AO DE LA CONSOLIDACIN

DEL MAR DE GRAU

<<UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA>>
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO N 1: QUIMIOTERAPIA
DEL PALUDISMO
CURSO

Medicina 1

DOCENTE

Dr. Csar Guerrero

CICLO

VI

FECHA

23 de setiembre de 2016

GRUPO

N1

Annie Alvarado Pea

Pedro lvarez Rosales
Marlon Arellano Lama
Lesly Calle Mandamientos
Simn Carmen Almestar
Jimmy Chinguel Yesqun
Daniela Cornejo Tello
Claudia Culqui Carrasco

PIURA PER
2016

Quimioterapia del Paludismo

I.

TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN GESTANTES

La malaria durante el embarazo es una causa importante de morbilidad
materna en todo el mundo y conduce a malos resultados del nacimiento. Las
mujeres embarazadas son ms propensas a complicaciones de la infeccin de
la malaria que las mujeres no grvidas. La prevencin implica la
quimioprofilaxis y la evitacin de mosquitos. El tratamiento consiste en
medicamentos contra la malaria y medidas de apoyo.
PREVENCIN: Las principales herramientas para la prevencin del paludismo
en las mujeres embarazadas son la quimioprofilaxis y la evitacin de
mosquitos; sin embargo, varias barreras que interactan las cuales impiden el
acceso, la entrega y el uso de estas herramientas en las reas de recursos
limitados. Como resultado, segn estudios, slo alrededor de un cuarto de las
mujeres embarazadas en los pases del frica subsahariana recibir un ciclo
completo de la quimioprofilaxis y slo alrededor de un tercio de uso de
mosquiteros tratados con insecticida.
A las gestantes se les debe ser advertir de aplazar los viajes, hasta despus
del parto, si es factible a las zonas donde el riesgo de contraer la malaria es
alta. Las mujeres embarazadas no inmunes que no pueden aplazar su viaje
deberan tomar la quimioprofilaxis. Los agentes de eleccin son la
cloroquina (para viajes a zonas de malaria sensibles a la cloroquina) y la
mefloquina (para viajes a zonas de malaria resistente a la cloroquina).
Las mujeres que viven en zonas endmicas: Las mujeres embarazadas que
viven en zonas endmicas que han desarrollado inmunidad natural (debido a la
exposicin prolongada a la malaria) se benefician de la quimioprofilaxis contra
el paludismo. Los beneficios incluyen un menor nmero de partos de bebs de
bajo peso al nacer y menos anemia materna. El tratamiento preventivo
intermitente durante el embarazo (TPI) es el mtodo preferido porque es eficaz
y ms prctico que las profilaxis continuas generalizadas. La dosis ptima
contra la malaria agente y la frecuencia para el tratamiento preventivo
intermitente dependen de la intensidad regional de transmisin, los patrones de
resistencia a los medicamentos, y la prevalencia del VIH.
El tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo
La OMS recomienda la administracin de al menos tres dosis de sulfadoxinapirimetamina (SP) para el tratamiento preventivo intermitente, a ser posible en
cada una de las tres visitas de atencin prenatal en el segundo y tercer
trimestre del embarazo (por orientaciones de la OMS, estas visitas prenatales
deben ocurrir en 24 a 26 semanas, 32 semanas, y 36 a 38 semanas de
gestacin). Lo ideal sera que cada dosis SP suprime o borra la infeccin

asintomtica de la placenta y proporciona hasta seis semanas de la profilaxis

post-tratamiento.
SP ha demostrado ser un frmaco eficaz para el TPI, aunque su beneficio
puede ser limitado, dada la aparicin de resistencia a los medicamentos. La
dihidroartemisinina-piperaquina (DP) es un agente alternativa prometedora
para IPT.
Las mejoras relacionadas con el tratamiento preventivo intermitente en los
resultados maternos y neonatales disminuyen a medida que aumenta la
resistencia a los medicamentos locales. se ha detectado en algunas reas
discretas de frica oriental y meridional alta resistencia a la SP entre parsitos
Plasmodium falciparum (seis mutaciones de resistencia en genes dhfr y dhps ).
La mefloquina no se utiliza para el tratamiento preventivo intermitente debido a
los efectos adversos y la mala tolerabilidad.
La deteccin y el tratamiento intermitente durante el embarazo
Es una estrategia alternativa para el tratamiento preventivo intermitente. ITP
implica las mujeres embarazadas de cribado para la malaria con una prueba de
diagnstico rpido en cada visita prenatal, con el tratamiento antimalrico
reservado slo para aquellos con infeccin identificada.
ITP puede ser til en zonas de transmisin baja, donde la prevalencia de la
malaria en el embarazo es baja. ITP tambin puede ser de beneficio en las
zonas de alta resistencia SP si se administra una alternativa a la SP.
Las mujeres infectadas con el VIH
Cotrimoxazol evita las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH y que
tambin proporciona proteccin contra la malaria. Las mujeres lo tanto,
infectados con VIH que toman cotrimoxazol para la prevencin de infecciones
oportunistas no necesitan SP-IPT durante el embarazo. Mefloquine -IPT
tambin debe ser evitado.
Las mujeres embarazadas con infeccin por VIH que no estn tomando
profilaxis con cotrimoxazol para las infecciones oportunistas requieren
dosificacin ms intensiva de TPI para reducir el riesgo de malaria en la
placenta. Entre las mujeres infectadas por el VIH en su primer o segundo
embarazo, la administracin mensual de SP-TPI result en una menor malaria
placentaria y el peso neonatal al nacer fueron superiores cuando se someti a
un rgimen SP-TPI de dos dosis en el rango de resistencia a prueba (hasta un
39 por ciento).
La evitacin de mosquitos: Evitar los mosquitos es una intervencin clave
para reducir la adquisicin de la malaria. Los mosquitos capaces de transmitir
la infeccin de la malaria ( Anopheles especies) por lo general se alimentan de
noche; por lo tanto, se recomienda a las mujeres para disminuir la exposicin a

