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Causas Raz
1. Introduccin
2. Clasificacin de las fallas
3. Anlisis Modo y efecto (FMEA)
4. Pasos para el RCFA
5. Identificacin de fallas
6. Software PROACT
7. Matriz de valoracin y flujo del anlisis
8. Modelo de confiabilidad basado en RCFA
9. Ejercicios
1
Qu es el RCFA?
El RCFA es un riguroso mtodo de solucin de
problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la
lgica sistematica y un rbol de causas raz (fallas).
Usando la deduccin y la verificacin de los hechos
conducen a las causas originales.
Es una herramienta de la ingenieria de confiabilidad
utilizada para determinar hasta tres niveles de causas
raz para cualquier evento especfico de falla.
Es una tcnica de anlisis que permite aprender de
las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir
los sntomas.
2
Cundo se
Emplea el RCFA?
(continuacin)
Aspectos de mantenimiento tales como los
esfuerzos de reduccin de costos en el
mantenimiento rutinario o una reduccin en la
duracin y los costos de produccin en las
instalaciones.
Aspectos operativos tales como el
descongestionamiento, interrupciones en la
operaciones, reduccin de uso de energa,
reduccin de gastos operativos, mejoramiento de
calidad y defiencias en HSE.
4
Equipo RCFA
El RCFA es dirigido por un
Facilitador, quien ha recibido
entrenamiento especfico en la
metodologa RCFA.
El resto del equipo lo conforma un
Grupo Multifuncional que vara entre
un problema y otro.
7
Equipo RCFA
El equipo RCFA, por lo regular, podr incluir:
Un operador familiarizado con el proceso operativo
Un tcnico (si se trata de equipos mecnicos,
elctricos, o de instrumentacin)
Un supervisor de primera lnea
Un ingeniero (qumico, elctrico, mecnico, o de
otra especialidad)
En ocasiones incluye especialistas tales como
metalrgicos, inspectores, especialistas de proceso,
especialista de equipos rotativos, o proveedores
Por lo menos una persona que ignora los eventos
de fallas y sirve como crtico constructivo o abogado
del diablo.
La conformacin del equipo variar segn la falla
que se investiga.
8
Clasificacin de Fallas
Fallas Esporadics
Las Fallas
espordicas son
una desviacin
por fuera de un
rango aceptable
de operacin
normal.
Estos son eventos
poco frecuentes y
no relacionados
entre s.
Fallas Crnicas
Las Fallas
Crnicas son
una desviacin
dentro de un
rango aceptable
de operacin
normal.
Estos son
eventos
frecuentes.
9
Fallas Crnicas y
Espordicas
En una instalacin en operacin, por lo regular se
dedica ms tiempo a resolver fallas espordicas
que fallas crnicas. Esto se debe a que :
Por lo regular, se coloca la falla en un rango
aceptable de operacion.
Existe un sentido de reconocimiento en el
trabajo.
Hay retroalimentacin inmediata despues de que
se resuelve la falla.
10
Falla Espordica
Una falla espordica es una falla repentina,
dramtica e inesperada que algunas veces
lleva todo el proceso a detenerse y, con
frecuencia, es altamente visible dentro de
la Unidad de Negocios o de la compaa.
Por lo general tiene un costo muy alto.
alto
Por
lo
general
se
adelanta
una
investigacin formal o informal de la causa.
Esto incluye elementos tales como fugas
importantes en el proceso, explosiones,
incendios, incidentes ambientales graves,
muertes o lesiones graves, y paradas de
emergencia en las instalaciones.
11
Cmo elegir
qu escoger
para el
RCFA!
Anlisis Modificado de
Modos y Efectos de Falla
(FMEA)
14
Paso 1 FMEA
Trabajo Preliminar
El Paso 1 es generalmente utilizado slo cuando se determinan las
dificultades de produccin.
Seleccionar un sistema de anlisis.
Determinar la definicin de la falla. Por ejemplo: La falla es . . .
- cualquier prdida que interrumpa la produccin
- prdida de disponibilidad del activo (suponiendo que no haya
repuesto)
- desviacin del nivel de operacin aceptable
- cualquier costo de mantenimiento de equipo por encima de US
$5,000
- cualquier salida repetida del equipo en un lapso de 6 meses
- cualquier desviacin de las especificaciones del producto
- cualquier equipo que opere a <90% de la eficacia del diseo
Para problemas operativos de sistema, se utiliza un diagrama sencillo
de flujo de proceso para identificar las reas de cuello de botella
del proceso .
17
Paso 3 FMEA
Resumen de Costos
Equipo
Tiempo
improductivo
(hora)
8
Valor/Hora
Tiempo
improductivo
$0
Costo de
Observaciones
mantenimiento
anual
$15,000 Repuesto
Alta vibracin
110
$5000
Falla del
engranaje
240
$2000
Intercambiador Fugas
C-15
internas
Bomba J-10
No funciona
Corrosin
36
$2500
Contaminacin
del rodamiento
$1000
Elctrico E-1
Desconocido
$5000
$100,000 Parada de la
Unidad
$2500 No hay repuestos;
unidades cutback
de la unidad
$10,000 Cutback de la
unidad
$7500 Cutback de la
unidad; repuesto
ms pequeo
$1500 Fuertes lluvias
Corrosin
Desconocido
en curso
52
8760
8
$25
$100
$0 No es prioritario
$2000 Continua drifting
Trampa
congelada
abierta
en curso
8760
$20
$0 No es prioritario
Bomba P-101
Compresor J20
Enfriador de
Aire C-20
RV-30
F-100
ST-115
Combinacin
de Modos de
Falla
Falla la
Bomba
Falla del
Compresor
El abanico no
funciona
Se apago el
interruptor
Fugas
Mala
calibracin
Fuga de vapor
Causas de
Falla
Frecuencia/
ao
19
Paso 4 FMEA
Clculo de la Prdida
Equipo
Combinacin
Modo Falla
Causas de la
Falla
Frecuencia/
ao
Bomba P-101
Compresor J20
Enfriador de
aire C-20
Intercambiador
C-15
Bomba J-10
Falla la bomba
Falla del
compresor
El abanico no
funciona
Fallas internas
Fuga en el sello
Alta vibracin
3
1
Tiempo
improductivo
(horas)
8
110
Falla de
engranaje
Corrosin
240
$2000
$960,000
$2500
$962,000
36
$2500
$180,000
$10,000
$190,000
No funciona
$1000
$24,000
$7500
$31,500
Elctrico E-1
Se apaga el
interruptor
Fugas
Mala
calibracin
Fuga de vapor
Contaminacin
del rodamiento
Desconocido
$5000
$160,000
$1500
$161,500
Corrosin
Desconocido
en curso
52
8760
8
$25
$100
$219,000
$41,600
$0
$2000
$219,000
$43,600
Trampa
congelada
abierta
en curso
8760
$20
$175,200
$0
$175,200
RV-30
F-100
ST-115
Valor/Hora
Costo Total Costo anual de
Tiempo
de
mantenimiento
improductivo Produccin
$0
$0
$15,000
$5000
$550,000
$100,000
Costo
Total
$15,000
$650,000
20
Paso 5 FMEA -
Determinacin de las
Pocas Fallas Crticas
Se clasifican los eventos totalizados en orden
descendente, por costo.
Se multiplica la prdida total por 80% (0.8). Esta es
la prdida de pocas fallas crticas.
Calcular las prdida acumulada, por tem, hasta
que la suma sea aproximadamente igual al costo
de las pocas fallas crticas. Esto puede hacerse
en forma de cuadro o grfica.
Validar los resultados.
21
Paso 6 FMEA
Emitir un Informe
Un informe formal ayuda a ganarse el compromiso de la
gerencia en la solucin de los problemas.
El costo de implementar los resultados se puede comparar
entonces frente al costo del problema.
Un mayor retorno sobre la inversin solamente con cambios de
procedimientos, cambios menores de equipos, actividades
adicionales de mantenimiento predictivo o preventivo, o
actividades de monitoreo de estado del operador.
Si el costo de corregir el problema excede el costo del
problema (un clculo inaceptable de ndice de rentabilidad),
entonces no vale la pena corregir el problema.
22
Paso 6 FMEA
Emitir un Informe
El informe debera incluir:
Explicacin de la tcnica de anlisis.
Definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Diagrama de flujo del proceso (si se utiliza).
La hoja de clculo o resultados grficos que
identifican las pocas fallas crticas.
Recomendaciones de cules fallas se le debe hacer
seguimiento con el proceso RCFA.
Lista de los participantes.
Se deben enviar copias a la gerencia y a los participantes en las instalaciones.
Tambin se puede programar una reunin para analizar los resultados y
obtener el compromiso del(los) grupos(s) de RCFA.
23
FMEA Aprobado?
La gerencia aprueba la conformacin
del equipo para un RCFA para el
analisis de el 80-20 de las fallas
crnicas o expordicas
Se inicia el proceso de RCFA
El facilitador reune las personas que
pueden ayudarlo a identificar la
causa raz usando el RCFA
24
25
PRODUCCIN
Fatalidad
>300k USD
>30k BBL
Incapacidad
Permanente
Incapacidad
Parcial
Lesin con
tiempo perdido
5k - 25k USD
100 - 300 BBL
Primeros
Auxilios
>5k USD
>100 BBL
1 vez en
3 aos
o menos
1 vez en
2 aos
S
E
V
E
R
I
D
A
D
1 vez en
1 ao
PROCEDIMIENTO A SEGUIR:
RCFA (Anlisis de Causa Raz de Falla)
Reporte de Falla
Solucin del Problema sin estudio y/o reporte adicional
26
Paso 1 RCFA
Responder a un Incidente y
Conservar la Evidencia
Responder:
1.
2.
Conservar la evidencia:
1.
2.
3.
Conservar la
Evidencia, 5ps
1. Partes
2. Posicin
3. Personas
4. Papeles
5. Paradigmas
29
Conservar la Evidencia
Despus de una Falla
(crnica y espordica)
Para fallas espordicas
Acordonar el rea segn lo necesario, de manera
que la evidencia no se manipule, mueva, pierda,
etc..
Recoger toda la informacin conocida.
Conservar la Evidencia
Despus de una Falla
Posicin (crnica y espordica)
Fotografiar o filmar en video, siempre que sea
posible.
Hacer diagramas mostrando lo que se encontr y
donde, con orientacin y distancias desde un punto
fijo de referencia.
La ubicacin de las vlvulas, interruptores,
indicadores, personas, equipo, se deben anotar.
Las condiciones del tiempo y ambientales:
iluminacin, niveles de ruido y clima.
Los aspectos de orden tambin se deben
anotar.
31
Conservar Evidencia
Despus De Una Falla
Personas
( Espordica Primordialmente )
Las entrevistas se deben realizar individualmente.
Entrevistar poco despus de que haya ocurrido un
evento
Entrevistar antes de que los testigos conversen
entre ellos.
Las entrevistas pueden incluir a los operadores de
campo, mecnicos, supervisores, bomberos, etc.
Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la
de determinar lo hechos para el posterior anlisis de
la causa raz. Las entrevistas NO se deben efectuar a
ttulo de cacera de brujas.
32
Preservacin De La
Evidencia Despus De
Una Falla
- Papel -
Recoleccin De Evidencias
1. Partes:
Rodamientos, Sellos, instrumentos,motores, bombas, muestras,
herramientas, ect.
2. Posiciones:
Mapa de la pocision de los componentes, de los instrumentos,
personal en la hora de la ocurrencia, informacion ambiental, pocision
fisica, etc.
3. Personal:
Entrevistas al personal de mantenimiento, operaciones,
administracion, manejo, vendors, HSE, otros con procesos similares,
etc.
4. Papel:
Reportes de cuarto de control, metalurgica, procedimientos, politicas,
mantenimiento, planos, especificaciones, entrenamientos, ect.
5. Paradigmas:
No tenemos tiempo para un RCFA , Hemos tratado de resolver esto
desde hace 20 aos, Es un equipo viejo y por supuesto falla, Esto
es imposible de resolver, ect.
34
RCFA Paso 2
Organizacin del
Equipo
- El Facilitador Lder del equipo y entrenado en la
metodologa RCFA. El facilitador explicar
detalladamente el proceso RCFA al equipo,
debe comprometerse de tiempo completo con
el proceso RCFA.
La duracin de un anlisis (horas, das o
semanas) normalmente es determinado por el
compromiso de tiempo del facilitador quien
ademas coordinar la redaccin del informe
final.
35
RCFA Paso 2
Organizacin del
Equipo
- El Equipo Equipo Multidisciplinario de RCFA: La conformacin del
Anlizar
Los 7 Pasos del Proceso
1. Describir el Evento
2. Describir los Modos
3. Hiptesis
4. Verificar las Hipotesis
5. Determinar las Raices
Fisicas y Verificarlas
6. Determinar las Raices
Humanas y Verificarlas
7. Determinar las Raices
Latentes y Verificarlas
37
Introduccin
Los Tres Niveles
de la Causa
An
An lisis
de Falla
Raices Fisicas
Caceria
de Bruja "
Raices Humanas
R.C.F.A
Raices Latentes
Evento de Falla
Modo de Falla 1
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Modo de Falla 2
Modo de Falla 3
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Paso 1 - qu?
Paso 2 - cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Paso 4 - cmo, por qu?
Paso 5 - cmo, por qu?
Paso 6 - cmo, por qu?
Obligatorio
hasta aqu
Modo de Falla...
Causa Raz
Fsica
-Verificar-
Recomendado
hasta aqu
- Verificar -
Causa Raz
Sistema
-Verificar-
Modo de Falla 1
Modo de Falla 2
Obligatorio
hasta aqu
Causa Raz
Fsica
-Verificar-
Paso 1 - qu?
Paso 2 - cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Paso 4 - cmo, por qu? No detenerse Causa Raz
Paso 5 - cmo, por qu?
Humana
aqu
Paso 6 - cmo, por qu?
- Verificar -
Recomendado
hasta aqu
Causa Raz
Sistema
-Verificar-
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
PASO 6
40
El paso 4 determina
la Causa Raz
Fsica.
Dependiendo de lo crtica que sea la
falla continuar con el Pasos 5 y 6.
En el paso 5 no se debe detener
(Causa Raiz Humana), pues afecta la
disciplina del empleado y afecta
futuros RCFA.
El paso 6 (Causa Raiz del Sistema).
Continuar con el proceso a travs de
la(s) causa(s) raz latente(s), puesto
que la determinacin de dichas
causas puede eliminar una serie de
fallas similares que se consideraban
no relacionadas.
41
Modo de Falla
Rele
Training
Pregunte
nuevamente cmo
y por qu pudo
haber sucedido
esto
Electro.
Raz Fsica
Mantto
Raz Humana
Procedimiento
Raz Latente
44
Modos de Falla
La vlvula de
control falla para
abrir
-Evidencia
Verificada
La vlvula de control
falla para cerrar
-Evidencia
Verificada-
Nombre de la Falla
La vlvula de
control tiene una
fuga externa
-no hay evidencia-
47
Prdida de
seal del
instrumento
al
accionador
Prdida de
conexin
mecnica del
accionador a la
vlvula
Tapn de la vlvula
de control
pegado en una
posicin
Diafragma del
accionador
pegado en una
posicin
48
Prdida de seal
elecrnica al controlador I/P
Nombre de la falla
Prdida de conexin
mecnica del accionador a
la vlvula
Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Tapn de la vlvula de
control pegado en una
posicin
Taponamiento o
corrosin que
mantiene pegado el
tapn
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
Hipotesis
Vstago del accionador
desconectado del
accionador
49
Prdida de seal
elecrnica al
controlador I/P
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Prdida de conexin
mecnica del accionador a
la vlvula
Tapn de la
vlvula de control
pegado en una
posicin
Vstago de la
vlvula
desconectado
desde
tapn de lavlvula
Taponamiento o
corrosin que
mantiene pegado
el tapn
Acople
desconectado
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
Fractura del
vstago de la
vlvula en el
acople
-no hay evidencia-
Fractura del
vstago del
accionador en el
acople
-no hay
evidencia-
Se gastan las
roscas del
vstago de la
vlvula y se
aflojan
-no hay
evidencia-
Se gastan las
roscas del vstago
del accionador y se
aflojan
-no hay evidencia-
52
Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay
evidencia-
53
Prdida de seal
elecrnica al controlador I/P
Prdida de conexin
mecnica del
accionador a
la vlvula
Tapn de la vlvula de
control pegado en
una posicin
Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula
Taponamiento o
corrosi n que
mantiene pegado el
tapn
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay
evidencia-
54
las
57
3.
4.
No hay existencia de
procedimientos de
torque
- evidencia verificada -
nuevamente cmo
y por qu pudo
haber sucedido
esto
El programa de entrenamiento
para operarios no inclua el
torque
de los pernos en las vlvulas de
control
- evidencia verificada El programa de entrenamiento para
operarios no inclua el torqueado de pernos
en ningn caso
- evidencia verificada -
59
Ejemplo (continuacin.)
Causa Raz:
1.
2.
3.
Ejemplo (continuacin.)
Causa Raz:
4.
5.
Resultados Y
Recomendaciones
Comunicar los resultados ha constituido
el paso esencial al documentar los
hallazgos en las investigaciones de RCFA
y las recomendaciones asociadas con
ello.
Estos hallazgos se deben analizar con el
personal apropiado y pueden requerir de
reuniones con las gerencia.
62
Resultados y Recomendaciones
Documentacin
Resultados y Recomendaciones
Documentacin ( continuacin )
Resultados y Recomendaciones
Documentacin ( continuacin )
El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir:
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Un diagrama del rbol de fallas completo de RCFA.
