Fundalia lnternationali pentru Copii, Rominia

Bucuresti, Str. Valea Cilugareasca, Nr. 10, btoc 4, scara A, ap' 10, sector 6
Tel: +-f40 217455026,0726221215

FffiOR

net
l,Web: wWW.ficr.rO

E-mail : ovidiu.ferent@ricf.

BCR-Crangasi: (Lei) RO25 RNCB 0066003903900001

(EURO) RO 41 RNCB 0066003903900004

Fundalia lnternationald
pentru Copii, Rom0nia

(us

$) Ro 68 RNCB 0066003903900003
CF:12310846

Aprobat'
Director General
Ovidiu Ferent ,

F'RMULAR REM'NIT'RT'ARE pRor'cr MATERNTTATE

NUME :

....ffl#:

N..(!....

F.#. i,

DArA...sH,. !.:1.,'l&.

r...

19...

INFORMATIIPERSONALEALECOPIULUI(ADRESA.E.T,C.)

Adresa:

5k, 4"sn 'r//aUv' rJb '{' , //' #y,

fuitstaiiql-

Starea generald de

Alte informatii:

sdndtate:

k-4

d fr-f

So

r3r&b,,+

62"''rlcel-(i

{..g:"r*.,o-

INF0RMATII PERSONALE DESPRE MEMBRII FAMILIEI

tabel)?
Ce membru din familie ajuta la crestefea copilului ( incercuieste in

s6 oferiti detalii mai

Are copilul frati? Dacd este asa, sunt in stare bun6 de sin6tate? V[ rugdm

jos.

ild

coNDHH

P#fdrrn
?:;#y Wtrt,:#h- ffi;#h"kffi!ffi
de locuit sunt adecvate pentru nevoile familiei?

Crede mama

ca

conditiile

ipcfc rrn cin

(ba

\,

lNu

Nesizur

Evaluation Form for previous Maternity Projgr-beuq$ciaries

Pagelof4

t cjj

5s#;frr$lfi#

Dac[ nu

sa ofere mai

multe detalii mai jos:

familiei pana
Au existat modificari de schimbare a domiciliului
jos:

ra

finalizarea proiectul de

vffiuffi*#
# Y r;{K;'
*#yr o
/4-

mai
maternitate ? Vd rug6m sd oferiti detalii

2ru"2i4*>jxtn;r

- .-s*.t,i,

,,

*z^t4Ll,

ft{^twrnqe

/ venitul familiei:
MUNCA PARrNTILOR i statutul socio-economic

jos'
familiei ? v6 rug6m s5 oferiti detalii mai
care este principala surs6 de venit a

7r+cx:+t,

ce {i'*2<vi^' tr^ *fr,,"*vt

k/7 W;&r,/-(*'rr'*

raspunsul)
Mama este angajata ? (incercuieste

k4)?n* e:*"E #!uur7*a e/l- 6NH''ftiz**

,4*t-' \t-r rv' ;;.Ft-e^
S
?f ;-x{d'7*,,9etu,+t i
|aoo le" /..
/.- (utt
/ 1A

z'1'

UAl

Tatal este angajat? (incercuieste raspunsul)

AJ

Ll

7flwt
C=$ni

cn?|ttr(1u' Nu 4- Rgeru arc&E*r

,1r'Vzr'cA,- )J Vt**l- SYxl*e i

Lp2za-o<

? ( Incercuieste rasPunsul)

Nu

Da
Va ros oferiti detalii maiios:

WV<, '/-eVu*tt-- t-4- fu"e4i^/arl*\e'4 zay)7lsz'tr'

N tt s)NrxA )'^l r'lic/' Uil trft- ;?QJ';>'n-'
1,.;

copilul? ( Incercuieste raspunsul )

ceilalti membri ai familiei sustin financiar

rc*i-dctsluJoalisu

e1!4JT **c*fu'*a
rrrr, c:.rt 66'21--E2'w''
hu
',
'*oto"t;"4,'re

A*

7-tl Ap

tt'{

'

Proj2S-uf$ciaries
Evaluation Form for previous Matemity

Page2of4

ll-buHl
Fun&tia lntarnalifrala
Pent! CoPli Bomanra

" \,'

*y?>t-

/"*7^

\/

Are mama simt c[ venitul familiei este adecvat ? Vd rug6m s5 oferiti detalii mai jos:

ci.reru\'M;e/ a'4 v5q-dFeu-

krqftA

e;> fr<;ffiI'

INFORMATII MEDIC ALE I ISTORIC

Copilul

primit ingxijiri medicale de la finalizarea proiectului de maternitate?

