QUIMIOTERAPIA DE LA

TUBERCULOSIS

SEMINARIO N 02

Alumnos:
Domnguez Valverde, Sheyla
Farfn Garca, Israel
Flores Agurto, Frank
Flores Bruno, Amy
Flores Santn, Alejandra
Fras Guerrero, Ilda
Gago Daz, Jorge Luis
Docente:
Dr. Csar Guerrero
Ciclo acadmico:
2016-II

TUBERCULOSIS:
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los
pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis).
Se transmite de una persona a otra a travs de gotitas generadas en el
aparato respiratorio de pacientes con enfermedad pulmonar activa
Estructura.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad,
de crecimiento muy lento. No produce cpsula de polisacridos. Su
envoltura celular es poco usual. Partiendo del interior hacia el exterior,
presenta una membrana citoplsmica cubierta por una capa extensa de
peptidoglicanos unidos a polisacridos, los cuales se encuentran
esterificados con los cidos miclicos (60% del peso de la pared celular),
formados por lpidos libres, glucolpidos y peptidoglucolpidos; tal
estructura, que le brinda una apariencia cerosa, le confiere una alta
hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen nmero de
antibiticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tincin
cido
alcohol
resistente
de
Ziehl
Neelsen
y
Kinyoun.
Por otra parte, las cadenas de pptidos son antgenos responsables, de
manera importante, de la estimulacin de la respuesta inmune celular
del hospedador.(4)

EPIDEMIOLOGA
Se calcula que una tercera parte de la poblacin mundial tiene
tuberculosis latente; es decir, estn infectadas por el bacilo pero an no
han enfermado ni pueden transmitir la infeccin.
Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo
largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo,
este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario

est daado, como ocurre en casos de infeccin por el VIH, desnutricin

o diabetes, o en quienes consumen tabaco.
Cuando la enfermedad tuberculosa se presenta, los sntomas (tos, fiebre,
sudores nocturnos, prdida de peso, etctera) pueden ser leves por muchos
meses. Como resultado, los pacientes tardan en buscar atencin mdica y
en el nterin transmiten la bacteria a otros. A lo largo de un ao, un enfermo
tuberculoso puede infectar a unas 10 a 15 personas por contacto estrecho.
La tuberculosis (TB) contina siendo un importante problema de salud
global. La carga de la enfermedad causada por la TB se mide en
trminos de incidencia, prevalencia y mortalidad. Para el ao 2014 a
nivel mundial se estim que, alrededor de 9.6 millones de personas
enfermaron de TB y 1,5 millones murieron a causa de esta enfermedad.
Adems, se estim tambin que 480 mil personas desarrollaron
tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) y 190 mil murieron a causa
de esta tendencia.
A nivel mundial, la tasa de incidencia de TB vara ampliamente entre los
pases. El mayor porcentaje de casos nuevos de TB se reportaron en los
pases de las regiones de Asia Sudoriental - Pacfico Occidental (58%) y
frica (28%). En la regin de las Amricas la mayora de los pases tienen
tasas inferiores a 50 casos por 100 mil habitantes (1)
TUBERCULOSIS EN EL PER:
Para el ao 2014 se reportaron en nuestro pas alrededor de 27350 casos
nuevos de TB y la incidencia de TB reportada fue de 88.8 casos nuevos
por cada 100 mil habitantes. En nuestro pas la tuberculosis no se
distribuye de manera homognea en todo el territorio geogrfico y,
aunque se reportan casos en todos los departamentos del pas, la
enfermedad se ha concentrado en los departamentos de la costa central
y los de la selva. En los ltimos 2 aos (2013 al 2014) cinco
departamentos (Madre de Dios, Ucayali, Loreto, Lima, e Ica) presentaron
incidencia de TB por encima del nivel nacional, estos departamentos
reportaron el 72% de los casos nuevos notificados en el pas. Lima es el
departamento que ms casos de tuberculosis concentra en el pas (60%).
(2)

Fuente: Vigilancia epidemiolgica de TB-MINSA/DGE

DISTRIBUCIN POR EDAD Y GNERO.

Hay grandes diferencias en la carga de enfermedad por tuberculosis
segn la edad y gnero. Tericamente, estas diferencias pueden ser
atribuidas a diferencias en el riesgo de infeccin, la prevalencia de la
infeccin y/o el riesgo de enfermedad una vez adquirida la infeccin. Se
ha descrito que los adolescentes y adultos jvenes parecen ser ms
susceptibles de progresar de infeccin latente a la enfermedad,
mientras que los nios parecen ser menos susceptibles. Adems el
riesgo de desarrollar tuberculosis despus de la infeccin aumenta ms
all de los 60 aos. La tuberculosis en nuestro pas afecta
predominantemente a la poblacin econmicamente activa (PEA) ms
joven (52% entre 15 y 35 aos). En los ltimos 2 aos, el promedio (M)
de edad de los personas afectadas por TB a nivel nacional fue 35 aos
con un rango intercuartil (RI) entre 21 y 48 aos.(2)

Fuente: Vigilancia epidemiolgica de TB-MINSA/DGE

TUBERCULOSIS INFANTIL
La tuberculosis infantil es un reto en el control de la tuberculosis, recin
en la ltima dcada se ha priorizado dentro de los planes de control, la
necesidad de fortalecer el registro de informacin sobre casos de
tuberculosis infantil y la notificacin de los resultados teraputicos en los
programas nacionales. La TB infantil siempre ha sido de difcil
diagnstico, porque los nios no producen suficiente muestra para
examen de baciloscopa y, sus sntomas son inespecficos. Los nios
tienen un riesgo significativo de malos resultados, sobre todo si hay
retrasos en el diagnstico. Otros factores como la edad y el estado
inmunolgico en nios, influyen en la progresin a la enfermedad. Se ha
descrito que los nios menores de 2 aos tienen un mayor riesgo de
progresar a enfermedad y desarrollar complicaciones, debido
principalmente a la inmadurez inmunolgica innata y adaptativa. El
seguimiento de los contactos tambin podra prevenir la presentacin de
enfermedad avanzada en los nios. En nuestro pas en los aos 2013 y
2014 del total de casos notificados, un 7.7%. La incidencia de TB en los
menores de 15 aos en el Per, se ha mantenido estacionaria en los
ltimos 5 aos con un promedio de 30 nios afectados por TB por cada
100 mil nios menores de 15 aos. A diferencia de los adultos, en los
nios no se observaron diferencias significativas respecto al gnero, la
incidencia de TB fue similar tanto en varones como en mujeres. (2)

La TB est considerada como una prioridad sanitaria nacional en Per,

por lo que se ha puesto en marcha el Plan Estratgico Multisectorial de la
Respuesta Nacional a la Tuberculosis para el perodo 20102019. Este
plan se desarroll mediante procesos participativos que incorporaron a
los sectores pblicos, la sociedad civil, las organizaciones no
gubernamentales y los organismos de cooperacin tcnica internacional,
y tiene como objetivo reducir progresiva y sostenidamente la incidencia,
la morbilidad y la mortalidad por TB en el pas. Para el ao 2019 se
espera que la incidencia de TB pulmonar con diagnstico microbiolgico
positivo mediante baciloscopia se reduzca a menos de 40 casos por 100
000 habitantes (4).

TUBERCULOSIS EN GESTANTES
Tuberculosis y embarazo
El impacto de la TB y su influencia en el embarazo ha sido motivo de
controversia desde la antigedad. Hipcrates y Galeno, crean que la
tuberculosis tena un efecto benfico en la progresin del embarazo. Esta
percepcin se perpetu hasta mediados del siglo XlX, donde tom un
giro diametralmente opuesto debido a la experiencia de Griselle con 24
gestantes que tenan TB, donde demostr el efecto deletreo de la
coexistencia de estas dos condiciones. En los inicios del siglo XX, se
planteaba que la terminacin del embarazo, era la medida teraputica
considerada ms adecuada.
En la actualidad, gracias al aporte de Hedvall y Scheafer, se sabe que la
coexistencia de estas condiciones no est relacionada con desenlaces
benficos y que, por el contrario, puede llevar a consecuencias en la
madre y el feto, si no se implementa un tratamiento adecuado.

Debido a la poca evidencia de TB en mujeres embarazadas acerca de un

mayor riesgo de contraer una nueva infeccin o de una reactivacin de
la TB latente, se ha concluido que existe un riesgo similar en
comparacin con el resto de mujeres en edad reproductiva que no estn
en embarazo, ya que, sta condicin no representa un factor
predisponente de progresin o de reactivacin de la enfermedad.
Por el contrario, si a estas dos entidades se le suma el VIH, si representa
un verdadero riego de contraer la enfermedad activa en ms de 10
veces. La TB es una importante causa de muerte en maternas, debido a
causas obsttricas y no obsttricas. Estos reportes varan segn la
prevalencia de VIH, por ejemplo, en pases de baja prevalencia, las tasas
de mortalidad por TB se encuentran en un rango de 6 a 10%, en cambio
en pases donde el VIH es muy prevalente las tasas se aproximan hasta
un 15%

Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica de la tuberculosis en la mujer en embarazo es
similar a la no gestante, pero basados en las caractersticas clnicas, el
diagnstico de TB se convierte en un verdadero reto, debido a que el
embarazo por s mismo produce una serie de sntomas que tambin son
compartidos con la TB como taquipnea, malestar, fatiga y anorexia.
Adems, cabe resaltar que el 20 % de las pacientes pueden ser
asintomticas, lo que hace ms complejo el diagnstico
El compromiso pulmonar es el ms comn de la TB en el embarazo, lo
que conlleva a una amplia gama de sntomas, entre los se encuentran:
tos (74%), prdida de peso (41%), fiebre, malestar o fatiga (30%),
hemoptisis (19%), adems de sudoracin nocturna y anorexia. Al
examen fsico se pueden encontrar hallazgos poco especficos, pero que
orientan de cierta manera al clnico, como: piel caliente,
enflaquecimiento y roncus o estertores al examen pulmonar.
La TB tambin puede afectar otras partes del cuerpo. Se report que
cerca del 5 a 10% de las gestantes presentan manifestaciones
extrapulmonares. Los sntomas manifestados por la paciente van a
depender del rgano comprometido, por ejemplo, la TB linftica se
manifiesta como crecimiento de ganglios linfticos, puede haber dolor
abdominal e hinchazn en la TB gastrointestinal, dolor o anormalidades
esquelticas en la TB sea, disuria y hematuria en la TB genitourinaria y
dolor plvico, dispareunia y dismenorrea en la TB plvica; entre otras.

Diagnostico
El diagnstico de TB en las mujeres embarazadas es complejo, debido a
que el embarazo por si mismo puede producir sntomas en la mujer que
son semejantes a algunas manifestaciones de la TB. Por tal motivo el

diagnstico de TB, debe basarse en caractersticas epidemiolgicas,

clnicas, radiogrficas, cutneas, de laboratorio, microbiolgicas y
moleculares, que ayudan al clnico a llenarse de motivos para la
confirmacin diagnstica de la enfermedad.
Los factores epidemiolgicos a tener en cuenta son los siguientes:
historia de exposicin con individuos que presentan tos crnica, contacto
con personas que en el ltimo tiempo han tenido viajes recientes a reas
endmicas de TB y personas que no respondieron a un tratamiento
antibitico para el manejo de su patologa, deben ser tenidas en cuenta,
porque pueden ser claves en el diagnstico.
Las manifestaciones clnicas no difieren a las de las mujeres no
gestantes, ya que, en ambas poblaciones es comn que se presente tos
productiva mayor a 15 das, sudoracin nocturna, fiebre, prdida de
peso, hemoptisis, malestar, fatiga entre otros.
En mujeres con sospecha de tuberculosis, las pruebas cutneas como la
tuberculina (PT) estn sugeridas, siempre y cuando exista indicacin de
tratamiento temprano para la TB latente, por ejemplo, en el caso de un
test positivo sumado a un alto riesgo de reactivacin de la enfermedad
(mujeres VIH positivas o con antecedentes de contacto estrecho con
personas con TB).
El Test consiste en la aplicacin de 0.1 ml de protenas purificadas (PPD)
de M. tuberculosis en la piel, la cual induce una reaccin cutnea, que se
manifiesta por una induracin que se hace visible a las 48-72 horas y se
debe medir teniendo en cuenta el dimetro transversal.
Induracin de 5 mm o mas
Persona infectada con VIH
Contacto reciente de persona con TB
Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa
Pacientes con trasplante de rganos o inmunosupresin
Induracin de 10 mm o mas
Inmigrante de rea endmica de TB
Usuarios de drogas intravenosas
Residentes y trabajadores en sitios de alto riesgo: Prisiones,
hospitales, ancianatos, residencias para pacientes con SIDA.
Personal de laboratorio microbiolgico.
Pacientes con las siguientes comorbilidades que representan un alto
riesgo:
Silicosis,
diabetes,
falla
renal
crnica,
desordenes
hematolgicos, malignidad, prdida de peso 10%, gastrectoma,

bypass yeyunoileal.
Nios menores de 4 aos o infantes, nios y adolescentes expuestos a
adultos de alto riesgo.
Induracin de 15 mm o mas
Personas con
tuberculosa

bajo

riesgo

de

contraer

la

enfermedad

Con respecto a la prueba de tuberculina, se ha considerado que es vlida

y segura en mujeres embarazadas. A lo largo del tiempo ha existido
controversia, ya que, en un principio se pens que el embarazo
disminua la sensibilidad de la prueba, pero estudios recientes
demostraron que no existe ninguna diferencia en la sensibilidad con
respecto a las no gestantes.
La evaluacin de liberacin de interfern en sangre (IGRAS), consiste
en la medicin de la liberacin de interfern producido por la
estimulacin de linfocitos T con antgenos de M. tuberculosis. Esta
prueba es til para la identificacin de las pacientes que tienen un alto
riesgo de desarrollar TB y se beneficiaran de un tratamiento temprano.
En la actualidad aunque los datos son limitados, acerca del uso de IGRAS
en mujeres embarazadas, diversos reportes concluyen que es seguro y
efectivo para el diagnstico de TB latente y se puede utilizar como
alternativa a la PT.
La radiografa de trax de baja radiacin con proteccin abdominal, se
debe realizar pasadas las 12 semanas de gestacin por el riesgo de
deterioro de la salud fetal.
Las indicaciones para la realizar esta prueba son: pacientes sintomticas
al momento del diagnstico o un resultado positivo en la prueba de
tuberculina o de IGRAS. Cuando el test de tuberculina es positivo, se
debe
realizar
inmediatamente
la
radiografa
de
trax
independientemente de la edad gestacional. Entre los hallazgos ms
importantes son los infiltrados y/o cavitaciones en los lbulos apicales.
La evaluacin microbiolgica de las muestras de esputo u otros sitios
como la placenta siguen siendo la piedra angular para el diagnstico de
TB activa, estas pruebas se dividen en tres mtodos segn las
necesidades y disponibilidad de herramientas para el diagnstico, entre
ellos estn: la baciloscopia, el cultivo y las tcnicas moleculares.

Baciloscopia: es una prueba rpida y sencilla que tiene como

principal funcin la identificacin de bacilos acido alcohol
resistente mediante coloraciones especiales (Ziehl-Nielsen,
Auramina-Rodamina, Kinyoun y fluorescencia) y solo es
necesario tener tres muestras de esputo. Una muestra

respiratoria positiva confirma TB activa, en cambio, si todas las

muestras son negativas, no se debe descartar la presencia de
la enfermedad. En las mujeres embarazadas, algunos estudios
confirman que mediante esta tcnica, se detectan bacilos acido
alcohol resistentes en el 56 al 68% de los casos

Cultivo: Toda mujer embarazada con sospecha de TB, se le

debe realizar un cultivo para micobacterias debido a que es la
mejor prueba diagnstica, ya que, permite identificar la especie
patgena y evaluar la sensibilidad a frmacos antituberculosos.
El cultivo se realiza en un medio tradicional como LowensteinJensens, el cual toma de 4-6 semanas para obtener el
resultado, debido al crecimiento lento de M. tuberculosis. El
70% de las mujeres en embarazo presentan cultivos positivos.
Otros medios de cultivo que son utilizados para el diagnstico
son: Lowenstein modificado, Peizer, Middelbrooks 7-H3, 7-H9,
7H-10.

Tcnicas moleculares: El uso de pruebas de biologa molecular,

como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que se
basa en la amplificacin de fragmentos del genoma de M.
tuberculosis, son implementadas para la deteccin del bacilo
tuberculoso con una alta sensibilidad y especificidad. Bates et
al. Utiliz Xpert MTB/RIF para el diagnstico de TB pulmonar y
resistencia a rifampicina en mujeres con condiciones
obsttricas, para el cual tuvo una sensibilidad de la prueba de
80.8 %. Su uso es recomendado para detectar TB en asociacin
con VIH o en sospecha de TB MDR, ya que, puede detectar
mutaciones que estn relacionadas con la resistencia.

Clasificacin de la TB en la embarazada
Las mujeres embarazadas con TB pueden ser clasificadas en tres
estadios segn su condicin: exposicin a la TB, infeccin tuberculosa
latente e infeccin tuberculosa activa.
Exposicin a TB: la gestante est asintomtica, con contacto
conocido y con una PT/IGRAS negativo.
Infeccin tuberculosa latente: la gestante est asintomtica, tiene
una PT/IGRAS positivo pero la radiografa de trax es normal; estas
pacientes no tienen la capacidad de transmitir la infeccin.
Infeccin
tuberculosa
activa:
la
embarazada
presenta
manifestaciones clnicas compatibles con TB, radiografa con
hallazgos sugestivos y PT/IGRAS positivos o identificacin de M.
tuberculosis en las pruebas microbiolgicas.

Efectos en el embarazo
Los efectos de la TB en el embarazo dependen de diferentes factores,
entre ellos: gravedad de la enfermedad, tiempo que toma el diagnstico,
existencia lesiones pulmonares avanzadas, presencia de TB
extrapulmonar, fallas en el tratamiento y concomitancia con VIH.
Entre las complicaciones obsttricas reportadas estn: abortos
espontneos, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, preeclapmsia,
restriccin del crecimiento intrauterino, apgar bajo al nacer,
anormalidades congnitas y prematurs. Estas complicaciones son ms
frecuentes cuando tratamiento fue irregular o incompleto, cuando
existen manifestaciones extrapulmonares y cuando el diagnstico de TB
es tardo en el embarazo; ste ltimo constituye el factor independiente
ms importante de mortalidad.

Tratamiento de tuberculosis en el embarazo

El esquema tradicional de tratamiento de TB es seguro en mujeres en

estado de embarazo. Este manejo va a depender del estado de la
enfermedad (latente o activa) y del perfil de resistencia del
microorganismo a los medicamentos.

En el estado de enfermedad latente, se recomienda el uso de isoniazida

ante parto a una dosis de 5mg/Kg/da con una dosis mxima de 300 mg
por 9 meses, siempre y cuando exista una reaccin a la prueba de
tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo, mayor a 10 mm si
proviene de un lugar endmico o de 5 mm si es VIH positivo o tubo un
contacto reciente.
El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa, es semejante al de la
mujer no embarazada. En trminos generales el manejo consta de dos
fases, en la primera denominada de iniciacin, se utilizan cuatro
medicamentos como rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z), y
Etambutol (E) diariamente por dos meses, seguido por la fase de
continuacin, donde se utilizan dos medicamentos (RH) tres veces por
semana, por los siguientes cuatro meses.
Estadio del tratamiento

Fase de Fase
de
iniciaci continuaci
Medicament n
n
os
(Dosis
(
Dosis
diaria)
3/semana )

Rifampicina
(R)

Isoniazida (H)

Pirazinamida
(Z)

Etambutol (E)

8-12
mg/Kg
(Mxima
600 mg)
4-6
mg/Kg
(Mxima
300 mg)

8-12 mg/Kg
(
Mxima
600 mg )
8-12 mg/Kg
(
Mxima
900 mg )

20-30
mg/Kg
( Mxima
2,5 gr )
15-20
mg/Kg
( Mxima
2,5 gr )

Primera lnea de tratamiento:

Rifampicina (R):
Es una rifamicina bactericida, que acta unindose a la subunidad de
la ARN polimerasa ADN dependiente, evitando as el inicio de la
trascripcin. ste antibitico es considerado inductor enzimtico del
citocromo P450, por lo que produce un aclaramiento acelerado de los
anticonceptivos orales, llevando a embarazos no deseados en mujeres
con tuberculosis.
ste medicamento es categora C en el embarazo, y aunque se ha
reportado una incidencia de anormalidades fetales del 1,8%, su uso es

considerado de primera lnea durante la gestacin y la lactancia

materna.
Entre los efectos adversos ms importantes se encuentran cambio de
color en fluidos corporales, flushing, eventos hemorrgicos (Suplementar
con vitamina K) y con una menor frecuencia fiebre, nauseas, vmito y
hepatitis.
Isoniazida (H):
Es un medicamento bactericida categora C, que acta evitando la
formacin de pared celular, en especial de cidos miclicos,
contrarrestando as la divisin rpida del microorganismo. Se obtienen
niveles similares tanto en la madre como en el feto, debido a la
capacidad que tiene de atravesar la placenta. Puede originar un efecto
desmielinizante en el feto, por lo que se debe administrar conjuntamente
piridoxina (vitamina B6)
El efecto principal efecto adverso a tener en cuenta con el uso d ste
medicamento es la hepatitis, la cual se presenta en el 10 25 % de las
pacientes, por lo que es necesario realizar un seguimiento peridico
mediante pruebas hepticas.
Pirazinamida (Z):
El mecanismo de accin de ste medicamento es la inhibicin de la cido
graso sintetasa I, lo que produce una alteracin alterando el
metabolismo del microorganismo; comparado con la rifampicina e
isoniazida, ste antituberculoso presenta una menor actividad
bactericida.
Etambutol (E):
El mecanismo de accin de este medicamento es la alteracin de la
sntesis de los componentes de la pared celular como el arabinogalactam
y cidos miclicos; adems tiene como caracterstica fundamental que
cruza libremente la placenta. Debido a que es el nico medicamento
categora B en el embarazo,
se han reportado bajas tasas de
malformaciones oculares en fetos que recibieron la terapia en el primer
trimestre; en cuanto a efectos adversos maternos una cohorte de casos
demostr un aumento en la frecuencia de desrdenes depresivos.
En resumen los cuatro medicamentos utilizados como primera lnea (R,
H, Z, E) pueden ser usados en las mujeres embarazadas con tuberculosis
activa, ya que son considerados seguros durante la gestacin, debido a
la poca asociacin con malformaciones en humanos, a la alta tasa de
xito del tratamiento temprano y la disminucin de las principales
complicaciones obsttricas, maternas y fetales. Por tal motivo, teniendo
en cuenta el balance riesgo/ beneficio de ste tratamiento, el riesgo de

no de tratar a una gestante con estos medicamentos por los posibles

efectos de los antituberculosos en el feto es mucho mayor que el mismo
tratamiento de la tuberculosis activa. Por ltimo, es importante resaltar
que estos medicamentos son seguros en la lactancia
Tratamiento de segunda lnea:
Si despus del tratamiento con los antituberculosos de primera lnea no
hay una respuesta adecuada, rara vez se usan los medicamentos de
segunda lnea debido a la alta probabilidad de efectos deletreos sobre
el feto; por lo que algunos autores han recomendado la interrupcin
voluntaria del embarazo (IVE) como ltima medida.
Aminoglicosidos:
Hacen parte del tratamiento de segunda lnea para la TB, pero no estn
recomendados para el manejo en las gestantes debido a un alto
potencial ototxico en el feto.
Fluoroquinolonas:
Son una familia de antibiticos que inhibe la DNA girasa y la DNA
topoisomerasa IV. Al usar este medicamento se debe poner especial
atencin con el sistema musculo esqueltico del feto, debido a que
pueden aparecer malformaciones y daos en el cartlago articular
Macrlidos:
Inhiben la subunidad ribosomal 50S y de ellos la claritromicina es un
medicamento activo contra M. tuberculosis. Con respecto a la seguridad
del medicamento, existen reportes de tasas de malformaciones y de
abortos espontneos entre el 2.3% y 14 % respectivamente; por lo que
no son recomendados para el manejo de sta enfermedad en las
gestantes.
Etionamida:
Es un medicamento de segunda lnea que ha mostrado un efecto
deletreo en el sistema nervioso central y sistema esqueltico en
estudios en animales

Seguimiento:

Con respecto al seguimiento de las pacientes en tratamiento, se

recomienda una radiografa de trax al inicio, a los dos meses siguientes
y al finalizar el tratamiento. Adicionalmente la realizacin de pruebas de
funcin heptica y baciloscopias cada mes estn indicadas

 Tuberculosis MDR
Aquel microorganismo que no responde al tratamiento con dos
medicamentos de primera lnea como la isoniazida y la rifampicina, los
cuales son los medicamentos ms potentes para el manejo de la TB 5,
4751. Las mujeres embarazadas con un microorganismo MDR tienen un
pronstico limitado si no son tratadas adecuadamente.
Las opciones de tratamiento con los frmacos de segunda lnea son
limitadas, debido a que traen consigo mayores riesgos para la madre y el
feto; por ejemplo, los aminoglicosidos afectan la salud de la madre y el
feto, aumentando el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad cuando son
administrados, al igual que las fluoroquinolonas que son potencialmente
deletreas para el sistema msculoesqueltico.
Como medida desesperada, se ha planteado la IVE embarazo como
opcin de tratamiento, decisin con la que la mayora de las madres no
estaran de acuerdo, por lo que se debe instaurar el tratamiento lo ms
rpido posible teniendo en cuenta los posible efectos adversos, o por el
contrario retrasar el tratamiento para el segundo semestre y as
disminuir la probabilidad de estos. Si instaurado el tratamiento no hay
mejora, la posibilidad de IVE debe ser considerada.
En un estudio realizado en Per con 38 mujeres embarazadas con TB
MDR las cuales fueron tratadas con medicamentos de segunda lnea, el
60% fueron curadas, el 10,5 % murieron por tuberculosis, el 2,6 % muri
por otras causas, el 5,2 % experimentaron falla en el tratamiento y el
21% de las mujeres manifestaron complicaciones en el embarazo.

Confeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana:

Cuando las gestantes reciben antirretrovirales se aconseja realizar el

tratamiento antituberculoso de primera lnea referido anteriormente,
siempre que se administren 2 anlogos de nuclesidos en combinacin
con efavirenz (evitando este frmaco durante las 8 primeras semanas de
gestacin), raltegravir o nevirapina.
En caso de no poder utilizar estas combinaciones y ser obligado el uso
de un inhibidor de proteasa, puede sustituirse la rifampicina por
rifabutina, ajustando la dosis, ya que tiene menor interaccin con los
inhibidores de la proteasa. En esta situacin, se debera considerar
realizar monitorizacin de niveles teraputicos de antirretrovirales.

TUBERCULOSIS INFANTIL
La OMS estimo que la carga mundial por TB en los nios en el 2014 fue
por lo menos 1 milln de casos (10-11% de la carga mundial por TB) y
que al menos 136,000 nios murieron por TB en ese ao 81,000 nios
que no tenan VIH y un adicional de 55,000 nios VIH positivos. Estos
estimados presentan otras limitaciones y es probable que la carga por TB
en nios sea ms alta. Por ejemplo, en los entornos con alta carga de TB,
se espera que 10% a 20% de todos los casos de TB correspondan a
nios. Estos pases presentan tambin altas tasas de mortalidad en nios
menores de cinco aos. Sin embargo, en la realidad, muchos Programas
Nacionales de TB notifican cifras muy inferiores a los mrgenes
esperados. No existen datos sobre la carga de TB multidrogorresistente
(TB-MDR) en nios, pero es posible que sea considerable dado que hasta
medio milln de adultos desarrollan esta forma de TB en el mundo cada
ao. La prevencin, el diagnstico y el manejo de la TB-MDR en nios
plantean retos especiales a los programas de TB y a menudo solo estn
al alcance en los niveles de atencin de referencia. (1)

