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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc
I NTERACCIONES

FARMACOLGICAS POTENCIALES
en la atencin del adulto mayor

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica:IMSS
clnica:IMSSIMSS-688688-13

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica de Interacciones farmacolgicas potenciales en la atencin del Adulto Mayor Mxico:
Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

CIE-10: Y40 - Y98) Efectos secundarios de tratamientos


GPC: Interacciones farmacolgicas en el Adulto Mayor
Coordinadores, Autores y Validadores
Coordinadores:
Dra Mara Luisa Peralta Pedrero

Medicina familiar

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Coordinadora de Programas Mdicos de la Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia
Clnica.

M en C. Annia Marisol Avalos Meja

Qumica farmacobiloga

Prctica privada

Dra. Rosa Mara Cortez Gonzlez

Mdica internista y geriatra

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Hospital General de Zona # 27 Dr Alfredo Badallo Garca

Dra. Mara Magdalena Cruz Toscano

Mdica internista y geriatra

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Hospital General de Zona No. 27. Tlatelolco IMSS

Dr Medina Beltrn Gustavo Rodrigo

Mdico Internista y geriatra

Hospital Jurez de
Mxico

Hospital Jurez de Mxico Mdico especialista Adscrito a


hospitalizacin Medicina interna/Coordinacin de la
especialidad de Geriatra. Escuela Nacional de medicina y
homeopata, profesor de asignatura geriatra y gerontologa

Autores :

Instituto Politcnico
Nacional, Escuela
Superior de Medicina,
Seccin de estudios de
posgrado e
investigacin
Dr. Miguel ngel Cordero Guillen

Mdico Internista y geriatra

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Hospital General Regional No 1 Tijuana

Dra Mara Luisa Peralta Pedrero

Medicina familiar

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Coordinadora de Programas Mdicos de la Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia
Clnica.

Dr. Agles Cruz Avelar

Mdico Cirujano

Universidad Nacional
Autnoma de Mxico

Jefe del Departamento de la Coordinacin de Personal Docente


y Alumnos. Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de
Medicina UNAM

Dr. Francisco Javier Valdivia Ibarra

Medicina familiar

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Unidad de Medicina Familiar No. 31

Dr. Mario Hernndez Manzano

Mdico Internista y geriatra

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Hospital General de Zona 2-A Troncoso. Mdico no familiar

Validacin interna:

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

ndice

1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder ............................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 9
3.2 Propsito .............................................................................................................................................. 9
3.2 Objetivo ................................................................................................................................................ 9
3.3 Definicin ........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................... 11
4.1 Interacciones frmaco-frmaco .................................................................................................... 12
4.2 Interacciones frmaco-enfermedad ............................................................................................. 16
4.3 Interacciones frmaco-nutrimento .............................................................................................. 17
4.4 Interacciones frmaco-hierbas ..................................................................................................... 35
5. Anexos ........................................................................................................................................................ 52
5.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................... 52
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 53
5.4 Diagramas de Flujo........................................................................................................................... 55
6. Glosario ..................................................................................................................................................... 58
7. Bibliografa ............................................................................................................................................... 59
8. Agradecimientos....................................................................................................................................... 63
9. Comit Acadmico .................................................................................................................................... 64
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ......................................................................... 65
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................. 66

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 688688- 13
Profesionales
de la salud.

Mdicos Familiares, Mdicos Gerontlogos, Mdicos Geriatras

Clasificacin
de la
enfermedad.

CIE-10: Y40 - Y98) Efectos secundarios de tratamientos

Categora de
GPC.

Primer, segundo y tercer nivel de atencin

Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento
/ patrocinador.
Intervenciones
y actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.

Metodologa

Mtodo de
validacin y
adecuacin.
adecuacin.

Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro
Actualizacin

Mdicos generales, familiares y de cualquier otra especialidad que realicen prescripciones farmacolgicas en adultos mayores

Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaria de Salud, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Adulto mayor
Instituto Mexicano del Seguro Social
Interacciones frmaco frmaco, frmaco nutriente, frmaco hierva y ms relevantes durante la atencin mdica del adulto mayor
No se profundiza en la interaccin frmaco-enfermedad ya que existen GPC de los padecimientos ms frecuentes en este grupo de edad
Mejora en la calidad de la prescripcin mdica mediante la prevencin y deteccin de interacciones farmacolgicas relevantes durante la asistencia del anciano
Incremento de la conciencia de los mdicos que atienden pacientes geritricos con respecto a las interacciones frmaco- hierba y frmaco-nutrimento
trascendentes en la toma de decisin teraputica
Disminuir los eventos adversos por interacciones frmaco-frmaco, frmaco-hierba y frmaco-nutrimento que ocasionan deterioro de salud de los pacientes y gasto
no justificado de recursos
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales
previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje,
seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la
escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de
evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.<especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 62
Guas seleccionadas:00
Revisiones sistemticas: 08
Ensayos controlados aleatorizados: 09
Transversales: 06
Revisin sobre datos sociodemogrficos: 09
Censos: 01
Revisiones clnicas: 25
Casos y controles: 03
Editoriales: 01
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro social
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
IMSS-688-13
Fecha de publicacin: 12/Diciembre/2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://cenetec.salud.gob.mx/

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

2. Preguntas a Responder
Cules son las principales interacciones frmaco-frmaco que se deben considerar durante la atencin
mdica del adulto mayor?
Cules son las principales interacciones frmaco-nutrimento que se deben considerar durante la atencin
mdica del adulto mayor?
Cules son las principales interacciones frmaco-hierba que se deben considerar durante la atencin
mdica del adulto mayor?

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La demografa, est ntimamente relacionada con el inters que los individuos tienen por el porvenir como:
la vida, la muerte y su movilidad. (Ordorica M. 2010)
En los asuntos de la vejez, debe considerarse las distintas formas de envejecer, que en cada sociedad se
presentan de acuerdo a su contexto. La etapa de la vejez es un perodo en el que no solo debe verse como
prdida, sino la oportunidad que ofrece de ganancias, que al intervenir y planear, pueden reducirse los
costos sociales. (Montes de Oca-Zavala V. 2010)
Los pases a nivel mundial han experimentado una transformacin en su poblacin, transitan de mayor
natalidad y mortalidad a disminucin en estos indicadores. Aquellos en vas de desarrollo, presentan
adems un tercer factor que cambia el fenmeno poblacional, es el caso de la migracin. Mxico al
respecto, presenta una migracin de carcter circular, la poblacin emigra en la juventud y en plena etapa
laboral y, regresa envejecida, en condiciones econmicas no sustentables, lo que se traduce con mayor
frecuencia en dficit de seguridad social, principalmente en la atencin para la salud. (Ham-Chande R.
2010 Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) 2008).
Mxico se encuentra en una etapa avanzada de transicin demogrfica. Que ha llevado al pas en menos de
tres dcadas a un acelerado crecimiento de la poblacin envejecida; representa un alto costo socio-familiar
traducido en gasto de bolsillo , que al rebasar 30 % de la contribucin financiera de los hogares (CFH)
pasa a ser gasto catastrfico. Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) 2011. Knaul F. y cols. 2005.
Cruz C. y cols. 2006. Torres A C. Knaul F 2003
Se ha logrado reducir la tasa de natalidad, sin frenarse el crecimiento de la poblacin; que se espera se
duplique en 40 aos. Asimismo, disminuye la poblacin de jvenes, al reducirse el reemplazo generacional
en funcin del nmero de hijos mujer, esperado menor de 2.1. La edad promedio de 26 aos al inicio de la
segunda dcada del siglo XXI, se transformar en una poblacin madura para el 2050. La esperanza de vida
promedio para los mexicanos en 2010 represent 76 aos; en adultos mayores de 60 aos de edad fue
21.2 aos (2008). Las proyecciones poblacionales estiman que la esperanza de vida llegar a 83 aos en
2050. Los adultos mayores de 60 aos y ms en Mxico en 2010 de 9.1% pasar a 28% en 2050. Por lo
que, para ese ao en promedio, uno de cada tres mexicanos tendr 60 aos de edad o ms. Siendo adems,
el segmento etario de 70 y ms aos de edad, el que experimenta mayor crecimiento. Instituto Nacional de
Estadstica y Geografa (INEGI) 2011. Gmez-Dants O y cols. 2011
La transicin demogrfica que deriva en una movilizacin de enfermedades infectocontagiosas a una mayor
prevalencia de procesos crnico degenerativos o no infecciosos; los cuales son de mayor duracin,
ocasionan mayor discapacidad y dependencia, lo cual se traduce en mala percepcin de salud y, de la
calidad de vida por parte de los adultos mayores.
El fenmeno trae consigo mayor necesidad del uso de los servicios de salud, los que, de continuar con
capital humano no adiestrado o capacitado, para atender las necesidades de la poblacin envejecida;
7

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

llevar consigo la mayor utilizacin de frmacos, que al ser ms de tres medicamentos, se considera
polifarmacia y en consecuencia, mayor probabilidad de reaccin adversa a medicamentos (RAM).
Los adultos mayores en la actualidad precisan al menos del 50% del tiempo de los servicios sanitarios de
los profesionales en unidades de primer nivel y 62% de gasto farmacutico. Sobre todo en aquellos que
presentan sndrome de fragilidad. Romero-Romero MJ y cols. 2009
Mxico (2007), gast en medicamentos el 24% del total del gasto en salud; equivalente al 1.4% del
producto interno bruto (PIB). El 75% de este gasto es gasto de bolsillo En cuanto a las instituciones del
Sector Salud, el IMSS concentra el 47.9% del gasto pblico en medicamentos. Las que atienden a la
poblacin no asegurada (SSa, SESA e IMSS-O), el gasto en medicamentos fue de 26.8%; en tanto ISSSTE y
Pemex gastaron 18.2% y 7% respectivamente. Gmez Dants O y cols, 2011
Los cambios biolgicos por envejecimiento traen consigo una serie de modificaciones tanto estructurales
como fisiolgicas, que estn directamente relacionadas con la utilizacin de medicamentos en este grupo
etario. Estas peculiaridades inician en el proceso de absorcin por trastornos en la deglucin, que son
favorecidos por una inadecuada presentacin de los diferentes productos farmacolgicos destinados al
adulto mayor. Se presentan modificaciones en el pH gstrico y, una reduccin significativa del flujo
esplcnico; que sumado al aplanamiento del epitelio intestinal, no obstante, encontrarse disminuido el
vaciamiento gstrico, del trnsito intestinal y mayor exposicin de los medicamentos al cepillo intestinal,
finalmente termina por comprometer la absorcin de los mismos.
La distribucin tambin se encuentra alterada, al modificarse la composicin corporal (disminuye la masa
magra, aumenta la grasa y disminuye el volumen hdrico corporal total; asimismo, se reduce la produccin
de albmina como principal, protena transportadora).
La grasa abdominal puede dividirse en subcutnea e intraabdominal y sta ltima en retroperitoneal
(aproximadamente el 25%) y visceral o intraperitoneal (75% restante). Esta grasa visceral aumenta con la
edad en ambos sexos, especialmente y de forma acelerada en mujeres. Disminuye la grasa subcutnea por
la reduccin en la capacidad del tejido adiposo subcutneo para contenerla. La grasa visceral aumenta 0.4%
por ao en hombres y mujeres. Asimismo incrementa la grasa intramuscular y, la masa grasa a nivel de
mdula sea.
La masa muscular libre de grasa desciende rpidamente despus de los 60 aos principalmente en hombres
mayores y de edad media y en mujeres postmenopusicas. Por otra parte, incrementa la permeabilidad de la
barrera hematoenceflica. El aclaramiento disminuye por reduccin del flujo sanguneo heptico entre 3040%, razn suficiente para en esta proporcin reducir la dosis de medicamentos para el adulto mayor.
A nivel heptico se llevan a cabo dos fases del metabolismo, la fase I que forma parte del sistema
enzimtico dependiente de la familia del citocromo P 450 (CYP), esta fase se encuentra alterada por el
proceso de envejecimiento, situacin que no ocurre con la fase II. Finalmente la excrecin de
medicamentos est interferida por las modificaciones funcionales condicionadas por el envejecimiento,
disminuye el flujo renal aproximadamente 20%, otra de las razones para reducir la dosis de frmacos
prescrita a los adultos mayores, que correspondera al 50% de la dosis del adulto joven.
Adems, el filtrado glomerular baja a razn de 0.8-1 ml/ao, llegando a alcanzarse solo el 50% del ndice
de filtrado glomerular (IFG) a los 80 aos de edad. Los cambios en la composicin corporal aunado al IFG
en los adultos mayores, hace necesario calcular el mismo con la frmula de Cockcroft-Gault, ya que una
creatinina srica normal en este grupo etario no es equivalente a integridad de la funcin renal. Akamine D.
y cols. 2007, Zeeh J, Platt D. 2002, Gmez-Cabello A. y cols. 2012

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

3.2
3.2 Justificacin
El proceso de recetar un medicamento es complejo e incluye: decidir si est indicado, elegir el mejor
medicamento, determinar una dosis y esquema de administracin adecuado condicin fisiolgica del
paciente, el seguimiento de la eficacia y toxicidad, informar a los pacientes sobre los efectos secundarios
esperados y las indicaciones para solicitar la consulta.
Estudios realizados han demostrado que ms del 90% de los viejos toman cuando menos un medicamento
por semana; ms de 40% usan cinco diferentes, y 12% ms de diez por semana. Entre los medicamentos
ms utilizados estn los antidepresivos, los analgsicos, los antiinflamatorios, las vitaminas y laxantes, los
tranquilizantes tipo benzodiacepinas, as como los protectores gstricos. Debido a la gran cantidad de
medicamentos, los efectos adversos que se pueden presentar son muy frecuentes y se considera que 28%
de los mismos pueden ser prevenidos cuando se conoce parte de la farmacologa en el anciano.

3.2 Propsito
La elaboracin y validacin de una GPC de Interacciones farmacolgicas potenciales en la atencin del
Adulto Mayor tiene el propsito de promover una mejora en la calidad de la prescripcin mdica mediante
la prevencin y deteccin de interacciones farmacolgicas relevantes durante la asistencia del anciano y
como resultado de esto disminuir los eventos adversos por frmacos, deterioro de salud de los pacientes y
gasto no justificado de recursos.

3.2 Objetivo
La gua de prctica clnica: Interacciones farmacolgicas potenciales en la atencin del Adulto Mayor
forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Promover una mejora en la calidad de la prescripcin mdica mediante la prevencin y deteccin de
interacciones farmacolgicas relevantes durante la asistencia del anciano
Concientizar a los mdicos que atienden pacientes geritricos de las interacciones frmaco- hierba y
frmaco-nutrimento trascendentes en la toma de decisin teraputica
Disminuir los eventos adversos por interacciones frmaco-frmaco, frmaco-hierba y frmaconutrimento que ocasionan deterioro de salud de los pacientes y gasto no justificado de recursos

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo


de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin
Interacciones
Interacciones farmacologicas potenciales:
potenciales: Modificacin de la accin de un frmaco en magnitud o en
duracin debido a la administracin previa o concomitante de otra sustancia.
Rosas-Carrasco O. 2011.

10

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencias y
Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios
que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o recomendaciones
desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala: Shekelle Modificada
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia

Recomendacin

Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra representan la
calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin
empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refiere a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA/RECOMENDACIN

NIVEL/GRADO

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a


travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

11

Ia
Shekelle
Matheson, 2007

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

4.1 Interacciones frmacofrmaco-frmaco

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La vulnerabilidad a las interacciones medicamentosas en el


Ia
anciano se potencializa por la coexistencia de enfermedades
(E. Shekelle)
y la necesidad de la utilizacin simultanea de varios Holbrook AM, 2005
medicamentos.

El nmero de medicamentos que interactan con la


warfarina sigue en aumento. Se han reportado antifngicos
azlicos (ketoconazol e itraconazol), macrlidos,
Ia
(E. Shekelle)
quinolonas, AINEs, inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2, inhibidores de la recaptura de serotonina, Holbrook AM, 2005
omeprazol, agentes reductores de lpidos, amiodarona y
fluorouracilo.

La administracin conjunta de warfarina con los


A
medicamentos antes citados debe ser evitada, buscar
(E. Shekelle)
substitutos teraputicos, y en los casos que no sea posible
Holbrook AM, 2005
realizar seguimiento protocolizado.

En un estudio de base poblacional de casos y controles


anidado, se incluy 10,615 ancianos que reciban litio, de
III
ellos 413 se ingresaron al hospital debido a toxicidad por
(E. Shekelle)
litio que se present un mes despus de que se les agreg
Juurlink DN, 2004
tratamiento con diurticos de asa RR=5.5 (IC 95% 1.916.1) o un inhibidor de ECA RR=7.6 (IC 95% 2.6-22)

C
Se recomienda no prescribir diurticos de asa ni inhibidores
(E. Shekelle)
de la ECA en adultos mayores que estn recibiendo Juurlink DN, 2004
tratamiento con litio
12

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Se estudiaron (n=909 ancianos) que reciban glibenclamida


y se hospitalizaron por hipoglucemia, se determin que
tenan 6 veces ms probabilidad de haber recibido
tratamiento con trimetoprima con sulfametoxasol en las
semanas previas (RM ajustada 6.6 IC95% 4.5-9.7). Los que
se admitieron con toxicidad por digoxina (n=1051)12
III
veces ms probable haber sido tratados con claritromicina
(E. Shekelle)
(RMaj= 11.7 IC95% 7.5-18.2) la semana previa y los Juurlink DN, 2003
pacientes tratados con inhibidores de la ECA se admitieron
con diagnstico de hiperkalemia (n=523)cerca de 20 veces
ms probable haber sido tratados con diurticos
ahorradores de potasio (RM=20.3 IC 95%=13.4-30.7)en la
semana previa
En pacientes que reciben glibenclamida evitar la
prescripcin de sulfas buscando alternativas teraputicas o
ajustar dosis del hipoglucemiante.
C
Evitar prescripcin de claritromicina en pacientes con
(E. Shekelle)
tratamiento con digoxina o ajustar dosis de digitlico.
Juurlink DN, 2003
No prescribir de manera simultnea los inhibidores de la
ECA con diurticos ahorradores de potasio sin conocer el
estado de la funcin renal.
Se identificaron 98 821 pacientes ancianos tratados con
warfarina, de ellos 361 se ingresaron a hospital por
hemorragia gastrointestinal alta, en los que se administr
III
simultneamente AINEs previo a su hospitalizacin (RM
(E. Shekelle)
1.9 IC95% 1.4-3.7)celecoxib RM= 1.7 IC95% 1.2-3.6, Battistella M, 2005
rofecoxib RM= 2.4 IC95% 1.7-3.6

En ancianos que reciben warfarina no se deben agregar


AINES

IV
Existe evidencia desde 1950 de la interaccin de isoniazida,
(E. Shekelle)
que disminuye la absorcin de vitamina B6.
Kiani J, 2007

C
(E. Shekelle)
Battistella M, 2005

Debido a la aplicacin teraputica de la isoniazida en el


D
tratamiento de la tuberculosis, frmaco que no puede
(E. Shekelle)
sustituirse. Durante la prescripcin del mismo debe darse
Kiani J, 2007
una dosis suplementaria de vitamina B6 para evitar su
deficiencia y las consecuencias neurolgicas de la misma.

13

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

E
R

El uso de 2 diferentes clases de frmacos que actan a nivel


de sistema nervioso central incrementa el riesgo de fractura

I
(E. Shekelle)
Peron EP, 2011

Evitar el uso simultaneo de 2 o ms frmacos que acten a


A
nivel del sistema nervioso central y cuando esto no sea
(E. Shekelle)
posible informar a los cuidadores de la necesidad de
Peron EP, 2011
vigilancia estrecha

Las Interacciones farmacolgicas pueden presentarse de


III
una manera inusual o no especfica en los adultos mayores
(E. Shekelle)
(por ejemplo, el inicio gradual de confusin), lo que retrasa
Fialov D,2009
su reconocimiento. El estreimiento y retencin urinaria
tienden a ocurrir con ms frecuencia y son causa de una
morbilidad considerable

Ante cualquier nueva manifestacin:


Inespecfica de enfermedad, abatimiento funcional y/o
C
sndrome geritrico descartar interaccin medicamentosa
(E. Shekelle)
antes de emitir una nueva prescripcin.
Fialov D,2009
En ancianos con estreimiento, retencin urinaria o
confusin descartar interaccin farmacolgica

Pacientes con DM2 que reciben betabloqueadores ms


hipoglucemiantes orales se favorece la hipoglucemia

14

III
(E. Shekelle)
Oscanoa TJ, 2005

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

C
En pacientes con diabetes mellitus que utilizan
(E.
Shekelle)
hipoglucemiantes orales debe evitarse el uso de
Oscanoa TJ, 2005
betabloqueadores.

Recomendaciones generales para manejar las interacciones


farmacolgicas
1. Si es posible, suspender el frmaco que provoca la
interaccin, o el frmaco afectado por la
interaccin. Las alternativas podran ser el reducir la
dosis o cambiar el tiempo de administracin
2. Revisin de todos los frmacos activos, segn su
perfil de riesgo para las indicaciones apropiadas y
alcanzar el objetivo con menor dosis efectiva
3. Considere la posibilidad de sustitucin del frmaco
que se sospecha est causando interaccin con otro
medicamento de una eficacia similar pero menor
potencial de interacciones
A
4. Ordene la vigilancia por medio de concentraciones
(E. Shekelle)
sricas del frmaco cuando sea posible,
Shekelle)
determinando la frecuencia del monitoreo con base Fialov L, 2007
en la farmacocintica
5. Est preparado para suspender los frmacos en
lugar de aadir nuevos
6. Prescribir medicamentos de forma regular con los
parmetros de horario en lugar de cuando sea
necesario, evitar el PRN (por razn necesaria)
7. Una vez que un frmaco se selecciona por su
ptimo perfil de seguridad, se debe observar al
paciente el tiempo suficiente para que se logre un
equilibrio adecuado
8. Documentar y comunicar a otros profesionales de la
salud el manejo de las interacciones farmacolgicas
para mejorar la continuidad de la atencin
(frmaco-vigilancia) (algoritmo)

15

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

4.2 Interacciones frmacofrmaco-enfermedad

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se ha reportado la interaccin frmaco-enfermedad


potencialmente adversa al ingreso hospitalario de 13.4%,
durante la hospitalizacin 5.4% y al alta 4.2%.
Principalmente en pacientes de alto riesgo: con polifarmacia
y dolor crnico. Riesgo relativo 4.11 (IC95% 2.3-7.2
p<0.001)
Otros estudios reportaron 5%, 0.6% y 1.2%
respectivamente (en adultos mayores en un servicio de
urgencias).
III
Las interacciones frmaco-enfermedad potencialmente
(E. Shekelle)
adversas ms frecuentes fueron:
Pacientes con lcera pptica que reciben AINEs, ocasionan Oscanoa TJ, 2005
hemorragia digestiva.
Pacientes con EPOC que reciben betabloqueadores se
condiciona broncocronstriccin y quienes reciben sedantes
se condiciona depresin respiratoria.
Paciente con hipertrofia prosttica benigna que recibe
amitriptilina o clorfeniramina se condiciona retencin aguda
de orina.

Evitar el empleo de AINEs en pacientes con enfermedad


cido pptico.
C
En EPOC evitar la utilizacin de betabloqueadores y
(E. Shekelle)
sedantes.
Oscanoa TJ, 2005
En hipertrofia prosttica benigna evitar prescribir frmacos
con actividad anticolinrgica.

Seleccionar frmacos alternativos con eficacia y mayor


C
seguridad para sustituir a los frmacos con potencial
(E. Shekelle)
interaccin frmaco- enfermedad.
Oscanoa TJ, 2005
Algoritmo

16

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

4.3 Interacciones frmacofrmaco-nutrimento

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La interaccin frmaco-nutrimento est definida como una


alteracin en la cintica y dinmica de un frmaco o de un
elemento nutrimental, o que causa un compromiso en el
estado nutricional como resultado de la adicin de un
frmaco.
Hay cuatro tipos de interaccin frmaco-nutriente:
1. Bioinactivacion ex-vivo que son las reacciones fsicas y
qumicas que se realizan cuando interactan el frmaco y el
nutriente y que pueden ser reacciones de oxidacin,
hidrolisis, neutralizacin.
III
2. Interacciones que afectan la absorcin, esta interaccin
(E. Shekelle)
puede afectar la biodisponibilidad de un frmaco o Chan LN. 2002
nutriente.
3. Interacciones de accin sistmica en el que se observa
metabolismo del frmaco y del nutrimento, en algunos
casos la interaccin entre el agente precipitante y el agente
objeto puede implicar el cambio de la funcin de otros
cofactores por ejemplo: factores de coagulacin o las
hormonas.
4. Interacciones que afectan la eliminacin o el
aclaramiento del medicamento o del nutrimento, que puede
requerir modulacin antagnica, deterioro de la funcin
renal o eliminacin entero heptica.

A pesar de la importancia de esta interaccin ha sido poco


C
reconocida por lo que hay que proporcionar un enfoque
(E. Shekelle)
sistemtico para la prediccin y manejo de interacciones
Chan LN. 2002
nutrimento- frmaco.

17

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

E
R
R
E
R

La interaccin entre frmacos-alimentos se define como el


resultado de una relacin fsica, qumica, fisiolgica o
fisiopatolgica entre frmaco y nutrimentos, presentes en
los alimentos, suplementos nutrimentales, o comida en
general. Tal interaccin se manifiesta clnicamente como
IV
compromiso en el estado nutricional al adicionar un
(E. Shekelle)
frmaco, o las alteraciones farmacocinticas y
Won
C,
2010
farmacodinmicas de un frmaco o sustancia dietaria. Que
pueden incrementar la concentracin del frmaco y,
aumentar el riesgo de eventos adversos y toxicidad o
disminuir la exposicin sistmica del frmaco y en
consecuencia falla teraputica. Conocer lo anterior permite
optimizar la frmaco-terapia y, minimizar efectos no
deseados.
Los adultos mayores son pacientes de alto riesgo para las
IV
interacciones frmaco-alimento, principalmente en aquellos
(E. Shekelle)
que toman tres o ms medicamentos, los que padecen Yaheya M, 2009
diabetes
mellitus,
hipertensin,
depresin,
hipercolesterolemia, insuficiencia cardiaca.
D
Los adultos mayores, aquellos que presentan polifarmacia
(E. Shekelle)
y/o enfermedades crnico-degenerativas deben ser sujetos Yaheya M, 2009
de monitoreo especial para detectar estas interacciones.
Es necesario conocer las interacciones que con mayor
C
frecuencia se presentan entre frmaco-nutrimiento en los
(E. Shekelle)
adultos mayores, para una prescripcin razonada de
Chan LN. 2002
medicamentos con objeto de evitarlas.
Las interacciones farmacolgicas en su variedad frmacoIV
nutrimento, modifican la respuesta al tratamiento
(E. Shekelle)
farmacolgico. La sola ingesta de alimentos disminuye la Morales-Olivas FJ, 2006
absorcin de frmacos: amoxicilina, ciprofloxacino, teofilina,
tetraciclinas.

