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Captulo 70
2.2 FARINGE
La faringe por su parte es un conducto, constituido por cuatro paredes que delimitan una luz
central en forma de embudo. En el adulto la faringe alcanza una longitud de 12 a 13 cm. y se
divide de forma arbitraria en tres niveles.
Orofaringe (mesofaringe)
Hipofaringe (laringofaringe)
Los signos locales o generales que se le asocian o que le han sido asociados.
La etnia, sobre todo si se pone de manifiesto una sintomatologa que se orienta hacia
una patologa nasofarngea (cncer de cavum).
Antecedentes
medicoquirrgicos
en
amigdalectoma, etc.) y estomatolgicos.
ORL
(rinolgicos,
adenoidectoma,
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donde hay una prdida de la continuidad del labio que se debe a falta de unin del proceso
maxilar con el frontonasal. La falta de continuidad puede ser slo de piel o a de otras estructuras
como huesos. El labio leporino puede ser parcial si slo afecta la piel o total si afecta piel y
hueso (unin de la cavidad bucal con nasal); en este ltimo caso la anomala es ms frecuente en
el labio inferior.
3.1.2 MUCOSA BUCAL, DIENTES Y ENCAS
La mucosa bucal debe ser de color rojo rosado, suave y hmeda. Las manchas de Fordyce son
glndulas sebceas ectpicas que aparecen en la mucosa bucal y en los labios en forma de
pequeas y numerosas formaciones de color blanco-amarillento y ligeramente elevadas, que
constituyen una variante normal. Una mucosa muy pigmentada puede indicar patologa
endocrina. Las cicatrices blanquecinas o rosadas suelen ser un resultado de traumatismos
secundarios a una deficiente alineacin dental. La existencia de una mancha roja en la mucosa
bucal en la desembocadura del conducto de Stenson se relaciona con parotiditis (paperas). Las
lceras aftosas de la mucosa bucal aparecen en forma de lesiones blanquecinas, redondas u
ovales, circundadas por un halo rojo. (Fig. 2)
Por lo general, los dientes tienen un color marfil, pero pueden presentar una coloracin
amarillenta por el tabaco o marroncea por el caf o el t. Los dientes sueltos pueden deberse a
patologa periodntica o a traumatismo. Las alteraciones de color en la corona del diente deben
hacer sospechar la existencia de caries. (Fig.3)
Una enca normal presenta aspecto rosado y ligeramente punteado, con bordes claramente
definidos y perfectamente ajustados sobre cada diente. La superficie de las encas de debajo de
las dentaduras artificiales no debe presentar inflamacin, hinchazn o hemorragias. El pulis,
un granuloma que produce un aumento localizado del tamao de la enca, suele corresponder a
una alteracin inflamatoria, ms que maligna. El embarazo, los tratamientos con dilantina, la
pubertad y la leucemia originan aumento de tamao de las encas. La existencia de una lnea
azul-negruzca aproximadamente a 1mm del borde de la enca puede indicar intoxicacin crnica
por plomo o bismuto. Las hemorragias frecuentes, las encas hinchadas con huecos aumentados
entre los dientes y los bordes de la enca o con bolsas llenas de desechos en los bordes dentarios
se asocian con gingivitis o parodontosis.
3.1.3 CAVIDAD ORAL
En cuanto a los signos que podemos encontrar en la cavidad bucal tenemos el trismus que es
una contraccin sostenida de los msculos que cierran la boca, no se puede abrir, obedeciendo a
una contraccin sostenida de los msculos milohioideo y vientre anterior del digstrico. Se ve
en casos de ttano, enfermedades de la articulacin tmporo-mandibular, lo que hace la apertura
de la boca muy dolorosa.