estos insectos entre anochecer y el amanecer al permanecer en las zonas que

siempre que sea posible, el uso de un mosquitero (lo ideal es tratada
con permetrina ), cubriendo la piel expuesta con la ropa, y la aplicacin de
repelente de insectos.
El uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) es una herramienta
importante para reducir la probabilidad de adquisicin de la malaria y
resultados adversos del embarazo asociados entre las mujeres embarazadas
de las zonas endmicas.
TRATAMIENTO
La malaria durante el embarazo puede tener consecuencias graves tanto para
la madre como para el feto; Por lo tanto, las mujeres embarazadas con malaria
deben ser tratados con prontitud con un agente eficaz contra el paludismo. En
general, los nuevos frmacos tienen ms probabilidades de ser eficaces que
los medicamentos ms antiguos (en parte debido a la falta de tiempo para la
aparicin de resistencia), pero no hay datos especficos sobre la seguridad del
feto. Por lo tanto, los mdicos tienen que tomar decisiones de tratamiento
basado en la gravedad clnica de la infeccin, los patrones de resistencia
epidemiolgicos, y los datos disponibles relativos a la seguridad del frmaco o
clase de frmacos en el embarazo.
P. falciparum
Malaria no complicada - Los regmenes de tratamiento para las mujeres
embarazadas con complicaciones P. falciparum malaria se resumen en la tabla
Primer trimestre - Durante el primer trimestre del embarazo, tratamiento para
la malaria consiste en la quinina ms clindamicina durante siete das. La
quinina ms clindamicina tiene suficiente margen de seguridad razonable y los
datos de eficacia, as como bajo costo; quinina est asociado con la
hipoglucemia, y los niveles de glucosa en sangre debe ser monitoreado.
Si la quinina ms clindamicina no est disponible o est asociada con el
fracaso del tratamiento, las alternativas permitidas incluyen un rgimen de
combinacin de artemisinina oral o artesunato ms clindamicina. Los datos de
seguridad sobre el uso de derivados de la artemisinina para la malaria no
complicada durante el primer trimestre se limitan. Hasta el momento, ningn
estudio ha demostrado una asociacin entre la exposicin a la artemisinina
durante el embarazo y un mayor riesgo de eventos adversos durante el
embarazo.
Segundo y tercer trimestre - Durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo, tratamiento para malaria consiste en una terapia combinada con
artemisinina (ACT; curso de tres das). Alternativas aceptables incluyen las vas
oral artesunato ms clindamicina (siete das) o la quinina ms clindamicina
(siete das).

El paludismo grave - El tratamiento del P. falciparum en todos los trimestres

consiste artesunato parenteral. Si no se dispone de artesunato, artemeter
intramuscular debe darse; si esto no est disponible, quinina parenteral debe
administrarse hasta que se puede obtener artesunato.
Malaria No falciparum
La malaria no falciparum (por ejemplo, infeccin de la malaria debido a P.
vivax , P. ovale , P. malariae y P. knowlesi ) rara vez resulta en la muerte, pero
puede ser una causa de morbilidad significativa en el embarazo.
En las mujeres embarazadas con malaria no falciparum sensible a la cloroquina
deben ser tratados con cloroquina el primer trimestre; al segundo o tercer
trimestre se puede tratar con cloroquina o ACT.
Las mujeres embarazadas con malaria no falciparum cloroquina resistante
debe ser tratado con quinina en el primer trimestre; al segundo o tercer
trimestre deben ser tratados con ACT.
Despus del tratamiento para infeccin de P. vivax o P. ovale, los pacientes
deben recibir tratamiento para la prevencin de la recada. La primaquina
puede causar anemia hemoltica en personas con deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G6PD); por lo tanto, est contraindicado en el
embarazo ya que el estado de G6PD fetal es incierto. Por lo tanto, las mujeres
embarazadas se pueden tratar con cloroquina profilaxis para la duracin del
embarazo para prevenir la recada. Despus del parto (o los lactantes con ms
de seis meses), el tratamiento con primaquina puede administrarse si la madre
y el beb estn confirmados con G6PD normal.
La farmacocintica de la mayora de los medicamentos contra la malaria en el
embarazo es en gran medida sin definir.
o Cloroquina
La cloroquina es bien tolerada y sin efectos perjudiciales conocidos en el
embarazo.
o La quinina
La quinina es segura y eficaz y se debe utilizar cuando sea
necesario. Los niveles de glucosa deben ser controlados como el
medicamento puede causar hipoglucemia materna y fetal. La quinina y
la quinidina en dosis teraputicas recomendadas no conducen a un
exceso de resultados adversos del embarazo por encima de la lnea de
base del riesgo asociado con la infeccin por malaria en s. A niveles
altos de medicamentos, se informa que la quinina puede tener un efecto
abortivo dbil, pero tales niveles no se consiguen con las dosis
teraputicas recomendadas.

o La artemisinina

Basado en datos limitados, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

aconseja evitar los derivados de la artemisinina en el primer trimestre a
menos que el tratamiento se cree que es indispensable para la madre y
otros frmacos antipaldicos estn contraindicados.
o Mefloquina
La mefloquina uso durante el embarazo no se ha asociado con un mayor
riesgo de resultados adversos del embarazo en comparacin con otros
medicamentos contra la malaria o para la poblacin general.
o Amodiaquina
La amodiaquina se utiliza en frica, donde P. falciparum multirresistente
es comn.
o Tetraciclina, doxiciclina, primaquina
La tetraciclina, doxiciclina, primaquina, y halofantrina estn
contraindicados en el embarazo. La doxiciclina se evita durante el
embarazo debido a que otras tetraciclinas se han asociado con la
supresin transitoria del crecimiento seo y con la tincin de los dientes
en desarrollo, pero los datos disponibles no muestran efectos
teratognicos de doxiciclina. El embarazo es una contraindicacin para
la primaquina ya que no es posible evaluar el estado de la G6PD de un
feto en el tero. La primaquina y las tetraciclinas tambin deben evitarse
durante la lactancia.
El control del embarazo - En la infeccin de la malaria severa, se
recomienda la evaluacin fetal peridica. Suponiendo que los recursos estn
disponibles, un programa razonable de la vigilancia consiste en exmenes de
ultrasonido de serie para la evaluacin del crecimiento fetal, el volumen de
lquido amnitico y el bienestar fetal (actividad, el tono, la respiracin
movimientos).
II.

TRATAMIENTO DE PALUDISMO EN NIOS

Al menos tres cuartas partes de las muertes por paludismo corresponden a
menores de 5 aos. Todava en 2013, solo uno de cada cinco nios africanos
con paludismo recibi tratamientos eficaces contra la enfermedad, 15 millones
de mujeres no recibieron una dosis de los frmacos profilcticos
recomendados, y en frica unos 278 millones de personas siguen viviendo en
hogares que no tiene un solo mosquitero tratado con insecticidas(1).
En la actualizacin de los tratamientos del paludismo en las que figuran las
recomendaciones ms recientes sobre el tratamiento preventivo en nios se
recomend:
En general, el tratamiento de la malaria no complicada consiste en la terapia
oral con una combinacin de dos agentes (en el caso de la

cloroquina resistencia) o monoterapia cloroquina (en el caso de la sensibilidad

a la cloroquina). El objetivo de esta estrategia es para prevenir el desarrollo de
resistencia adicional contra la malaria y conservar los agentes antipaldicos
que estn actualmente efectiva (2).
LA MALARIA SENSIBLES A LA CLOROQUINA:
Las regiones con malaria sensible a la cloroquina incluyen Hait, la Repblica
Dominicana, la mayora de las regiones del Medio Oriente, y Amrica Central al
oeste del Canal de Panam.
Entre los pacientes para quienes la malaria es sensible a la cloroquina el
plasmodium se puede predecir con certeza, el tratamiento con cloroquina se
puede administrar. La dosificacin para la administracin de cloroquina se
resume en:
La cloroquina
10 mg base / kg por va oral inmediatamente,
seguido por 5 mg de base / kg por va oral a las 6, 24, y 48 horas. Dosis total:
25 mg base / kg. Dosis mxima de 1500 mg de base total (= 2,500 mg de sal).
hidroxicloroquina
10 mg base / kg por va oral inmediatamente,
seguido por 5 mg de base / kg por va oral a las 6, 24, y 48 horas. Dosis total:
25 mg base / kg. Mxima dosis 1.550 mg de base total (= 2000 mg de sal).
Malaria resistente a la cloroquina
Para el tratamiento de complicaciones P. falciparum malaria (o especies no
identificadas) en zonas endmicas con cloroquina resistencia, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), recomienda la terapia de primera lnea con una de
las siguientes terapias combinadas basadas en la artemisinina (TCA):

El artemter-lumefantrina
El artesunato -amodiaquine
El artesunato - mefloquina
La dihidroartemisinina-piperaquina
El artesunato -sulfadoxine-pirimetamina (SP), en las zonas con
sensibilidad conocida SP

Los TCA tienen un bajo perfil de efectos secundarios, son potentes contra
todos los estadios de la sangre (formas asexuales) de la malaria, y tener el
tiempo de eliminacin ms rpida en relacin con otros frmacos
antipaldicos. Artemisininas se deben administrar con un segundo agente que
tiene una vida media ms larga que la artemisinina para prevenir el desarrollo
de resistencia a la artemisinina y para proporcionar una duracin prolongada de
nivel de frmaco para borrar parasitemia. La administracin de artemisinina
solos resultara en recrudescencia (fracaso del tratamiento). La dosificacin de
los TCA se resume en:

Artemether-lumefantrine
al da durante tres das:

Dosis administrada por va oral dos veces

5 a <15

20 + 120 mg

15 a <25

40 + 240 mg

25 a <35

60 + 360 mg

Artesunato-amodiaquina
al da durante tres das:

Dosis administrada por va oral una vez

4.5 a <9

25 + 67.5 mg

9 a <18

50 + 135 mg

18 a <36

100 + 270 mg

Artesunato-mefloquina
da durante tres das:

Dosis administrada por va oral una vez al

5 a <9

25 + 55 mg

9 a <18

50 + 110 mg

18 a <30

100 + 220 mg

Artesunato-sulfadoxina-pirimetamina
vez al da durante tres das).

El artesunato (por va oral una

5 a <10

25 mg

10 a <25

50 mg

25 a <50

100 mg

250/12.5
500/25
1000/50

Sulfadoxina pirimetamina (dosis nica por va oral en el da 1):

5 a <10
10 a <25
25 a <50

Dihidroartemisinina-piperaquina
una vez al da durante tres das:
5 a <8

250/12.5
500/25
1000/50

Dosis administrada por va oral

20 +160

8 a <11

30 + 240

11 a <17

40 + 320

17 a <25

60 + 480

La dosis total de la artemisinina (10 a 12 mg / kg) se administra durante tres

das. En las zonas de resistencia a la artemisinina, se justifica un curso de seis
das de tratamiento. Un rgimen de tres das cubre dos ciclos asexuales de tal
manera que slo una pequea fraccin de los parsitos permanece para
despeje de la droga, reduciendo as el potencial para el desarrollo de la
resistencia a la droga (3).
Los pacientes que no son capaces de tolerar la medicacin oral requieren un
tratamiento inicial con la administracin rectal o parenteral de drogas hasta que
sean capaces de tolerar la medicacin oral; Posteriormente, un curso de tres
das lleno de ACT oral debe administrarse (3).
TRATAMIENTO DE PALUDISMO GRAVE EN NIOS.- El riesgo de muerte
debido a la malaria grave es mayor en las primeras 24 horas despus de la
presentacin clnica.
La terapia intravenosa debe iniciarse sin demora, con un control riguroso de la
densidad de parsitos. Hay dos clases principales de frmacos disponibles
para el tratamiento parenteral de la malaria grave: los derivados de la
artemisinina ( artesunato y artemeter) y los alcaloides de la quina
( quinina y quinidina ) (4).
Los pacientes que han recibido terapia parenteral durante al menos 24 horas y
que pueden tolerar la medicacin oral pueden transicional a un rgimen oral
para la terminacin de la terapia (4).
En reas donde los pacientes con malaria grave no pueden comenzar la
terapia intravenosa inmediatamente y donde estn fcilmente disponibles
derivados de la artemisinina, los pacientes deben ser tratados con una dosis de
pre-recomendacin de la terapia intramuscular o rectal y llevarlos a un centro
de cuidados agudos.
Una sola dosis intramuscular de artesunato es preferible. Los nios que pesan
menos de 20 kg deben recibir 3 mg / kg / dosis. Para nios y adultos mayores,
la dosis es de 2,4 mg / kg.
Si artesunato intramuscular no est disponible:
Para nios 6 aos, artemter intramuscular (dosis de carga de 3,2 mg /
kg) se debe utilizar; si esto no est disponible, intramuscular quinina (dosis

de carga de 20 mg / kg, dividido en dos 10 / kg mg inyecciones, una en

cada muslo anterior para evitar daos en el nervio citico) debe ser
utilizado.
Para nios <6 aos, rectal de artesunato (10 mg / kg) debe ser
utilizado. Si artesunato rectal no est disponible, el artemter intramuscular
se debe utilizar (dosis de carga de 3,2 mg / kg); si esto no est disponible,
intramuscular quinina se debe utilizar (dosis de carga de 20 mg /
kg, dividido en partes iguales entre los muslos anterior).
Si la remisin no es posible, intramuscular o rectal tratamiento se debe
continuar hasta que el paciente puede tolerar la medicacin oral, en cuyo punto
el curso de la terapia puede completarse por va oral.
Una sola artesunato transporte a la espera de supositorio rectal se ha
demostrado reducir la mortalidad en nios <6 aos de edad. Esto se puso de
manifiesto en un ensayo aleatorio de ms de 12.000 pacientes en zonas
rurales de Bangladesh, Ghana y Tanzania con sospecha de malaria grave. La
dosificacin de 100 mg consista para nios de 6 meses a 6 aos de edad y
400 mg para pacientes> 6 aos. La mortalidad fue significativamente menor
entre los que recibieron artesunato rectal de pre-recomendacin que entre
aquellos que recibieron placebo (1,9 frente a 3,8 por ciento, respectivamente;
razn de riesgo 0,49, IC 95 por ciento 0,32 a 0,77).Artesunato rectal no se
recomienda para nios mayores y adultos, ya que se ha asociado con un
aumento de muerte en estos grupos (pruebas de baja calidad) (4).

III. NUEVOS FRMACOS

El uso de medicamentos contra la malaria est condicionada a que el nivel de
resistencia de Plasmodium falciparum en las zonas endmicas, as como las
contraindicaciones, la tolerancia clnica y los costos de estos medicamentos,
limitando en s el nmero de medicamentos potenciales de malaria. Entre los
compuestos potencialmente utilizados contra Plasmodium , los antibiticos se
han examinado in vitro o in vivo. A pesar de esto, la profilaxis de la malaria y
la quimioterapia siguen siendo un importante foco de investigacin y nuevas
molculas se estn desarrollando constantemente antes de la aparicin de
cepas resistentes a los medicamentos del parsito de la malaria.
Las tetraciclinas
Actualmente, a las tetraciclinas como una alternativa interesante para el
tratamiento de la malaria y la profilaxis siendo antibiticos derivados de una
ciclina que produce naturalmente por bacterias del gnero Streptomyces.

