Introduccin

La finalidad de la profilaxis antibitica en ciruga es prevenir la posible

aparicin de infeccin a nivel de la herida quirrgica, creando un estado de
resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibiticas en
sangre que eviten la proliferacin y diseminacin bacteriana a partir de la
puerta de entrada que representa la herida quirrgica.
La profilaxis est indicada siempre que exista un riesgo importante de
infeccin, ya sea por las caractersticas mismas de la operacin o por las
condiciones locales o generales del paciente. Entre los factores que van a
determinar la posibilidad de aparicin de la misma destacan el tipo y tiempo de
ciruga y el riesgo quirrgico del paciente por su comorbilidad (riesgo ASA):
diabetes, nefropatas, hepatopatas (cirrosis), cardiopatas, teraputicas
inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, infecciones previas
con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada). Intervenciones
menores en pacientes sanos no requieren profilaxis.
Al producirse el trauma quirrgico con la aparicin de una solucin de
continuidad en la piel, se produce la ruptura de la principal barrera que frena la
entrada de microorganismos en el interior del cuerpo (1). De esta manera los
grmenes entran y pueden colonizar e infectar tejidos profundos (2). Esto hace
que dependiendo del inculo bacteriano aumente la posibilidad de infeccin,
segn sea una ciruga limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia.
Cuanta mayor es la contaminacin, mayor es el riesgo de infeccin
postquirrgica.
El riesgo de contaminacin del campo quirrgico se minimiza con una
adecuada tcnica quirrgica, con el buen estado nutricional del paciente, etc
(3,4), pero el que se ha demostrado como el factor ms importante es la
profilaxis antibitica. El uso de antibiticos en ciruga debe realizarse
nicamente en aquellos casos en los que est indicado, el frmaco tiene que
tener de vida media larga, poco txico y activo frente a los principales
microorganismos que se pueden esperar de la contaminacin del campo
quirrgico.
Medidas de control en la tcnica quirrgica para minimizar el riesgo de
infeccin son: incisiones limpias; levantamiento mucoperistico libre de
desgarros; irrigaciones como mtodo de enfriamiento y arrastre de partculas
de los fresados del hueso alveolar; aspiracin constante; hemostasia
cuidadosa; en caso de utilizar anestesia local, evitar posibles desgarros de
tejidos o capilares con la aguja; introduccin lenta del anestsico; precaucin
esmerada en labios, colgajos y tejidos al utilizar los separadores, retractores,
depresor lingual, etctera; colocacin de drenajes (si es preciso); apsitos y
compresivos bien colocados. Debemos recordar que algunas de las suturas
efectuadas son puntos de aproximacin, por lo que existe un trnsito tanto del
ambiente hmedo propio de la cavidad bucal, como de residuos alimenticios,
por lo que se recomienda hacer enjuagues con suero fisiolgico a partir de las
24 horas siguientes a la operacin.

Para una profilaxis efectiva, se deben de conseguir concentraciones sricas

efectivas desde la apertura hasta el cierre de la herida quirrgica, por lo que es
necesario administrar el antibitico en un mximo de una hora antes de la
incisin. El momento ms propicio es durante la induccin anestsica y
mediante la va intravenosa. En caso de que se trate de una ciruga
prolongada, puede ser necesario repetir la dosis del antibitico para mantener
unos niveles teraputicos en sangre, dependiendo de la curva de
biodisponibilidad y de la vida media de cada uno. No est demostrado que
prolongar la antibioterapia ms all de 24 horas tras la ciruga reduzca el
riesgo de infeccin, por lo que se considera mala prctica prolongar ms all
de ese tiempo el tratamiento antimicrobiano (5).

Clasificacin de las heridas quirrgicas de acuerdo con el riesgo de

contaminacin-infeccin (6-10)
Tipo I. Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): tasa
de infeccin de 1 a 4 %, no profilaxis antibitica o profilaxis durante no ms de
24 horas con amoxicilina-clavulnico puesto que se ha demostrado la ausencia
de beneficio por el uso de antibioterapia postoperatoria.
Tipo II. Heridas limpias-contaminadas (apertura de mucosas como la cavidad
oral o intervencin de patologa inflamatoria): tasa de infeccin de 5 a 15 %,
profilaxis antibitica con frmacos que cubran microorganimos gram + y
anaerobios(11)
(amoxicilina-clavulnico,
cefazolina
+
anaerobicida
(clindamicina o metronidazol) (12)).
o Amoxicilina-clavulnico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la ciruga (13).
o Alrgicos a betalactmicos: clindamicina 600 mg + gentamicina 120 mg,
repetir dosis cada 4 horas si se prolonga la ciruga
Tipo III. Heridas contaminadas (patologa oncolgica en la que se acta sobre
la cavidad oral y el cuello): tasa de infeccin de 16 a 25 %, debe efectuarse
profilaxis antibitica cubriendo gram cuya cobertura es controvertida en
cirugas limpias y limpias contaminadas, mediante el uso de frmacos como
ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam.
o Amoxicilina-clavulnico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la ciruga.
o Clindamicina 600 mg + cefazolina 2 g, repetir dosis cada 6 horas de
clindamicina y 1 g de cefazolina cada 8 horas si se prolonga la ciruga
Tipo IV. Heridas sucias e infectadas (tasa de infeccin de 25 %): tratamiento
antibitico siempre.
El uso de antispticos tpicos en la cavidad oral reduce el inculo bacteriano,
pero no ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la colonizacin bacteriana.