Entre el total de 208,839 casos nuevos y recadas de TB distribuidos por

edad notificados en las Amricas en 2014, un total de 10.489 (5%) eran
casos con edad < 15 aos. La mejor estimacin de casos de TB infantil
en las Amricas fue de 27.000 (con un intervalo de confianza de 25.000 29.000). Esto significa que, en el 2014, por lo menos 16.000 casos

fueron perdidos, no informados a los Programas Nacionales de TB (y

calidad desconocida de manejo de casos) o no diagnosticados. (2)
Los principales factores de riesgo de TB en nios incluyen:

Contacto domiciliar o cercano con un caso de TB pulmonar

(especialmente TB pulmonar con baciloscopia positiva o cultivo
positivo)
Edad inferior a 5 aos

Infeccin por VIH

Desnutricin grave

Nios pequeos estn en mayor riesgo de enfermedad grave, como TB

en el cerebro (meningitis tuberculosa) o TB diseminada (TB miliar). Esto
porque la respuesta inmunitaria en nios pequeos esta menos
desarrollada. Nios con VIH tienen un riesgo aumentado de TB.
LA ESTRATEGIA FIN DE LA TB 2016-2035 Y LAS METAS DE
DESARROLLO SOSTENIBLE DE LA ONU 2030
La Estrategia Fin de la TB 2016-2035 y las Metas de Desarrollo Sostenible
de la ONU 2030 ofrecen grandes oportunidades para ampliar ms la
respuesta a la TB infantil. La Estrategia Fin de la TB prev un mundo libre
de TB - cero de muertes, enfermedad y sufrimiento. El objetivo es acabar
con la epidemia de TB hasta el 2035. Las metas para 2035 comparados
al 2015 incluyen: reduccin de 95% del nmero de muertes por TB;
reduccin de 90% en la incidencia de TB; y cero familias afectadas por la
TB que enfrentan costos catastrficos debido a la TB para el 2020.(2)
Para alcanzar los objetivos establecidos y sostener el progreso ms all
del debern estar disponibles herramientas adicionales para el 2025:

Una nueva vacuna eficaz antes y despus de la exposicin y un

tratamiento ms seguro y eficaz para la infeccin latente por TB.

Mejores diagnsticos y tratamiento ms seguro y ms fcil,

incluyendo esquemas ms cortos de medicamentos para
enfermedad.

Etapas propuestas para expandir la respuesta a la TB infantil

Los participantes del 3 Encuentro Regional sobre la TB y la TB-MDR
Infantil en las Amricas, del 21 a 22 de octubre de 2015, en Brasilia,
Brasil, identificaron los siguientes desafos y reas donde hay espacio
para mejoras a fin de expandir la respuesta a la TB infantil (semejante a
los desafos en otras regiones de la OMS): cuadro N2

Programas Nacionales de Tuberculosis (PNT)

Deben incluir la TB infantil en el plan estratgico nacional

Identificar a pediatras para expandir la respuesta a la TB infantil

Crear un grupo de trabajo sobre TB infantil que involucre varias

partes interesadas en todos los sectores

Desarrollar o actualizar las guas de TB infantil; plan para

capacitar en los nuevos mtodos de diagnsticos rpidos,
cobertura universal a pruebas de sensibilidad a medicamentos
(DST) y para la adquisicin de formulaciones anti-TB preparadas
para nios

Facilitar el entrenamiento de profesionales de salud sobre la TB

infantil

Abogaca para la cobertura universal de salud para pacientes con

TB e implementacin de estrategias para garantizar que ninguna
familia est enfrentando costos catastrficos asociados a la TB

Promover la investigacin

Considerar incentivos para la implementacin del estudio de

contactos; asegurar que los nios que no sean (o que ya no sean
ms) infecciosos permanezcan en la escuela;

Asegurar la disponibilidad de sistemas de registro y notificacin;

atender a las necesidades de los adolescentes.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO

La vacuna contra la TB, el Bacillus Calmette-Gurin o vacuna

BCG, protege a los nios pequeos contra las formas ms
graves de TB, como la meningitis o la tuberculosis diseminada,
pero no impide la transmisin desde un contacto infeccioso.

La TB infantil puede ser tratada y la mayora de los nios

toleraran el tratamiento muy bien. En diciembre de 2015, se
han puesto a disposicin combinaciones a dosis fija apropiadas
y amigables para nios (ver ms informaciones abajo). Antes
de eso, el tratamiento era un desafo e inclua prcticas de
aplastamiento y fraccionamiento de presentaciones de
medicamentos anti-TB para nios mayores o adultos, muchas
veces resultando en dosificaciones incorrectas. El tratamiento
era mezclado con alimentos para disfrazar el sabor amargo. La
interaccin entre alimentos y medicamentos permanece
desconocida. La TB resistente a medicamentos (DR) se trata
con base en la opinin de especialistas.

Actualmente no hay formulaciones infantiles en medicamentos

anti-TB de segunda lnea, dado que los nios muchas veces no
son parte de ensayos clnicos

En la 46 Conferencia Mundial de la Unin sobre Salud

Pulmonar en la Ciudad del Cabo, frica del Sur, en el 2015, la
Alianza Mundial para el Desarrollo de Medicamentos contra la
TB (TB Alliance) y los Socios anunciaron la disponibilidad de
combinaciones apropiadas de dosis fija contra la TB apropiadas
y preparadas para nios (DFC para TB infantil) en conformidad
con las recomendaciones de dosificacin de la OMS (Cuadro 1):
La tabla de dosificacin a continuacin suministra informacin

sobre el nmero de comprimidos diarios necesarios para

alcanzar la dosificacin adecuada, con base en el peso del nio
(Tabla 1):

Las formulaciones preparadas para los nios son dispersables con un

sabor agradable, lo que mejorar la adherencia y contribuir en la
supervivencia del nio. Despus de la aprobacin por un Panel de
Revisin de Especialistas de la OMS en junio de 2015, los pases pueden
acceder a las nuevas formulaciones por medio del Mecanismo Mundial
de Medicamento de TB (GDF).
Otros productos que estn actualmente en fase de desarrollo y que
pueden estar dispo0nibles en el 2016 son: comprimidos dispersables de
etambutol 100mg y comprimidos dispersables de isoniacida 100mg
(recomendado para terapia preventiva).
Actualmente, todos los de tuberculosis tienen posibilidades de curarse,
pero, a pesar del notable poder de la quimioterapia, las tasas de
curacin no son satisfactorias. El xito del tratamiento depende de un
diagnstico acertado, la eleccin adecuada del esquema teraputico, la
correcta dosificacin de las drogas y el cumplimiento. La administracin
del tratamiento debe ser supervisada en todo momento.
El estmulo y la facilitacin de la adherencia al tratamiento son
esenciales para lograr el xito. Los objetivos del tratamiento de la
tuberculosis son los siguientes:
-

Curar al paciente y recuperar/mejorar la calidad de vida.

Prevenir la muerte por tuberculosis activa o sus secuelas.

Prevenir la recada de tuberculosis.

Reducir la transmisin de tuberculosis en la poblacin.