Tambin podemos encontrar halitosis al realizar la exploracin de la boca, es un olor
desagradable que en individuos sanos puede deberse a expulsin de sustancias voltiles que
provienen de la digestin incompleta de grasas o leche, el hbito de fumar o ingestin de
comidas con ajo o cebolla. En caso de patologas las causas ms frecuentes son infeccin
respiratoria crnica como rinitis, bronquiectasias, absceso pulmonar, lceras retrofarngeas,
procesos de sepsis oral sin putrefaccin como las amigdalitis o infeccin bacteriana. En la
insuficiencia renal por uremia, hay aliento ruinoso. En casos de acidosis metablica hay un olor
dulzn como a frutas y en casos de insuficiencia heptica hay una aliento a pescado.
La lengua normalmente muestra un color apagado, hmedo y brillante. Su porcin anterior debe
presentar una superficie lisa y suave, aunque sembrada de papilas y pequeas fisuras. La
superficie de la porcin posterior deber ser suave, ligeramente irregular o arrugada y provista
de una mucosa ms fina que la anterior. La llamada lengua geogrfica, una variante normal,
presenta zonas superficiales circulares o irregulares desnudas, en las que quedan expuestas las
puntas de las papilas. Una lengua lisa, roja y de aspecto meloso puede indicar dficit de niacina
o vitamina B1. Un aspecto peludo de la lengua, con papilas alargadas y de tonalidad que puede
ir del amarillo-pardo al negro en el dorso, se observa en ocasiones asociada a tratamientos
antibiticos.
El paladar duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada, con arrugas
transversas, continundose con el paladar blando, de tonalidad ms rosada. La vula, una
prolongacin del paladar blando situada en la lnea media, tiene una longitud y grosor que
varan de unos individuos a otros. El paladar duro puede presentar una protuberancia sea en la
lnea media, que recibe el nombre de torus palatinus y carece de importancia clnica.
3.2 SEMIOLOGA FARNGEA
La semiologa farngea es un tema muy amplio que sobrepasa al estricto marco de la faringe.
As, las lesiones funcionales farngeas pueden relacionarse con una patologa farngea local,
pero tambin con una patologa locorregional adyacente (reflujo gastroesofgico, sinusitis, etc)
e incluso general. Por otra parte, una patologa farngea puede manifestarse por una
sintomatologa distante o general (eritema nudoso, sndrome de apnea del sueo,).
En algunas ocasiones no es fcil relacionar un signo funcional con una zona precisa de la
faringe, sobretodo en lo que se refiere a la orofaringe y a la hipofaringe debido a que existe una
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Muestras bacterianas
Test Mononucleosis
Cuerpo extrao
Radiografas simples
Absceso retrofarngeo
Hemograma
Enfisema subcutneo
Muestras locales
Hemocultivos
Tratamiento endovenoso/quir rgico
visible
DOLOR
FARNGEO
CUERPO EXTRAO
invisible
Rx
Endoscopia bajo anestesia General
Tumor Visible
AFEBRIL
TUMOR de VIAS
AERODIGESTIVAS
SUPERIORES probable
Tumor no visible
Irradiacin farngea de
causa extrafarngea
Anlisis preteraputico :
Panendoscopia + biopsia
TC cervical
Anlisis de extensin
Analtica general
10 das de
tratamiento
TUMOR DIAGNOSTICADO
PANENDOSCOPIA bajo AG
Surco amigdalogloso
Seno piriforme
Disfuncin de la ATM
Neuralgia del IX
Carotidodinia
Sndrome de la apfisis estiloides larga
TUMOR NO DIAGNOSTICADO
Control clnico mensual
Plantear endoscopia 1 a 2 meses
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Con la deglucin
SUBJETIVO
Causa orgnica
MOLESTIA FARNGEA
Faringe normal
Sin alteracin en
la deglucin
Faringitis crnica
TRANSTORNOS
DE LA
DEGLUCIN
STOP BUCAL
Cultivo, hemograma
Rx, endoscopia
TC, endoscopia
Parestesia farngea
Reflujo Gastroesofgico
Rnosinusitis crnica
Alrgica
Irritativa
Amigdalitis crnica
Catamenial
Phmetra, TFE
Endoscopia, Rx
Anlisis alergolgi
Tabaco, profesin
Origen psicgeno
Origen Neurolgico
OBJETIVO
Patologa infecciosa
Cuerpo extrao
Causa tumoral
Causa extrafarngea
Parlisis de PC bajos
Enfermedad degenerativa, miopata
Incoordinacinfaringoesofgica
Espasmo de cardias
Trnsito Faringo-Esofgico
Manometra
EMG
Examen neurolgico
STOP FARNGEO
Origen Farngeo
(estenosis intr/extrnseca
de hipofaringe o esfago)
Regurgitacin precoz
+ bloqueo alimentario
Divertculo de Zenker
Tumoral
Bocio compresivo
Divertculo de Zenker
Estenosis custica
Artrosis exuberante
Rx crvico -torcica
Trnsito Faringo-Esofgico
Endoscopia
Trnsito Faringo-Esofgico
C.- Hemorragia
La expulsin de sangre por la boca puede tener varios orgenes extrafarngeos: laringe, vas
areas subglticas, fosas nasales y aparato digestivo.