Una explicacin completa de los modos y causas que se
consideraron y como la evidencia respald o desaprob los
modos y las causas. Tambin debe incluir informacin adicional
sobre cada una de las causas raz.
Fotografas, diagramas o dibujos para demostrar claramente
qu fall. Esto puede incluir ampliaciones de fotos
microscpicas de una falla metalrgica, fotos polaroid, diagramas
de proceso e instrumentacin, etc.
Recomendaciones o elementos de accin para cada una de las
causas raz fsicas, humanas y del sistema (y segn sea
necesario, de cualquier causa intermedia).
Un anlisis de costos detallado.
Un plan de implementacin detallado, incluyendo quin est
asignado a qu tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo
para su completamiento.
Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA.
65
Resultados y Recomendaciones
Anlisis de Resultados
Seguimiento de los
Resultados
Las recomendaciones se deben implementar de manera que
resulte efectivo el mejoramiento continuo; Esto implica
proaccin en lugar de reaccin ante la prxima falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto ms
ignorado en el proceso RCFA y es uno de los ms importantes.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e
incluir puntos tales como:
Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
Lista de personas asignadas a cada punto de accin.
Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado
actual.
Publicar los xitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campen (preferiblemente un miembro influyente de la
gerencia) quien asegure que se retiren los obstculos del
camino con miras al xito de un programa RCFA.
67
Anlisis de Fallas
Categorias de las Causas:
1. Falla por diseo.
2. Defecto en los materiales.
3. Fafricacin y/o error del proceso.
4. Ensamble o defecto de instalacin.
5. Fuera de diseo o condiciones de servicio
sin planeacin.
6. Deficiencias en el mantenimiento.
7. Operaciones Inapropiadas
68
Determinar el Proceso de
Anlisis de Fallas o
Incidentes Mayores
ENTRADA
FALLAS
INCIDENTES
SALIDA
PROCESO
DE ANALISIS
MEJORAMIENTOS
IMPLEMENTACIONES
ORDENES DE TRABAJO
CAMBIOS
69
1. MATRIZ DE
VALORACION Y TOMA
DE DECISION DE UNA
FALLA O ACCIDENTE
70
Probabilidad de Ocurrencia
1
3
Catastrfica
Alta
5k - 10k USD
Critica
< 5k USD
Media
COSTO MENOR
NO AUMENTA
PRESUPUESTO
PROCEDIMIENTO A SEGUIR:
1 vez en
1 vez en
3 aos o
2 aos
mas
RCFA (Anlisis de Causa Raz de Falla)
Severidad
DANO A LA
PROPIEDAD
Baja
1 vez en
1 ao
71
3
Catastrfica
Fatalidad
Incapacidad
Permanente
Incapacidad
Parcial
5k - 10k USD
Critica
< 5k USD
Media
Lesin con
tiempo perdido
Primeros
Auxilios
PROCEDIMIENTO A SEGUIR:
DANO A LA
PROPIEDAD
Alta
COSTO MENOR
NO AUMENTA
PRESUPUESTO
Severidad
SEGURIDAD
INDUSTRIAL
Baja
1 vez en
3 aos o
mas
1 vez en
2 aos
1 vez en
1 ao
72
CONCLUSIONES
Permite identificar el tipo de falla o
incidente.
Valora el grado de falla.
Determina las acciones y el proceso
para su investigacin y seguimiento.
Unifica un criterio claro en el manejo
de estos eventos que se desvan de
la operacin normal de la planta.
73
Modelo de Confiabilidad
Basado en RCFA
74
2. Categora
3. Jerarqua
75
1. Modelo
$
1,000,000
900,000
800,000
700,000
600,000
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
0
Pocas
Crticas
Navegar en la
causa Raz
Seleccionar el
los RCFAs
Muchas
no-Crticas
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 15
1
Identificar las
Fallas ms
Significantes
Seguimiento a
loa Hallazgos
4
76
Paso 1.2:
Seleccin Del Modelo
Dependiendo del contexto de las
fallas, se escoge el modelo de la
falla:
-
Producto producido.
Procesos de produccin.
Configuracin de equipos.
Condiciones operativas.
77
Paso 1.3:
Navegar en la Causa Raz
Listado de preguntas tpicas
para verificar las hiptesis.
Realizar checklist apropiados
para realizar diagnsticos
rpidos
78
79
80
Bibliografa
LATINO, Robert;
Root Cause Analysis,
Reliability Center, inc, 1999.
PETERSEN, Joseph;
Reliability Magazine, Issue
October 2001
81