Cuando se prescriban estos frmacos, evitar darlos de


D
manera simultnea con alimentos. Sin embargo, se deben
(E. Shekelle)
vigilar manifestaciones gastrointestinales agregadas a su
Morales-Olivas FJ, 2006
prescripcin.

18

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

El consumo de alimentos en adultos mayores, reduce en


50% la absorcin de captopril.

III
(E. Shekelle)
Mendes-Netto R, 2011

Al prescribir captopril en adultos mayores, indicar que la


C
toma del mismo sea de 2 a 3 horas despus de la ingesta de
(E. Shekelle)
alimentos o una hora antes de los mismos.
Mendes-Netto R, 2011

La dieta hiperproteica activa el CYP450 y, por tanto,


IV
aumenta el metabolismo oxidativo de frmacos, mientras
(E. Shekelle)
Morales-Olivas FJ, 2006
que los hidratos de carbono tienen el efecto contrario.

E
R
E

Debido a que la mayora de medicamentos utiliza la fase 1


del metabolismo heptico (citocromo P450). Se
D
recomienda proporcionar a los adultos mayores la cantidad
(E. Shekelle)
de Kcal/da que le corresponda y, la distribucin de
Morales-Olivas FJ, 2006
macronutrimentos de la siguiente manera: carbohidratos
55-60%, protenas 15-20%, Kcal restantes en forma de
lpidos.

La prescripcin de propranolol y dieta con alimentos ricos


en protenas, incrementa la biodisponibilidad del frmaco.

III
(E. Shekelle)
Mendes-Netto R, 2011

Indicar que se evite la ingesta simultnea de propranolol y


C
dieta hiperproteica. Se sugiere indicar la toma del
(E. Shekelle)
medicamento 2-3 horas despus de los alimentos o una
Mendes-Netto R, 2011
hora antes de los mismos.
El alcohol se comporta como inductor o inhibidor
enzimtico en funcin de la cantidad consumida y de que el
IV
consumo sea agudo o crnico. El consumo agudo
(E. Shekelle)
incrementa el efecto de warfarina. El consumo crnico Morales-Olivas FJ, 2006
favorece la induccin enzimtica y acelera el metabolismo
de paracetamol, fenitona y warfarina.

19

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

El alcohol no es considerado un nutrimento, sin embargo,


D
para algunas culturas forma parte de la dieta. Por lo que,
(E. Shekelle)
debe evitarse su consumo agudo o crnico, durante la Morales-Olivas FJ, 2006
medicacin de frmacos que utilicen fase 1 del metabolismo
heptico.

Los mecanismos de accin demostrados por los cuales el


jugo de toronja es causante de interacciones con frmacos
prescritos al adulto mayor; se debe a que inhiben el sistema
IV
enzimtico intestinal de la coenzima CYP3A4, o mecanismo
(E. Shekelle)
de primer paso, lo cual incrementa la biodisponibilidad y la
Bressler R, 2006
concentracin mxima de los frmacos.
IV
Algunos frmacos (fexofenadina, digoxina), disminuyen su
(E. Shekelle)
concentracin plasmtica con el jugo de toronja, el
Hanley MJ, 2011
mecanismo propuesto de accin es la reduccin en el
transporte de frmacos a travs de la inhibicin de la
captacin de polipptidos transportadores de aniones
orgnicos (OATP). Hamley MJ et al tambin demostraron
estos mecanismos in vitro.

El jugo de pomelo (toronja), aumenta la biodisponibilidad


de algunos frmacos, al inhibir CYP3A4 a nivel intestinal.
Los frmacos que se ven ms afectados en esta interaccin
IV
son: antagonistas de canales del calcio, algunas
(E. Shekelle)
benzodiacepinas, atorvastatina, lovastatina, simvastatina, el
Mertens-Talcott SU, 2006
saquinavir y la ciclosporina.
No obstante la ingesta de 200 mL de jugo de toronja fresco
o conservado, es suficiente para causar la interaccin por
lapso de 24 hrs y, son ms de 40 frmacos de uso muy
frecuente, los que resultan afectados.

Se surgiere evitar el consumo concomitante de jugo de


toronja y, la prescripcin farmacolgica en general; sobre
D
todo con bloqueadores de canales de Ca y estatinas
(E.
Shekelle)
(simvastatina, atorvastatina).
Utilizar como alternativa teraputica en el adulto mayor Mertens-Talcott SU, 2006
otras estatinas como pravastatina; en aquellos adultos
mayores, donde no sea posible por razones culturales o de
disponibilidad, evitar la ingesta de jugo de toronja.

20

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

El jugo de toronja es un producto rico en flavonoides, lo que


favorece la mayor absorcin de frmacos con baja
liposolubilidad. Los que presentan una sustancial absorcin
son los bloqueadores de canales de calcio (nifedipino,
IV
felodipino). Los frmacos de este grupo son los que
(
E.
Shekelle)
muestran la interaccin ms rpida con el jugo de toronja.
La magnitud de la interaccin es variable de acuerdo al Mertens-Talcott SU, 2006
producto: amlodipino, diltiazem, nimodipino, nifedipino,
pranidipina y verapamilo. Sin cambios farmacodinmicos
(Frecuencia Cardiaca, Tensin Arterial). La interaccin es
moderada con amlodipino, diltiazem y nimodipino,
nitrendipino y manidipino.

D
El consumo de jugo de toronja debe evitarse en la
(E. Shekelle)
prescripcin de frmacos en el adulto mayor.
Mertens-Talcott SU, 2006
Principalmente con bloqueadores de canales de calcio.

Los inhibidores de HMGCoA (estatinas) son el otro grupo


IV
de frmacos, con mayor interaccin con jugo de toronja,
(E. Shekelle)
incrementa su absorcin intestinal. Tambin la intensidad
de la misma, depende del frmaco: moderada con Mertens-Talcott SU, 2006
atorvastatina, fuerte interaccin con simvastatina y
lovastatina.

El consumo de jugo de toronja debe evitarse en adulto


D
mayor que consume estatinas (simvastatina, lovastatina).
(E. Shekelle)
Como alternativa prescribir pravastatina o pilavastatina,
Mertens-Talcott SU, 2006
sobre todo en los adultos mayores que por razones
culturales no puedan evitar la ingesta de jugo de toronja.

21

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

El jugo de toronja, como el de otros ctricos tiene


reconocidas interacciones con frmacos. De las ms
reconocidas son con bloqueadores de canales de calcio
(BCCa++), felodipino es uno de ellos. Asimismo, con
ciclosporina. Esta interaccin se debe a la inhibicin de
isoformas del sistema enzimtico de la familia del citocromo
p-450 (CYP), especficamente la 3A4 presente tanto en la
pared intestinal como a nivel heptico. Sin embargo, la
principal inhibicin es a nivel de la pared intestinal
IV
(deterioro del metabolismo de primer paso); lo cual
(E. Shekelle)
favorece mayor absorcin y en consecuencia
Maskalyk J, 2002
biodisponibilidad de los BCCa++ y, efectos adversos de los
medicamentos. Existe evidencia de que separar el tiempo
de ingesta de jugo de toronja y, la prescripcin de frmacos,
no evita la interaccin; lo que se debe a la respuesta
prolongada de este alimento.
Es suficiente la toma de 250 mL de jugo de toronja para
esperar interacciones frmaco-nutrimento.
En cuanto a otros ctricos como el jugo de naranja, no
presentan la misma interaccin excepto la naranja dulce
variedad Sevilla.

Evitar siempre el consumo de jugo de toronja durante el


D
tratamiento farmacolgico con bloqueadores de canales de
(E. Shekelle)
calcio (BCCa++). Asimismo, el jugo de naranja dulce
Maskalyk J, 2002
(Sevilla)

Evitar siempre el consumo de jugo de naranja dulce


D
++
(Sevilla), durante el tratamiento con BCCa . Asimismo,
(E. Shekelle)
con ciclosporina.
Maskalyk J, 2002

De no ser posible evitar el consumo de jugo de ctricos en


D
adultos mayores, por razones culturales. Efectuar un
(E. Shekelle)
Maskalyk J, 2002
monitoreo de los medicamentos por el riesgo de toxicidad.

Clnicamente existe evidencia de interacciones relevantes


IV
con otros frmacos adems de las dehidropiridinas, tales
(E. Shekelle)
son: terfenadina, saquinavir, midazolam, triazolam, Arayne MS, 2005
lovastatina, cisaprida y astemizol.

22

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Evitar el consumo de jugo de toronja de manera simultnea,


durante el tratamiento de los frmacos antes sealados.

D
(E. Shekelle)
Arayne MS, 2005

El bergamotin es un elemento activo que produce la


inhibicin enzimtica de la P450 3A4. Comparado con la
Ib
ingesta de 250 mL de jugo de lima, de vino tinto y agua. La
(E. Shekelle)
concentracin de bergamotin fue superior en el jugo de lima
Bailey
DM,
2003
que en el jugo de toronja 100 y 25 micromol/L y 25. La
inhibicin reversible de P450 3A4 no marc diferencias
entre el jugo de toronja y el jugo de lima. La inhibicin
IV
irreversible se present 4 contra l.4 veces ms con el jugo
(E. Shekelle)
de toronja. El consumo de vino tinto prolong las
Kiani J, 2007
concentraciones mximas en plasma del felodipino y su
metabolito activo dehidrofelodipino.
El jugo de toronja principalmente es causante de la
inhibicin irreversible de la CYP 3A4.2

Debe evitarse, en caso necesario suprimirse la ingesta de


A
(E. Shekelle)
jugo de toronja, jugo de lima y vino tinto cuando se
Bailey DM, 2003
prescriben BCCa++, como felodipino.

D
Antes de iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensivo a
(E. Shekelle)
base de BCCa++, el paciente adulto mayor, deber suprimir
Kiani J, 2007
el consumo de jugo de toronja, por lo menos 72 horas.

Los BCCa++ del tipo benzotiazepinas: diltiazem, tambin


IV
presentan concentraciones plasmticas elevadas posterior a
(E. Shekelle)
la ingesta de jugo de toronja. Este efecto es atribuido al
Kiani J, 2007
bloqueo de metabolismo de primer paso y al transporte por
glucoproteina P (Pgp).

D
Se sugiere evitar el consumo de jugo de toronja durante el
(E. Shekelle)
tratamiento con diltiazem, al igual que con otros BCCa++:
felodipino.
Kiani J, 2007

23

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

No existe evidencia en relacin a la ingesta de jugo de


toronja e interacciones farmacolgicas con frmacos
IV
antihipertensores del tipo IECA: enalapril, captopril,
(E. Shekelle)
lisinopril y ramipril. Asimismo, la interaccin s es posible Kiani J, 2007
con bloqueadores de receptores de angiotensina II tipo I
como losartn y valsartn.
Frmacos antihipertensores como los IECA son
medicamentos alternativos para el tratamiento de la
hipertensin arterial en adultos mayores, los cuales por
razones culturales consumen jugo de toronja.

D
(E. Shekelle)
Kiani J, 2007

Evitar usar en forma concomitante IECAs con bloqueadores


de los receptores de angiotensina II y, el consumo
simuntneo de jugo de toronja.

E
R

Existe evidencia de la ausencia de interacciones


IV
(E. Shekelle)
farmacolgicas entre diurticos tiazdicos y de bloqueadores
de receptores adrenrgicos alfa 1, cuando son prescritos y el Kiani J, 2007
adulto mayor ingiere jugo de toronja.
Los diurticos tiazdicos y los bloqueadores adrenrgicos
D
alfa 1: doxazosina, terazosina y prazosina, son frmacos
(E. Shekelle)
alternativos en el tratamiento de adultos mayores
Kiani J, 2007
hipertensos, que por razones culturales no pueden evitar el
consumo de jugo de toronja.

Est demostrada la disminucin en las concentraciones


sricas de amiodarona, frmaco antiarrtmico metabolizado
por la CYP 3A, a un compuesto ms activo NIV
desetilamiodarona (N-DEA); cuando se consume jugo de
(E. Shekelle)
toronja, lo que produce una completa inhibicin de la
Kiani J, 2007
produccin de N-DEA. En consecuencia se deja de lado el
efecto arritmognico de este frmaco. El mecanismo se
atribuye al compuesto activo bergamotin en el jugo de
toronja.

D
Debe evitarse la prescripcin simultnea de amiodarona y la
(E. Shekelle)
ingesta de jugo de toronja en adultos mayores, para obtener
Kiani J, 2007
una adecuada respuesta antiarritmica.