En cuanto a la cantidad, cuando la hemorragia es moderada, en forma de estras sanguinolentas
o de cogulos, el origen bucofarngeo parece ser el ms evidente. Es importante examinar al
paciente en el perodo hemorrgico para poder objetivar el origen exacto del sangrado; en el
nio, debemos interrogar sobre un posible traumatismo (cada con un objeto contundente en la
boca, que lesiona a nivel de la pared posterior o el pilar amigdalino); en el adulto, se evocar
una causa tumoral (la revelacin de un tumor por un sangrado farngeo es excepcional, pero
induce al paciente a consultar rpidamente). Otra causa de hemorragia farngea son las
denominadas varices linguales (vasos hipertrofiados de la base de la lengua).
Si se trata de una hemorragia abundante, estamos ante un cuadro que requiere medidas de
urgencia. En un primer momento, es raro evocar el origen farngeo, sobre todo cuando la
hemorragia bucal va acompaada de una hemorragia nasal o de signos de inundacin traqueal
con tos, que hacen pensar prioritariamente en una hemoptisis muy importante, una epistaxis
posterior grave, una hemorragia digestiva o una ruptura cartida. Las causas principales de
hemorragia masiva de origen farngeo son los tumores con permeacin cervical y erosin
arterial, sangrados de las glndulas tiroides ectpicas linguales y el caso particular de
accidentes posteriores a las amigdalectomas. En este contexto, la prctica endoscpica
urgente y la traqueotoma asociada, permiten el diagnstico as como las primeras medidas
teraputicas (coagulacin, packing,).
D. Alteraciones de la voz
La modificacin de la voz sugiere en primer lugar una etiologa larngea. Sin embargo, puede
deberse a algunas anomalas relativas a velofaringe o base de lengua.
A nivel de la base de la lengua: se trata de un voz profunda, la llamada voz de
ocupacin, calificada a menudo como voz de patata caliente, que en el adulto casi
siempre es de etiologa tumoral.
A nivel de la velofaringe, la causa principal es la insuficiencia velofarngea. La
nasalizacin es la fuga de aire hacia el cavum y las fosas nasales que se manifiesta
sobretodo en las letras oclusivas. Si la fuga de aire es mayor, se acompaa de
regurgitaciones alimentarias, sobre todo lquidas.
E. Roncopata y disnea
El principal objetivo del interrogatorio es diferenciar el ronquido simple del ronquido asociado
a anomalas respiratorias apneicas (sndrome de apnea durante el sueo o SAS) o no
apneicas, de principal importancia para la orientacin teraputica. El interrogatorio debe
basarse en sntomas nocturnos y diurnos, sin obviar los antecedentes de las posibles patologas
asociadas, las cuales tambin son decisivas en las indicaciones teraputicas.
Signos nocturnos: un sueo patolgico nos ser indicado frente a un
adormecimiento rpido apenas cada la noche, as como, la imposibilidad de
permanecer despiertos. Es importante analizar los despertares nocturnos, frecuentes,
paradas respiratorias (siendo importante la frecuencia, duracin y modo de
reanudacin inspiratoria), poliuria nocturna sin causa urolgica, que deben evocar la
posibilidad de SAS. Tambin haremos referencia al despertar matinal: la astenia al
despertarse, a veces asociada con cefaleas y la sensacin de no haber tenido un
sueo reparador son aspectos que deben tenerse en cuenta en el caso de una
roncopata grave.
