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GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
LAMBAYEQUE
ANEMIA
Fisiopatologa y Enfoque
Diagnstico.
Chang Wong, Kristen.
Chapon Sipin, scar.
Chuzn Guevara, Richard.
Dr. Juan Vega Grados
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1. Definicin.
Se entiende por anemia la disminucin de la concentracin de hemoglobina
en la sangre. Habitualmente, cuando en clnica hablamos de anemia,
utilizamos unos parmetros cuantitativos que no siempre se adaptan a la
realidad.
A la disminucin de la concentracin de hemoglobina se asocia un
descenso del valor hematocrito y, la mayora de las veces, un descenso de
la cifra de hemates.
Es una anomala frecuente que tiene muchas etiologas posibles, como las
hemorragias, la alteracin de la formacin de eritrocitos o el aumento de su
destruccin. Como la funcin de los glbulos rojos es transportar el oxgeno
(O2), los trastornos de estos componentes de la sangre pueden provocar
hipoxia. Esta hipoxia es la responsable de muchos signos y los sntomas de
la anemia. La anemia no es una enfermedad concreta, sino la
manifestacin de un proceso patolgico. Se identifica y se clasifica
mediante pruebas de laboratorio. Una vez detectada la anemia, habra que
investigar su causa.
La anemia puede ser secundaria a enfermedades hematolgicas primarias
o aparecer como consecuencia de anomalas en otros sistemas orgnicos.
Los diferentes tipos de anemia se establecen siguiendo criterios
morfolgicos (caractersticas celulares) o etiolgicos (causa subyacente).
La clasificacin morfolgica se basa en la informacin descriptiva y objetiva
sobre el tamao y el color de los eritrocitos, obtenida de los anlisis de
sangre. La clasificacin etiolgica est relacionada con las anomalas
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clnicas que causan anemia, como la hipoproduccin de eritrocitos, las
hemorragias o el aumento de la hemlisis.
2. Fisiopatologa.
La principal funcin del hemate es transportar por medio de la
hemoglobina el oxgeno necesario a los tejidos. El organismo trata de
defenderse frente a ella generando unos mecanismos de compensacin
que dan lugar a cambios fisiolgicos con su expresividad clnica y posibles
consecuencias nocivas, cuando falla la afinada adecuacin de estos
mecanismos; si estos son suficientemente eficaces para evitar la hipoxia
tisular nos hallaremos ante una anemia compensada.
Las consecuencias fisiopatolgicas y las manifestaciones clnicas de la
anemia van a variar, lgicamente, en relacin a varios factores:
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destruccin de eritrocitos debido a hemlisis da lugar a un incremento del
ndice de produccin de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres veces
superior al normal, a condicin de que exista el hierro necesario para la
sntesis de hemoglobina. La anemia de origen hemorrgico no suele
acompaarse de ndices de produccin superiores de 2.0 a 2.5 veces el
valor normal debido a las limitaciones que impone la disponibilidad de
hierro sobre la expansin de la mdula eritroide.
a)
Anemias hipoproliferativas
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Hasta 75% o ms de todos los casos de anemia son de tipo
hipoproliferativo. La anemia hipoproliferativa refleja un fracaso absoluto
o relativo de la mdula, en la que el componente eritroide no ha
proliferado adecuadamente con respecto al grado de anemia. La mayor
parte de las anemias de tipo hipoproliferativo se deben a un dficit de
hierro de grado leve a moderado, o bien a inflamacin.
La anemia hipoproliferativa puede deberse a lesin medular, dficit de
hierro o estimulacin insuficiente de la EPO. La ltima posibilidad puede
reflejar una alteracin de la funcin renal, una supresin de la
produccin de EPO por citocinas inflamatorias como la interleucina 1, o
bien una disminucin de las necesidades hsticas de O 2 debido a
enfermedades metablicas como el hipotiroidismo. Slo en pocos casos
la mdula sea es incapaz de producir eritrocitos en cantidad suficiente,
y esta situacin es ms frecuente en los pacientes con insuficiencia
renal.
En trminos generales, las anemias hipoproliferativas se caracterizan por
la presencia de eritrocitos normocticos y normocrmicos, aunque en
situaciones de dficit de hierro de grado leve o de inflamacin crnica de
larga evolucin se pueden observar clulas microcticas e hipocrmicas.
Las determinaciones analticas clave para distinguir las diferentes formas
de anemia hipoproliferativa son la concentracin srica de hierro y la
capacidad de fijacin de hierro, la evaluacin de las funciones renal y
tiroidea, la biopsia o el aspirado de mdula sea para descartar una
lesin medular o un proceso infiltrativo, y la concentracin srica de
ferritina para evaluar la reserva de hierro. En ocasiones es necesaria una
tincin para la demostracin de hierro en la muestra medular con objeto
de establecer el modelo de distribucin del hierro.
b) Trastornos de la maduracin
La presencia de una anemia con ndice de produccin de reticulocitos
bajo, macro o microcitosis en el frotis de sangre perifrica, e ndices
eritrocticos anmalos sugiere un trastorno de la maduracin. Los
trastornos de la maduracin se clasifican en dos categoras: defectos de
la maduracin nuclear que conllevan macrocitosis y alteracin del
desarrollo medular, y defectos de la maduracin citoplsmica vinculados
a microcitosis e hipocroma que suelen deberse a alteraciones de la
sntesis de hemoglobina. El ndice inadecuadamente bajo de la
produccin de reticulocitos refleja la eritropoyesis ineficaz que es
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consecuencia de la destruccin intramedular de eritroblastos en
desarrollo. El estudio de la mdula roja indica hiperplasia eritroide.
Los defectos de la maduracin nuclear se deben a dficit de vitamina B 12
o de cido flico, a lesin producida por frmacos o a mielodisplasia. Los
frmacos que interfieren con el metabolismo del DNA celular, como el
metotrexato o los agentes alquilantes, pueden dar lugar a un defecto de
la maduracin nuclear. El alcohol, por s mismo, tambin es capaz de
causar macrocitosis y un grado variable de anemia, aunque por lo comn
esta situacin coincide con un dficit de cido flico.
Los defectos de la maduracin citoplsmica se deben a un dficit grave
de hierro o a alteraciones de la sntesis de la globina o del grupo hemo.
El dficit de hierro ocupa una posicin no habitual en la clasificacin de
la anemia. Cuando la anemia por dficit de hierro es de grado leve a
moderado, disminuye la proliferacin eritroide medular y la anemia se
clasifica como hipoproliferativa. No obstante, si la anemia es grave y
prolongada, la mdula eritroide es hiperplsica a pesar del aporte de
hierro insuficiente y, por ello, la anemia se clasifica en el grupo de
eritropoyesis ineficaz con defecto de la maduracin citoplsmica.
Los defectos de la sntesis del hemo, a diferencia de lo que ocurre con
los defectos de la sntesis de globina, son poco frecuentes y pueden ser
adquiridos o hereditarios. Las alteraciones de origen adquirido se suelen
asociar a mielodisplasia, pueden concurrir con anemia macroctica o
microctica, y a menudo se vinculan con un exceso de hierro
mitocondrial. En estos casos, el hierro es captado por las mitocondrias
de las clulas eritroides en desarrollo, pero no es incorporado en el
hemo. Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al ncleo de la clula
eritroide formando un anillo. Mediante el descubrimiento caracterstico
de estos sideroblastos en anillo en las tinciones para demostracin de
hierro sobre tejido medular, se puede establecer el diagnstico de
anemia sideroblstica, que casi siempre refleja una mielodisplasia. De
nuevo, los parmetros relativos al hierro son tiles en el diagnstico
diferencial y el tratamiento de estos pacientes.
c) Hemorragia y anemia hemoltica
Al contrario de las anemias que se relacionan con un ndice de
produccin de reticulocitos excesivamente bajo, la hemorragia y la
hemlisis se vinculan con ndices de produccin 2.5 veces el valor
normal. La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de
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sangre perifrica por la aparicin de un nmero aumentado de
macrocitos policromatfilos. El estudio de la mdula sea no est
indicado cuando el ndice de produccin de reticulocitos aumenta
apropiadamente. Los ndices eritrocticos son por lo regular normocticos
o ligeramente macrocticos, lo que refleja el aumento del nmero de
reticulocitos.
La hemorragia aguda no se acompaa de un aumento del ndice
produccin de reticulocitos, debido al tiempo que requiere el aumento
la produccin de EPO y, por tanto, la proliferacin medular.
hemorragia subaguda se puede asociar a una reticulocitosis ligera.
anemia debida a una hemorragia crnica suele evolucionar como
dficit de hierro ms que con el cuadro de una mayor produccin
eritrocitos.
de
de
La
La
un
de
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con defectos hereditarios de la ruta de Embden-Meyerhof o de la ruta de
la reductasa de glutatin.
3. Otro tipo de clasificacin atendiendo a la respuesta de la mdula
sea.
De las mltiples clasificaciones de las anemias, segn su patologa, no
existe ninguna del todo satisfactoria, y aparte de la clasificacin
morfolgica, merece la pena destacar por su utilidad, la distincin de dos
tipos de anemia, segn exista o no la capacidad medular para la respuesta
ante un dficit de hemoglobina:
a) Anemias regenerativas (perifricas).
La mdula tiene capacidad de respuesta e incluso sta est aumentada,
lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destruccin
eritrocitaria o hemorragia agudas.
Se presenta en los siguientes casos:
Prdida sangunea aguda
Anemia posthemorrgica aguda
Hemolisis: anemias hemolticas
Corpusculares,
generalmente
congnitas:
membranopatas
(esferocitosis hereditaria), enzimopatas (dficit de PK y G6PD) y
hemoglobinopatas (estructurales y talasemias)
Extracorpusculares, generalmente adquiridas: hiperesplenismo,
inmunes (aloinmunes, autoinmunes y medicamentos), causas
mecnicas (vlvulas, prtesis, etc.) y agentes txicos (infecciones,
venenos, qumicos).
b) Anemias arregenerativas (centrales).
No existe posibilidad de respuesta medular, ya sea por fallo intrnseco de
la mdula sea o por falta de factores necesarios para la produccin
eritrocitaria. Esta capacidad regenerativa de la mdula puede verse
reflejada en sangre, mediante la determinacin del nmero de
reticulocitos en sangre perifrica.
En las anemias regenerativas aparecern cifras normales de reticulocitos
o superiores a las normales (> 2%), mientras que en las arregenerativas
las cifras sern inferiores a las normales (< 2%).
Este tipo de anemia puede deberse a:
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infecciosas,
3. Prdidas hemticas
Constituyen la causa ms frecuente de anemia. La hemorragia puede ser
aguda, subaguda o crnica, macroscpica y evidente, o microscpica y
oculta. La hemorragia aguda ocasiona cuadros de hipovolemia con
posterior anemia (al producirse hemodilucin), mientras que en la
perdida crnica de sangre la anemia es secundaria a la ferropenia
cuando se agotan los depsitos medulares de hierro. Esto ocurre en los
hombres despus de prdidas de 1200 mL o ms y de 600 mL o ms en
las mujeres. Los sitios ms frecuentes de prdida son el aparato
digestivo (superior e inferior) en ambos sexos y el tracto genital
femenino, Con menos frecuencia la hematuria de distintas causas
ocasiona ferropenia
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Hemorragia aguda
Hemorragia crnica (ferropenia)
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Anemia Ferropnica
La anemia ferropnica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o
disminucin del hierro del organismo.
Etiologa
El cuerpo pierde importantes cantidades de hierro cuando se pierden grandes
cantidades de glbulos rojos durante una hemorragia. En los adultos, este
dficit suele deberse esencialmente a la hemorragia, en las mujeres durante
la posmenopausia y en los varones, por prdida de sangre por el aparato
gastrointestinal. El sangrado menstrual puede causar dficit de hierro en
mujeres durante el perodo premenopusico.
Son muchas las causas que pueden provocar deficiencia de hierro y
posteriormente el desarrollo de anemia ferropriva. A continuacin
enumeraremos las principales:
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una resina de intercambio inico que disminuye la cantidad del hierro
alimentario que debe ser la absorbido.
Prdida de sangre: el origen ms frecuente de deficiencia de hierro en
los adultos es la prdida de sangre, la cual puede deberse a muy
diversas causas. La ms comn en mujeres entre 15 y los 45 aos de
edad son las prdidas ginecolgicas. En los varones adultos y en las
posmenopusicas con anemia ferropriva la primera sospecha debe ser la
prdida crnica por la va gastrointestinal, la cual puede ser debida a:
enfermedad ulceropptica; hernia hiatal con traumatismo de la mucosa
y esofagitis pptica por reflujo gastroesofgico; ingestin de aspirina o
de antiinflamatorios no esteroideos, de glucocorticoides o de preparados
de potasio. Mencin especial merecen los parsitos intestinales, los
cuales provocan prdida de sangre, sea por ser hematfagos, como
ocurre con los anquilostomas, o por provocar lesin de la mucosa, como
es el caso del Trichuris trichura. La prdida de sangre por los
anquilostomas es proporcional al nmero de parsitos y a la cantidad de
huevos por gramo de heces, siendo ms voraz el Anquilostomas
duodenale. Esa prdida es tan importante como causa de anemia, que
una infeccin leve de 100 parsitos del tipo Necator americano o 20 del
Ancylostoma duodenale es capaz de producir una prdida de 3ml de
sangre diaria, equivalente a una prdida de 1,4 mg de hierro de la dieta
diaria. En algunos casos con infecciones mayores de 1.000 Necator se
han registrado prdida de ms de 100ml de sangre por da. Otras
enfermedades intestinales pueden ocasionar deficiencia de hierro, como
son los trastornos inflamatorios del tubo digestivo, las hemorroides, la
enfermedad diverticular del colon, los plipos y las enfermedades
neoplsicas. La anemia de los corredores de fondo, segn se piensa, se
debe tambin a prdidas por vas respiratorias y urinarias, aunque es
mucho menos frecuente.
Cuadro clnico
La enfermedad puede manifestarse de muy diversas formas: con una
importante deplecin de hierro, incluso con anemia moderada, en una
persona asintomtica; con los signos iniciales atribuibles a un proceso oculto;
o el paciente que acude al mdico por primera vez con molestias inespecficas
atribuibles a la anemia, tales como fatiga, disminucin de la tolerancia al
ejercicio,
debilidad,
palpitaciones,
irritabilidad
y
cefalalgia.
Las
manifestaciones clnicas son debidas en parte a la anemia y en parte a la falta
de hierro tisular: en cuanto a loa sntomas y signos por anemia los hallazgos
suelen ser inespecficos e insidiosos y corresponden ms al sndrome anmico
que acompaa a la enfermedad, con palidez, fatiga y palpitaciones. La
mayora de las veces es la anemia la que obliga al paciente a solicitar la
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consulta mdica, teniendo en cuenta que por la regla general dicha anemia
suele ser moderada y se transforma en severa cuando est complicada con
otra causa, como la infeccin por anquilostoma. Al examen fsico se
encontrara palidez de leve a intensa; efectos cardiovasculares atribuibles a la
anemia como soplos sistlicos y en algunos pacientes, insuficiencia cardiaca
congestiva. El bazo se encuentra discretamente aumentado en sujetos con
anemia severa y de larga duracin.
Anemias Megaloblsticas
Son las originadas por una alteracin en la maduracin de los precursores de
la serie roja debida a una profunda anomala en la sntesis de DNA. Estas
clulas (y tambin las precursoras de las otras lneas hematopoyticas)
presentan una acusada asincrona entre la inmadurez nuclear y la madurez
citoplasmtica. El resultado final es la aparicin en la medula sea de clulas
de tamao muy superior al normal (megaloblastos) y, funcionalmente, la
muerte intramedular (mielopoyesis ineficaz). Las principales causas de
anemia megaloblstica son el dficit de vitamina B12 y el de acido flico.
Etiopatogenia
Dficit de Vitamina B12
La vitamina B12 existe en la naturaleza
en diferentes formas, las cobalaminas,
que el organismo adquiere solo por
ingesta. Hay cuatro formas qumicas de
la
vitamina:
metilcobalamina,
silcobalamina,
hidroxicobalamina
y
cianocobalamina. Las principales fuentes
de vitamina B12 son la carne y los
productos lcteos. Es relativamente
estable a la coccin. Sus depsitos, entre
2 y 5 mg, se localizan en el hgado. La
necesidad diaria de cobalamina es de 2
a 5 ug. Por lo que si su aporte cesa, la
carencia se manifestara a los 3-4 aos. La cobalamina, liberada por digestin
pptica de los alimentos que la contienen, se conjuga en el duodeno con una
protena de alta afinidad, el Factor intrnseco, sintetizado por las clulas
parietales del fundus gstrico. La unin entre el FI y la cobalamina es estable
y resiste la digestin intestinal.
Los complejos cobalamina-FI se absorben en el leon terminal gracias a
receptores especficos. Ya en la circulacin la cobalamina se une a dos
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protenas, la haptocorrina (transcobalamina I) y la transcobalamina II. La
unin cobalamina-transcobalamina II se denomina holotranscobalamina y
representa la forma metabolitamente activa de vitamina que se libera a los
tejidos. La concentracin plasmtica de cobalamina oscila entre 150 y 900
pg/mL.
Causa principal del dficit de cobalamina son las alteraciones de su absorcin.
Cuadro Clnico
Dificultad en la respiracin, fatiga, palidez, alta frecuencia cardaca, ausencia
de apetito, diarrea, entumecimiento de las manos y pies con sensacin de
hormigueo, lceras en la boca, marcha inestable, especialmente en la
oscuridad. Tambin puede causar problemas en la lengua, deterioro del olfato,
sangrado en las encas, reflejo de Babinski positivo, prdida de los reflejos
tendinosos profundos y cambios de personalidad o "locura megaloblastica".
La vitamina B12 es esencial para el correcto funcionamiento de diversas
clulas, incluyendo las nerviosas y sanguneas. La baja disponibilidad de esta
vitamina en el organismo conduce progresivamente a la aparicin de
problemas neurolgicos. Las neuropatas por deficiencia de Vitamina B12
pueden aparecer incluso antes de que se diagnostique la anemia. Tambin se
ven afectados el sistema gastrointestinal y el cardiovascular.
Dficit de acido flico
El acido pteroilglutamico o flico se encuentra sobretodo en frutas y vegetales
de hoja verde. El organismo depende del aporte
externo para cubrir sus necesidades (50-200
ug/da). Una dieta equilibrada contiene 600-1000
ug de folatos, suficientes para cubrir la demanda
fisiolgica. Las reservas del organismo en folatos
son relativamente escasas (5-10 mg). Si la dieta
es carencial o las necesidades del organismo
aumentan, en pocos meses puede establecerse
felicopenia.
Los folatos se encuentran en la naturaleza en forma de poliglutamatos, y se
convierten en monoglutamatos gracias a enzimas intestinales. Tras su
absorcin en el duodeno y las primeras porciones yeyunales se transforman
en metiltetrahidrofolatos en las clulas intestinales y pasan a la sangre, por la
que circulan en forma libre, unidos a la albmina o, en una pequea fraccin a
una betaglobulina. Se almacenan en el hgado y el los hemates como
poliglutamatos. La concentracin plasmtica de folatos es de 2-15 ng/mL, y la
eritrocitaria 160-700 ng/mL
Cuadro Clnico
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Las manifestaciones de felicopenia suelen ser las enfermedades subyacentes.
Los signos relacionados con la anemia pueden ser similares a los de la anemia
perniciosa, pero sin las manifestaciones neurolgicas. Si se establece una
anemia megaloblstica franca, el cuadro hematolgico es similar al descrito
para la anemia perniciosa, aunque la mayora de felicopenias rara vez
producen anomalas tan marcadas. Suelen cursar con macrocitosis mas
moderadas y menos grado de anemia, leucopenia y trombocitopenia.
Las alteraciones citolgicas, tanto en sangre perifrica como en medula sea
son superponibles a las de la anemia megaloblstica por falta de cobalamina.
Aplasia Medular
El concepto de anemia aplsica engloba un grupo heterogneo de patologas
caracterizadas por la deficiencia cuantitativa global de la funcin
hematopoytica, que afecta no slo a la serie eritroide, sino tambin a los
leucocitos y plaquetas. Los precursores pluripotentes desaparecen, quedando
sustituidos por lagunas grasas, provocando pancitopenia perifrica.
Aplasia medular congnita: anemia de Fanconi
Es una enfermedad de baja frecuencia (menos de 1 por cada 100.000
nacimientos) con herencia autosmica recesiva, que se caracteriza por la
presencia de alteraciones somticas, fallo medular progresivo y
susceptibilidad a desarrollo de neoplasias. Las alteraciones somticas
reconocidas incluyen: retraso de crecimiento con talla corta, alteraciones en
la pigmentacin de la piel, malformaciones en rin y vas urinarias,
alteraciones seas principalmente en pulgar y radio, microcefalia y
microftamia. El fallo medular con pancitopenia progresiva se desarrolla a
partir de los 5-10 aos de edad, y por tanto se debe descartar esta etiologa
en aplasias medulares juveniles.
Aparece principalmente como una anemia de caractersticas macrocticas
hiporregenerativa con elevacin de expresin del antgeno i en los
hemates, y trombopenia precediendo a la leucopenia. Los pacientes afectos
de anemia de Fanconi estn predispuestos a desarrollar neoplasias
hematolgicas (leucemias mieloblsticas, sndromes mielodisplsicos) y
neoplasias epidermoides en cabeza, cuello, o ginecolgicas.
Aplasia medular adquirida
La aplasia medular adquirida se define como la disminucin o ausencia de la
hematopoyesis normal. Es una enfermedad muy heterognea en cuanto a la
etiologa y manifestaciones clnicas, y compleja en cuanto a los mecanismos
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fisiopatolgicos. Su incidencia se estima entre 2-10 casos por milln de
habitantes/ao sin diferencias en sexo, aumentando a partir de los 55 aos y
con diferencias geogrficas. La sintomatologa clnica viene condicionada por
el sndrome anmico, ditesis hemorrgica e infecciones por el grado variable
de pancitopenia en sangre perifrica.
Patogenia.
Reconocer tres mecanismos principales: a) lesin de la clula pluripotencial
(stem cell); b) defecto de la estroma, y c) desarrollo de un defecto clonal en la
clula pluripotencial. La gran mayora de las aplasias adquiridas se deben
probablemente a la lesin de la clula pluripotencial por los agentes
etiolgicos especificados.
Cuadro clnico.
El comienzo suele ser insidioso. Los sntomas son consecuencia de la
pancitopenia. El sndrome anmico, traduccin de la hipoxia tisular, suele ser
bien tolerado debido a que el paciente se adapta con cierta facilidad a la
disminucin lentamente progresiva de la concentracin hemoglobnica. La
trombocitopenia se manifiesta habitualmente por ditesis hemorrgica
cutaneomucosa (equimosis, gingivorragias, epistaxis) y, en ocasiones, por
hemorragias retinianas con el consiguiente trastorno visual. Son menos
frecuentes las manifestaciones debidas a la granulocitopenia: lceras
mucosas o infecciones bacterianas. En la mayora de los casos la pancitopenia
y su traduccin clnica se instauran simultneamente.
La Anemia Hemoltica
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) o enfermedad de Minkowski-Chauffard es la
anemia hemoltica congnita ms frecuente en nuestro medio (1 caso por
cada 1.000 nacimientos). Las mutaciones ms frecuentes son aquellas que
afectan a la ankirina o banda 3 y con menos frecuencia a la espectrina o
protena 4.2. La herencia es autonmica dominante en un 75% de los casos,
recesiva en un 20% y por mutaciones de novo en 5% de los casos. La
clnica caracterstica es la anemia, ictericia, esplenomegalia y clculos biliares
de comienzo principalmente en la infancia y con antecedentes familiares
similares. La EH se clasifica segn la intensidad de los sntomas en leve,
moderada e intensa. Las formas leves (60%-75% de los casos) se caracterizan
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por presentar una leve hemlisis compensada con reticulocitosis que no
produce generalmente anemia, con una muy discreta hiperbilirrubinemia
indirecta (1-2 mg/dl). Las formas moderadas (20%-30%) presentan anemia
discreta (8-11 g/dl), aumento de bilirrubina indirecta (2-3 mg/dl),
esplenomegalia y ocasionalmente precisar transfusiones. Las formas
intensas (5%) presentan un gran componente hemoltico y son transfusionesdependientes. Pueden presentar crisis aplsicas la mayora causadas por
infecciones por parvovirus B19, clculos biliares en la vescula y ulceraciones
cutneas. El diagnstico precisa la comprobacin de la presencia de
esferocitos en sangre perifrica acompaados de alteraciones caractersticas
segn la protena deficitaria. Los hemates presentan caractersticamente un
aumento en la concentracin de hemoglobina corpuscular media y la prueba
de fragilidad osmtica demostrar la presencia de hemlisis incrementada en
presencia de soluciones hipotnicas. La electroforesis de membranas y los
estudios moleculares confirmarn el dficit especfico de protena.
Hemoglobinopatas cuantitativas o talasemias
Son un grupo de enfermedades genticas caracterizadas por la reduccin o
ausencia de las sntesis de uno o ms tipos de cadenas globnicas. Se
clasifican en alfa o beta-talasemias segn el tipo de cadena cuya sntesis est
comprometida. En condiciones fisiolgicas la sntesis de cadenas alfa y beta
es equilibrada para configurar una hemoglobina normal, pero en las
talasemias habr un desequilibrio con exceso de cadenas codificadas por el
gen no defectuoso. En las beta-talasemias, las cadenas alfa sobrantes
precipitan en el interior de los eritroblastos provocando su destruccin precoz
intramedular (eritropoyesis ineficaz) y por alteracin en el metabolismo,
mitosis y alteraciones en la membrana. As mismo el hierro libre no
incorporado a los grupos hemo produce radicales libres y oxidacin de las
protenas. Tambin los hemates en la circulacin sufren procesos de
fagocitosis parcial en el bazo.