Para la tetraciclina existe el grupo de accin prolongada, que incluye la

doxiciclina y la minociclina, son los ms activos contra el Plasmodium in vitro.
La accin antibitica que es bacteriosttica e inhibe la sntesis de protenas
bacterianas.
La doxiciclina es un agente esquizontocida sangre de accin lenta que es muy
efectivo en la prevencin de la malaria. En las zonas con cloroquina y
resistente a mltiples frmacos P. falciparum parsitos, doxiciclina ya ha sido
utilizado con xito en combinacin con la quinina para tratar la malaria, y se
ha demostrado ser eficaz y bien tolerado.
Los estudios comparativos de la tolerancia de doxiciclina han sido
contradictorios. Varios estudios retrospectivos de equipos militares han
reportaron un aumento en los trastornos digestivos y de la
piel y dolores de cabeza de la quimioprofilaxis.
Adems se ha verificado segn estudios la capacidad para ser absorbido
rpidamente por va oral; es detectable en la sangre 15 a 30 min despus de
su administracin.
o Mecanismo de accin:
Ciclinas son una familia de antibiticos que actan inhibiendo la sntesis de
protena bacteriana. Sus mecanismos de accin se han descrito a nivel
molecular. Ciclinas actan mediante la unin a varias protenas en los aos 30
ribosmico de la subunidad pequea y para diferentes cidos ribonucleicos en
los ARN ribosmico 16S. Sus mecanismos de accin de Plasmodium no han
sido tan bien descrito, aunque algunos estudios han abordado esta cuestin.
Se ha considerado dos opciones para su mecanismo de accin de la
doxiciclina en la malaria.
1. Se considera que hay tres categoras de ribosomas en Plasmodium :
mitocondrial, del plastidio y nuclear. Segn algunos estudios, la
tetraciclina puede inhibir directamente la sntesis de protena
mitocondrial y tambin disminuir la actividad de una enzima mitocondrial
que participan en la sntesis de novo de pirimidina. La doxiciclina inhibe
la sntesis de nucletidos y desoxinucletidos en P. falciparum , pero la
concentracin usada es mucho mayor que la utilizada clnicamente.
2. Invitro exposicin de P. falciparum a la minociclina tambin disminuye la
transcripcin de los genes mitocondriales (subunidad I de la citocromo c
oxidasa y apocytochrome y genes apicoplasto (subunidad rpoB / C de la

ARN polimerasa), lo que sugiere alguna actividad con estos dos

orgnulos.
Un estudio ms reciente ha demostrado que la doxiciclina actuara
especficamente en la apicoplasto de P. falciparum y, en menor medida, en el
mitocondrial cuya divisin se inhibe al final del ciclo; segn los autores, este
hallazgo podra atribuirse a la diana apicoplastic (los dos orgnulos
presentes vas metablicas comunes). Algunos estudios confirman la accin
de la doxiciclina en la apicoplasto en dos etapas
a. Primero como un efecto txico inmediato y un efecto txico (medible
despus de la divisin celular): el primer efecto se considera que es no
especfico, que acta en objetivos colaterales que son no est localizado
en la apicoplasto.
b. Y como segundo efecto es caracterstico de la muerte celular, tal como
se observa despus de un efecto offset en la apicoplasto. Un enfoque
protemico confirm la desregulacin especfica de las protenas
implicadas en el metabolismo de apicoplasto despus del tratamiento
doxiciclina

Algunos frmacos antipaldicos no se recomiendan en el embarazo, como la

tetraciclina y la doxiciclina por sus efectos adversos sobre el crecimiento seo
fetal, la halofentrina por su efecto cardiotoxico o la primaquina debido al riesgo
de hemlisis intravascular para la madre y el feto
Adems, la resistencia a la doxiciclina rara vez se describe. Debido a su accin
schizonticide lenta y corta vida media, la doxiciclina no debe ser su uso en
monoterapia en el tratamiento de la malaria no complicada. Doxycycline sigue
siendo todava efectiva en combinacin con quinina o artesunato a una dosis
de 200 mg durante 7 das. Fallos profilcticos y clnicas de la doxiciclina se han
asociado con ambas dosis inadecuadas y pobre cumplimiento del paciente. Los
efectos de las tetraciclinas en los parsitos no se entienden completamente.
Una mejor comprensin de los mecanismos subyacentes a la resistencia a
frmacos facilitara la identificacin de marcadores moleculares de la
resistencia de predecir y estudiar la aparicin de resistencia.

IV.

PALUDISMO E INMUNOCOMPROMETIDOS: VIH Y MALARIA

Infecciones por el VIH y la malaria a menudo coexisten en los pacientes en

muchas partes del mundo debido a la superposicin geogrfica de estas dos
enfermedades. Tambin hay evidencia de una interaccin negativa entre estas
dos infecciones. El VIH aumenta el riesgo de infeccin de la malaria y el
desarrollo de la malaria clnica. Por el contrario, la malaria aumenta la
replicacin del VIH.
Las interacciones significativas entre el VIH y las infecciones de malaria,
incluso durante el embarazo, sern revisados aqu.
PRINCIPIOS GENERALES - Hay cinco especies de malaria que infectan a los
seres humanos. En la actualidad, la mayora de los datos sobre la interaccin
del VIH con malaria se derivan de Plasmodium falciparum regiones -endemic
de frica subsahariana. Sin embargo, como el VIH se propaga a zonas
endmicas de Plasmodium vivax , se pueden identificar las interacciones
importantes similares.
Impacto de la malaria sobre el VIH
La activacin de clulas T - In vitro, los antgenos de la malaria conducen a
la activacin de clulas T y la replicacin viral del VIH. Los episodios de malaria
se han asociado con una disminucin en el recuento de clulas CD4 en el
tiempo en comparacin con los pacientes infectados por el VIH sin
parasitemia. Sin embargo, se necesitan ms estudios para confirmar esta
observacin.
La carga viral - La infeccin por malaria se asocia con un aumento temporal
de la carga viral del VIH, aunque a largo plazo, esto no parece acelerar la
progresin a SIDA. Un estudio de cohorte realizado en Malawi
prospectivamente 348 pacientes inscritos aparasitemic para obtener una carga
viral basal del VIH y los sigui en el tiempo con la vigilancia activa de la
infeccin por malaria. A casi duplicacin del ARN del VIH se demostr entre el
valor inicial y el seguimiento en aquellos pacientes que adquirieron la infeccin
por malaria. Los aumentos en la carga viral fueron mayores en los pacientes
con fiebre, recuentos de CD4> 300 clulas / microlitro,y en aquellos con una
densidad de parsitos > 2000 / microlitro . Este aumento fue temporal, con la
carga viral del VIH de volver a la lnea de base a los dos meses despus del
tratamiento de la malaria. Si la carga viral se utilizan para monitorizar la
respuesta al tratamiento antirretroviral, las pruebas deben ser retrasada si el
paciente ha tenido una infeccin reciente malaria.
Este aumento transitorio en la carga viral se prev que tenga un impacto
mnimo sobre la progresin del VIH a largo plazo, a menos que las infecciones
eran frecuentes o se mantuvieron oculto y sin tratar. Sin embargo, desde el
punto de vista de la salud pblica, incluso un aumento transitorio de la carga
viral del VIH a nivel de poblacin podra afectar la transmisin sexual.
De supervivencia relacionadas con el VIH - La comparacin de las tasas de
supervivencia relacionada con el VIH en el paludismo es endmico a pases no
endmicos es problemtico debido a la mayor prevalencia de problemas de
salud adicionales que se encuentran en estas regiones geogrficas, que
tambin pueden afectar la morbilidad y la mortalidad. Adems, hay pocos

estudios bien hechos en reas endmicas de malaria para abordar esta

cuestin. Sin embargo, los estudios de Uganda y Malawi encontrar una tasa de
supervivencia a 10 aos despus de la infeccin del VIH que es similar a las
tasas observadas en estudios realizados en pases no endmicos de malaria
desarrolladas en la era de la terapia antirretroviral potente.
COINFECCIN y propagacin de enfermedades - Una relacin directa se
ha observado entre la altura de los niveles de carga viral plasmtica del VIH y
la probabilidad de transmisin del VIH por coito. Desde la coinfeccin conduce
a un aumento de un registro cerca de la carga viral en pacientes crnicamente
infectados por el VIH y el VIH aumenta la susceptibilidad a la infeccin por
malaria, existe la preocupacin de que la coinfeccin puede estar
contribuyendo a una mayor propagacin de ambas enfermedades.
Utilizando un modelo matemtico, los investigadores estiman el impacto del
VIH y la malaria en el uno al otro en Kenia. El exceso de prevalencia se estim
en 2,1 por ciento para el VIH y 5,1 por ciento para la malaria. Desde 1980, esta
interaccin enfermedad puede haber sido responsable de infecciones 8500
exceso de VIH y 980.000 episodios de malaria en exceso. La coinfeccin
tambin puede haber facilitado la expansin geogrfica de la malaria en zonas
donde la prevalencia del VIH es alta.
No todas las infecciones de malaria aumentarn la carga viral del VIH. En un
estudio longitudinal de 27 pacientes de Ruanda con infeccin por VIH y la
malaria, no se observ ningn cambio en la carga viral para el tratamiento
posterior de la malaria a un mes, incluyendo 10 pacientes que permanecieron
indetectables (carga viral <40copias / ml) [ 28 ]. Por lo tanto, el efecto de la
malaria en el VIH es la regin especfica.
La prevalencia de las formas transmitidas por la sangre de mosquitos
transmisibles (por ejemplo, gametocitos) tambin es mayor en los pacientes
infectados por VIH con inmunosupresin (recuento de CD4 <200 clulas /
microlitro), que pueden tener implicaciones adicionales en la transmisin de la
malaria.
TRATAMIENTO DE LA MALARIA - la infeccin por VIH puede aumentar la
carga de la malaria mediante el aumento de la susceptibilidad a la infeccin de
los pacientes o por la disminucin de la respuesta al tratamiento
Eficacia - En general, los pacientes con VIH responden igualmente bien a
tratamiento contra el paludismo; sin embargo, estn en riesgo de mayor
prevalencia de la infeccin. En dos estudios en Uganda y Malawi, el fracaso del
tratamiento no se asoci con el estado serolgico del VIH. Sin embargo, los
ensayos de genotipado molecular en un estudio demostr que los pacientes
infectados por el VIH tenan ms probabilidades de haber adquirido nuevas
infecciones. Estos datos sugieren que una vez los pacientes infectados por el
VIH pueden ser ms susceptibles a la infeccin.
El tratamiento de la malaria en los pacientes infectados por el VIH es similar al
tratamiento de individuos no infectados por el VIH. Sin embargo, la incidencia
de nuevos casos de infeccin puede ser ms alto y el recrudecimiento de