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En cuanto a la roncopata del nio, hay constatar la existencia de retraso escolar, muy
frecuente, en los dficits de atencin, las alteraciones del carcter, alteraciones en el apetito y el
consecuente retraso pondoestatural y, por ltimo, la enuresis.
F. Parestesias farngeas
Este trmino agrupa sensaciones muy variables como son la sensacin de bola en la garganta,
molestia, presencia de cuerpo extrao, secreciones posteriores con su consecuente carraspeo, tos
irritativa o tics bucofarngeos diversos. Deber investigarse sobre un factor irritante regional,
principalmente el reflujo gastroesofgico, la rinosinusitis, o la presencia de una faringitis
crnica o faringitis seca. En otras ocasiones puede asociarse a un contexto psicolgico
particular de ansiedad, estrs o acontecimiento personal de fuerte connotacin afectiva.
y aftas. Asegrese de que los dientes estn firmemente anclados, comprobando cada uno con un
depresor de lengua.
Al examinar la mucosa yugal podemos encontrar aftas que son lesiones ulcerosas de
aproximadamente 1 cm. de dimetro, excavadas y con un borde rosado y ligeramente levantado
sobre la superficie de la mucosa. En casos de hongos se ve la mucosa roja con puntitos blancos
que sangran con el roce. El enantema es similar al exantema, pero recibe este nombre cuando
aparecen en mucosas, entre los principales tenemos las manchas de Koplik que son manchas
blancoazuladas o blancopizarra rodeadas de una areola rojiza; aparecen de 5 a 20 en los nios
cuando tienen sarampin; son de carcter transitorio y en raras ocasiones aparecen en la mucosa
del labio. La escarlatina es el enrojecimiento difuso rojo escarlata de la mucosa yugal. En la
viruela hay enantema y enrojecimiento de la mucosa; adems, ppulas que se ulceran. En la
parotiditis se enrojece y se ensancha el conducto de Stenon ( a nivel del 2 molar superior). La
estomatitis es la inflamacin de la mucosa oral que puede ser local o generalizada afectando
toda la mucosa, incluso el paladar superior y la cara interna de los carrillos o el labio. (Fig. 4)
Toda lesin blanquecina o ulcerada de la mucosa oral que dure ms de 3 semanas debe ser
valorada para descartar la presencia de un carcinoma oral.
Cavidad bucal
Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazn, modificaciones del
tamao o el color, existencias de velos o ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y
examine cualquier signo de desviacin, temblor o limitacin de movimientos de sta. El
procedimiento sirve tambin para explorar el nervio hipogloso. La lengua extendida no mostrar
signos de atrofia y debe mantenerse en la lnea media sin fasciculaciones. Su desviacin hacia
un lado indica atrofia lingual lateral y alteracin del nervio hipogloso.
Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada inmediatamente
detrs de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y la superficie ventral de la
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Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrs para inspeccionar el paladar y la vula. Para
estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga aah al tiempo que, en
caso necesario, se deprima la lengua. Cuando el paciente vocalice, observe la elevacin
simtrica del paladar blando, mientras la vula permanece en la lnea media. Esta maniobra
tambin permite explorar los nervios glosofarngeo y vago. La ausencia de elevacin bilateral
del paladar blando al vocalizar puede deberse a parlisis del vago, en cuyo caso la vula se
desviar hacia el lado del nervio no afectado.
quite las posibles prtesis dentales y que respire por la boca (salvo en caso de nasofibroscopia,
que se le pide que respire por la nariz). Es necesario una buena iluminacin procedente de un
espejo de Clar o de una fuente de luz fra.