(Incercuieste raspunsul)

da, va rog sa oferiti detalii mai jos:

tE

eNvT?4

ffR-:afudd

eArul q=

chz,'e,csnR*' fueg

-$qcn''

A primit mama asistent6 medicald de la finalizareaproiectului de maternitate ?

(Incercuieste raspunsul)

da,varog sa oferiti detalii mai jos:

?P;ohe Gi.VrcMo(it'eQono r;ent

Este familia in mdsuri sd pl6teasc6 pentru toate ingrijirile medicale de care au avut nevoie de
la finalizwea proiectului de maternitate ? Vi rugdm si oferiti detalii mai jos:

AlU

,4<?

&Ckz4f

cn/'d>:\b4t rt-rz*^twaen'2r

RELATIILE DE FAMILIE
Cum simte mama realatiacopilului cu tatal acestuia ? (incercuiti un singur rdspuns)
Foarte buna

Buna

I Adecvat

Saraca

I Foarte saraca

KNrl6xista

i\

Va rog oferiti detalii mai jos:

A3(/
Cum se simte mama

bine

;(t'V>3'

in relatiile

[glG r

Foane
Va rgg oferiti detalii mai jos:

"

cu membrii familiei extinse ? (incercuieste un singur rdspuns)

Adecvat

Saraca

I Foarte saraca

'q!1 c+<rl;V _ ,Xrj'jb":eq,t /6.1q-P'z*' /+v'<r>t- 'p640 o'!cq

ij P+l;,vrt
\n
.J
V&tviz iA

Evaluation Form for previous Maternity Projggt-beqQgciaries

Page3of4

lF*cRl
5tsll"J3JfirR*,fis8

J.7'-

REFLECTIILE / OPINIILE MAMEI PRIVIND AVANTAruL DE A FI IN PROIECTUL DE

MATERNITATE
Bifeaza la fiecare rubrica din tabelul de mai jos:

De)

Putemic

acord

FICR m-a ajutat pentru

X
X

accesa

asistenta medicala pentru copilul meu

si oentru mine. inclusiv contraceptive.
FICR m-a ajutat pentru aafla cum alte

imi pot sustine

copilul
proiectul
de
meu, dupa ce am iesit din
maternitate
In timp ce am fost parte a proiectului
de matemitate, am avut posibilitatea
sd solicit echipa FICR dacd am avut o
oroblema
In general, m-am simtit ca fiind o
pwte a proiectului de matemitate si
experienta a fost beneficd pentru mine
si copilul meu.

organizatii

Puternic
dezacord

de

maternitate m-a ajutat sa gestionez

eficient veniturile familiei mele si ma ajutat pentru a primi beneficiile
financiare la care am dreptul.

Dezacord

iurotdl

Fiind parte in proiectul de maternitate,

m-au ajutat si am o legatura stransa
cu copilul meu.
Am invltat multe de la echipa FICR
despre cum sd am griji de nevoile
frzice si osiholoeice a copilului meu.

Fiind parte a proiectului

Nesigur

x
K

OBSERVATIILE ECHIPEI RICF (DETALII ALE COPLULUI SI FAMILIEI)

t irxr*

C,O?CU

htove

*f'vqY;z

CONCLUZIILE ECHIPEI F.I.C.R.

f'lL{ry
s+'E! 7\,'*0 /':'tP{ /.;'7' 'L/v
il4re84 Wh.4.W*. icvT )te-;r-nntr'
?EcnFO" A gCL!
?,+ M oplr}-a'/saa V' ia; e'ei7')LW
fy'?rlziet' , Bf
J
en?t\ttgltLt
'?tut<*(L
u*
&7'Xt'cra{&f
fi'eo?
effi'E'
/rg:*ealeto
f<-r v rf4-2'u"' 4 ,i.eut,'i- V it, /)?ivg: qcr"?uz
h
$Rt/k'
/4
u.R-terfu'v' ^,4c.et+ A4-' n-- 7h^rrveoai #K//^/A{rv{/t
&OC ffi7-X,,os,' h+;t'A .
Ca / ) Cil Lttr

(A/tutt
'

Evaluation Form for previous Maternity projgLbeaglciaries

Page4of4

lF*cRl
;".1|'",13J[1i'ff

fl,fffl: