FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS

SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACIN

E INMUNIZACIN (ESAVI) O ERROR PROGRAMTICO.

Marque con una cruz si est notificando:

1. ESAVI:______

Error Programtico:_____

2.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Fecha de Notificacin: _____/____/____
(DD/ MM/AAAA)
Identificacin del paciente (Iniciales) :

Comuna (Paciente):

Establecimiento donde recibi las vacunas/Regin:

Establecimiento que notifica/ Servicio de Salud:

Sexo: M [ ] F [ ]

Est embarazada?

SI [ ] NO [ ]

Fecha de Nacimiento: ___/____/____

(DD/ MM/AAAA)

Semanas de gestacin:

Edad : ____/__/__
(AA/ MM / DD)

Declara pertenencia de pueblo indgena

00
01

Ninguno
Alacalufe (kawashkar)

04
05

Colla
Diaguita

08
09

Rapa Nui
Ymana (Yagn)

12
13

No responde
No es posible preguntar el dato

02

Atacameo (Lickan Antay)

06

Mapuche

10

No sabe

03

Aimara

07

Quechua

11

Otro pueblo originario declarado:

Fecha de Vacunacin: ____/____/______

(DD/ MM /AAAA)
Tiempo transcurrido entre la vacunacin y la aparicin de sntomas:

Das:_____Horas:______Minutos:______

3.- RELATO DEL ERROR PROGRAMTICO (llenar solo en caso de tratarse de Error Programtico)

4.- TIPO DE ERROR PROGRAMTICO (llenar slo en caso de tratarse de Error Programtico)
Se administr una vacuna no estril

Se administr a un paciente incorrecto

Se registr de vacuna administrada en ficha o carnet paciente incorrecto

Se almacen vacuna de forma incorrecta

Se contamin la aguja o la jeringa

Se rompi la cadena de fro durante el transporte

No se respet una contraindicacin de la vacuna

Se us material vencido

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E INMUNIZACIN (ESAVI) O ERROR PROGRAMTICO.

Se diluy de forma incorrecta

Se administr una vacuna incorrecta

Se us un diluyente incorrecto

Se us una va de administracin incorrecta

Se administr una dosis incorrecta

Se administr en una zona del cuerpo incorrecta

Se administr a un paciente de edad incorrecta

Otras Cules?:

No se verific el empaque

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5- VACUNA(S) ADMINISTRADA(S) complete cada tem referente a la vacuna administrada

Vacuna
Marque con una X
la(s) vacuna(s) que
administr.

Dosis
Marque con una x la dosis
administrada

Marca
comercial

Lote

Fecha de
Vencimiento

Sitio
administracin

Va administracin

Otra Cul?
4ta

5ta

Antirrbica

BCG

dT

dTpa

Fiebre amarilla

Hepatitis A
Refuerzo

Hepatitis B

Influenza Estacional

Inmunoglobulina
Antirrbica

Inmunoglobulina
Antitetnica

Meningoccica
(A, C, Y, W-135)

Neumoccica.

Pentavalente

Polio Inyectable

Polio oral

SRP (Tres vrica)

Toxoide Tetnico

VPH
Otra Cul?:

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6.- EFECTOS EN EL PACIENTE, Marque con una X segn corresponda

SI [ ]

NO [ ]

Desconocido [ ]

7.-TIPOS DE EFECTOS EN EL PACIENTE:

Manifestaciones Locales:
Dolor en el sitio de inyeccin
Tumefaccin en el sitio de inyeccin

Enrojecimiento en el sitio de inyeccin

Absceso

Celulitis

Necrosis

Adenopata Axilar

Adenopata Supraclavicular

Otras Cules?

Manifestaciones Sistmicas:
Prurito

Fiebre (T axilar 38.5C)

Shock

Urticaria

Lipotimia

Encefalitis

Palidez

Dificultad respiratoria

Artralgia

Cefalea

Convulsiones

Paresia extremidades superiores

Fatiga

Trastorno de la marcha

Paresia extremidades inferiores

Llanto incontrolable

Edema facial

Edema generalizado

Anafilaxia

Otras Cules?

Describa manifestaciones locales y/o sistmicas

8.- MEDICAMENTOS QUE ESTABA RECIBIENDO EN FORMA CONCOMITANTE A LA VACUNACION:

Recibi algn Frmaco Concomitante?
SI

[ ]

NO

[ ]

Desconocido [ ]

Nombre del frmaco

Ej. Ibuprofeno

Dosis Cantidad:
Ej:200mg cada 12h

Periodo de Tratamiento
18/09/2012 a 20/09/2012

9.- EVOLUCIN DEL PACIENTE:

Requiri tratamiento mdico y/o farmacolgico:

Describa:_________________________________________________

Exmenes de Laboratorio realizados [ ] S [ ] No

(registrar informacin relevante o exmenes y sus resultados):
__________________________________________________

_________________________________________________________

__________________________________________________

Requiri hospitalizacin:

[ ] S

[ ] No

[ ] S

[ ] No

Establecimiento:_____________________________________

Diagnstico mdico de Ingreso:________________________________________________________________________

Diagnstico mdico Actual:___________________________________________________________________________
Diagnstico mdico de Egreso__________________________________________________________________________

Estado Actual del paciente:

Recuperado [ ]

No recuperado [ ]

Fallecido

[]

(Fecha:_____/____ /_____ )
(DD) (MM) (AAAA)

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10.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. Descripcin:

11.-Antecedentes Notificador
Notificado por:
[ ] Mdico

[ ] Enfermera

[ ] Tcnico Paramdico

[ ] Otro (Sealar):

Nombre:

Centro Asistencial:

Fono:

Correo electrnico:

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