24

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

La ingesta concomitante de jugo de toronja y algunos


retorvirales, entre ellos indivanir, disminuye su
concentracin srica, ya que al aumentar el pH gstrico y la
IV
inhibicin metablica de primer paso, disminuye la
(E. Shekelle)
concentracin srica del frmaco; con otros retrovirales no
Kiani J, 2007
se disminuye su concentracin, lo cual indica que
metablicamente no utilizan el primer paso a nivel
intestinal, es el caso de amprenavir. La biodisponibilidad no
se compromete cuando se prescribe saquinavir.
Aunque en pacientes jvenes con infeccin por VIH, es
suficiente incrementar la dosis de frmacos retrovirales
D
cuando se consuman simultneamente con jugo de toronja.
(E. Shekelle)
En el caso de adultos mayores, se debe evitar utilizar dosis Kiani J, 2007
mayores, por lo tanto indicar evitar el consumo de jugo de
toronja.

Los antipaldicos como la quinina, no presentan alteracin


farmacocintica con el jugo de toronja. Por ser un frmaco
de baja eliminacin no obstante, la biodisponibilidad por
IV
altas dosis orales. Debido a que se metabolizada a nivel
(E. Shekelle)
heptico por la CYP3A4 y no a nivel intestinal, principal
Kiani J, 2007
sitio de la interaccin con el jugo de toronja. Sin embargo,
existe evidencia que el jugo de toronja disminuye el
aclaramiento del frmaco e incrementa la vida media de
eliminacin en 19%.

Deben considerarse los efectos que produce el jugo de


toronja en la eliminacin de la quinina. Ya que frmacos
antipaldicos derivados de la misma como la cloroquina, son
D
(E. Shekelle)
de marcada utilidad como frmacos que modifican el curso
de la enfermedad en adultos mayores con artritis Kiani J, 2007
reumatoide y, con ello reducir los riesgos de toxicidad por la
utilizacin del frmaco. Darse la prescripcin en das
alternos o 3 veces por semana.

IV
La biodisponibilidad del praziquantel como antiparasitario
(E. Shekelle)
no se encuentra alterada por el jugo de toronja.
Kiani J, 2007

25

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

R
E

No obstante, la prevalencia de neurocisticercosis en Mxico,


el adulto mayor no presenta la mayor prevalencia. La
D
duracin del tratamiento es corta. Por lo que el consumo
(E. Shekelle)
simultneo de jugo de toronja o previo a la prescripcin del
Kiani J, 2007
praziquantel, puede llevarse a cabo sin esperar mayores
efectos adversos que los esperados por la indicacin del
propio frmaco.
El jugo de toronja incrementa el tiempo de concentracin
IV
pico de macrlidos: claritromicina, sin comprometer otros
(E. Shekelle)
parmetros farmacocinticos. Antiparasitarios como
Kiani J, 2007
albendazol muestran incremento de la biodisponibilidad.

Los macrlidos son frmacos que pueden emplearse en


infecciones graves y mortales para el adulto mayor como la
neumona, el pico de concentracin mxima en caso de
usarse simultneamente con jugo de toronja, no
D
necesariamente es restrictivo para ajuste de la dosis, dado a
(E. Shekelle)
la gravedad del caso para el cual es prescrito el frmaco.
Kiani J, 2007
Por otra parte, la parasitosis en el adulto mayor puede pasar
desapercibida como parte del protocolo mdico. Debe
reconsiderarse y al igual que con macrlidos no resulta
necesario ajustar la dosis.

Existe interaccin demostrada entre benzodiacepinas:


midazolam, triazolam y jugo de toronja. En ambos casos se
incrementa la biodisponibilidad de los frmacos y riesgo de
IV
toxicidad. La importancia clnica de estas interacciones se
(E. Shekelle)
da principalmente en personas de edad avanzada y en
Kiani J, 2007
aquellas con disfuncin heptica.
Estas interacciones con ambos frmacos no se han
demostrado presentes en individuos jvenes.

Debe evitarse en general el uso de benzodiacepinas en el


adulto mayor, en caso de precisar de las mismas; debe
evitarse la ingesta simultnea con jugo de toronja. En el
D
caso de midazolam su prescripcin debe ser por lo menos
(E. Shekelle)
dos horas despus del consumo de jugo de toronja. En Kiani J, 2007
todos los casos, reducir la dosis de las benzodiacepinas
cuando estos frmacos son prescritos al adulto mayor.

26

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Los antipsicticos como clozapina y haloperidol, no han


mostrado evidencia de interacciones farmacolgicas cuando
se consumen con jugo de toronja, incluso este ltimo con
IV
ingesta de 250 mL c/12 horas durante 14 das. Lo anterior,
(E. Shekelle)
se atribuye a que la clozapina, utiliza otras isoformas de Kiani J, 2007
CYP 450 adems de la 3A4. Por lo que el frmaco no
presenta alteraciones. Asimismo, la biodisponibilidad del
haloperidol no se altera con el consumo de jugo de toronja.

Pueden prescribirse de manera simultnea antipsicticos del


D
tipo de la clozapina y del haloperidol, en adultos mayores
(E. Shekelle)
que toman jugo de toronja.
Kiani J, 2007

La biodisponibiliad de carbamazepina incrementa cuando se


IV
toma con jugo de toronja. Por el contrario las
(E. Shekelle)
concentraciones sricas de fenitona no muestran Kiani J, 2007
modificaciones.

Debe evitarse la prescripcin concomitante de


D
carbamazepina y jugo de toronja. Adems de evitar su inicio
(E. Shekelle)
por lo menos 72 horas antes de haber ingerido el jugo de
esta fruta. Con objeto de evitar riesgo de toxicidad en el Kiani J, 2007
adulto mayor. Una alternativa anticonvulsivante es la
fenitoina.

La buspirona y sertralina incrementan su biodisponibilidad


IV
(E. Shekelle)
cuando existe consumo de jugo de toronja. La dosificacin,
como las interacciones farmacolgica, deben vigilarse en Kiani J, 2007
forma estrecha; cuando estos frmacos sean ingeridos.

D
Debe contraindicarse la toma de jugo de toronja, durante el
(E. Shekelle)
tratamiento a base de buspirona y de sertralina.
Kiani J, 2007

Varios estudios han demostrado que consumos nicos de


IV
jugo de toronja embotellado producen determinadas
(E. Shekelle)
respuestas individuales, al elevar las concentraciones Kiani J, 2007
plasmticas de cisaprida.

Por lo menos debe evitarse el consumo de grandes


D
cantidades de jugo de toronja, en pacientes con factores de
(E. Shekelle)
riesgo para presentar arritmias cardiacas.
Kiani J, 2007

27

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

E
R

El consumo de jugo de toronja incrementa la


biodisponibilidad de nifedipino, terfenadina. Esta ltima,
IV
cuando sus concentraciones plasmticas son elevadas,
(E. Shekelle)
prolonga el QT y, favorece la presentacin de arritmias Kiani J, 2007
ventriculares o Torsade de Pointes. El riesgo es mayor
cuando se prescribe con cisaprida.

D
Debe contraindicarse el consumo de jugo de toronja cuando
(E. Shekelle)
se prescribe terfenadina.
Kiani J, 2007

El elemento activo bergamotin, del jugo de toronja es


causante de la inhibicin del metabolismo de simvastatina,
esta interaccin eleva las concentraciones sricas y, de su
metabolismo activo (simvastatina cida). Este efecto lo
presentan en menor grado otros inhibidores de la reductasas
HMG-CoA. Se ha demostrado que adems en la interaccin,
interviene otro elemento activo del jugo de toronja la
naringina. Adems de la interaccin de metabolismo de
primer paso en intestino delgado a travs de la CYP3A4.
Para evitar riesgos las dosis de simvastatina deben
IV
reducirse.
(E. Shekelle)
Se tiene evidencia que prescribir pravastatina 24 horas
despus del consumo de jugo de toronja solo se encuentra Kiani J, 2007
Ib
el efecto de la interaccin en 10%.
Este efecto se disipa de tres a siete das despus de la ltima
(E. Shekelle)
Bailey DM, 2003
toma de jugo de toronja.
Esta interaccin tambin se ha demostrado con lovastatina
e incremento de su metabolismo activo (lovastatina cida).
La proporcin del mismo es menor en relacin de la
interaccin simvastatina-jugo de toronja. Otro estudio no
mostr evidencia de interaccin entre lovastatina-jugo de
toronja, cuando la dosis de lovastatina es de 40 mg.
No existe evidencia de interaccin frmaco-jugo de toronja
con: pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina.
Otros hipolipoemiantes como el cido nicotnico o aquellos
con efecto a nivel de sales biliares no presentan interaccin
frmaco-nutrimento.

28

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Debe evitarse la prescripcin de simvastatina en forma


simultnea con el consumo de jugo de toronja. El inicio de
la teraputica debe ser por lo menos 24 horas despus y de
forma ideal, de tres a siete das posteriores a la ltima toma
de jugo de toronja.
De no poder evitar por razones de cultura o disponibilidad
D
del nutrimento, la prohibicin del jugo de toronja; reducir la
dosis de pravastatina o lovastatina.
(E. Shekelle)
Se pueden utilizar como alternativas teraputicas para
reducir las concentraciones sricas de colesterol las Kiani J, 2007
siguientes estatinas que no presentan interaccin frmacojugo de toronja: pravastatina, fluvastatina, atorvastatina.
El cido nicotnico an sin presentar interacciones
farmacolgicas con el jugo de toronja, presenta una serie de
reacciones adversas en el adulto mayor, cuya prescripcin se
debe individualizar.

No obstante, las mltiples utilidades nutrimentales del jugo


D
de toronja y sus aplicaciones, se debe valorar dado a sus
(E. Shekelle)
mltiples interacciones frmaco-nutrimento, si el consumo
del mismo de forma individual puede permitirse o Kiani J, 2007
definitivamente contraindicarse.

La fibra dietaria que contiene tanto fibra soluble como no


soluble, pectina entre otros componentes; causan
IV
(E. Shekelle)
disminucin en la absorcin de frmacos, como es el caso
del acetaminofn, ampliamente utilizado en la teraputica Yaheya M, 2009
del dolor.

29

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Evitar el consumo de fibra dietaria, ampliamente utilizada


en la dieta del mexicano como lo es el nopal (Opuntia spp),
cactcea, principalmente en su variedad ficus-ndica Mill,
D
que es el producto cultivado en el altiplano mexicano. En las
(E. Shekelle)
zonas ridas se encuentra Opuntia Streptacantha Lemaire.
Yaheya M, 2009
Asimismo, de frutos como la guayaba (Psidium guajav); por
Figueroa-Hernndez JL,
su alto contenido en fibra. En ambos casos, durante el
2009
perodo de terapia analgsica con paracetamol, debe
evitarse su consumo; para evitar reduccin en la eficacia del
medicamento.

La guayaba (Psidium guajav), originaria de Mxico, cuyo


fruto adems de alimento, se emplea en la medicina
tradicional tanto en el pas como en otras partes del mundo;
brindando diferentes beneficios: antiespasmdico,
antidiabtico, antidiarreico. Se cuenta con estudios
qumicos, farmacolgicos y clnicos. Sus acciones son
derivados de su contenido en fenoles, flavonoides,
carotenoides, terpenoides y tripertenos. Tiene un efecto
hipoglucemiante demostrado, inferior a clorpropamida y
metformina. Su uso hipoglucemiante solo es
complementario aunado al medicamento hipoglucemiante
de base. Por su cantidad en fibra, coadyuva en el mejor
control de la glucemia. Adems es un producto alimentario
altamente consumido en Mxico.

IV
(E. Shekelle)
Figueroa-Hernndez JL,
2009
Gutirrez RM, 2008
Shen SC, 2008

Debe recomendarse un consumo moderado de guayaba,


durante el tratamiento de la diabetes mellitus 2 en el adulto
D
mayor. Esta fruta coadyuva favorablemente en el control de
(E. Shekelle)
la glucosa. Sin embargo, deben vigilarse los niveles de
Gutirrez RM, 2008
glucemia para evitar datos de hipoglucemia en este grupo
etario.

30

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

El nopal (Opuntia spp.), planta medicinal con elevado


consumo alimentario en Mxico. Los resultados obtenidos
con el nopal se deben a su contenido en fibra que es una
mezcla de lignina, celulosa, hemicelulosa, pectina, muclago
y gomas, capaz de disminuir la absorcin gastrointestinal de
varios nutrientes; y en consecuencia los niveles sanguneos
de colesterol, triglicridos y glucosa disminuyen por falta de
absorcin. Asimismo se han reportado en varias
investigaciones en Mxico con Opuntia, principalmente O.
ficus-ndica Mill y O. Streptachanta Lemaire, dando a
IV
sujetos voluntarios y pacientes con diabetes mellitus, en
(E. Shekelle)
diversas presentaciones 100 g asado 20 minutos antes de la
Basurto D, 2006
ingesta de glucosa, en forma de extracto y en cpsulas. Para
IV
explicar la reduccin de los niveles de insulina se menciona
(E. Shekelle)
una posible accin inhibitoria de la fibra sobre el pptido
Lpez JL, 2007
gstrico (PG), sustancia que normalmente incrementa la
sensibilidad del receptor de insulina e induce la liberacin de
esta hormona en los islotes de Langerhans. Con la ingesta
de nopal no se ha demostrado hipoglucemia. Incluso
protege de hipoglucemia tarda, por el efecto del PG en
reducir las concentraciones de insulina.
El principio activo encontrado en el nopal (Opuntia),
principalmente O. streptacantha Lemaire, al que se atribuye
su efecto hipoglucemiante, es la alfa 6 glucosidasa.
El nopal no tiene propiedades secretagogas de insulina, pero
s incrementa la sensibilidad a la misma.

El nopal adems de ser una planta con propiedades


medicinales, es de amplia aceptacin en la dieta del
mexicano. Presenta interaccin favorable al sinergizar el
D
efecto hipoglucemiante de los frmacos por su alto
(E. Shekelle)
contenido en fibra. Debe evitarse que la poblacin adulta
mayor, lo utilice como terapia nica en el tratamiento de la Basurto D, 2006
diabetes, su consumo debe alentarse sin suprimir la
teraputica farmacolgica. Adems, en este grupo etario
con baja ingesta de alimentos en general, evita datos de
hipoglucemia tarda.

31

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

En la dieta diaria, como la piedra angular en el manejo


adecuado de la diabetes mellitus, se utilizan como
profilcticos, plantas que se han consumido durante
centurias como alimentos y condimentos, con efecto
hipoglucemiante demostrado tanto en animales de
laboratorio como en seres humanos, que adems de dar
sabor y color a los alimentos, tienen acciones antioxidantes,
IV
ejercen efectos fisiolgicos benficos, incluidos el
(E. Shekelle)
antidiabtico. Entre los productos potencialmente Figueroa-Hernndez JL,
hipoglucemiantes estn: Las semillas de ajo (Allium 2009
sativum) que contiene S-allyl-cisteina sulfxido, allicina, y
adems de hipoglucmico es antioxidante, cebolla (Allium
cepa L; Familia Lilaceae) de la que se han aislado, Smethyl-cisteina sulfxido, y Sallyl-cysteina sulfxido. Con
estudios ms limitados, las semillas de comino (Cuminum
cyminum), gengibre (Zingiber officinale), el organo
(Origanum vulgare), la mostaza (Brassica nigra), hojas de
curry (Murraya koenigii) y cilantro (Coriandrum sativum).
No debe evitarse el consumo de ajos, cebolla, comino y
D
(E. Shekelle)
jengibre; como parte del condimento o alimento en la dieta,
cuando se prescriben frmacos hipoglucemiantes. Solo Figueroa-Hernndez JL,
2009
evitar el consumo excesivo sobre todo ajo y cebolla

El ajo (Allim sativum o garlic), se ha utilizado por siglos


como condimento en la preparacin de alimentos y como
agente teraputico para varias aplicaciones. Se cuenta con
evidencia de los efectos del ajo, para disminuir los factores
asociados a enfermedad cardiovascular: hipercolesterolemia,
incremento y reducir oxidacin de LDL, agregacin
plaquetaria e hipertensin arterial. Tambin, en el
Ib
tratamiento del cncer. Se proces un extracto (Age Garlic
(E. Shekelle)
Extract-AGE), en el cual se encontr entre otros, la Allison GL, 2006
sustancia responsable de los efectos protectores, S- Mathew BC, 2008
allycisteine (SAC). El AGE ha demostrado capacidad para
IV
inhibir la agregacin plaquetaria, por su efecto sobre
(E. Shekelle)
porstaglandina E1 (PGE1), de tromboxano A2 en el fosfato Rahman K, 2003
de adenosina (ADP). Por lo que, dentro de sus efectos
adversos se encuentra el sangrado.
Tambin se han demostrado efectos neuroprotectores
atribuidos a tres propiedades interrelacionadas:
antiaterognico, antioxidante y anti-apoptosis.
Asimismo, los factores preventivos de enfermedades
relacionadas con el envejecimiento.

32

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Evitar el consumo de ajo, sobre todo en grandes cantidades


2-4 g (2-4 dientes de ajo/da); durante el tratamiento
con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Adems,
restringir su consumo por lo menos una semana antes de
A
procedimientos quirrgicos, para evitar hemorragia
(E. Shekelle)
postoperatorias. En octagenarios que consumen ajos, se ha
Allison GL, 2006
documentado la presencia de hematoma epidural
(E. Shekelle)
espontneo, atribuido al efecto de la ingesta de ajo.
Ang-Lee MK, 2001
Esta informacin en general, adems de ser proporcionada
al paciente, debe ser extensiva a la familia y al cuidador del
adulto mayor.

R
E

Existe evidencia de que el ajo disminuye las


concentraciones sricas de colesterol, disminuye los niveles
de LDL y, dado a su efecto antioxidante, evita la oxidacin
de las mismas, sin efecto en las HDL. Al respecto en otro
reporte (2005), se encontr aumento significativo de las
HDL en 3.55 mg/dL 8.8% p<0.05, en un estudio realizado
Ia
con pacientes con diabetes mellitus 2 e ingesta de ajo por
(E. Shekelle)
un perodo de 12 semanas.
Ackermann RT, 2001
Tambin disminuy los niveles de triglicridos y las cifras
Ib
tensinales; siendo los resultados variables en cuanto al
(E. Shekelle)
descenso de las mismas. No se observ reduccin en las
Ashraf R, 2005
cifras de glucemia.
Los cambios observados fueron menores cuando la ingesta
de ajo fue por lapso de 4 semanas, la disminucin es mayor
a los tres meses y, sin cambios cuando el perodo se
extendi a 6 meses. Las concentraciones sricas de
colesterol fueron de 1.2-17.3 mg/dL; 12.4-25.4 mg/dL
respectivamente. Tambin, se registr efecto antiagregante
plaquetario.
El consumo de ajo no se contraindica cuando en forma
simultnea el adulto mayor es medicado por dislipidemia;
A
adems, de los beneficios demostrados de este alimento en
(E. Shekelle)
Shekelle)
los niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL). Ackermann RT, 2001
Siempre y cuando no reciba tratamiento anticoagulante o
antiagregante plaquetario por otras enfermedades.
Ia
Se tiene evidencia de que la ingesta de ajo, disminuye las
(E. Shekelle)
concentraciones teraputicas de isoniazida (HAIN),
Ackermann RT, 2001
empleada en el tratamiento de la tuberculosis.

33

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

A
Debe evitarse el consumo de ajo de manera simultnea con
(E. Shekelle)
la prescripcin de HAIN.
Ackermann RT, 2001

Se tiene evidencia de que el ajo es causa de sangrado. Este


Ia
efecto se incrementa cuando se asocia con warfarina,
(E. Shekelle)
clopidogrel y cido acetil-saliclico.
Ackermann RT, 2001

Evitar el consumo simultneo de ajo y los medicamentos


antes sealados, dado el potencial riesgo de hemorragia.

A
(E. Shekelle)
Ackermann RT, 2001

Ia
Esta misma evidencia, apoya el aumento del riesgo de
(E. Shekelle)
sangrado con el uso de medicacin AINEs, principalmente
Ackermann RT, 2001
ibuprofeno y naproxeno.

Evitar el consumo de ajo, cuando al adulto mayor por sus


A
enfermedades asociadas, sea necesario prescribirle AINEs,
(E. Shekelle)
principalmente ibuprofeno y naproxeno.
Ackermann RT, 2001

IV
El chilacayote, Cucrbita ficifolia Bouch (Cucurbitaceae),
(E. Shekelle)
consumido en la dieta en Mxico. Estudios clnicos en Figueroa-Hernndez JL,
pacientes con DM tipo 2 e hiperglucemia moderada, 2009
Ib
mostraron efecto hipoglucemiante significativo a las 3, 4 y
(E. Shekelle)
6 horas, sin efectos colaterales ni txicos.
Alarcn-Aguilar FJ, 2002
Acosta-Patio JL, 2001

Debe evitarse consumo excesivo de chilacayote, en aquellos


D
pacientes adultos mayores diabticos tratados con
(E. Shekelle)
hipoglucemiantes y, que adems, presentan sntomas de
Figueroa-Hernndez JL,
hipoglucemia. Debido a que este alimento sinergiza el
2009
potencial hipoglucemiante de los frmacos.

34

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Se ha demostrado que alimentos ricos en vitamina K,


III
principalmente brcoli y espinacas interfieren con la
(E. Shekelle)
warfarina alterando su efecto anticoagulante e incluso en el Couris R, 2000
caso de brcoli es causa de resistencia a la misma.
IV
Tambin otros vegetales de hojas verdes, ricos en vitamina
(E. Shekelle)
K, pueden contrarrestar el efecto de la heparina, warfarina y
Yaheya M, 2009
otros drogas prescritas para evitar la coagulacin.

Durante la prescripcin de warfarina, los profesionales para


C
la salud, deben conocer los alimentos ricos en vitamina K y,
(E. Shekelle)
evitar su consumo. De los mismos, el brcoli debe indicarse
Couris R, 2000
como alimento no permitido.

Vegetales con hojas verdes, deben evitarse en forma


D
(E. Shekelle)
simultnea con la prescripcin de heparina y warfarina entre
otros anticoagulantes.
Yaheya M, 2009

4.4 Interacciones frmacofrmaco-hierbas

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En un estudio con poblacin mexicana, sobre la aceptacin


expresa de consumir productos herbales report 58.33%
Adems solamente el 10% de los pacientes notifica al
mdico acerca del consumo de un producto herbal o
III
suplemento alimentario. La escolaridad fue de licenciatura
(E. Shekelle)
en 61.9% de los casos, lo cual apoya que el consumo de
estos productos no se asocia a bajo nivel de escolaridad. Gonzlez RF, 2006
Son los pacientes quirrgicos los que presentan mayor
prevalencia de utilizar medicina alternativa, destaca
ciruga general, gneco-obstetricia y urologa los de mayor
consumo 46.8%, 26.3% y 9.8% respectivamente.
Como es raro que el paciente informe al mdico sobre el
consumo de productos herbales o complementos
alimentarios, debe incidirse en el interrogatorio para buscar
C
este dato. Dada la evidencia, hacer hincapi en aquellos
(E. Shekelle)
adultos mayores que estn programados para ciruga. Lo
Gonzlez RF, 2006
anterior para evitar las interacciones que se originan con
diferentes productos herbales y frmacos anestsicos.
Adems, para llevar a cabo la prescripcin anticoagulante
cuando esta se indique en el postoperatorio.
35

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Un estudio adems de describir los patrones de uso de


productos herbarios en la frontera de Mxico-Estados
Unidos, en sus hallazgos sugiere que casi la mitad (46.2%)
III
de los participantes adultos mayores estaban en riesgo de
(E. Shekelle)
una
posible
interaccin
frmaco-frmaco,
y Loya AM, 2009
aproximadamente un tercio de los participantes estaban en
riesgo de tener interaccin frmaco-hierba (31.5%)
Existe evidencia, del incremento del tratamiento herbal
como medicacin alternativa. La cual pas de 2.5% a 12%.
Asimismo, los adultos mayores usuarios de productos
herbales pasaron de 10.2 a 15.1%. Otros reportes indican
que el consumo herbal de acuerdo a cada sociedad puede
IV
(E. Shekelle)
variar de 22 hasta 70%.
Los factores que han favorecido el incremento de estos Bressler R, 2005
Ia
productos son:
(E. Shekelle)
1. Percepcin de eficacia y seguridad.
Ang-Lee MK, 2001
2. Falta de accesibilidad en la prescripcin.
3. Sensacin de usar productos naturales.
4. Desesperacin e insatisfaccin con la prescripcin de
frmacos
5. Menor costo de la medicina herbal

Los productos herbales son causa de interacciones con


frmacos. La razn de lo anterior es:
1. Efectos farmacolgicos directos
Ia
2. Interacciones farmacodinmicas: efectos sobre la accin
(E. Shekelle)
convencional de los frmacos o en los sitios de accin de los
Ang-Lee MK, 2001
mismos.
3. Interacciones farmacocinticas (alteraciones en la
absorcin, metabolismo y eliminacin de frmacos).

Para reducir al mximo los efectos deletreos de las


interacciones, los prestadores del servicio mdico que
atienden al adulto mayor, deben conocer los cambios
anatmicos y funcionales por envejecimiento, que aunados
A
a una historia farmacolgica y dietaria, donde se investigue
(E. Shekelle)
tanto productos alimentarios como herbales (que por Ang-Lee MK, 2001
contener principios biolgicos activos, muchas veces no
bien definidos)
resultan causas potenciales de
interacciones frmaco herbolaria.

36

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Se report que 80% de 338 sitios web promocionan los 8


suplementos de hierbas ms utilizados (Ginkgo biloba, la
hierba de San Juan, la equincea, el ginseng, el ajo, la palma
III
enana americana, kava, y la raz de valeriana) se observ
(E:Shekelle)
tambin que incluyen al menos una declaracin de Morris CA, 2003
propiedades saludables que sugiere que su uso podra tratar,
prevenir o incluso curar enfermedades especficas.

Se ha demostrado que alimentos ricos en vitamina K,


III
principalmente brcoli y espinacas interfieren con la
(E. Shekelle)
warfarina alterando su efecto anticoagulante e inclusive en
Couris R, 2000
el caso del brcoli es causa de resistencia a la misma.
IV
(E. Shekelle)
Tambin otros vegetales de hojas verdes, ricos en vitamina
Yaheya M, 2009
K, pueden contrarrestar el efecto de la heparina, warfarina y
otros drogas prescritas para evitar la coagulacin.

Durante la prescripcin de warfarina, los profesionales para


C
(E. Shekelle)
la salud, deben conocer los alimentos ricos en vitamina K y,
recomendar evitar su consumo. En especial el brcoli debe Couris R, 2000
indicarse como alimento no permitido.

Vegetales con hojas verdes, deben evitarse en forma


D
simultnea con la prescripcin de heparina y warfarina entre
(E. Shekelle)
otros anticoagulantes.
Yaheya M, 2009

37

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

R
R

Existe evidencia que tres variedades de Echinaceas


(equinceas), originarias de Norte Amrica, que pertenecen
a la familia de las margaritas; se utilizan ampliamente en
Europa y Estados Unidos con fines medicinales.
Principalmente en procesos infecciosos: virales (influenza),
bacterianos, antimicticos (anti-Cndida); localizados
principalmente en el aparato respiratorio superior; se ha
reportado tambin que limitan el crecimiento tumoral. Su
efecto no se atribuye a un solo componente, contiene tanto
compuestos hidroflicos como lipoflicos, estos ltimos
tienen alkilamidas, poliacetilenos y aceites esenciales, con
una mayor actividad que los compuestos hidroflicos.
Ia
Su principal aplicacin es inmune por la estimulacin a este
(E. Shekelle)
nivel, el efecto inmune es similar al del interfern, estimulan
las gamma globulinas alfa 1 y alfa 2; asimismo, favorecen la Ang-Lee MK, 2001
cicatrizacin al estimular fibroblastos y tejido conectivo. Izzo AA, 2009
Estimulan la produccin de factor de necrosis tumoral
(FNT), de interleucina 1 y de interfern beta. De ah que
una de las principales interacciones se presenta con
frmacos inmunosupresores, disminuyendo su efectividad.
La interaccin farmacolgica se presenta a nivel heptico,
por su accin en la CYP2A1 disminuyen el aclaramiento de:
cafena, midazolam, clozapina, fluvoxamina, haloperidol,
imipramina, mexiletina, olanzapina, propranolol, tacrina,
teofilina, zolmitriptan.
Tambin, por inhibicin de la CYP3A4 a nivel heptico,
aumentan las concentraciones de los siguientes frmacos:
lovastatina, claritromicina, ciclosporina, diltiazem,
triazolam, indinavir.

Debe evitarse el uso de equinceas cuando el adulto mayor


A
requiere de la prescripcin de inmunosupresores, aun
(E. Shekelle)
cuando la frecuencia de trasplantes es poco frecuente en
Ang-Lee MK, 2001
este grupo etario. De la misma forma en aquellos procesos
que ameritan inmunosupresores.

Aunque la prescripcin de cafena es poco frecuente en el


A
adulto mayor, varios analgsicos la contienen y si se
(E. Shekelle)
consumen las equinaceas se disminuir su aclaramiento, Ang-Lee MK, 2001
efecto que debe conocer el mdico.

38

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

R
E

R
E

Por lo que debe indagarse el consumo del producto herbal


para evitar la utilizacin simultnea con los frmacos que
contengan cafena. La clozapina, en el adulto mayor, se
A
indica como antipsictico, en aquellos casos con
(E. Shekelle)
extrapiramidalismo: enfermedad de Parkinson, evitar el
Ang-Lee MK, 2001
consumo de equinceas. Evitar el uso de equinceas y
midazolam, fluvoxamina, haloperidol, olanzapina, teofilina o
derivados y propranolol
Evitar el consumo de equinceas y lovastatina,
claritromicina y diltiazem para evitar interacciones
A
farmacolgicas, por ser frmacos de mayor prescripcin en
(E. Shekelle)
el adulto mayor.
Ang-Lee MK, 2001
Prohibir equinceas en el caso remoto de la necesidad de
prescribir triazolam.

El ginkgo biloba cuando se toma con la warfarina


incrementa el riesgo de sangrado.

IV
(E:Shekelle)
Fugh-Berman A, 2000

Ginkgo derivado de Ginkgo biloba, se ha utilizado en el


adulto mayor con deterioro cognitivo, enfermedad vascular
perifrica, degeneracin macular derivada de la edad,
vrtigo, disfuncin erctil, trastornos relacionados con la
altitud. Sus efectos se deben al contenido en flavonoides y
Ia
terpenoides, en los ensayos clnicos se utilizan dos extractos
(E. Shekelle)
de Ginko Biloba estandarizados a los glucsidos de flavona
de ginkgo y terpenoides. Se ha demostrado que el ginkgo Ang-Lee MK, 2001
altera la vasoregulacin, acta como antioxidante, modula
los neurotransmisores y actividad de receptores; disminuye
el factor activador de plaquetas. Efecto infrecuente pero
reportado, es la evidencia de hemorragias. Los terpenoides
tienen elevada biodisponibilidad administrados por va oral.
La glucuronizacin es la va metablica de los flavonoides.
Debe evitarse el consumo de ginkgo por lo menos 36 horas
A
antes de efectuarse procedimientos quirrgicos en el adulto
(E. Shekelle)
Ang-Lee MK, 2001
mayor.

Se cuenta con evidencia de que ginkgo aumenta las


Ia
concentraciones plasmticas, ritonavir. Se han reportado
(E. Shekelle)
casos clnicos con interacciones farmacolgicas con
Izzo AA, 2009
anticonvulsivantes, cido acetilsaliclico, diurticos,
ibuprofeno, risperidona, trazodona y warfarina.
39

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

R
E

Evitar el consumo concomitante de ginkgo y los frmacos


Ia
antes sealados por el riesgo de interacciones
(E. Shekelle)
farmacolgicas. En caso de que el adulto mayor, no haya
Izzo AA, 2009
suspendido el uso de ginkgo; vigilar la presencia de mayor
efecto de dichos frmacos.
Ginkgo biloba disminuye las concentraciones plasmticas de
IV
alprazolam. Mediante un mecanismo no bien reconocido.
(E. Shekelle)
Con haloperidol aumenta su eficacia teraputica y
Bressler R, 2005
disminuye la presentacin de efectos extrapiramidales. Lo
anterior, debido a su accin antioxidante sobre radicales
libres que producen actividad hipodopaminrgica.

Evitar el uso de ginkgo durante la prescripcin de


D
(E. Shekelle)
alprazolam, en casos donde esta benzodiacepina tenga que
ser prescrita al adulto mayor, para evitar con ello, la Bressler R, 2005
utilizacin de mayores dosis del frmaco.

Las concentraciones plasmticas de trazodona, frmaco


IV
(E. Shekelle)
atpico de ISRS, aumentan con el consumo simultneo de
ginkgo. Aumenta en consecuencia el efecto sedativo del Bressler R, 2005
frmaco. El mecanismo de la interaccin no se conoce.

Evitar el consumo de ginkgo durante la prescripcin de


D
trazodona para no incrementar el riesgo de mayor sedacin,
(E. Shekelle)
de hipotensin ortosttica, sndrome de cadas y riesgo de Bressler R, 2005
disfuncin cognitiva.

Ginkgo biloba disminuye las concentraciones de omeprazol,


IV
con reduccin de su efecto teraputico. El mecanismo de
(E. Shekelle)
accin se produce por la inhibicin heptica de la CYP2C9 y
Bressler R, 2005
activacin de la CYP3A4.

Debe evitarse el tratamiento simultneo de omeprazol con


ginkgo, con objeto de obtener la respuesta esperada del
frmaco en el adulto mayor.

D
(E. Shekelle)
Bressler R, 2005

Se tiene evidencia sobre el riesgo de hemorragia en


pacientes que toman AINEs en forma simultnea con
ginkgo, por el efecto que aditivo/sinrgico que produce con
IV
el frmaco; por su actividad en la agregacin plaquetaria.
(E. Shekelle)
Asimismo, existe riesgo de sangrado con la prescripcin Bressler R, 2005
simultnea con de ibuprofeno. Lo mismo ocurre con la
medicacin a base de warfarina
40

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

R
E
R

Debe evitarse el consumo simultneo de ginkgo, durante el


tratamiento con cido acetilsaliclico, ibuprofeno y
D
warfarina en el adulto mayor, para evitar riesgo de
(E. Shekelle)
hemorragia.
Bressler R, 2005
Vigilar que la suspensin de ginkgo tenga lugar por lo
menos 36 horas antes de prescribir los frmacos sealados.
Ginkgo aumenta las concentraciones plasmticas de
IV
nifedipino, lo que aumenta los efectos adversos del
(E. Shekelle)
frmaco. El mecanismo de la interaccin se debe a la
Bressler R, 2005
inhibicin de CYP heptica (CYPH3A4).
Evitar la prescripcin simultnea de nifedipino y ginkgo
D
biloba. Asimismo, vigilar esta interaccin con otros
(E. Shekelle)
bloqueadores de canales de calcio. En caso de que el adulto
mayor no desista de consumir ginkgo, cuidar las cifras Bressler R, 2005
tensionales (hipotensin).

Ia
Existe evidencia de que Ginkgo biloba reduce las
(E. Shekelle)
concentraciones plasmticas de tolbutamida y risperidona.
Izzo AA, 2009

Debe evitarse el consumo concomitante de gingko con


A
tolbutamida y risperidona, en pacientes adultos mayores,
(E. Shekelle)
que tienen prescritos estos frmacos. Con objeto de Izzo AA, 2009
garantizar su eficacia teraputica.

E
E
R

Hypericum perforatum sp es un producto de origen vegetal


conocido popularmente como hierba de San Juan o
IV
hiprico, utilizado como terapia alternativa como
(E. Shekelle)
antisptico, cicatrizante y, por va oral por su efecto
Borrs J, 2001
sedante, para el tratamiento del sueo y la depresin
La hierba de San Juan cuando se toma con inhibidores de la
recaptura de la serotonina incrementa el riesgo del
sndrome serotoninrgico

IV
(E:Shekelle)
Fugh-Berman A, 2000

Antes de prescribir frmacos, los prestadores de servicios de


salud para el adulto mayor, tienen que conocer la historia
D
dietaria y del consumo de productos herbales; adems, de la
(E. Shekelle)
farmacolgica. Lo anterior con objeto de evitar la presencia Borrs J, 2001
de interacciones entre frmacos y productos herbales.

41

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

La hierba de San Juan es inductora enzimtica a nivel


heptico de la CYP1A2 y y de la glutatin-S-transferasa de
hipericina y de pseudohipericina. Por otra parte, los
flavonoides (quercetina, quercetrina, isoquecitrina,
hiperosido, camferol, luteolina) de Hypericum perforatum
IV
inducen la actividad de CYP3A4 y de glicoprotena P.
(E. Shekelle)
Los flavonoides son los principios activos ms frecuentes Borrs J, 2001
encontrados en la mayora de productos herbales. En
cambio la hipericina se ha aislado en muy pocos de ellos.
El Hypericum perforatum tambin ha mostrado actividad
antiserotoninrgica, adrenrgica y de recaptura de
dopamina por las neuronas.
Se cuenta con evidencia que la hierba de San Juan induce la
IV
(E. Shekelle)
actividad de la CYP1A2 reduciendo las concentraciones
Shekelle)
plasmticas de los frmacos que utilizan esta va metablica Borrs J, 2001
como la teofilina, warfarina, clorimipramina, imipramin y
olanzapina.

Debe evitarse el consumo de hierba de San Juan en forma


concomitante con teofilina para evitar disminuir su efecto.

Se debe evitar el consumo simultneo de hierba de San Juan


y warfarina, en los pacientes que requieran de esta
prescripcin. Suspender su empleo, por lo menos 5 das
antes de llevarse a cabo un procedimiento quirrgico y en
aquellos adultos mayores que requieran anticoagulacin
postoperatoria.

D
(E. Shekelle)
Borrs J, 2001

La hierba de San Juan causa fotosensibilidad, que se


acenta con algunos frmacos como tetraciclinas y
piroxicam.

Debe evitarse la utilizacin de hierba de San Juan, en


A
pacientes adultos a los que se prescribir, por razones
(E. Shekelle)
especficas tetracliclinas.
Ang-Lee MK, 2001

Ia
(E. Shekelle)
Ang-Lee MK, 2001

No obstante evitar el empleo de hierba de San Juan, el


piroxicam es un frmaco que no debe prescibirse al adulto
A
mayor por su potencial efecto causal de hemorragia
(E. Shekelle)
digestiva.
Ang-Lee MK, 2001

42

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Varios estudios han demostrado que los principios activos


IV
de la hierba de San Juan inducen actividad de la CYP3A4, lo
(E. Shekelle)
cual disminuye las concentraciones teraputicas de
Borrs J, 2001
frmacos que utilizan esta va metablica, ya comprometida
Ib
por el proceso de envejecimiento. En consecuencia
(E. Shekelle)
disminuye el efecto teraputico de la ciclosporina, digoxina
Gurley BJ, 2005
e indinavir.
Debe evitarse la utilizacin de hierba de San Juan con los
frmacos sealados. De estos solo la digoxina tiene mayor
nivel de prescripcin, en aquellos adultos mayores en cuyos
casos, su utilizacin est recomendada. El mecanismo de la
interaccin se atribuye a la induccin de glicoprotena P
(transporte). Lo anterior, con objeto de alcanzar los efectos
teraputicos del frmaco.
El empleo de ciclosporina e indinavir en el adulto mayor es
menor, no obstante, se hace la misma recomendacin.

