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AVALIADOR :
Data:
Nome:
Idade:
Telefone:
Profisso
Nome do Mdico:
Diagnstico Mdico:
ANAMNESE
QP:
HDP e HDA ( Porque est aqui, como aconteceu, quando, datas, patologias associadas,
antecedentes patolgicos, antecedentes cirrgicos, medicamentos, etc)
Sinais Vitais:
PA:________________________________________________________________________________________
Exame Fsico
INSPEO:
______________________________________________
PALPAO:
Data
Grau
Local
Caracterstica
Quando ocorre
Data
Grau
Local
Caracterstica
Quando ocorre
_____________________________________________________________________________________
Diagnstico fisioteraputico:
Objetivos de tratamento:
Curto Prazo:
Mdio Prazo:
Longo Prazo:
Mdio Prazo:
Longo Prazo:
________________________
Acadmico
________________________
Supervisor