4.2.1 EXPLORACIN DE LA OROFARINGE
Comienza con una simple inspeccin, invitando al paciente a abrir la boca, sin introducir el
depresor lingual y pidindole que pronuncie la letra a. Esta maniobra ofrece una visin parcial
de la orofaringe, principalmente del velo del paladar y de la cpula de la base de la lengua,
permitiendo apreciar su movilidad. En el nio, la exploracin sin depresor ofrece a veces una
visin sorprendente de las vas aerodigestivas superiores, desde la parte baja del cavum, hasta la
epiglotis suprahioidea, mientras que la introduccin prematura del depresor puede comprometer
el xito del examen.
A continuacin, el examen exige el uso del depresor. Hay que aplicarlo con cuidado sobre la
pared lateral, sobre una hemilengua y luego sobre la otra, y a veces, utilizar un segundo
depresor para separar la mejilla. Por lo general los nios toleran mejor el depresor de madera
por ser ms pequeo y menos fro. (Fig. 7)
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teln: el velo se desplaza hacia el lado sano durante la pronunciacin de la letra a. Este dficit
motor se debe a una lesin del IX par, del X y/o de la ramificacin interna del XI. El
diagnstico ser ms preciso al analizarse la sensibilidad y la sensorialidad gustativa de la base
de la lengua, que depende del IX par, con estudio de la movilidad gltica que depende del IX
par y con el examen de la movilidad escapular que depende del XI. El estudio del XII par
mediante el anlisis de la movilidad lingual deber asociarse simultneamente a los anteriores.
4.2.2 EXAMEN DE LA RINOFARINGE
Antiguamente era difcil examinar regularmente y de forma satisfactoria el cavum, el cual slo
se poda explorar mediante rinoscopia posterior indirecta o con espejo. Se realiza deprimiendo
suavemente la lengua y con un espejo de pequeo tamao, mientras el sujeto respira por la
nariz, es posible en ocasiones explorar el cavum. A veces es difcil por el reflejo nauseoso o por
la escasa anterorizacin del velo. Tambin lo es en el nio menor de siete u ocho aos. De esta
manera, pueden observarse coanas, el arco coanal, el techo y la pared del cavum vegetaciones
adenoideas, as como los rodetes tubricos. Sin embargo, esta exploracin del cavum ha cado
en desuso con la aparicin de mtodos pticos.
Estudio del cavum por procedimientos pticos
Es posible con instrumentos pticos flexibles o rgidos tanto por va anterior como
posterior. El estudio por va posterior se sirve de un epifaringoscopio rgido. La visin
del cavum es totalmente comparable a la que se obtiene por una rinoscopia posterior
indirecta, aunque al tener una mejor iluminacin, la imagen tambin es mejor. Sin
embargo, presenta unas limitaciones similares a la rinoscopia posterior indirecta. Por
esta razn esta tcnica se sigue practicando poco.
El estudio del cavum por instrumentos pticos introducidos por va anterior es ms
corriente. La solucin ms rpida consiste en utilizar un fibroscopio flexible, cuya
introduccin y proyeccin en la fosa nasal se puede realizar sin anestesia en el adulto.
En el nio tambin, generalmente no es necesaria la anestesia local. El uso de un
aparato ptico rgido es, en realidad, la extensin posterior de la rinoscopia ptica. Este
examen es ms largo, puesto que es necesario realizar previamente una anestesia local
de ambas fosas. Su ventaja respecto al rinoscopio es que permite explorar mejor las
fosas nasales. (Fig. 8)
Por ltimo, la palpacin de la rinofaringe, tambin ha perdido terreno, despus de la
aparicin de la nasofaringoscopia.
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debates y contradictorios, ya que cada escuela opina de manera diferente. Los exmenes
de diagnstico precoz comprenden la determinacin de las Ig E totales, cuyo inters se
pone actualmente en duda.
Determinacin de un reflujo gastroesofgico
El reflujo gastroesofgico tambin es una de las causas de faringitis crnica, e incluso,
de laringitis crnica o patologas traqueobronquiales. Por lo tanto, la demostracin del
reflujo con prueba documentada es a veces necesario. Los exmenes posibles son la
radiografa, la endoscopia esofagogstrica, medida del pH faringoesofgico y la
gammagrafa.
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BIBLIOGRAFA