CASO CLINICO 2

Paciente varn de 17 aos de edad, soltero, nacido en CashapampaAncash;

procedente de San Juan de Lurigancho;
de ocupacin:
ayudante de cocina en cebichera.
Desde hace 1 mes (en Julio 2003); presenta malestar general; astenia ;
sensacin nauseosa y dolores osteomusculares difusos ocasionales.
Adems presenta sensacin de alza trmica no cuantificada a predominio
nocturno. Seala escalofros en una ocasin; el alza trmica no mejora con
paracetamol. Adems cefalea de moderada intensidad( Intensidad= 4-5);
estas molestias no mejoran con sintomticos. Prdida ponderal ms de 4
kilos. No muguet oral. Niega tos y hemoptisis. Seala presentar artralgias
en extremidades.
Hace 4 das observa incremento de la sensacin de alza trmica; sta se
hace
persistente. Adicionndose ictericia y coluria. La astenia se
increment; presentando un episodio de vmito postprandial tardo con
contenido bilioso. El paciente seala tener dolor generalizado en
extremidades y adems dolor leve tipo retorcijn en hemiabdomen superior
(intensidad:3-4). No episodio de diarreas.
Seala que la ictericia se incrementa an ms y present un episodio de
melena. Adems hace 3 das nota palidez y taquicardia. Acude a Centro de
Salud de San Juan de Lurigancho de donde es transferido al Servicio de
Enfermedades Infecciosas y de Medicina Tropical del Hospital Nacional
Hiplito Unanue.
Funciones biolgicas:
Apetito : disminuido

Sed: normal

Diuresis: coluria

Sueo: conservado

Peso: perdi ms de 4 kilos Heces:

hipocolia

Antecedente:
Hace 3 meses viaje a Colcap (a 5 horas de Chimbote- Ancash). Seala que
otro familiar se puso amarillo. Seala que hay roedores en ese lugar. No
historia de Viajes a Ceja de Selva ( Cuzco, Amazonas).Niega historia de
Hepatitis.
1era RS a los 15 aos. No contacto con HSH y TS. Niega uso de condn.

Niega Historia de contacto Tuberculoso Ingiere alimentos en la calle. No

seala historia de Fiebre tifoidea y de Brucelosis
EXAMEN FISICO PA: 100/80 FC: 100 FR. 25 T 38,3 P:55Kg
Paciente adelgazado, MEG, REH y REN, despierto , orientado. Piel plida
y hmeda. Ictericia de piel y mucosas. Linfadenopatas inguinales de 0,50,3 cm bilaterales no dolorosas, blandas no adheridas a planos profundos.
AR: MV pasa en ACP. No ruidos agregados. CV: RC regular de buena
intensidad no soplos. Abd: blando depresible no doloroso excepto en zona
epigstrica-presencia de leve dolor RHA(+). Hepatomegalia (+). Span
heptico 14 cm. No se percute Bazo.
GU: PPL(-) PRU(-). SNC: despierto, Lcido. No signos de focalizacin.
Fondo de ojo: Normal . No exudados
Exmenes auxiliares:
18/07/03 Hemograma: Leucocitos: 9,700 Hb: 4,2 Plaquetas: 99,000
Se:73% Band:0 Linf: 19% Mon:08%. Globos rojos nucleados: 11%
21/07/03 Hemograma: Leucocitos: 6,300 Hb 8,1 Plaquetas: 58,000 S:54%
Ban:04 Linf:36% Mono:06%. Aglutinaciones: Tfico 1/80 Brucella(-)
23/07/03
Hemograma: Leucocitos :10,100 Hb:7,6 plaquetas: 67,000
Seg:75% Linf: 16% Mono:03%. Morfologa GR hipocrmicos, anisocitosis,
hipocroma y poiquilositosis.
TGO: 83U/L TGP: 72U/L BT: 2mg/dl
24/07/03 Hemograma: Leucocitos:15,500 Hb:9,3 Plaquetas: 77,00 Seg:
55% Linf:40% Mono:04% Eosi:01%.
28/07/03 Hemograma: Leucocitos: 17,600
Seg:40% Band:04% Linf :48% Mono:08%

Hb 8,8

Plaquetas: 24,000

2/08/03 Leucocitos: 18,600 Hb:7,6 Plaquetas: 96,000 Seg:34%, Band:

3% Linf:44% Mono:22% Eosin:3%
Metamielocitos: 4% Blastos: 0
Normoblastos:4% Reticulocitos: 2%
1/08/03 ADA de Lquido Pericrdico: 20U/L (VN=0-25) Bk de LP (-) IgM
Toxoplasma en LP 58 EIU (>40 ) IgG para CMV en LP 4,0 IU/Ml .
IgM para Toxoplasma en sangre: 155 EIU (>40), Ig G para CMV en sangre:
20IU/ML (>4)

05/08/03 Ecografa renal: normales. Sedimento urinario: normal

06/08/03 Electrolitos Na: 148 K:2.,93
Rx de trax: Presencia de Cardiomegalia
Hemocultivox2 (-) Strongiloides en heces: Negativo Gota gruesa negativo
x3
BK de esputo negativo x2 PPD (-)
Estudio de AMO: Mdula osea reactiva
Frotis perifrico: Presencia de formas cocobacilares. Parasitemia 80%
Ecocardiografa: Presencia de Derrame Pericrdico
Evolucin: El paciente inicialmente estuvo recibiendo Ciprofloxacina 1gr/da,
cayendo la fiebre. El 28/7/03 se inici corticoides por cinco das. Curs con
Dificultad respiratoria el da 1/8/03 y se le realiz pericardiocentesis y se
evacu 500cc de LP citrino. Se inici prueba teraputica con Clindamicina y
Cotrimoxazol con una evolucin excelente despus de 6 semanas.