parsitos resistentes a los medicamentos tambin puede ocurrir, por lo que un

seguimiento cuidadoso es necesario.
Interacciones de la droga - Hay datos limitados sobre las interacciones
farmacocinticas entre la terapia antirretrovrica y medicamentos contra la
malaria. Se realiz un estudio para evaluar las posibles interacciones entre la
combinacin de amodiaquina ms artesunato (AQ / AS) y el no nuclesido de la
transcriptasa inversa del VIH inhibidor (NNRTI), efavirenz. El estudio fue
interrumpido prematuramente despus de los dos primeros pacientes
desarrollan hepatotoxicidad severa y asintomtica ms de un mes despus de
la finalizacin del estudio. No se identific ninguna otra etiologa de la bengala
marcado en las aminotransferasas. La adicin de efavirenz result en un
aumento significativo de las concentraciones sricas amodiaquina en ambos
pacientes (rea bajo la curva aument en un 115 y 302 por ciento,
respectivamente).
Estos hallazgos no se explican por los datos disponibles sobre el metabolismo
de la amodiaquina. regmenes de tratamiento ptimo para los pacientes
infectados por el VIH no estn claros debido a los datos
limitados. Aminotransferasas deben ser controlados en pacientes que toman
regmenes que incluyen estos medicamentos.
Interacciones significativas con otros medicamentos No se espera que entre los
frmacos antipaldicos y maraviroc o raltegravir , debido a sus enzimas que
metabolizan conocidos y protenas de transporte de drogas.
Efecto del tratamiento antirretroviral en los parsitos Plasmodium - Los
datos in vitro y en animales sugieren que los inhibidores de la proteasa del VIH
(IP) ejercen efectos antiplasmodial sobre parsitos en etapa eritroctica. En el
modelo de roedor parsito, lopinavir y saquinavir tambin bloquea la etapa de
desarrollo del parsito preerythrocytic. Las intervenciones teraputicas dirigidas
a la etapa de preerythrocytic (intraheptica) tienen la ventaja de inhibir el
parsito mientras que est presente en nmeros bajos y antes de la iniciacin
de la infeccin del torrente sanguneo.
En general, la terapia antirretroviral de primera lnea (TAR) en los regmenes de
zonas endmicas de malaria por lo general incluyen inhibidores de la
transcriptasa inversa no nuclesidos inhibidores de la proteasa en lugar
de. Adems, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda la
combinacin antirretroviral para todas las mujeres embarazadas y en perodo
de lactancia, con efavirenz ART basado en un rgimen de primera lnea
y lopinavir-ritonavir como la alternativa. Para examinar si lopinavir-ritonavir
proporciona un beneficio adicional contra la malaria, un estudio abierto
aleatorizado controlado estudio realizado en Uganda en comparacin con
lopinavir-ritonavir con los regmenes basados en efavirenz para la prevencin
de la malaria placentaria entre 391 mujeres embarazadas infectadas por el
VIH; no hubo diferencia en los resultados de la malaria o el nacimiento de la
placenta, incluyendo bajo peso al nacer, muerte neonatal o el parto prematuro,
la incidencia de la malaria materna, o la prevalencia de parasitemia
asintomtica.

Un estudio en Uganda observ que el riesgo de la malaria recurrente para los

nios con VIH tratados con artemetero-lumefantrina fue menor entre los que
recibieronlopinavir-ritonavir regmenes basados en que entre aquellos que
recibieron regmenes basados en NNRTI (28 frente al 54 por ciento; razn de
riesgo 0,41; 95 % CI 0,22-0,76). El tratamiento con lopinavir-ritonavir se asoci
con mayores niveles lumefantrina suero en el da 7, lo que sugiere una mayor
duracin de la proteccin contra la malaria. Hubo un mayor nmero de eventos
adversos graves en el grupo lopinavir-ritonavir (5,6 frente a 2,3 por ciento); por
lo tanto, pueden ser necesarios ms estudios de seguridad.

V.

PROFILAXIS DEL PALUDISMO

Al no existir vacunas contra la malaria, la prevencin de esta enfermedad debe

hacerse con medicamento (quimioprofilaxis). No hay ningn medicamento
que asegure totalmente la supresin de la Malaria.
El inicio y la duracin de la quimioprofilaxis vienen determinados por la accin
de los frmacos. Los frmacos antimalricos como la cloroquina, la mefloquina
y la doxiciclina actan en la fase eritrocitaria del ciclo del plasmodium
quedando exentas de su accin las formas hepticas. En este hecho recae la
importancia de mantener estos tratamientos tiempo despus de haber
finalizado la exposicin (4 semanas), ya que cabe esperar que las formas
hepticas en reproduccin acabaran saliendo al torrente sanguneo y podran
provocar enfermedad. Diferente es el caso de la atovaquona/proguanil, frmaco
que, adems, acta en la replicacin heptica, por lo que se puede suspender
poco despus de finalizada la exposicin (una semana). Por otro lado, la
primaquina es un frmaco que tambin acta sobre la replicacin de los
esquizoitos a diferencia del anterior y tambin acta sobre las formas hepticas
de P. vivax y P. ovale (hipnozitos) de ah su indicacin en la profilaxis
terminal y que la duracin del tratamiento sea de 14 das.
El inicio de la profilaxis ser para la cloroquina, de una semana antes de la
llegada a la zona endmica. Para la mefloquina un mnimo de una semana,
aunque se recomienda de 2 a 3 semanas para valorar la aparicin de posibles
efectos adversos. Para la atovaquona/proguanil y la doxiciclina de uno a 2 das.
La primaquina deber iniciarse al finalizar la quimioprofilaxis, si esta se hace
con cloroquina, doxiciclina o mefloquina, y si se realiza con
atovaquona/proguanil, se puede iniciar en los ltimos 7 das de este tratamiento
y mantenerse 7 das ms (hasta completar los 14 das), o bien como en el resto
de antimalricos se puede iniciar al finalizar la quimioprofilaxis.

