OFICINA DE PSICOLOGIA

O medo a minha
cerca
Pedro Garrido
Oficina de Psicologia

2012

R. PINHEIRO CHAGAS, 48, 4

ANDAR

Setembro 2012

O MEDO A MINHA CERCA

Artigo da 3 Edio
com grande entusiasmo que lhe apresentamos este Caso da Revista Casos&Casos da
Oficina de Psicologia. Temos trabalhado no sentido de ir ao encontro das necessidades de
quem nos l regularmente. Assim, isolmos agora os artigos da revista para que possa
escolher apenas aqueles que realmente quer ler, sem ter de adquirir toda a revista.
Naturalmente, se achar interessante a leitura deste artigo, poder comprar a revista
Casos&Casos na ntegra.
Se nos tem acompanhado j sabe que esta publicao resulta de um intenso contributo dos
terapeutas da Oficina de Psicologia, para levarem at ao leitor as suas reflexes clnicas a
propsito de casos reais que acompanham. As caractersticas scio-demogrficas de cada
caso foram cuidadosamente alterados para que no fosse possvel identificar pessoas.
O objectivo desta publicao dar a conhecer, de uma forma resumida e fluida, as muitas
formas de actuar em psicoterapia os diferentes olhares que advm de terapeutas com
percursos acadmicos e de vida diferentes, as diversas correntes tericas e, sobretudo, as
variadas e infinitas interaces que se entretecem entre um cliente e um clnico duas
pessoas movidas pelo mesmo objectivo de mudana e de restabelecimento de bem-estar,
equilbrio e qualidade de vida.
Sendo uma das misses mais importantes da Oficina de Psicologia a da divulgao de
temas de Psicologia Clnica, desmitificando ideias desactualizadas e actuando ao nvel da
preveno em sade mental junto do grande pblico, e promovendo o conhecimento com
reas cientficas mais recentes junto dos profissionais de sade mental, esforamo-nos por
manter uma frmula de escrita que possa continuar a ser do interesse tanto do profissional
em sade mental, como do leigo.
expressamente proibida a cpia ou publicao no autorizada da totalidade ou partes
desta publicao, integralmente redigida por elementos da Oficina de Psicologia, e apenas
existente em formato digital, de distribuio exclusiva pela Mindkiddo Oficina de
Psicologia, Lda. A sua reproduo no autorizada seria, acima de tudo, uma profunda falta
de respeito para com o enorme esforo de toda uma equipa cujo nico objectivo fazer
chegar at si o que de melhor a Psicologia Clnica tem para lhe oferecer.

Setembro, 2012

O MEDO A MINHA CERCA Setembro 2102

O Medo a Minha Cerca

Pedro Garrido

Resumo
Este artigo reflecte uma abordagem integrativa a um caso de perturbao de pnico.
Destaca-se na interveno o estabelecimento de um relao teraputica segura que pretende
reparar um estilo de vinculao inseguro, apresentado pela cliente. Faz-se notar ainda a
importncia do trabalho de requalificao de alguns conceitos, tais como a vulnerabilidade,
a capacidade de viver relaes seguras e satisfatrias, havendo acima de tudo um espao
comunicacional onde a expresso emocional foi validada e incentivada.
Palavras chave
Pnico, regulao sintomtica, estilo de vinculao

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Setembro 2012

O MEDO A MINHA CERCA

Introduo
Depois de uma busca detalhada sobre os casos que sigo, ou aqueles que j foram
concludos, tive alguma dificuldade em selecionar um caso que salientasse de forma
evidente a minha metodologia de trabalho. Ao ler os processos de vrios clientes, reparei
que tinha uma panplia de casos em que a queixa inicial era semelhante, e em que existe um
diagnstico concordante a nvel de Eixo I e II, mas que a linha de interveno por mim
escolhida foi variada, e acabo por ter conscincia que um dos fatores que me leva a tomar
uma deciso clnica em detrimento de outra ter em conta os recursos pessoais que cada
um dos pacientes traz partida.
Tendo como enquadramento de base o Cognitivismo, principalmente o do Aaron Beck, a
identificao de esquemas desadaptativos e a reestruturao cognitiva so de importncia
extrema. Como no me contento com uma frmula mgica que possa ser aplicada e
replicada a todos, montei-me novamente no Rocinante e fui busca de novos moinhos.
Neste caminho comecei a contemplar novas teorias e formas de estar em terapia que
enquadrei no meu ser e que me ajudam diariamente a trazer queles que me procuram, uma
nova forma de estar neste espao temporal de 80 anos, a que o comum dos mortais chama
de vida. Uma vez ouvi algo que me fez repensar o que eu chamava de ferramentas
teraputicas: Se a nica ferramenta que tenho um martelo, para mim tudo so pregos
(Abraham Maslow).
Nesse sentido, uma das minhas preocupaes iniciais prende-se com o facto de tentar
avaliar quais so os recursos de diferentes reas (emocionais, interpessoais, de execuo,
etc.) que o cliente entende subjetivamente como seus, e quais me parecem j a nvel de
conceito construdos, mas que aparentemente no conseguem ser utilizados e postos em
prtica. Uma das maiores dificuldades que sinto na interveno fazer ver ao cliente que
chega a mim num sofrimento atroz, que o alvio sintomtico no ocorre de imediato. Tanto
mais que parece haver uma urgncia de trabalho de questes mais passadas e estruturais,
em que eu tenho como responsabilidade aferir com eles a capacidade real, tendo em conta
as problemticas atuais que nos so apresentadas como a queixa inicial.
Assim, vejo de forma evidente e repetitiva que acabo por ter uma estrutura que pode ser
mais ou menos transversal aos casos que acompanho.