D
(E. Shekelle)
Shekelle )
Borrs J, 2001

Ginseng es un producto herbal con diferentes variedades


empleadas con fines medicinales, ginseng asitico y el
americano son los ms descritos. Tambin se conoce la
variedad koreana (Panax ginseng); el ginseng siberiano (P.
quiquefolius) y, el ginseng japons (P. japonicus). A los que
se les atribuyen varias propiedades: inmunoestimulante,
aumentar la capacidad de concentracin, longevidad e
hipoglucemiante. Adems, utilizado como adaptognico
para proteger al cuerpo de estrs y recuperar la
Ia
homeostasis. Sus principales compuestos activos y motivo
(E. Shekelle)
de su eficacia, son los tripertenos (ginsensidos o
Ang-Lee MK, 2001
panaxosides).
Ia
Su mecanismo hipoglucemiante investigado en ratas, es por
(E. Shekelle)
disminucin de absorcin de carbohidratos (CH), por el
Yeh GY, 2003
sistema hepatoportal, aumento del transporte de glucosa y
utilizacin de la misma mediada por xido ntrico (ON).
Incremento de los depsitos de glucgeno y modula la
secrecin de insulina (secretagogo). La disminucin de las
cifras de glucemia fue demostrada tanto en pacientes
diabticos tipo 2 como en los no diabticos.
Varios reportes con el uso de ginseng americano
demostraron disminucin de las cifras de glucemia y del
porciento de concentracin de hemoglobila glucosilada
(HBA1c).

43

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

R
R
R

Vigilar en forma estrecha los niveles de glucemia, en adultos


mayores con diabetes mellitus 2 que adems tengan
prescritos hipoglucemiantes orales; con objeto de evitar
A
cuadros de hipoglucemia por la interaccin
(E. Shekelle)
aditiva/sinrgica del ginseng.
Yeh G, 2003
Asimismo en adultos mayores no diabticos que consuman
ginseng, con objeto de evitar cuadros velados de
hipoglucemia (neuroglucopenia).
Evitar el consumo de ginseng en pacientes adultos mayores,
A
previo a recibir tratamiento quirrgico. Con objeto de evitar
(E. Shekelle)
cuadros de hipoglucemia no detectada.
Ang-Lee MK, 2001
Evitar el consumo simultneo de ginseng en adultos
mayores y frmacos que utilizan como va metablica
A
enzimtica a la CYP2D6, CYP2E cuya actividad incrementa
(E. Shekelle)
14-28% respectivamente, tambin, interaccin con otras
isoformas CYP1A2, CYP3A4; para evitar aumento de la Gurley BJ, 2005
concentracin del frmaco y sus efectos, dada la mayor
suceptibilidad de los adultos mayores para presentar
interacciones frmaco-herbolaria.
Panax ginseng interacciona con CYP2C9, va metablica de
Ib
la warfarina. Disminuye las concentraciones plasmticas de
(E. Shekelle)
la misma y en consecuencia su eficacia teraputica,
hacindose evidente en la reduccin en los niveles de INR. Gurley BJ, 2005
Esta reduccin del INR se encontr dos semanas despus
del consumo de ginseng.

Debe indagarse acerca del consumo de ginseng en la


historia farmacolgica y dietaria del adulto mayor. En caso
A
de existir la misma, evitar el uso cuando en forma
(E. Shekelle)
concomitante se prescribe warfarina. Prohibir ginseng en Gurley BJ, 2005
pacientes que ameriten medicacin con warfarina, no
Ib
utilizarlo por lo menos 1 semana antes de procedimientos
(E. Shekelle)
quirrgicos que precisen de anticoagulacin; asimismo, Yuan CS, 2004
durante el postoperatorio.

Existe evidencia de la interaccin de ginseg con fenelzina


un inhibidor no selectivo de la IMAO.

44

Ia
(E. Shekelle)
Izzo A, 2009

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Debe suprimirse el consumo de ginseng dos semanas


previas a la prescripcin de IMAO, en adultos mayores que
A
ameriten por trastorno depresivo, la utilizacin de los
(E. Shekelle)
mismos. Con objeto de evitar, efectos txicos de los Izzo A, 2009
frmacos.

El consumo de Ephedra (efedra-efedrina), no est bien


cuantificada en adultos mayores. Producto herbal de origen
asitico, ampliamente usado en la medicina tradicional
China, conocida con el nombre de ma huang. Cuyo empleo
es para bajar de peso, aumentar energa y tratar procesos
respiratorios: asma y bronquitis. Su efecto se debe a la
presencia de varios alcaloides (efedrina, pseudoefedrina,
norefedrina, metilefedrina, y norpseudoefedrina); que
tienen accin sobre receptores alfa1 adrenrgicos y beta 1 y
Ia
2, favorecen aumento de la tensin arterial (TA) y la
(E. Shekelle)
frecuencia cardaca (FC). Los riesgos evidentes en adultos
Ang-Lee MK, 2001
mayores cuyo consumo no se ha identificado es colapso
IV
vascular, vasoespasmo coronario (infarto), y eventos
(E. Shekelle)
cerebrovasculares (EVC) trombticos, sobre todo en
Whizar-Lugo VM, 2004
aquellos que ameritan procedimientos quirrgicos y que se
les suma efedrina a la previamente consumida. El uso
prolongado
de
catecolaminas
exgenas
causa
sensibilizacin miocrdica, caracterizada por miocarditis y
cardiomiopata con infiltracin de linfocitos y eosinfilos.
En consecuencia taquifilaxis por deplecin de las
catecolaminas endgenas que lleva a la inestabilidad
hemodinmica perioperatoria.
La efedrina con halotano es causa de arritmias ventriculares
severas.

Es imprescindible que el capital o recursos humanos


A
prestadores de servicios del adulto mayor, identifique el uso
(E. Shekelle)
de efedra, si es posible en el adulto mayor o con el familiar o
Ang-Lee MK, 2001
cuidador, sobre todo en aquellos que de forma urgente
D
ameritan tratamiento quirrgico y que no permite diferir
(E. Shekelle)
por lo menos 24 horas el mismo. Por el riesgo inminente de
Whizar-Lugo VM, 2004
complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares,
incluso algunas de ellas de consecuencias mortales.

45

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

El consumo de frmacos en Estados Unidos de las personas


adultas mayores de 65 aos y ms, alcanza del 25-35% de
los frmacos prescritos. Este grupo etario consume en
promedio 2-6 frmacos de prescripcin mdica. Es difcil
conocer los frmacos que consume el adulto mayor, cuando
Ia
adems este llega a un servicio de urgencias, donde en
(E. Shekelle)
ocasiones no est presente el cuidador o informante y el Ang-Lee MK, 2001
paciente se encuentra con delirium. Adems de los
IV
productos herbales ya analizados; en los pacientes que
(E. Shekelle)
requieren procedimientos quirrgicos y medicacin Whizar-Lugo VM, 2004
analgsica productos herbales como valeriana y kava,
potencian sedacin y anestesia; la efedra con anestsicos es
causa de inestabilidad cardiovascular por su accin sobre
receptores adrenrgicos.
Suprimir el consumo de efedra, en pacientes adultos
mayores que recibirn tratamiento quirrgico por lo menos
D
24 horas antes del mismo. El propsito es reducir la
(E. Shekelle)
morbilidad cardio y cerebrovascular, durante el
perioperatorio dado al uso adicional de efedrina que utiliza Whizar-Lugo VM, 2004
el mdico para mejorar TA y FC.

Los efectos simpaticomimticos de efedra son causa de al


menos l070 efectos adversos reportados, incluyendo fatales
Ia
a nivel cardiaco y del sistema nervioso central. El uso de
(E. Shekelle)
efedrina en el perioperatorio es de primera lnea para
Ang-Lee MK, 2001
mejorar niveles tensionales y frecuencia cardiaca. No
IV
obstante, el consumo concomitante con efedra exgena, se
(E. Shekelle)
presenta vasoconstriccin, vasoespasmo coronario, incluso
Whizar-Lugo VM, 2004
infarto del miocardio y,
eventos cerebrovasculares
trombticos.

Conocer mediante la historia farmacolgica y dietaria del


adulto mayor, si este toma efedra con objeto de evitar
A
morbilidad cardiovascular y en sistema nervioso central.
(E. Shekelle)
Este riesgo es mayor en aquellos pacientes que requieren Ang-Lee MK, 2001
procedimiento quirrgico urgente y se desconoce sobre la
D
ingesta de efedra y que al ser empleada mdicamente para
(E. Shekelle)
mejorar las condiciones hemodinmicas en el Whizar-Lugo VM, 2004
perioperatorio, se acompaa de complicaciones.

46

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Ia
La utilizacin por largo tiempo de efedra por deplecin de la
(E. Shekelle)
reserva de catecolaminas causa taquifilaxia e inestabilidad Ang-Lee MK, 2001
hemodinmica.
IV
(E. Shekelle)
Whizar- Lugo VM, 2004
Se debe conocer la existencia de consumo de efedra antes
A
de llevar a cabo procedimientos quirrgicos por el alto
(E. Shekelle)
riesgo de condicionar por utilizacin adicional de efedrinas, Ang-Lee MK, 2001
comorbilidad cardiovascular, cerebral e incluso la muerte.
El interrogatorio directo con el paciente o con familiares y
D
cuidador, evitarn interacciones producto herbal- frmacos
(E. Shekelle)
con la misma base biolgica y efectos farmacolgicos.
Whizar-Lugo VM, 2004
Se cuenta con evidencia que el uso de efedra presenta
IV
interacciones con IMAO las cuales se caracterizan por
(E. Shekelle)
hiperpirexia, incremento de las cifras tensionales y coma.
Otro efecto adverso reconocido de efedra es que es causa Whizar-Lugo VM, 2004
ocasional de litiasis renal.
Debe contraindicarse el consumo de efedra y antidepresivos
IMAO, en adultos mayores por sus potenciales
interacciones farmacolgicas que ponen en riesgo la vida de
D
los pacientes de este grupo etario.
(E. Shekelle)
Evitar el consumo de efedra cuando se encuentra
comprometida la funcin renal o el paciente presenta Whizar-Lugo VM, 2004
enfermedades de riesgo vascular (diabetes mellitus 2,
hipertensin arterial). Con objeto de no agregar un efecto
aun cuando remoto, de acentuar la morbilidad renal.
Se cuenta con amplia evidencia de interacciones frmacoherbolaria con el consumo de bebidas con Kava kava,
producto del rhizoma de la planta de kava (Piper
methysticum Forst f); utilizada para el tratamiento de la
ansiedad. Kava fue el primer producto herbal dado a sus
efectos psicomotores, en reportar interaccin con
Ia
anestsicos. Las kavalactonas (principio activo de kava)
(E. Shekelle)
tienen un efecto dosis-dependiente en sistema nervioso Ang-Lee MK, 2001
central anticonvulsivante, neuroprotector y propiedades
anestsicas locales. Kava puede actuar como sedantehipntico por la potenciacin de cido gamma
aminobutrico
(GABA),
por
inhibicin
de
neurotransmirores.

47

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

R
E
R
E
R

Con objeto de evitar interacciones frmaco-herbolaria, debe


conocerse el consumo del producto a travs de la historia
farmacolgica y dietaria, realizada al adulto mayor a su
A
familia o cuidador. Tiene especial significado en aquellos
(E. Shekelle)
pacientes que recibirn tratamiento quirrgico por el Ang-Lee MK, 2001
potencial efecto aditivo/sinrgico del producto herbal y los
anestsicos. Tanto en pacientes adultos mayores con
urgencia quirrgica como los programados.
Se cuenta con estudios en animales de laboratorio donde las
Ia
kavalactonas incrementan el sueo inducido con
(E. Shekelle)
barbitricos.
Ang-Lee MK, 2001
Los barbitricos son frmacos utilizados en el adulto mayor
en casos de estado convulsivo o induccin de coma
A
barbitrico, con dosis ajustadas para la edad. Conocer la
(E. Shekelle)
ingesta de kava evitar efecto sedativo intenso que
Ang-Lee MK, 2001
conlleve al incremento de enfermedades asociadas en este
grupo etario.

El consumo de kava altera la terapia electroconvulsiva.

Ia
(E. Shekelle)
Ang-Lee MK, 2001

La terapia electroconvulsiva se aplica al adulto mayor con


buenos resultados en caso de trastorno depresivo severo y
A
refractario. Por lo que, es importante antes de llevar a cabo
(E. Shekelle)
el mismo; contar con informacin sobre el consumo del
Ang-Lee MK, 2001
producto herbal y, evitar su consumo 24 horas previas al
procedimiento teraputico.
Kava alcanza concentraciones en sangre 1.8 horas despus
de su ingesta oral y la eliminacin de kavalactonas se lleva a
cabo 9 horas despus. Kava es causa de hepatotoxicidad y
Ia
(E. Shekelle)
su excrecin es por va renal e intestinal. Por su efecto a
nivel heptico, es uno de los productos herbales que no Ang-Lee MK, 2001
debe consumirse con otro producto herbal. El consumo
crnico de kava provoca nefrotoxicidad.
La utilizacin de frmacos que interaccionan con kava
(debe suspenderse) no deben administrarse por lo menos
A
12 horas antes de la ltima ingesta. Debe vigilarse la
(E. Shekelle)
funcin heptica y renal en pacientes adultos mayores que Ang-Lee MK, 2001
usan kava para en su caso prohibir su utilizacin.