Prevenir el desarrollo y la transmisin de tuberculosis

resistente a drogas.
Frmacos :
Se pueden distinguir tres aspectos funcionales de la accin de los
medicamentos antituberculosos:
- La actividad bactericida precoz (destruccin rpida de gran
cantidad de bacilos que se multiplican activamente)
- La actividad esterilizante (destruccin de poblaciones de bacilos
que se multiplican de manera lenta e intermitente)
-

la prevencin de la aparicin de resistencia a la medicacin.

Una misma droga puede ser excelente en una de estas funciones y

mediocre en otras. Las poblaciones de M. tuberculosis de multiplicacin
rpida son las que tienen mayor nmero de mutantes resistentes
naturales. Por su gran magnitud, determinan la gravedad de la
enfermedad, las diseminaciones y la eliminacin de gran nmero de
bacilos al exterior. Al destruir los bacilos resistentes, las drogas
esterilizantes disminuyen el riesgo de aparicin de recadas. Los
medicamentos antituberculosos empleados en la actualidad cumplen, en
su conjunto, con los siguientes requisitos:
-

Potencia bactericida contra los bacilos metablicamente activos.

- Actividad esterilizante
semiactivo y persistentes.

contra

los

bacilos

de

metabolismo

- Prevencin de la seleccin de bacilos resistentes durante el tiempo

del tratamiento.
Como no se conoce ningn agente quimioterpico que posea en s
mismo todas estas propiedades, se deben utilizar tres o cuatro drogas en
forma combinada en los primeros dos meses (fase inicial intensiva) para
eliminar la mayor parte de la poblacin bacilar rpidamente y obtener la
negativizacin bacteriolgica en el plazo ms breve posible.
En los meses restantes (fase de continuacin), se administran, por lo
menos, dos drogas, cuyo objetivo es reducir el nmero de bacilos
persistentes a fin de evitar recadas despus de haber finalizado el
tratamiento.
Los principales frmacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis
son
isoniacida
(H),
rifampicina
(R),
pirazinamida
(Z),
estreptomicina (S) y etambutol (E).
H y R son las drogas ms efectivas y previenen la aparicin de cepas
emergentes resistentes. Salvo situaciones excepcionales, estos dos

frmacos deben estar presentes en todo esquema inicial; su asociacin

con pirazinamida ha permitido abreviar el tratamiento de las formas
graves. Otro elemento para tener en cuenta en el tratamiento es la
eleccin de drogas convenientes para el uso intermitente.
Esto se relaciona con la capacidad de recuperacin de los bacilos, que,
una vez expuestos a las drogas, tardan hasta 5 das en reiniciar su
reproduccin. H, R, Z, S y E son aptas para uso intermitente. Existen
otras drogas antituberculosas que slo estn indicadas en caso de
intolerancia grave a alguna de las drogas de primera lnea o resistencia
comprobada.
Pueden ser ms txicas, menos eficaces, ms caras e inducir
rpidamente resistencia; su empleo debe consultarse con centros
especializados con experiencia en su manejo que concentren este tipo
de pacientes.
Isoniacida:
-

Bactericida intracelular y extracelular.

Buena absorcin por va oral, con rpido inicio de accin.

- Excelentes niveles teraputicos en el LCR, el caseum y las

cavernas.
De todos los frmacos esenciales, la H es la ms econmica, mejor
tolerada y ms potente. Debe incluirse en todos los regmenes
ordinarios.
-

Presentacin: comprimidos de 100 y 300 mg.

- Dosis: 10 mg/kg/da (rango: 7-15* mg/kg/ da); no deben superarse

los 300 mg/da. Segn estudios de farmacocintica realizados en nios
pequeos, se aconseja utilizar las dosis mayores (15 mg/kg/da) en los
menores de 2 aos (acetiladores rpidos). En los regmenes
intermitentes (trisemanal), la dosis debe ser de 10 mg/kg/da (mximo
de 600 mg/dosis) tanto en adultos como en nios.
-

Va de administracin: oral.

Criterios de diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil :

- Se debe suplir la administracin con 5-10 mg/ da de
piridoxina en embarazadas, desnutridos y VIH positivos.
Rifampicina:
Bactericida intracelular y extracelular, con un inicio de accin muy
rpido. El porcentaje de mutantes resistentes es muy bajo en las cepas
salvajes.

- Presentacin: cpsulas o comprimidos de 150 y 300 mg.

Suspensin (5 ml = 100 mg).
- Dosis: 10-15 mg/kg/da por va oral, en ayunas. Dosis
mximas de 600 mg/da. No se modifica la dosis en el tratamiento
intermitente.
-

Va de administracin: oral.

Pirazinamida:
Bactericida en el ambiente cido dentro de los macrfagos. Tiene alto
poder esterilizante. La importancia de su accin durante las primeras
semanas del tratamiento radica en que contribuye a la destruccin de
los bacilos intracelulares y a la prevencin de las recadas. Tiene muy
buena concentracin en el LCR, por lo cual su inclusin es imprescindible
en los esquemas para tratar la meningitis tuberculosa.
-

Presentacin: comprimidos de 250 mg y 500 mg.

Dosis: 25-35 mg/kg/da, hasta un mximo de 2000 mg/da.

Va de administracin: oral.

Etambutol:
Bacteriosttico. Penetra bien en el LCR en presencia de meninges
inflamadas.
-

Presentacin: comprimidos de 400 mg.

- Dosis: 20 mg/kg/da (rango: 15-25 mg/kg/ da), hasta un

mximo de 1200 mg/da.
-

Va de administracin: oral.

Estreptomicina:
Bactericida en el medio alcalino extracelular. Acta sobre los bacilos que
se multiplican con rapidez, en especial, los que se encuentran sobre las
paredes de las cavidades. Por su mecanismo de accin, puede ser muy
til de las primeras cuatro a ocho semanas de tratamiento en las
lesiones cavitarias, que contienen muchos de estos bacilos. La nefro y la
ototoxicidad la desplazan a droga de segunda lnea. No atraviesa
meninges sanas.
-

Presentacin: liofilizado, en frasco-ampolla de 1 g.

Dosis: 15-20 mg/kg/da, con una dosis mxima de 1 g.

- La dosis es la misma en los regmenes diarios y en los

intermitentes.
-

Va de administracin: intramuscular.

Medicamentos combinados :
La aceptacin de los medicamentos, al igual que la tolerancia a ellos por
el paciente, es de suma importancia para cumplir el tratamiento, por lo
que la asociacin de los tres medicamentos bsicos para la primera fase
(HRZ) y de los dos utilizados en la fase de mantenimiento (HR) en un
solo preparado farmacutico disminuye sustancialmente el nmero de
comprimidos, aumenta el cumplimiento y, en consecuencia, facilita la
curacin del paciente. Adems, impide el abandono selectivo de uno o
ms medicamentos y su consecuencia, la farmacorresistencia y la
tuberculosis crnica. Tambin disminuye el riesgo de que se emplee
rifampicina de manera aislada para otras enfermedades diferentes a la
tuberculosis.
-

Isoniacida-rifampicina

Cada tableta contiene 300 mg de rifampicina y 150 mg de isoniacida.

-

Isoniacida-rifampicina-pirazinamida

Cada tableta contiene 75 mg de isoniacida, 150 mg de rifampicina y 400

mg de
-

pirazinamida. Isoniacida-rifampicina-pirazinamida-etambutol

Cada tableta contiene 75 mg de isoniacida, 150 mg de rifampicina, 400

mg de pirazinamida, 275 mg de etambutol.
Efectos adversos e interacciones medicamentosas :
Si bien todas las drogas antituberculosas pueden originar efectos
adversos y hasta el 10% de los pacientes tratados pueden presentarlos,
la mayora cumple su tratamiento sin inconvenientes serios.
Las drogas antituberculosas, frecuentemente, presentan interacciones
con otras medicaciones; algunas de ellas pueden ser muy significativas .
Manejo de las
antituberculosos

reacciones

adversas

los

frmacos

Se debe realizar un seguimiento clnico con el fin de detectar y manejar

en forma oportuna los efectos adversos a la medicacin. Es necesario
descartar que las manifestaciones se deban a algn cuadro
intercurrente. Las reacciones adversas a los frmacos antituberculosos
pueden ser menores (normalmente, no es necesario suspender el
tratamiento antituberculoso) o mayores (por lo general, requieren la
suspensin del tratamiento).
Manejo de las reacciones cutneas
Las reacciones de hipersensibilidad, generalmente, suelen aparecer en
forma precoz, a menudo, dentro de la primera fase del tratamiento. Si el

paciente presenta picazn o prurito sin exantema y no hay otra causa

evidente, se debe tratar sintomticamente con antihistamnicos y
humectacin de la piel, y continuar con el tratamiento antituberculoso
observando al paciente en 14 / Criterios de diagnstico y tratamiento de
la tuberculosis infantil forma cercana. Si desarrolla exantema cutneo, se
deben suspender todas las drogas antituberculosas y evaluar el
compromiso de otros rganos, como hgado, rin, o alteraciones
hematolgicas.
Una vez que la reaccin se resuelva, se deben reintroducir las drogas
antituberculosas de a una por vez, comenzando por la menos probable
de ser la causante de la reaccin (H o R) en la menor dosis y
aumentando progresivamente en 3-5 das. Se debe continuar el
procedimiento aadiendo una droga por vez. Si aparece una reaccin
luego de agregar alguna droga, se identifica su causante y no se debe
continuar administrando. De ser necesario, se debe rotar a algn
rgimen alternativo (se debe consultar con un experto en tuberculosis).
Si el exantema se acompaa de fiebre y compromiso sistmico, se debe
internar al paciente y descartar sndrome de reaccin a drogas con
eosinofilia y sntomas sistmicos (Drug Rash with Eosinophilia and
Systemic Symptoms; DRESS, por sus siglas en ingls).
Manejo de la hepatitis inducida por drogas
Los medicamentos de primera lnea que pueden causar hepatitis
inducida por drogas son Z, H y R. Adems, esta ltima puede dar ictericia
asintomtica sin hepatitis (colestasis). Ante un paciente que desarrolle
ictericia, acompaada de sntomas clnicos y alteraciones de laboratorio
caractersticas de hepatitis durante el tratamiento, se deben suspender
todos los medicamentos y descartar otras causas posibles, por ejemplo,
infecciones virales. Se pueden tolerar aumentos de transaminasas de
hasta 5 veces el valor normal siempre que el paciente se mantenga
asintomtico, pero, en presencia de sntomas, un aumento de
transaminasas de 3 veces sobre el valor normal indica que hay que
suspender el tratamiento de inmediato. Se debe controlar al paciente
hasta que el hepatograma vuelva a valores normales y los sntomas se
resuelvan. Una vez que esto se logre, se deben reintroducir las drogas de
a una por vez, comenzando por E, luego de una semana de tolerancia
reintroducir la R, despus la H y, finalmente, agregar Z.
Si la hepatitis ha sido grave, se puede prescindir de esta ltima. Si los
sntomas recurren o hay un aumento de las transaminasas, se debe
suspender la ltima droga introducida. Al reintroducir los frmacos, se
debe comenzar con dosis bajas, con un incremento progresivo a lo largo
de los das hasta llegar a dosis plenas al final de la semana. Se deben
solicitar pruebas de la funcin heptica cada 3 das aproximadamente.
Existen dos situaciones en las que se debe indicar un rgimen

alternativo con E, S y Lfx. Una de ellas es cuando el paciente tiene una

tuberculosis avanzada y no es conveniente suspender el tratamiento; la
otra, cuando los sntomas y signos de hepatitis no mejoran con la
suspensin de la medicacin

Norma tcnica de salud para la atencin integral de las

personas
afectadas por tuberculosis
(NTS N 104 MINSA/DGSP V.01)
Tratamiento de la tuberculosis
Toda persona afectada por tuberculosis debe recibir atencin integral en
el EESS durante todo su tratamiento que incluye: atencin mdica,
atencin por enfermera, asistencia social, psicologa, salud sexual y
reproductiva, evaluacin nutricional y exmenes auxiliares basales.
Esquemas de tratamiento para TB
La administracin de los esquemas de tratamiento anti-TB es
responsabilidad del personal de salud y es de lunes a sbado, incluido
feriados.
El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado
dentro de los 30 das calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los
resultados de las PS (pruebas de sensibilidad) rpidas a isoniacida y
rifampicina.
Los esquemas de tratamiento antituberculosis se establecen de acuerdo
al perfil de sensibilidad a isoniacida y rifampicina por PS rpida, segn:

Fuente: Venero, Mara. Esquema de Tratamiento en el contexto de la

Pruebas Rpidas de Sensibilidad. Curso de TBC 2016-Sociedad Peruana de
Neumologa.
TBP: tuberculosis pulmonar, PR: Prueba rpida, H: isoniacida, R: rifampicina, E:
etambutol, Z: pirazinamida, Lfx: levofloxacina, Km: kanamicina, Eto: etionamida,
Cs: cicloserina

Esquema para TB sensible

La nomenclatura del esquema se representa de la siguiente manera:
Los nmeros de
delante de las
siglas
indican
los meses que
durar
el
tratamiento con

2RHZE / 4R3H3

El
subndice
indica
el
nmero
de
veces
por
semana
que
recibir
el

Indicacin para pacientes con TB sin infeccin por VIH/SIDA

Paciente con TB pulmonar frotis positivo o negativo
Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y
osteoarticular
Pacientes nuevos o antes tratados (recadas y abandonos
recuperados)
Esquema para adultos y nios
Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis)
Segunda fase: 4 meses (H3R3) tres veces por
semana (54 dosis)

Tanto en la primera fase como en la segunda fase, la dosis mxima no

debe exceder lo dispuesto en las tablas

Tener en cuenta:

En la primera fase se debe administrar 50 dosis diarias (de lunes a

sbado) por 2 meses
En la segunda fase se debe administrar 54 dosis tres veces por
semana (lunes, mircoles y viernes o martes, jueves y sbado) por
4 meses.

