SCOUTS DE ARGENTINA ASOCIACION CIVIL

Personera Jurdica Nacional: Res. I.G.J. N999 del 24/09/1998

CUIT 30-69732250-3 - IVA: Exento

FORMULARIO DE HISTORIA CLNICA

(los Datos consignados en la presente tienen carcter de declaracin jurada por el firmante)

ANEXO 2 - NORMA CE004-08

Apellido
Nombre
Fecha de nacim.:
D.N.I:
Domicilio

Toma alguna medicacin?

SI
NO
Cuando? ......................................................................................................................
Indicar dosis .................................................................................................................

Es alrgico?
SI
NO
A qu? .........................................................................................................................
Es alrgico a algn medicamento? SI
NO
A cul? .........................................................................................................................
Qu usa en su reemplazo? ........................................................................................

Telfono:
Tel. p/ emergencia:

Conteste las siguientes situaciones

SI

La historia clnica que Ud. se dispone a llenar y que acompaar a su hijo o a usted
durante acantonamientos, campamentos o salidas, contempla una serie de datos y
antecedentes que orientarn eficazmente al mdico actuante en caso de necesidad.
La veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que sigue, har ms
rpido y efectivo el diagnstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se
manifieste en el campamento.
Vacunas (Marque aquellas que tiene registro)
VACUNAS
Antitetnica
B.C.G.
Triple (DPT)
Doble (DT)
Antisarampionosa
Triple Viral (MMR)
Hibtitter
Cudruple
Va Mengoc BC
Anti Hepatitis A
Anti Hepatitis B

N de dosis

Fecha ultima dosis

___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__

Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (Marque con un crculo la

opcin que corresponda)
Rubola
Varicela
Tos convulsa
Paperas
Parasitosis Intestinales
Enfermedad de Chagas
Fiebre reumtica
Neumona
Pleuresa
lcera gastroduodenal
Bocio
Nefritis
Escarlatina
Erisipela
Sarampin
Tuberculosis
Micosis
Bronquitis
Asma bronquial
Hernias
Enfermedades del corazn
Hepatitis
Meningitis

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Es diabtico?
SI NO
Cul es su rgimen de insulina? ....................................................................

NO

Sufre urticaria
Cicatrizan mal sus heridas
Sufre mareos
Tiene dolor de cabeza con frecuencia
Ha tenido desmayos
Ha tenido infecciones en los odos
Se resfra fcilmente
Tiene hemorragias nasales
Experimenta falta de aire
Tuvo o tiene dolores articulares
Sufre presin alta
Sufre presin baja
Alguna vez recibi transfusiones de sangre
Tiene palpitaciones
Tuvo ardor al orinar
Ha orinado sangre
Ha tenido convulsiones
Hemodilisis
Siente silbidos en el pecho al respirar
Tiene picos de fiebre con frecuencia
Ha escupido sangre
Tiene digestin lenta
Sufre acidez estomacal
Mueve bien su vientre
Suele tener diarreas
Duerme bien
Practica deportes

Conoce su grupo sanguneo?

Grupo ____________ Factor_____________

Alguna otra situacin que desee poner en

conocimiento del dirigente: __________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRAS DE ESTA HOJA PARA
AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO QUE CONSIDERE TIL - AGREGUE AL
PRESENTE FORMULARIO FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIN QUE
CONSIDERE CONVENIENTE.

Datos Obra Social

Nombre de Obra Social: ________________________________
Credencial N: ________________________________________

Puede comer de todo?

SI NO
Sigue algn rgimen especial ?
SI NO
Cul? ............................................................................................................

Telfono Obra Social: __________________________________

Sufre alguna enfermedad crnica?

SI
NO
Cul? .........................................................................................................

Firma: ______________________________________________

Sufre alguna otra enfermedad?

SI
NO
Cual? ....................................................................................................................
Tiene fobias/miedos/pnico/claustrofobia?
SI
NO
A qu? .........................................................................................................................
Es sonmbulo?
SI
NO
Sabe nadar?
SI
NO

Padre o Tutor

Aclaracin: __________________________________________
DNI:__________________________ Fecha ____/____/_______
LUGAR:_____________________________________________