Dficit de piruvato-cinasa
Es el segundo dficit ms frecuente despus del de G-6PDH. Se produce por
mutaciones en los genes (PK-RL para eritrocitos y PK-M para leucocitos) que se
localizan en el cromosoma 15. La herencia es autosmica recesiva con
expresividad clnica principalmente en pacientes homocigotos o dobles
heterocigotos. Produce una hemlisis crnica sin relacin con medicamentos.
La sangre perifrica muestra con frecuencia hemates espiculados.
Anemia hemoltica autoinmune
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Manifestaciones clnicas
La sintomatologa depende de 4 factores combinados entre s:
La magnitud del descenso de la masa de GR.
La rapidez de instalacin y el tiempo de evolucin del cuadro.
La enfermedad que causa la anemia.
Los mecanismos de compensacin del organismo.
Los sntomas derivados de la disminucin del aporte de O 2 a los tejidos
reflejan la cada de la concentracin Hb. La extraccin de O 2 por los tejidos
puede incrementarse de un basal de 25% a un mximo de alrededor de 60%
en presencia de anemia o hipoperfusin. Por lo tanto, el aporte de O 2 a los
tejidos puede mantenerse por aumento de la extraccin tisular hasta una
concentracin de Hb de 8 a 9 g/dL. Cuando se agrega la compensacin
cardiovascular con aumento del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca,
la liberacin de O2 puede mantenerse en reposo aun con concentraciones de
Hb de 5 g/dL. (Hto de 15%). Los sntomas tendrn lugar en reposo con valores
inferiores o con valores mayores durante el ejercicio, o cuando no hay
compensacin cardiaca adecuada por enfermedad cardiovascular. Cuando los
valores de hemoglobina son extremadamente bajos o la taquicardia es muy
importante pueden aparecer crisis anginosas por mala perfusin coronaria.
Es importante el tiempo de evolucin, as como la rapidez de desarrollo de la
anemia, ya que en los casos de largo tiempo de evolucin y desarrollo
insidioso se toleran sin sntomas niveles sorprendentemente bajos de Hb. Esto
ocurre con frecuencia en las anemias ferropnicas y megaloblsticas.
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Las molestias iniciales que suelen ser el motivo de consulta son disnea de
esfuerzo, astenia, fatigabilidad y los sntomas secundarios a los mecanismos
compensatorios como taquicardia, palpitaciones y acufenos. En ocasiones, el
paciente consulta aun en una etapa asintomtica debido a la palidez, dato
que habitualmente recibe de otras personas. Con grados graves de anemia, y
sobre todo en personas aosas, puede haber un estado confusional y
deterioro del sensorio. En otras ocasiones, la consulta se efecta cuando se
han producido complicaciones tales como angina de pecho, infarto agudo de
miocardio, claudicacin intermitente y cuadros graves de insuficiencia
cardiaca congestiva secundaria a la anemia sin cardiopata orgnica previa.
En los casos de anemia de produccin y presentacin aguda el cuadro es de
hipovolemia con mareos, ortostatismo, hipotensin arterial, lipotimia, sncope
y shock.
Algunos sntomas se presentan en determinadas causas de anemia. En los
casos de ferropenia es frecuente la aparicin de pica (hbito de ingerir
sustancias no alimenticias), particularmente pica por hielo y en ocasiones por
tierra, sobre todo en nios. Es necesario interrogar en forma dirigida acerca
de esta particular manifestacin, ya que rara vez los pacientes la refieren
espontneamente. Los estados ferropnicos pueden provocar tambin
disfagia secundaria a membranas esofgicas (sndrome de Plumer-Vinson). La
ferropenia per se, aun sin anemia, puede provocar sntomas como trastornos
gastrointestinales (dispepsia, constipacin), glositis, estomatitis y queilitis,
problemas de la conducta (irritabilidad, insomnio, disminucin de la atencin)
y trastornos del crecimiento. Estas manifestaciones de la carencia de Fe son
ms marcadas en los nios. En los casos de hemlisis el paciente puede
consultar por ictericia sin coluria o debido a episodios de dolor lumbar
(semejante al clico renal) y fiebre en las crisis hemolticas. Las anemias
megaloblsticas, sobre todo la anemia perniciosa con dficit de vitamina B12,
pueden presentarse con sntomas neurolgicos tales como trastornos de la
marcha (tabes dorsal), parestesias, confusin, y trastornos del sensorio
(sndrome neuroanmico).