El tratamiento preventivo para las personas que viajan a zonas de riesgo es:

ZONA A
Cloroquina (Nivaquine): Adultos- 500 mg. semanales (5 comprimidos juntos o
en dos tomas semanales) comenzando 1 semana antes de ingresar a la zona
de riesgo, durante la estada y hasta 6 semanas despus de salir de la misma.
La cloroquina es usualmente bien tolerada en las dosis indicadas. En algunos
casos en los que puede provocar molestias (cefaleas, trastornos digestivos,
mareos, etc), estas pueden ser atenuadas si se ingiere el medicamento junto
con las comidas o dividiendo la dosis en 2 tomas semanales. La cloroquinaen
dosis atenuadas pueden causar retinopatas; se recomienda consulta previa
con oftalmlogo.

ZONA A,B y C
Mefloquina (Larian): Ms de 45 Kg. de peso: 250 mg.semanales (1
comprimido) comenzando 2 das antes de llegar a la zona de riesgo, durante
todo el perodo de estada y durante 4 semanas despus de abandonar la zona
endmica.
La mefloquina en las dosis indicadas es generalmente bien tolerada,
ocasionalmente puede producir efectos colaterales como trastornos
gastrointestinales, insomnio, mareos, etc. En casos aislados pueden producir
reacciones neurolgicas (convulsiones, alucinaciones). Estas reacciones son
ms frecuentes en dosis ms elevadas usadas para el tratamiento de la
Malaria.
La mefloquina est contraindicada en personas con hipersensibilidad conocida
a esta droga, y no se recomienda para personas con antecedentes de
epilepsia, trastornos psiquitricos o con alteraciones de la conduccin cardaca.
La doxiciclina est contraindicada en el embarazo y en nios menores de 8
aos.
Puede causar reacciones de fotosensibilidad.
Se pueden observar efectos digestivos (nuseas y vmitos) que disminuyen si
se ingiere el medicamento con las comidas. En pacientes con esofagitis
ladoxiciclina no debe tomarse antes de acostarse.(2,3)
En la prevencin de la enfermedad tambin se pueden utilizar antipaldicos.
Los viajeros pueden tomar frmacos profilcticos que detienen la infeccin
en su fase hemtica y previenen as la enfermedad. Para las embarazadas
residentes en zonas donde la transmisin es moderada o alta, la OMS
recomienda el tratamiento profilctico intermitente con sulfadoxina-

pirimetamina en cada consulta prenatal programada a partir del primer

trimestre. Asimismo, se recomienda administrar tres dosis de tratamiento
profilctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina, junto con las
vacunaciones sistemticas, a los lactantes residentes en zonas de frica
donde la transmisin es elevada.
En 2012, la OMS recomend la quimioprofilaxis estacional del paludismo
como estrategia adicional de prevencin de la enfermedad en zonas del
Sahel, mediante la administracin de tandas teraputicas mensuales de
amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina a todos los menores de 5 aos
durante la estacin de mxima transmisin.(4)

PROFILAXIS EN EL PERU
Consiste en la administracin de una dosis de Cloroquina o Mefloquina en
forma semanal, segn el rea geogrfica. Para adultos la dosis es de 2 tabletas
de Cloroquina o 1 tableta de Mefloquina, una vez por semana y para nios la
dosis es de 5 mg de base/Kg de Cloroquina.
La quimioprofilaxis debe empezar una semana antes de la posible exposicin y
continuar hasta seis semanas despus de haber abandonado el rea de riesgo,
luego de lo cual se administrar primaquina diariamente durante 14 das en una
dosis para adultos de una tableta de 15 mg por da y para nios de 0.25 mg/Kg
por da.
Las gestantes tienen un mayor riesgo de presentar una enfermedad grave por
lo que se recomienda evitar la posibilidad de infeccin postergando el viaje o la
exposicin en un rea de riesgo hasta despus del parto. Si esto no es posible
se recomendar quimioprofilaxis como se ha sealado en el prrafo anterior,
postergando la administracin de primaquina hasta despus del parto. Cuando
las personas residentes de una rea de alto riesgo de malaria por P. falciparum
se desplacen a zonas libres de esta infeccin, debern ser examinados por el
mtodo de gota gruesa y frotis para descartar la presencia de P. falciparum o si
esto no es posible, recibir una sola dosis de primaquina con el fin de eliminar
los gametos de P. falciparum de la sangre. La dosis de primaquina para adultos
es de tres tabletas de 15 mg de primaquina y para nios es de 0.75 mg/Kg.(5)

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Marcos Travassos, MD, MSc, Miriam K Laufer, MD, MPH. medicamentos
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Autor Terrie E Taylor, DO. El tratamiento de la malaria grave, UP TO
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Este tema fue actualizada el 26 de Ago 2016.Encuentrelo en :
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Vargas Herrera. Prevencin y control de la Malaria y otras
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