INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

APELLIDO PATERNO

REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA

MATERNO

NOMBRE

REFERENCIA

ORDINARIO

URGENTE

DIAGNOSTICOS DE ENVIO:

ENVIO A LA ESPECILIDAD DE:

UNIDAD A LA QUE SE ENVIA

DELEGACION

HGZ 1

Ags

UNIDAD QUE ENVIA:

DELEGACION

UMF 6

Ags
FECHA SOLICITUD: 29 de setembro de 2016 ;06:05:13 FECHA DE CITA DE 1RA VEZ: ____/___/_______
HR

MOTIVO DEL ENVIO:

1.-FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO.

5.-COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA.

2.-PRESENCIA DE COMPLICACIONES.

6.-TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.

3.-REQUIERE ESTUDIOS AUX DE DIAG. ESPECIALES.

7.-PROTECCION ANTICONCEPTIVA:

4.-RIESGO DE SECUELAS.

8.-OTROS:

INCAPACIDAD: No DE FOLIO:
FECHA DE INICIO:
INICIAL:

POR

SUBSECUENTE:

DRA. FABIOLA EVANGELINA SANTOS MATUS

DIRECTORA UMF 6
MAT. 99115962

DIAS

RAMO DEL SEGURO:

ENFERMEDAD GENERAL:
RIESGO DE TRABAJO:
MATERNIDAD: