele in bocca. Spesso, poi, nei bambini cos piccoli, i genitori non forzano la
spazzolatura dei denti, e questo aggrava la situazione.]

Patologie della polpa dentale


La polpa un tessuto molle, di origine mesenchimale (a differenza dello smalto la cui origine ectodermica)
contenuto allinterno della camera pulpare, a stretto contatto con la dentina. E comunemente chiamata
nervo, sia dai pazienti che dai medici, ma questa terminologia impropria perch il tessuto non
esclusivamente nervoso. Viene anche detta apice: lapice la parte terminale della regione radicolare del
dente, ed la zona in cui la polpa comunica con le strutture di sostegno del dente stesso. Nei denti maturi la
camera pulpare si assottiglia verso lapice, e il passaggio vascolo-nervoso molto stretto. Questo spiega
perch, in caso di trauma, per esempio una concussione o una sublussazione, abbia un movimento a livello
dellapice che strappa il fascicolo vascolo-nervoso, causando una necrosi della polpa dentale su base
traumatica.
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Unaltra causa di infiammazione della polpa sono le ricostruzioni fatte per riparare una carie: otturazioni
troppo profonde possono danneggiare la polpa.
La patologia della polpa, per, pu essere, innanzitutto, dovuta a una carie che abbia superato lo smalto e la
dentina e abbia raggiunto, cos, la camera pulpare.
Trattandosi di tessuto connettivo, linfiammazione della polpa caratterizzata da tumefazione, dolore, calore
e functio laesa. Nella camera pulpare, per, non vi pu essere una vera e propria tumefazione, e per questo
liperemia, quindi ledema, porta a compressione della vascolarizzazione e a necrosi. In questa fase, il dente
molto dolente. A differenza di altri tessuti, quindi, non vi nessun vantaggio nellinfiammazione della
polpa.
Le carie iniziali sono solitamente asintomatiche, fino a che non raggiungono la dentina. Vi pu essere una
sintomatologia dolorosa se viene raggiunta, appunto, la dentina: dentro di essa corrono i tubuli dentinali,
prolungamenti di cellule dette odontoblasti, a contatto con la polpa, sensibili a variazioni di volume del
liquido in cui sono contenuti, quindi al caldo, al freddo e allassunzione di zuccheri. Questo avviene solo se
lesposizione della dentina allinterno del cavo orale. Se, invece, lesposizione della dentina nello spazio
interdentale, la carie asintomatica fino a che non viene raggiunta la camera pulpare. Le carie che
coinvolgono la polpa, quindi, sono sempre sintomatiche, tanto che si pu fare diagnosi con i sintomi pi che
con altri tipi di indagine.
Lipersensibilit della dentina si manifesta con un dolore acuto, improvviso, di intensit non elevatissima,
ben localizzato, sempre provocato (caldo, freddo, cibi dolci o sostanze acide) che scompare dopo pochi
secondi. Questo tipo di dolore pu insorgere per una carie o per unotturazione, ma anche a causa di tecniche
di pulizia o di uno spazzolamento, tutte condizioni in cui si ha coinvolgimento dei tubuli dentinali degli
odontoblasti. E reversibile.
La pulpite , invece, unodontalgia acuta (mal di denti), riferita dai pazienti come uno dei dolori pi intensi;
il dolore spontaneo, pulsante, pu essere aumentato dalla posizione distesa, quindi di solito insorge di
notte. E esacerbato dal caldo, che esacerba la vasodilatazione, lenito dal freddo, che provoca vasocostrizione
dando un po di sollievo; pu esordire come un dolore sordo ma va ben presto incontro ad una acutizzazione,
diffuso e riferito (il paziente non riesce a dire quale dente sia fonte del dolore: a volte indica unemiarcata,
a volta indica un dente danneggiato alla vista che, per, non necessariamente alla base della
sintomatologia). Il dolore di solito irradiato alle due emiarcate omolaterali, superiore e/o inferiore, ma mai
controlateralmente; inoltre, se il dente lesionato dellarcata superiore, il dolore si irradia verso lo zigomo o
locchio omolaterali, se dellarcata inferiore verso lorecchio. Il dolore risponde ai farmaci
antiinfiammatori, ma non passa fino a che non si interviene con un intervento odontoiatrico durgenza: il
paziente va visto nel giro di pochi giorni.
Lidentificazione del dente responsabile si basa, oltre che sulle caratteristiche della sintomatologia e
sullesame obiettivo del cavo orale, sullRX. Se, allobiettivit o allRX, ci sono pi denti lesionati,
difficile capire quale sia responsabile del dolore. Spesso, per identificarlo, si evoca un dolore ancora pi forte
con uno specillo, in modo da essere sicuri di andare a ricostruire il dente giusto.
Il trattamento durgenza la pulpotomia: il tessuto connettivale infiammato o inizialmente necrotico va,
possibilmente, ridotto. Si apre la camera pulpare con le frese rotanti e si d sfogo al tessuto edematoso verso
lesterno. I trattamenti successivi possono essere eseguiti successivamente in laboratorio senza urgenza. La
terapia farmacologica prevede antiinfiammatori, antidolorifici e antibiotici.
La pulpite, come si detto, irreversibile ed esita inevitabilmente in una necrosi: progressivamente, si
estende verso lapice e i tessuti periapicali: a questo punto, linfezione e linfiammazione non sono pi
confinate al solo dente. Il dente necrotico, se la necrosi non ha ancora coinvolto i tessuti di supporto,
asintomatico perch si persa la sensibilit: la polpa stata sostituita da tessuto di granulazione, detriti
cellulari e frammenti di dente rammollito. In anamnesi si ha, di solito, o una carie non trattata con un
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intervento odontoiatrico necrosi settica o un trauma necrosi asettica . La corona, la parte visibile del
dente al di sopra dello spazio gengivale, pu essere decolorata, cio pi scura. Si pu avere una fistola, segno
di una infiammazione cronica. Se il paziente con un dente necrotico ha dolore, perch si sono
infettati/infiammati i tessuti di supporto.
AllRX, il dente pu apparire normale, con o senza i segni di una carie a seconda delleziologia della pulpite,
oppure pu essere visibile un allargamento intorno alla radice.
Levoluzione della carie, quindi, dopo la cavitazione, in successione, dello smalto e della dentina, e il
raggiungimento della camera pulpare, prevede il coinvolgimento della regione periapicale.

PATOLOGIE DEL PARODONTO


Le patologie periapicali sono diverse. Si possono avere parodontiti periapicali croniche, lesioni cronicizzate
con formazione di essudato e meccanismi di difesa che le mantengono localizzate, parodontite croniche
riacutizzate, parodontite acute e ascessi, qualora vi sia una sovra infezione che si espande.
Le parodontiti croniche spesso sono asintomatiche; di solito si fa diagnosi come reperto occasionale allRX,
in pazienti che svolgono radiografie di controllo, oppure per accertamenti dopo il sospetto formulato
dallodontoiatra, qualora veda un dente pi scuro e lievemente lesionato; allRX, la lisi dellosso nelle
vicinanze dellapice si rende evidente come una zona pi radiotrasparente con aspetto abbastanza
tondeggiante.
Quando la parodontite cronica diventa sintomatica, si parla di parodontite cronica riacutizzata.

Periodontite periapicale cronica


Abbiamo detto che la lesione cronica periapicale visibile in radiografia come una zona di osteolisi vicino
agli apici dei denti. [Questo dente, dove c lo spazio della camera pulpare, ha un aspetto radiotrasparente,
quindi il trattamento odontico non ancora stato fatto, mentre nellaltra immagine ci sono dei percorsi
segnati in materiale radiopaco.] Queste lesioni croniche periapicali possono presentarsi sia in denti necrotici
che non sono ancora stati devitalizzati, sia in denti che sono stati trattati endodonticamente ma in modo non
congruo, per cui il paziente potrebbe avere ancora male su un dente gi devitalizzato.
Quando avviene la polpite, la necrosi della polpa, il trattamento che viene eseguito dal dentista il cosiddetto
trattamento endodontico; lobiettivo qual ? Noi sappiamo che la polpa contenuta nei canali radicolari
allinterno della radice, che devono essere detersi, sagomati e riempiti con del materiale di tipo
termoplastico. Se non riempio questo spazio i prodotti della necrosi e della colonizzazione batterica
infiammano la zona periapicale, quindi il trattamento ondodontico deve raggiungere la parte finale della
radice; se io eseguo il trattamento ma non raggiungo la parte finale (trattamento non congruo) pu verificarsi
lo stesso una lesione, come se il dente non fosse mai stato trattato: ci sar una zona del canale che non
contiente pi polpa dentaria ma prodotti della necrosi e colonizzazione batterica, perci lobiettivo una
detersione completa.
Dal punto di vista istopatologico queste lesioni croniche, che se non si sovrainfettano sono asintomatiche,
possono essere granulomi o cisti; non posso sapere quale delle due se non faccio un prelievo del tessuto e
unanalisi istopatologica, ci non viene fatto sempre ma solo se le lesioni sono al di sopra di una certa entit.
Quindi queste infiammazioni periapicali croniche possono essere:
-Granulomi: infiammazioni croniche senza una vera e propria parete epiteliale come nella cisti, formati solo
da tessuto di granulazione.
- Cisti: dotate di parete epiteliale.
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In realt ci si pu orientare anche senza il referto istologico gi in radiografia perch le dimensioni in genere
sono diverse: se in RX il diametro superiore a 2 cm molto probabile che sia una cisti, perch la cisti
presenta un meccanismo fisiologico di espansione che la porta a diventare sempre pi grande; se le
dimensioni sono piccole pi facile che si tratti solamente di un tessuto di granulazione che si raccolto