48

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

E
R
E

R
E
R
R

Existe evidencia del efecto hepatotxico de kava, cuya


Ia
toxicidad puede incrementar si se prescribe en forma
(E. Shekelle)
simultnea con acetaminofn.
Ang-Lee MK, 2001

Evitar el consumo simultneo de kava y paracetamol, en


adultos mayores que requieran terapia analgsica. No
A
obstante, que el paracetamol utiliza va metablica heptica
(E. Shekelle)
fase 2 que no se compromete con el proceso de Ang-Lee MK, 2001
envejecimiento.
Kava tiene efecto diurtico por lo que potencia la eficacia
de los frmacos diurticos sobre todo los de asa
Ia
(furosemida), el efecto diurtico de kava se exacerba
(E. Shekelle)
cuando se toma junto con otras hierbas (cola de caballo o
Ang-Lee MK, 2001
regaliz). Asimismo, potencia el efecto de IECAs del tipo
captopril y benazepril; aumenta el efecto de cido
acetilsaliclico (AAS) y clopidogrel.
Evitar la utilizacin de kava, durante la prescripcin de los
frmacos antes sealados. Con objeto de evitar mayor
A
eficacia de los frmacos y sus consecuencias: deshidratacin
(E. Shekelle)
con diurticos, hipotensin con IECAs y riesgo de Ang-Lee MK, 2001
hemorragia con AAS y clopidogrel.
Existe evidencia de que kava aumenta los efectos de ISRS
Ia
(paroxetina), en antidepresivos duales por su accin sobre
(E. Shekelle)
recaptura de serotonina y noradrenalina (venlafaxina);
fenitonas, hipnticos sedantes inductores del sueo como Ang-Lee MK, 2001
las benzodiacepinas (alprazolam, lorazepam, diazepam,
triazolam, clordiacepxido).
A
Evitar el consumo simultneo de kava e IRSR en particular
(E. Shekelle)
paroxetina cuya potenciacin es causa de hiponatremia en Ang-Lee MK, 2001
el adulto mayor.
No usar kava y venlafaxina para evitar mayor efecto del
A
frmaco, cuya prescripcin es baja para el tratamiento de la
(E. Shekelle)
depresin del adulto mayor. Sin embargo, es causa de
Izzo A, 2009
elevaciones tensionales y est contraindicado en adultos
A
mayores hipertensos.
(E. Shekelle)
En un estudio controlado con tres grupos kava no mostr
Connor KM, 2006
incrementar el potencial sedativo de venlafaxina.

49

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Ib
Kava ha mostrado evidencia de aumentar el efecto de las
(E. Shekelle)
fenotiazinas, clorpromazina, prometazina cuando en forma Connor KM, 2006
simultnea se prescriben antihistamnicos.

Evitar el consumo de kava y antihistamnicos cuando se


A
prescriben fenotiazidas las cuales se indican en el adulto
(E. Shekelle)
mayor en casos de psicosis y en delirio somatoformo o de Connor KM, 2006
Ek-Bom

Kava acta a nivel de varias isoformas de CYP450 (1A2,


2C9, 2C19, 2D6, 3A4, 4A9, y 4A11). Induciendo o
IV
inhibiendo la farmacocintica de frmacos que utilizan esta
(E Shekelle)
va metablica fase 1 a nivel heptico.
Anke J, 2004

Evitar el consumo simultneo de kava con frmacos que


D
utilizan las isoformas de CYP450 antes sealadas con
(E Shekelle)
objeto de evitar tanto mayor eficacia o disminucin de la
Anke J, 2004
misma de los diferentes medicamentos.

Kava potencia el efecto sedativo de la valeriana.

Kava no debe utilizarse con ningn otro producto herbal en


D
adultos mayores a los que se les prescriben frmacos que
(E Shekelle)
utilizan la va enzimtica CYP450, del metabolismo
Anke J, 2004
heptico (fase 1).

E
R

IV
(E Shekelle)
Anke J, 2004

Por la evidencia demostrada de kava para incrementar los


Ia
efectos sedativos de los anestsicos, su empleo simultneo
(E. Shekelle)
no se recomienda.
Ang-Lee MK, 2001

Evitar por lo menos 24 horas el consumo de kava previo a


A
llevarse a cabo procedimiento quirrgico en el adulto
(E. Shekelle)
mayor.
Ang-Lee MK, 2001

50

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

E
E
R
E

Valeriana es una planta de temperaturas templadas de


Amrica, Europa y Asia. Se utiliza para el tratamiento de
trastornos del sueo. Los efectos de la valeriana se deben a
Ia
varios productos, no obstante los sesquipertenos se
(E. Shekelle)
consideran su producto activo. Su utilizacin tiene un
Ang-Lee MK, 2001
efecto dosis-dependiente en la sedacin-hipnosis. Sus
acciones
son
secundarias
a
la
modulacin
neutrotransmisora del GABA y fisiolgica de receptores.
En animales de laboratorio hay evidencia que valeriana
incrementa el tiempo del sueo inducido por barbitricos.

Debe evitarse el consumo simultneo de valeriana y


barbitricos para minimizar el efecto sedativo del frmaco.

Ia
(E. Shekelle)
Ang-Lee MK, 2001
A
(E. Shekelle)
Ang-Lee MK, 2001

Existe evidencia que la supresin del consumo de valeriana,


causa manifestaciones clnicas similares a supresin por
Ia
benzodiacepinas (sndrome de abstinencia a las
(E. Shekelle)
benzodiacepinas); caracterizado por delirium y
complicaciones cardiacas. Datos documentados en Ang-Lee MK, 2001
pacientes postoperados. Se obtiene adecuada respuesta
teraputica a base de benzodiacepinas.
Debe investigarse en la historia farmacolgica y dietaria del
adulto mayor, el consumo de productos herbales con objeto
de evitar complicaciones en el postoperatorio, sobre todo
cuando se presenta delirium cuyo pronstico depender de
corregir la causa que lo origine.
A
Ante datos clnicos que apoyen la presencia de
(E. Shekelle)
manifestaciones de supresin por benzodiacepinas, tratarla
como tal. En el adulto mayor el delirium de este origen es Ang-Lee MK, 2001
una de las pocas indicaciones de la prescripcin de
benzodiacepinas para el tratamiento del delirium, se deben
emplear por su vida media: lorazepam, bromazepam, con
menor frecuencia clonazepam. Queda descartado diazepam
por larga biodisponibilidad en el adulto mayor (120 horas)

51

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica (DynaMed, MDConsult, NGC,
tripdatabase)
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a prescripcin farmacolgica
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Prescripcin
farmacolgica para el Adulto mayor
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Drug-nutrient interactions in elderly people managing drug interactions in
elderly people Drug-nutrient interaction herbal products drug and food interactions Drug-drug
interactions, dietary substances Herbal medicine Herb-drugs interactions En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los sub encabezamientos (subheadings): drug effects, Elderly Patient. Se
limit a la poblacin de adultos mayores de 65 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda no
report ninguna gua especfica del tema
Segunda etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas y metanlisis relacionados con el tema en la biblioteca
Cochrane, PubMed y tripdatabase. Se utilizaron 08 revisiones sistemticas
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de artculos originales o revisiones clnicas para puntos especficos en OVID,
MDConsult, Science Direct, PubMed, Springer Link (ver bibliogrfia)

52

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
Criterios para Gradu
Grad uar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

53

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoridad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas.
Artculos de revisin clnica

C. Directamente basada en evidencia categora III o


en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o
de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.BMJ 1999; 3:18:593-59

54

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

5.4 Diagramas de Flujo


Algoritmo 1.1.- Interacciones potenciales frmacofrmaco - nutrimento
Interaccin
frmaco-frmaco,
farmacoenfermedad:
Validar los sntomas, signos y estudios de
apoyo al diagnstico con las enfermedades
registradas en el expediente.
Elaborar lista de todos los medicamentos, que
consume el paciente por prescripcin mdica y
automedicacin

Adulto mayor (AM)


Valoracin geritrica integral

Explorar dieta habitual del


paciente, consumo de hiervas
y suplementos alimenticios

Interaccin frmaco-nutrimento

Interaccin frmacohierba
Algoritmo 2 y 3

Consultar GPC de prescripcin farmacolgica


razonada para el adulto mayor

El jugo de toronja disminuye la concentracin plasmtica de la fexofenadina, digoxina, amiodarona,


algunos retorvirales, como indivanir (lo cual no ocurre con Saquinavir). Aumenta la biodisponibilidad de
antagonistas de canales del calcio, algunas benzodiacepinas, atorvastatina, lovastatina, simvastatina, el
saquinavir y la ciclosporina, carbamazepina, la buspirona y sertralina, cisaprida (arritmias cardiacas)
La Ingesta simultanea de alimentos y medicamentos disminuye la absorcin de amoxicilina, ciprofloxacino,
teofilina, tetraciclinas, captopril. La dieta hiperproteica incrementa su biodisponibilidad del propranolol
El Praziquantel y la fenitona no se modifican con la toronja
EL consumo agudo de alcohol incrementa el efecto de warfarina. El consumo crnico acelera el
metabolismo de paracetamol, fenitona y warfarina.
El brcoli y vegetales de hojas verdes, interfieren con la warfarina y heparina.
El ajo es causa de sangrado lo cual se incrementa cuando se asocia con warfarina, clopidogrel o AINEs.
Disminuye las concentraciones de isoniazida (HAIN). La isoniazida, disminuye la absorcin de vitamina B6
El vino tinto prolonga las concentraciones mximas en plasma del felodipino.
La guayaba es hipoglucemiante puede usarse como coadyuvante en el tratamienton de diabetes 2; El
chilacayote sinergiza el potencial hipoglucemiante de los frmacos.
La fibra dietaria reducee la eficacia del paracetamol.

Frmacos cuya absorcin se modifica por la presencia concomitante de alimentos: deben consumirse
de 2 a 3 horas despus de la ingesta o una hora antes (vigilar manifestaciones gastrointestinales
agregadas a su prescripcin)
Frmacos cuya accin se modifica por ingesta de alcohol evitar su consumo
En general evitar el consumo de jugo de toronja en pacientes que consuman frmacos y en aquellos con
factores de riesgo para arritmias cardiacas.
No evitar el consumo de ajos, cebolla, comino y jengibre como condimento con frmacos
hipoglucemiantes. Evitar consumo de ajo, en grandes cantidades 2-4 g (2-4 dientes de ajo/da);
durante el tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Adems, evitar su consumo
por lo menos una semana antes de procedimientos quirrgicos, para evitar hemorragia postoperatorias.
Los vegetales con hojas verdes, deben evitarse en forma simultnea con la prescripcin de heparina y
warfarina entre otros anticoagulantes.
Evitar el consumo de chilacayotes en pacientes adultos mayores diabticos tratados con
hipoglucemiantes y riesgo de sntomas de hipoglucemia. Con la isoniazida debe darse una dosis
suplementaria de vitamina B6

55

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Algoritmo 2.2.- Interaccin potencial frmacofrmaco- hierba

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Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Algoritmo 3.3.- Interaccin potencial frmacofrmaco- hierba

57

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

6. Glosario

AINEs: Analgsicos y anti-inflamatorios no esteroideos


DM2: diabetes mellitus tipo 2
ECA: Enzima convertidora de angiotensina
EPOC
IC95%: intervalo de confianza al 95%
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
OATP: polipptidos transportadores de aniones orgnicos
PG: pptido gstrico
PRN: por razn necesaria
RM: Razn de Momios

58

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

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62

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Lic. Francisco Garca

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz

Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.


Instituto Mexicano del Seguro Social
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

63

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

9. Comit Acadmico
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica,
Clnica, Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Ricardo Jara Espino Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

64

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio sectorial
Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del Organismo SNDIF

Directorio institucional.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
Clnic a

Petrleos Mexicanos
Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General

65

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Luis Rubn Durn Fontes

Presidente

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud


Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Titular

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud


Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos

Titular

Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad


Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas

Titular

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud


Dr. Alfonso Petersen Farah

Titular

Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud


Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez

Titular

Secretario del Consejo de Salubridad General


General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales

Titular

Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional


Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez

Titular

Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico


Dr. Javier Dvila Torres

Titular

Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga

Titular

Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub

Titular

Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos


Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez

Titular

Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian

Titular

Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma

Titular

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico


Dr. Jos Ignacio Santos Preciado

Titular

Director General de Calidad y Educacin en Salud


Dra. Laura Elena Gloria Hernndez

Titular

Directora General de Evaluacin del Desempeo


Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza

Titular

Director General de Informacin en Salud


M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

66

Titular y Suplente del Presidente del CNGPC

Interacciones farmacolgicas en la atencin del adulto mayor

Dr. Agustn Lara Esqueda

Titular 20132013- 2014

Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Juan Lorenzo Ortegn Pacheco

Titular 20132013- 2014

Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro

Titular 20132013- 2014

Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa


Dr. Enrique Ruelas Barajas

Titular

Presidente de la Academia Nacional de Medicina


Dr. Alejandro Reyes Fuentes

Titular

Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga


Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Asesor Permanente

Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.


M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta

Asesor Permanente

Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.


Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso

Asesor Permanente

Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.


Ing. Ernesto Dieck Assad

Asesor Permanente

Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.


Dr. Sigfrido Rangel Frausto

Asesor Permanente

Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud


M. en C. Mercedes Macas Parra

Invitada

Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra


Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

67

Secretario Tcnico