Esquema para TB extrapulmonar con compromiso del SNC u

osteoarticular
En los casos de TB miliar o extrapulmonar con compromiso del sistema
nervioso central (SNC) u osteoarticular, la duracin del tratamiento es de
2 meses la primera fase y 10 meses la segunda fase.
Primera fase: 2 meses (HREZ) diario
(50 dosis)
Segunda fase: 10 meses (HR) diario

Las dosis de los medicamentos son las mismas dispuestas en las Tablas 5
y 6 para personas de 15 a ms aos y menores de 15 aos,
respectivamente. Las dosis de Isoniacida y Rifampicina son las mismas
en primera y segunda fase.
En casos de meningitis, pericarditis y formas miliares en nios y adultos
debe aadirse corticoterapia sistmica a una dosis recomendada de 11.5 mg/Kg/da de prednisona (o su equivalente) por 2 a 4 semanas,
seguido de una disminucin progresiva del 30% de la dosis cada semana
hasta su suspensin.
Indicacin para pacientes con TB con infeccin por VIH/SIDA
Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo
Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC
y osteoarticular
Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recadas y abandonos
recuperados)
Esquema
Primera fase: 2 meses (HREZ) diario
(50 dosis)
Segunda fase: 7 meses (HR) diario
El esquema debe administrarse durante 9 meses: 50 dosis diarias en la
primera fase (de lunes a sbado) y 175 dosis diarias en la segunda fase,
(de lunes a sbado). Debe garantizarse el cumplimiento de las 225 dosis
programadas.
La dosis de los medicamentos son las dispuestas en las Tablas 5 y 6 para
personas de 15 a ms aos y menores de 15 aos, respectivamente. Las
dosis de Isoniacida y Rifampicina son las mismas en primera y segunda
fase.

Tratamiento tuberculosis resistente

Factores de riesgo para TB resistente a medicamentos
-

Fracaso a esquema con medicamentos de primera lnea.

Contacto de caso confirmado de TB resistente.

Recada dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de

alta de un esquema con medicamentos de primera lnea.

Personas privadas de s libertad (PPL) y residentes de albergues,

comunidades teraputicas entre otros.

Antecedentes de tratamientos mltiples (Ms de 2 episodios

previos de TB).

Antecedente de irregularidad del tratamiento, abandono o terapia

no supervisada.

Contacto con persona que falleci por TB.

Comorbilidades: Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crnica,

tratamiento inmunosupresor, otros y coinfeccin con VIH.

Trabajadores y estudiantes de la salud.

Esquema para Tuberculosis resistente

Los medicamentos anti-TB se clasifican en grupos segn su eficacia,
propiedades y evaluacin clnica de su efectividad anti tuberculosis.
GRUPO
Grupo
1:
Agentes
de
primera lnea
Grupo
2:
Agentes
inyectables
de
segunda lnea
Grupo 3:
Fluoroquinolona
s
Grupo 4:
Agentes
de
segunda
lnea
bacteriostticos
orales
Grupo
5:
Agentes
con
evidencia
limitada

MEDICAMENTOS
Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb), estreptomicina
(S).
Kanamicina (Km), Amikacina (Am), Capreomicina
(Cm).

Levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx)

Etionamida (Eto), cicloserina (Cs), cido paraamino

saliclico (PAS)

Clofazimina
(Cfz),
Linezolid
(Lzd),
Amoxicilina/clavulnico (Amx/C1v), Meropenem
(Mpm), Imipenem/cilastatina (Ipm/C1n), Dosis
altas
de
isoniacida,
Claritromicina
(Clr),
Tioridazina (Tio)

a. Esquema estandarizado
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien, por la severidad
de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rpida o
convencional para iniciar tratamiento.
Primera fase: 6 - 8 meses (EZL fxKmEtoCs)
diario

Segunda fase: 12 16 meses (EZL fxEtoCs)

diario
b. Esquema emprico
-

Paciente con diagnstico de TB resistente segn PS rpida.

Paciente con diagnstico de TB resistente segn PS convencional slo

a medicamentos de primera lnea.

Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y

en quien, por la severidad de su estado, no se puede esperar el
resultado de una PS rpida o convencional para iniciar tratamiento.

De acuerdo al resultado de las pruebas rpidas a isoniacida y rifampicina

se establecen los esquemas emprico

Resultado
rpida

PS Esquema
emprico

TB H resistente

2
(REZLfx)/7
(RELfx)

TB R resistente

6
8
HEZLficKmEtoCs
12 (HEZLfxEtoCs)

TB
H
y
resistente
(TB MDR)

6
8
(EZLfxKmEtoCs)
12
16
(EZLfxEtoCs)

Duracin
Terapia
excepto
domingos
meses
Terapia
excepto
domingos
18 meses
Terapia
excepto
domingos
meses

Comentario
diaria
por 9
diaria
12 a
diaria
18

Ajustar estos
esquemas
segn
resultado de
PS
convencional
a
medicamento
s de 1 y 2
lnea

c. Esquemas individualizados
-

Indicacin

Paciente con diagnstico de TB resistente con resultados de una PS

convencional para medicamentos de primera y segunda lnea.

 Casos TB mono o polirresistente

En casos de TB mono o polirresistente a medicamentos de primera lnea,
los esquemas individualizados deben darse de manera diaria de lunes a
sbado.
PERFIL
RESISTENCIA
H
H+S

DE ESQUEMA
DE DURACIN (MESES)
TRATAMIENTO
DIARIO
2RZELfx/7RELfx
9
2RZELfx / 7RELfx
9

H+E
H + E+ S
H+Z
H+E+Z
Z
E
R
Otras
combinaciones

2RZLfxS / 7RZLfx
9
2RZLfxKm / 7RZLfx
9 a 12
2RELfxS / 7RELfx
9 a 12
3RLfxEtoS /15 RLfxEto
18 meses
2RHE / 7 RH
9
2RHZ / 4 RH
6
3HEZLfxKm/9HEZLfx
12 18
Segn evaluacin del mdico consultor y el
CRER / CER - DISA

Casos TB MDR/XDR
El esquema individualizado para el paciente con TB MDR/XDR debe
elaborarse considerando los siguientes principios:
-

Incluir por lo menos 4 medicamentos antituberculosis de segunda

lnea a los que son sensibles o nunca fueron administrados en el
paciente. Dentro de ellos debe indicarse una fluoroquinolona y un
inyectable de segunda lnea.

Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clnico.

Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.

La historia de exposicin a medicamentos antituberculosis:

Evaluacin detallada de los medicamentos utilizados, dosificaciones

recibidas, historial de adherencia, uso de terapia directamente

observada en boca, otros.
-

Los resultados de las PS a medicamentos de primera y segunda lnea

disponibles.

El historial de
medicamentos.

Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.

Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en los casos de TB

XDR en los que no se puede elaborar un rgimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.

Los pacientes con TB XDR y aquellos

medicamentos del quinto grupo deben:

contactos

sus

perfiles

de

con

sensibilidad

indicaciones

de

Iniciar su tratamiento internados en las UNETs, por lo menos 2

meses, en ambientes con adecuado control de infecciones.

Recibir los medicamentos parenterales

subcutneos de larga duracin.

Al alta hospitalaria, la continuacin del tratamiento ser en

instituciones o en domicilios acondicionados con medidas de
control de infecciones.

por

catteres

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25/09/2016},
Disponible:
http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/consenso_tbc_
sap_2016.pdf