attorno allapice. Quindi se in radiografia concludo che un granuloma posso procedere solo con trattamento
non chirurgico, la cosiddetta cura canalare o devitalizzazione o trattamento endodontico, e in seguito,
lentamente, questo tipo di lesioni si riassorbono perch non c pi lo stimolo infiammatorio irritativo
proveniente dallinterno del canale necrotico. Quando invece ho lesioni molto pi grandi forse servir
associare anche un intervento chirurgico di asportazione.
In risposta ad una domanda: Il granuloma si forma nel parodonto, (o periodonto), ovvero il tessuto di
supporto del dente comprendente legamento parodontale, osso alveolare, gengiva e cemento, e coinvolge
losso, una vera e propria lisi dellosso.

Periodontite periapicale cronica riacutizzata


Queste lesioni croniche possono riacutizzarsi e dare inizio a sintomatologia di tipo infiammatorio infettivo,
quindi dolore acuto, un po meno pulsante di quello della pulpite, e tipicamente il paziente localizza
perfettamente il dente interessato, perch si ha un dolore associato alla palpazione/percussione dello stesso:
essendo coinvolto non pi solo il dente come nella pulpite, ma la zona di supporto periapicale, ogni
movimento del dente innesca il dolore. Ovviamente anche la masticazione provoca dolore.
Pu essere una riacutizzazione spontanea, ad esempio da abbassamento delle difese dellospite, oppure
iniziando il trattamento di un dente, quando si arriva l con i disinfettanti e gli strumenti, pu essere che si
vada a sbilanciare un equilibrio che si era mantenuto fino a quel momento, provocando una riacutizzazione
dei sintomi. Quindi a volte le lesioni croniche possono rimanere asintomatiche, poi ad un certo punto il
paziente inizia ad avere dolore, non riesce a toccare il dente, si gonfia, e inizia a formarsi un ascesso a partire
da quella lesione che era sintomatica.

Periodontite periapicale acuta


Oltre alla periodontite cronica riacutizzata, esiste anche una periodontite che parte subito come acuta, quindi
non abbiamo una lesione necessariamente ben visibile in radiografia, ma abbiamo uninfiammazione che
arriva a livello del periapice senza che ci sia quellinfiammazione provocata dalla necrosi del dente e senza
che si sia gi creata quella raccolta di essudato e di batteri a livello del periapice. Quindi una specie di
periodontite precoce prima che poi si sviluppi una lesione di tipo cronico, oppure pu presentarsi in altri casi
in denti non necrotici (sono casi troppo specifici e non li trattiamo).
Per lesame importante sapere tutta levoluzione dalla carie alle lesioni periapicali e la sintomatologia della
lesione cronica. La lesione cronica pu essere asintomatica e visibile solo in radiografia, oppure sintomatica
quando si riacutizza. Oltre a quella cronica che riacutizza basta sapere che ci pu essere anche quella acuta,
che quindi si manifesta non appena arriva dellinfiammazione in zona e che inizia con un dolore molto forte
non nel dente ma nella zona attorno al dente, di tipo acuto.
In sintesi quando danno sintomi le infiammazioni periapicali danno sempre dolori localizzati al dente, il
paziente pu dire che sente il dente allungato, localizza il dolore perch anche solo a sfiorarlo o toccarlo
molto dolente e c dolore alla palpazione, percussione e masticazione. Questa la differenza con la
sensibilit da carie-pulpite in cui il dolore notturno e acuto ma non localizzabile.

Ascesso
Se questa raccolta di materiale a livello periapicale cronica, i nostri meccanismi di difesa riescono a
contenerla a livello periapicale, allinterno della lesione radiotrasparente che vediamo in radiografia. Quando
si riacutizza, se le difese non sono sufficienti, si crea una vera e propria manifestazione infettiva che il
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cosiddetto ascesso. Quindi in una riacutizzazione il dolore inizialmente insorge alla masticazione e alla
percussione e si percepisce una sensazione di dente allungato, perch il processo allinizio si riattiva attorno
al periapice del dente, poi diventa forte, martellante e pulsante e si mantiene con queste caratteristiche
mentre lespansione progredisce cercando le vie di minore resistenza fino a drenare lessudato verso
lesterno. Lascesso si espande nellosso alveolare e cerca drenaggio attraverso la superficie vestibolare,
quindi succede che c un dolore molto forte che coinvolge il dente, poi lespansione raggiunge il periostio e
a questo punto lessudato e la raccolta purulenta espandono e stirano il periostio; questo il momento pi
dolente nello sviluppo dellascesso perch il periostio ricco di terminazioni nervose. Infine, quando la
raccolta raggiunge i tessuti molli e gonfia visivamente il viso o il vermiglio il paziente sta molto meglio:
raggiungendo i tessuti molli la tumefazione non incontra pi resistenza e il dolore cessa. Il dolore residuo
pi basso delle fasi iniziali, il dente coinvolto di solito un po meno dolente, ma alla palpazione e
percussione resta sempre molto dolente e potrebbero esserci febbre e malessere, oltre ad un visibile gonfiore.
Se non proprio gonfio il volto tumefatta la zona alla base degli alveoli, quindi di solito se coinvolta
larcata inferiore vedo il labbro gonfio, se posteriore visibile sul vestibolo una tumefazione che se
costituita interamente da materiale purulento ha la colorazione, sotto la mucosa, propria del pus.
Spontaneamente la lesione, se non la si incide chirurgicamente, tende al drenaggio in cavo orale perch la
mucosa, non dotata di grande resistenza, ad un certo punto si perfora. La diagnosi differenziale con un
ascesso odontogeno che non parte dalla zona periapicale e quindi da una necrosi della polpa, bens da una
tasca paraodontale (vedi infra). Quindi, come vedremo dopo, sia le lesioni della polpa sia le malattie
paraodontali possono dare ascessi odontogeni, che si manifestano e drenano pi o meno nello stesso modo.
La diagnosi differenziale vera e propria la fa il dentista, tuttavia il medico capisce sicuramente che si tratta di
un ascesso perch il paziente presenta i classici sintomi dinfezione, ha febbre e malessere, gonfio e
riferisce un dolore localizzato ad un dente (o due al massimo, se una lesione coinvolgente due denti).
Lascesso una lesione che richiede un trattamento sicuramente antibiotico come prima fase, e
successivamente un trattamento odontoiatrico, a differenza della pulpite che pu essere alleviata inizialmente
con gli antinfiammatori ma che richiede un trattamento odontoiatrico durgenza per riuscire a risolvere il
dolore. Lincisione e il drenaggio accelerano levoluzione verso lesito positivo. Il dentista pu eseguire il
drenaggio attraverso il dente: una volta perforata la parte centrale del dente e arrivati alla camera pulpare si
inizia a drenare materiale un ematico misto purulento. Di solito gli ascessi sono comunque visibili in
radiografia perch in genere partono da riacutizzazioni di lesioni croniche precedenti.

Malattie parodontali
Sono malattie dei tessuti di supporto del dente; il parodonto costituito da: gengiva, osso alveolare, cemento
e legamento parodontale.
Si tratta di malattie infettive dovute a una colonizzazione batterica sulla superficie dei denti vicino al
margine gengivale, sia al di sopra che al di sotto, in cui il metabolismo batterico, ma soprattutto la reazione
infiammatoria che ne deriva, danneggiano i tessuti di supporto.
Leziologia multifattoriale, in quanto oltre agli agenti patogeni batterici vanno considerati il grado di
suscettibilit individuale, con caratteristiche di ereditariet, let, lo stato nutrizionale e quello endocrino, e
anche qui sono coinvolte la tecnica e la capacit di igiene orale, perch se questi accumuli di batteri sopra le
superfici dei denti non vengono rimossi aumentano di quantit e si approfondiscono, per cui sono sempre
correlati ad una scarsa igiene orale. La stessa quantit di placca e di tartaro non danno le stesse lesioni in
persone diverse, ma in tutti gli individui se c una scarsa igiene orale avviene una lesione ai tessuti di
supporto del dente. Fattori di rischio certi sono fumo, diabete e HIV, un po meno chiara la correlazione con
stress e osteoporosi.
Ci che avviene una colonizzazione di batteri allinterno di biofilm, che sono la cosiddetta pacca ed il
tartaro. Questi biofilm si stratificano sulla superficie del dente nella zona vicino alla gengiva, lungo la parte
terminale della corona e la radice del dente; qui i batteri producono sostanze che danneggiano i tessuti di
supporto, (ovviamente non sono in grado di danneggiare i tessuti duri bens quelli molli), inoltre gran parte
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della distruzione avviene a partire da meccanismi infiammatori dovuti alla presenza dei batteri. Quindi
linfiammazione che si crea attorno a queste colonie di batteri nella placca e nel tartaro produce
prostaglandine, metalloproteinasi e fattori di necrosi, il tutto attiva gli osteoclasti portando alla sostituzione
dei normali tessuti di supporto con tessuto di granulazione.
La placca il biofilm contenente i batteri; la componente principale acqua, poi abbiamo matrice
extracellulare, cellule epiteliali e leucociti. Pi a lungo questa placca permane sulla superficie del dente e pi
aumenta di spessore, pi si selezionano batteri in grado di sopravvivere in assenza di ossigeno; questi
anaerobi gram negativi sono quelli che pi facilmente producono le tossine che danneggiano i tessuti
dellospite e che fanno liberare pi mediatori dellinfiammazione, anchessi responsabili della lisi dei tessuti.
Quindi pi la placca si approfondisce lungo il percorso della radice pi aumenta la capacit lesiva di questi
batteri perch si selezionano quelli anaerobi maggiormente responsabili di questo tipo di lesioni.
Il tartaro non altro che la mineralizzazione della placca, di per s non contiene batteri per cui non ha un
effetto diretto ma costituisce una superficie ruvida al di sopra della quale si accumula ulteriore placca e
quindi ulteriori batteri, inoltre non pu essere rimosso con lo spazzolamento a differenza della placca. Si
distingue in sopra e sotto gengivale a seconda della localizzazione, e la tipica zona di accumulo il versante
linguale degli incisivi inferiori.
Dove c il tartaro lattacco dellosso abbassato a livello dellapice, mentre un attacco normale (o giunzione
epiteliale) dovrebbe essere a livello della giunzione tra smalto e cemento, nel passaggio tra corona e radice.
Una gengiva normale si presenta con aspetto roseo, con le papille interdentali che sono rosee non sanguinanti
e con tipico aspetto a buccia darancia, non liscio; inoltre l attacco epiteliale dellepitelio gengivale avviene
tra smalto e cemento, poi il solco gengivale si riflette e la gengiva scende lungo il vestibolo. Pu capitare che
laccumulo di prodotti vada a far riassorbire i tessuti di sostegno del dente: la presenza di tartaro mi
impedisce che ci sia un attacco corretto dellepitelio, attorno al tartaro si crea infiammazione che abbassa il
livello dellosso, lattacco della gengiva scende e si ha la cosiddetta perdita dattacco, cio lattacco della
gengiva si sposta sempre pi verso lapice. Labbassamento dellosso lo vedo in radiografia, quello della
gengiva anche ad occhio nudo e a lungo andare perdo il sostegno della radice, per cui il dente inizia ad avere
mobilit patologica, fino a perderlo. Quindi con parodontite si intende infiammazione del tessuto
parodontale con perdita di sostegno del dente.
Si verificano: infiammazione della gengiva, che non pi rosea bens arrossata, sanguinamento al
sondaggio (quando si infila la sonda nel solco gengivale) e perdita di attacco, cio lattacco pi apicale.
Come clinica possiamo anche non avere tanti sintomi: in genere si tendono ad avere dei periodi in cui il
paziente riferisce di avere molta infiammazione, gengive sanguinanti, alitosi, dolenzia lieve e diffusa a tutte
le gengive e anche mobilit di un dente, alternati a periodi asintomatici, con evoluzione a pousses.
In radiografia si vede come labbassamento dellattacco segua un andamento piuttosto omogeneo su tutti i
denti e si parla pertanto di riassorbimento orizzontale, a differenza della periodontite aggressiva che come
vedremo colpisce il singolo dente in modo veloce e provoca un riassorbimento detto verticale.
La sonda scende molto di pi del normale nel solco, per almeno 6mm, mentre se lattacco corretto la sonda
entra al massimo 3 mm e si dice che il sondaggio normale.
Se una patologia cronica, che ha coinvolto tutti i denti in modo omogeneo, difficilmente reversibile,
ovvero non facile riportare lattacco in posizione pi coronale, perch la superficie gi danneggiata dalla
colonizzazione, nel senso che nelle anfrattuosit del dente sono raccolti batteri, detriti e tossine difficilmente
removibili. Di solito lobiettivo perlomeno mantenere lattacco in quella posizione senza farlo scendere
ulteriormente.

Parodontite aggressiva
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Si caratterizza per delle perdite di osso molto rapide, e viene chiamata parodontite giovanile perch colpisce
molto pi spesso i giovani, presenta anche un andamento familiare, con componente deredit pi forte
rispetto alle altre malattie parodontali.
Non sono presenti grossi accumuli di placca o tartaro, ovvero c un riassorbimento di tessuti sproporzionato
rispetto agli accumuli presenti, con predisposizione individuale.
Si ha abbassamento dellattacco, ma negli altri denti il livello allincirca normale, per cui in radiografia
tipicamente si hanno queste perdite verticali, non pi orizzontali. Quando ho una perdita orizzontale non ho
una dimensione dellosso residuo che mi permetta linnesto, in questo caso invece ho una dimensione tale da
permettermi di provare a inserire innesti di osso previa sensibilizzazione del paziente nei confronti della sua
condizione e miglioramento delle abitudini di igiene orale. Devo sempre valutare che ci sia una
conformazione tridimensionale adatta a mantenere in sede linnesto.

Parodontite necrotizzante
Anche detta gengivite necrotizzante o stomatite necrotizzante. Ha unevoluzione acuta e dal punto di vista
clinico caratterizzata da: fetore (fetor oris), dolore molto forte diffuso ad entrambe le arcate e decapitazione
delle papille.
Coinvolge individui con difetti immunitari, es. pazienti HIV, e sono coinvolti sempre batteri anaerobi, ma
diversi da quelli delle precedenti malattie.

Ascesso come evoluzione di una malattia parodontale


Lascesso odontogeno pu essere dovuto alla carie (evoluzione smalto->dentina->canale pulpare e necrosi
della polpa->coinvolgimento zona periapicale->riacutizzazione con ascessi), ma pu anche partire dalla
tasca: in radiografia, dove si era abbassato losso e riassorbiti i tessuti parodontali si formato del tessuto di
granulazione con dei batteri che hanno colonizzato la zona, se i meccanismi di difesa non riescono a far
fronte alla colonizzazione potrebbe crearsi un ascesso a partire da quella zona. La raccolta nel secondo caso
tende a trovare drenaggio attraverso il solco della gengiva, quindi sono ascessi un po meno gravi. Se per il
solco si chiuso a livello coronale, per esempio se si gonfiata molto la gengiva, la raccolta cresce e tende
ad espandersi allo stesso modo di una raccolta che parte dal periapice e quindi si espande a livello
dellalveolo, raggiunge il periostio, lo scolla creando molto dolore e poi raggiunge i tessuti molli.
Visivamente la raccolta molto pi vicina al margine gengivale mentre le raccolte che partono dalla zona
periapicale sono pi profonde.

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