O MEDO A MINHA CERCA Setembro 2102

Relao
A primeira fase a recolha de informao por mim feita em diferentes contextos: alm de
ser num contexto das primeiras consultas, inicialmente ligadas queixa inicial, tento
perceber a durao do problema, os fatores precipitantes da problemtica (quando, como,
h quanto tempo, com quem convivia quando o surgimento das queixas), tentando
perceber a sua origem (relacional, de avaliao de desempenho, etc.), os fatores que o
cliente identifica como elementos de manuteno do problema, e o que ele j tentou e
como para resolver a queixa que apresenta. Como compreendo a urgncia de uma
interveno imediata, tendo em conta o sofrimento constante que o cliente sente, utilizo
como ferramenta de recolha de informaes o Questionrio de Historia de Vida (Lazarus e
Lazarus, 1991; traduzida e validada por Antnio Branco Vasco) de forma a conseguir
recolher o mximo de informao num curto espao de tempo, e ao mesmo tempo iniciar
o processo de responsabilizao do cliente sobre a sua evoluo no processo teraputico e
sobre os seus resultados.
Nesta fase tambm me parece fundamental rastrear se a origem da sua problemtica pode
ser biolgica. Neste sentido, alm de tentar perceber que problemas mdicos so de
conhecimento do prprio, se toma alguma farmacologia de forma contnua, se existem
problemas de sade mental na famlia, e investigo de forma mais minuciosa alguns casos de
familiares que eram considerados excntricos ou simplesmente estranhos. Cada vez mais
tenho em conta que grande parte das problemticas de Eixo I tm uma valncia hereditria
muito marcada. Por exemplo, quando o cliente apresenta sintomas de oscilaes de humor,
com uma reatividade e irritabilidade quase cutnea, afirmando que tem um apetite voraz ou
uma apatia estranha e desenquadrada, solicito que atravs ou do mdico de famlia ou de
um Clnico Geral que se efetue um rastreio tiride, que apresenta sintomas semelhantes
no caso de um hiper ou hipo tiroidismo. Da mesma forma, avalio tambm o grau de
incapacidade gerado pela problemtica que ela traz para a consulta, e se necessria ou no
uma avaliao e interveno psiquitrica. Nesta fase sou muito minucioso, para avaliar a
melhor forma de intervir nesse caso (trabalho em equipa multidisciplinar ou trabalho
somente de psicoterapia).
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O MEDO A MINHA CERCA

Ao mesmo tempo, tenho um grande enfoque nas questes relacionais da paciente. Se tiver
como referncia o estilo de vinculao da paciente, posso antever com alguma precauo
possveis obstculos e impasses teraputicos. Depois de percebido a dinmica do cliente,
dedico algum tempo a um processo de psicoeducao relativamente problemtica. Neste
sentido, avalio a capacidade real de um trabalho entre sesses, reforando a importncia de
um investimento superior a uma hora por semana dedicada ao seu processo de reabilitao
e reconstruo.

Interveno
nesta fase que os conhecimentos adquiridos, tanto por auto estudo, como por formao,
se tornam de importncia vital. Tendo como bases orientaes tericas to diferenciadas,
tenho como referncia inicial a Roda da Mudana (Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C.,
1986), de forma a avaliar o mpeto real e consciente de mudana. De seguida, e com o
objetivo de comear com alteraes na vida da pessoa de forma faseada e de acordo com o
ritmo de vida do cliente, utilizo uma linguagem de entrevista motivacional, de forma a
instigar uma ego distonia e comear a mobilizar recursos num sentido de comportamentos
e vivncias reparadoras.
Como ferramentas teraputicas, e mediante as necessidades e recursos individuais e de rede
social do meu cliente, fao as minhas opes tendo em conta o seguinte portfolio de
intervenes:
Terapia Focada nas Emoes
Terapia Cognitivo Comportamental
Terapia Narrativa
EMDR
Terapia Experiencial
A escolha do caminho teraputico a seguir baseada em algumas caractersticas e lacunas
do cliente: Desenvolvimento cognitivo e capacidade de elaborar cognitivamente,
capacidade imagtica, capacidade de estabelecer vinculo, etc.
Quando existe uma interveno farmacolgica simultnea para mim de extrema
importncia manter um contacto frequente com o mdico psiquiatra que a acompanha, de

O MEDO A MINHA CERCA Setembro 2102

forma a existir um ajuste da medicao, pois parece-me que no havendo o mnimo de
desconforto, no existe uma necessidade consciente de mudana.
Quando as mudanas comeam a efetivar-se necessrio avaliar como que a paciente
consegue andar pelas suas pernas, sendo que os perodos de frias so uma tima altura
para o cliente sentir e renovar as suas crenas de desempenho. Assim entramos na fase final
de consolidao e preveno da recada.

Consolidao e Preveno da Recada

Nesta fase comeam a trabalhar-se situaes futuras e as suas diferentes formas de
resoluo, e ainda o aumento da resilincia. nesta fase que a minha orientao cognitivocomportamental se evidencia, tendo como base a teoria de preveno da recada das
dependncias de Gorski, tentando adapt-las s dificuldades e caractersticas de vida do
paciente. Parece-me fundamental identificar possveis situaes de risco e planear
diferentes formas de resoluo. Por outro lado, e com o espaamento das sesses para um
regime quinzenal, podemos comear a perceber se as novas aprendizagens de estar e agir se
mantm ou no no tempo.

Faa favor de entrar e sente-se na cadeira que se sentir mais confortvel

Muito mais teria para falar sobre a minha forma de intervir, mas agora passo a relatar o
meu processo com a M.
A M. chegou consulta no ano passado com uma sintomatologia que se enquadrava numa
perturbao de pnico. Inicialmente, a M. procurou-me porque teria de se sujeitar a uma
colonoscopia e esta mesma sintomatologia no o permitia.
A M. era solteira e vivia sozinha e j se encontrava reformada. Os ataques de pnico tinham
comeado h 15 anos no seguimento de a sua casa ter sido assaltada, e na mesma altura
presenciou um ataque de pnico de uma pessoa numa viagem de metropolitano, enquanto
o comboio ficou parado entre estaes. Desde essa altura que comeou a apresentar uma
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O MEDO A MINHA CERCA

sintomatologia ansiosa que no caso da M. eram principalmente relacionados com o medo

de haver um descontrolo que deveria culminar num ataque cardaco. Estes sintomas que
a M. relacionava com este medo de morrer eram: aceleramento cardaco, sudao das
extremidades dos membros, respirao acelerada, tremores nos membros inferiores, viso
turva e sensao de desmaio. Uma das coisas que me pareceu de imediato avaliar se
existia alguma justificao biolgica para estes sintomas. Foi ento verificado que existia
um problema cardaco diagnosticado, mas que est estvel devido a medicao que M
tomava de forma religiosamente (vindo ao encontro rigidez que M tinha no seu
funcionamento). No entanto ela tambm tinha um grande receio de tomar qualquer tipo de
psicofarmacologia, pois o risco de desenvolver uma dependncia deles era pelo menos
relevante. Havia tambm uma urgncia na diminuio de sintomas, tendo eu como primeira
tarefa acertar com ela as expectativas de quanto seria partida necessrio para comearmos
a sentir efeitos do processo. Desde logo percebi que o seu estilo de vinculao era inseguro
ansioso, e a partir deste momento optei por seguir uma linha mais relacional.
Ainda relacionado com esta problemtica havia tambm um receio exacerbado de no caso
de no falecer ficar incapacitada de funcionar, estando numa situao de dependncia fsica
(receio de ficar acamada) e de olhar sua volta e confirmar que ningum na sua rede social
prxima tivesse ou quisesse tomar conta dela. Este receio tambm se devia a sentir que
todas as relaes que mantinha serem sentidas como insuficientes. Parece que ningum
me compreende, todos me fazem sentir uma incapaz (sic). Era tambm evidente para a
prpria que esta incapacidade de ter um comportamento assertivo para com os outros a
obrigava a manter as pessoas distncia, isto porque estou farta que quando diga
alguma coisa toda a gente me acuse que tenho mau feitio, eu sei que o tenho, mas no
sempre (sic).
Passou a evitar andar de metropolitano, e qualquer situao que pudesse causar ansiedade
e da qual no conseguisse sair com facilidade.
A sua histria de vida foi feita de situaes que a prpria M identifica como complicadas.
Fazia parte de uma fratria de 4, sendo a mais nova. O pai faleceu quando ela tinha 4 anos, e
afirma no se recordar dele. Tinha uma me sem afeto, que no entanto ela afirma que
sozinha criou uma famlia. Tem uma srie de acontecimentos que foram vividos como
muito complicados de gerir nesta relao com a me. A nvel relacional, a M tem tido
relaes pouco valorizantes e sente sempre que no merece mais. Mantm uma distncia