Las anemias por insuficiencia medular (p. ej., aplasia de la mdula sea)
pueden presentarse con sntomas secundarios a la leucopenia (infecciones)
y/o a la trombocitopenia (hemorragias).
La enfermedad causante de la anemia puede provocar sntomas que motivan
la consulta del paciente. As, es frecuente que se consulte por prdidas
anormales de sangre, con frecuencia por el aparato digestivo (hematoquecia
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o melena) o urogenital (hematurria, metrorragia). El motivo de consulta puede
ser dolor abdominal, acidez, pirosis o cambios del ritmo evacuatorio intestinal.
En las enfermedades neoplsicas podr aparecer sintomatologa secundaria al
rgano o a los rganos afectados, as como cuadros generales de anorexia y
prdida de peso.
4. Diagnstico de laboratorio.
La anemia puede ser la primera manifestacin de un desorden sistmico, y
se presenta acompaada con otras quejas poco especficas como la fiebre, la
prdida de peso, la anorexia, y el malestar. En todo paciente anmico deben
de realizarse principalmente las siguientes pruebas: biometra hemtica
completa; con recuento leucocitario y diferencial, cuenta de plaquetas o
estimacin de su cifra en el frotis, valoracin cuidadosa de la morfologa de
los eritrocitos en el frotis teido con wright, la concentracin de
hemoglobina, el hematocrito, recuento de reticulocitos, los ndices
eritrocitarios: volumen corpuscular medio (MCV) en femtolitros, hemoglobina
corpuscular media (MCH) en picogramos por clula, y concentracin media
de hemoglobina corpuscular por volumen de eritrocitos (MCHC) en gramos
por litro, Amplitud de la distribucin eritrocitaria (RDW) y alguna
determinacin de los depsitos de hierro, ferritina srica o la estimacin
combinada del hierro srico y la capacidad total de captacin del hierro.
4.1 ANLISIS HEMATOLGICO BASICO
Esto rutinariamente adiciona ndices de Hb, Hto, recuento de glbulos
rojos, glbulos blancos, recuento de plaquetas y recuento de
reticulocitos.
Diversos factores fisiolgicos influyen en los valores del RBC (recuento
sanguneo completo), como la edad, el sexo, el embarazo, el consumo de
cigarrillos y la altitud. En los varones y las mujeres que viven en altitudes
altas o que fuman intensamente se pueden observar valores de
hemoglobina en el lmite alto de la normalidad.
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ANEMIA
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respuesta de los reticulocitos menor de dos o tres veces su valor
normal indica una respuesta medular insuficiente.
La cuenta del reticulocitos, ya sea como un porcentaje de todos los
RBCs, o como el ndice de produccin del reticulocitos, ayudas para
distinguir entre los tipos diferentes de anemia:
o La anemia con recuento de reticulocitos alto refleja aumento de
la respuesta eritropoytica seguido a una hemlisis o la prdida
de sangre.
MORFOLO
GA
CAUSAS
Esferocitosis
E.
hereditaria.
autoinmune
Dacriocitos
Mielofibrosis, Mielotisis
Esquistocito
Microangiopata,
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Hemlisis
hemlisis
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s
mecnica
Dianocitos
Talasemias, Ferropenias
Estomatocit
os
E. hereditaria, Alcoholismo
Equinocitos
Dficit de piruvatocinasa.
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Mtodo: espectrofotomtrico
(ferrozina,
espectroscopa de absorcin atmica.
Muestra: suero, plasma (sin EDTA)
Los valores normales son 70 200 ug/l
batofenantrolina);
FERREMIA BAJA
TRANSFERRINA
A : A. FERROPNICA
FERREMIA NORMAL
ELECTROFORESIS
TALASEMIAS
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FERREMIA ALTA
TINCIN DE PRUSIA
A. SIDEROBLSTICA
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RETICULOCITOS ELEVADOS
HEMLISIS
POST HEMORRAGIA
RETICULOCITOS N/B
ENF GENER
POR TRAS.
CRNICOS
EXAMEN DE M.O.
APLASIA
MIELOTISIS
ANEMIA MACROCTICA
MEGALOBLSTICA
B12
A. PERNICIOSA
NO MEGALOBLSTICA
FOLATOS
RETICULOC A
MALABSORCIN
RETICULOC N
HEMORR. AGUD
HIPOTIROIDISMO
HEMLISIS
ALCOHOLISMO
HEPATOPATAS
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5. Bibliografa.
http://external.doyma.es/pdf/4/4v21n03a13027997pdf001.pdf
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