Clasificacin de las intervenciones quirrgicas

Se clasifican en 2 grupos, atendiendo a la presencia de grmenes o no en la
zona de la intervencin; enumeramos una serie de operaciones tipo de la
especialidad:
1. Intervenciones quirrgicas sin presencia de grmenes: Dientes retenidos;
exostosis, torus; tumores odontognicos, quistes (no infectados); pulis, ciruga
preprotsica y preortodntica; fracturas maxilares (cerradas); afeccin
glandular; osteotomas; injertos, colgajos y otros.
2. Intervenciones quirrgicas con presencia de grmenes: Pericoronaritis del
tercer molar, quistes inflamatorios, restos radiculares, granulomas, etctera;
sialolitiasis, fracturas abiertas, traumatismos, heridas contusas; sobreinfeccin
aadida a la lesin tumoral, radionecrosis y otros.

Profilaxis antibitica en distintas intervenciones quirrgicas en ciruga oral y

maxilofacial
Los datos de la literatura son contradictorios, si bien las series parecen indicar
que la reduccin de las complicaciones postoperatorias en ciruga oral y
maxilofacial se debe fundamentalmente a la mejora en la tcnica quirrgica y
no a la profilaxis antibitica. Se recomienda la antibioterapia per y
postoperatoria en aquellos casos en que haya alto riesgo de infeccin o signos
clnicos evidentes de infeccin.
Los antimicrobianos a elegir deben ser sensibles a la flora oral y cutnea
cervicofacial,
fundamentalmente
Staphylococcus,
Streptococcus,
enterobacterias y anaerobios. Por ello es suficiente el uso de derivados de la
penicilina combinados con inhibidores de las betalactamasas (amoxicilinaclavulnico, ampicilina-sulbactam), si bien se pueden usar otras pautas con
cefalosporinas de segunda o tercera generacin (cefazolina, cefoxitin,
ceftriaxona) (14), quinolonas o clindamicina.
El uso de antispticos preoperatorios en la cavidad oral (clorhexidina, povidona
yodada) puede reducir las complicaciones derivadas del trauma en la mucosa,
especialmente en pacientes con valvulopatas, implantes de material
aloplstico, injertos seos, inmunodeprimidos, ancianos y en pacientes con
mala higiene oral (15).
1.- Ciruga oral
La tasa de infeccin es baja, por lo que en pacientes sanos la mayora de
procedimientos en ciruga oral no requieren antibioterapia. Se emplear
tratamiento antibitico profilctico en casos de infeccin activa, pacientes con
comorbilidad o inmunocomprometidos (16).

- Exodoncia de cordales: las distintas series parecen demostrar que el uso de

antibioterapia postoperatoria no mejora el pronstico frente a la posibilidad de
infeccin postoperatoria. Sin embargo algunos estudios parecen indicar que en
los procedimientos de extraccin del tercer molar en los que se realiza
osteotoma puede reducirse el ndice de infecciones postoperatorias con el
empleo de profilaxis con amoxicilina/clavulnico (17).
- Implantologa: no hay mejora demostrada por uso de antibioterapia
postoperatoria prolongada frente a dosis nica intraoperatoria, si bien en
pacientes con radioterapia previa se emplean regmenes prolongados de
antibioterapia para evitar la presencia de osteomielitis o prdida de los
dispositivos de implantes osteointegrados.
2.- Traumatologa
Est aceptado ampliamente el uso de antibioterapia profilctica en fracturas
compuestas(18).
- Fracturas de mandbula y dentoalveolares: los esquemas de tratamiento
antibitico son los clsicos del resto de la patologa cervicofacial (penicilina y
derivados, cefalosporinas de tercera generacin). El tratamiento de fracturas
no complicadas no parece aportar beneficios si bien muchos profesionales
tratan estas fracturas para cubrir las posibles infecciones para reducir su
incidencia (19-22). El tratamiento antibitico en las primeras 72 horas no
resulta necesario. El tratamiento antibitico de las complicaciones infecciosas
(abscesos, pseudoartrosis, osteomielitis...) es donde mayor consenso, si bien
en este caso ya deja de ser antibioterapia profilctica para convertirse en
teraputica (23-4).
- Fracturas orbitarias: no hay consenso en la literatura (algunos autores abogan
por el tratamiento mientras que otros no) (26).
- Fracturas de tercio medio y superior: se emplean cefalosporinas de tercera,
tratamiento en aquellos casos en que se presente licuorrea (26), si bien la gran
mayora de fracturas de esta regin se consideran complejas de entrada y con
comunicacin de la mucosa oral con otras regiones como los senos paranasales
por lo que, en nuestra experiencia, preferimos la cobertura antibitica
profilctica de entrada en estas lesiones.
3.- Ciruga ortogntica y ciruga preprotsica
Se consideran cirugas limpias-contaminadas en las cuales algunas series han
demostrado la efectividad de la profilaxis antibitica postoperatoria (penicilina,
cefalosporinas que no mejoran el pronstico y suponen un mayor coste) (28-9),
si bien otros autores parecen demostrar que no hay evidencias de mejor
pronstico frente a infeccin por el uso de antibioterapia postoperatoria,
especialmente si se administra va oral (30).

Hay una mayor incidencia de infecciones en ciruga bimaxilar sin tratamiento

antibitico (31).
Algunos estudios han utilizado levofloxacino oral o cefazolina iv en osteotomas
mandibulares, pero en el caso de ste ltimo, es mejor utilizar amoxicilinaclavulnico por cepas resistentes a cefazolina (32).
El tiempo de tratamiento se haba establecido en publicaciones previas en 5
das para cobertura antibitica profilctica, pero la incidencia de infeccin
postoperatoria es igual en regmenes de 1 5 das, si bien hay cierta mejora
en la morbilidad postoperatoria prolongando el tratamiento durante 5 das (33).
4.- Glndulas salivares
En cirugas como parotidectoma o submaxilectoma se ha demostrado la
ausencia de efectividad del uso de profilaxis antibitica (34).
5.- Ciruga oncolgica, reconstructiva y cervical
Se ha demostrado que el uso de antibiticos perioperatorios reduce
significativamente la incidencia de infecciones postoperatorias. Como en los
casos anteriores, en patologa cervical y, fundamentalmente, en ciruga
oncolgica, se pueden utilizar regmenes de antibioterapia profilctica
combinando clindamicina y cefazolina, cefalosporinas, aminoglucsidos,
quinolonas o derivados de la penicilina con inhibidores de betalactamasas.
El riesgo de infeccin surge ante la posibilidad de poner en contacto reas
limpias con la mucosa oral, puesto que la principal fuente de contaminacin en
estos pacientes es la saliva que transporta un cantidad importante de
bacterias. Otros factores contribuyentes son el mal estado general, los estados
de inmunosupresin, radioterapia o quimioterapia preoperatoria, colgajos de
reconstruccin o aquellos procedimientos que expongan a los tejidos a
isquemia o necrosis tisular. Las fuentes de microorganismos en estas
patologas son la saliva, la piel, las piezas dentarias y el propio tumor, por lo
que el antibitico a elegir debe cubrir no solamente a los grmenes comunes
de la saliva, como cocos gram + y anaerobios, sino tambin a gram que se
aslan comnmente en los tumores (35). Gran parte de las referencias en la
literatura no consideran que haya que cubrir a los microorganismos gram en
ciruga oncolgica de cabeza y cuello pero recientes publicaciones si parecen
asociar un mejor pronstico con cobertura de gram .
Una pauta de antibioterapia puede ser gentamicina + clindamicina, que cubren
bien gram +, gram y anaerobios (no as la cefazolina que no cubre
anaerobios). Tambin amoxicilina-clavulnico y ampicilina-sulbactam tienen el
mismo espectro, frente a clindamicina que no cubre suficientemente a los
anaerobios.
La duracin del tratamiento no est estandarizada quedando en muchos casos
a criterio del cirujano. La antibioterapia postoperatoria suele mantenerse hasta

la retirada de los drenajes, si bien se prolonga en casos de infeccin de herida

quirrgica, dehiscencia o fstula.

Profilaxis de endocarditis bacteriana

Se har en todo paciente con cardiopata predisponente que vaya a ser
sometido a un procedimiento con riesgo de bacteriemia en ciruga oral y
maxilofacial.
El antibitico de eleccin es la amoxicilina-cido clavulnico. En alrgicos, la
alternativa es la clindamicina, claritromicina o azitromicina (tabla 1).

Pacientes con cardiopatas predisponentes:

1. De alto riesgo: prtesis endovascular, endocarditis previa, cardiopata
congnita ciangena compleja o fstulas sistmico-pulmonares realizadas
quirrgicamente
2. De riesgo moderado: otras cardiopatas congnitas, valvulopatas adquiridas,
prolapso mitral con insuficiencia, miocardiopata hipertrfica.
3. De bajo riesgo: CIA ostium secundum, CIA o CIV intervenidos, by-pass previo,
prolapso mitral sin regurgitacin, marcapasos.
Requieren profilaxis antibitica los pacientes de alto riesgo y riesgo moderado
que vayan a ser intervenidos en el mbito maxilofacial usando como pautas
antibiticas 1 hora antes va oral o 30 minutos antes va intravenosa.