O MEDO A MINHA CERCA Setembro 2102

emocional daqueles que a rodeiam, e parece pouco disponvel para estabelecer vnculos
seguros.
Nesse sentido, e visto que me parecia que o pnico tinha uma vertente muito relacional,
optei por no enveredar por uma orientao estritamente cognitivo- comportamental.
Inicialmente, foram identificadas as funes deste pnico na sua vida, e fomos
gradualmente construindo uma histria e funo para esta sintomatologia. Quando
comeou a ter um entendimento sobre o porqu da sua necessidade de controlo parte da
sintomatologia foi atenuada e evidenciada pela capacidade adquirida de subir no elevador
para a consulta. Ao no iniciar um processo de exposio, e neste sentido ter sido a cliente
que optou por tentar, conseguimos aumentar o seu sentido de auto-eficcia. Visto que esta
necessidade tinha uma valncia relacional muito evidente, utilizei a tcnica da cadeira vazia
para trabalhar assuntos inacabados com algumas personagens da sua vida que lhe tinham
instigado um conceito muito medocre. Com o decorrer do processo teraputico, e atravs
de uma validao ponderada, para no sugerir algo no merecido, fomos construindo uma
armadura psicolgica. Ainda assim, havia uma incapacidade de demonstrar afeto, tanto por
nunca ter sido alvo de um afeto adequado. Foi por isso importante tentarmos
aproximaes sucessivas de expresses emocionais adequadas e dirigidas s pessoas de
quem a M mais gostava. Por outro lado, ela sempre foi referenciada como portadora de um
mau feitio, neste sentido foi necessria a transformao de verbalizaes mais de foro
agressivo em comportamentos assertivos.
Foi ainda de grande importncia fazer um trabalho de requalificao de alguns conceitos,
tais como a vulnerabilidade, a capacidade de viver relaes seguras e satisfatrias, havendo
acima de tudo um espao comunicacional onde a expresso emocional era validada e at
incentivada. Neste sentido uma das ferramentas que utilizei foi uma das primeiras que
aprendi, a disputa racional. Foi com aproximaes sucessivas, para no melindrar ou
retirar-lhe o suporte que a sustentava, que fomos aproximando a M a conceitos mais
adaptativos.

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O MEDO A MINHA CERCA

Numa sesso em particular, e sabendo a priori que quando a M em criana chegava a casa
atrasada tinha uma punio fsica pela me, havendo justificao fora do seu controle ou
no, atrasei propositadamente o incio da sesso. Quando ela entrou estava com uma
irritabilidade evidente que no conseguia controlar, mas depois de cada verbalizao pedia
desculpa, atribuindo a responsabilidade ao seu mau feitio. O objetivo foi de lhe dar a
oportunidade de expressar zanga, sem que fosse de imediato reprimida pelo outro, quase
com um formato de ameaa e de a responsabilizar de uma possvel rutura. Foi de uma
importncia extrema validar a zanga da cliente, pois tinha um cariz de assertividade. Foi
ento acordado esse mesmo conceito na sua vida, e como um crescendo do nvel de
assertividade quando no respeitada pelo outro, era necessrio seno at vital. A nvel de
vnculo teraputico foi de grande importncia a M perceber que o facto de ela impor limites
aos outros no significava ficar sozinha. Assim alargamos o raio de controlo de uma
situao unicamente internalizante, para um espao mais externalizante.
Devo salientar que o dinheiro gasto em psicoterapia por parte da M requeria um grande
esforo econmico que a impeliu a tentar sempre entre consultas apreender o mximo de
informao sobre a doena e sua resoluo. Sendo que me pareceu haver vrios indicadores
para a utilizao de EMDR, sugeri essa possibilidade em relao a diferentes
acontecimentos de vida que foram marcantes para a M. Havendo algum receio sobre esta
tcnica, foi necessrio negociar as condies em que isto ocorreria.
Neste momento encontramo-nos numa situao de iniciarmos sesses de EMDR, e j est
estabelecida uma relao muito slida.
Quero desde j agradecer M pelo empenho que demonstra em ultrapassar dificuldades
que h 1 ano pareciam intransponveis.
Voc um caso de sucesso Parabns!