Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DATOS GENERALES:
1. Nombre y Apellido _________________________________________________________________
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
Edad
Grado de
instruccin
ocupacin
de
elaboracin
historia._______________________________________________________________
de
Padre
Madre
11.Fecha
12.
______________________________________________________________________________
Entrevistador
II MOTIVO DE CONSULTA:
1. Su nio (a) ha sido evaluado antes? En dnde? En qu ao?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. Cul es la dificultad principal que usted observa o le preocupa ms?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
III HISTORIA EVOLUTIVA:
PRE-NATAL
1
Fue
un
embarazo
planificado?
___________________________________________________________________
2.
Cmo
fue
su
embarazo
o
gestacin?
______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3 Cundo estaba embarazada tena: vmitos muy continuos, nuseas y desmayos o
convulsiones (tener como referencia la frecuencia y el mes de embarazo en que sucedi
aproximadamente)
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Tuvo manchas o hemorragias, excesivo peso, presin alta, sarampin, varicela, paperas,
operaciones durante el embarazo.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
5.
Ingiri
medicamentos
durante
el
embarazo?
Cules?
______________________________________________
6. Cul fue su estado nutricional?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PERI NATAL
1.
Duracin
del
embarazo
_____________________________________________________________
2.
Tipo
de
parto
(normal,
cesrea)
Si
fue
cesrea
por
qu
____________________________________
__________________________________________________________________________________
3.
Hubo
instrumentacin
durante
el
parto?
_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.
Hubo
complicaciones
durante
el
parto?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5.
Dnde
naci
en
nio
(a)_____________________________________________________________
6.
Talla
y
peso
del
nio
(a)
al
nacer
______________________________________________________
POST NATAL
1. Su hijo lloro enseguida al nacer?____Necesit reanimarlo con oxigen?
_____Necesito incubadora?____Por cunto tiempo?______ Qu color present al
nacer?___________________
2. Presento malformaciones? ______ Cules?____________________________________
Fue
diagnosticado
inmediatamente?
________________________________________________________
3. Su hijo tuvo dificultades al mamar la leche o llor la primera vez, que le dieron?
_________________________________________________________________________________
4. Su hijo tuvo convulsiones? _____Con que frecuencia de tiempo?
_________________________________________________________________________________
IV HISTORIA MDICA:
1.
Cul
es
el
estado
de
salud
actual
de
su
hijo?
________________________________________________________________________
2. Qu enfermedades ha tenido su hijo, desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis: ______ Encefalitis: ______ Convulsiones: ______ Otitis: ______
Ictericia:
______
Fiebres
altas:
______
Amigdalitis:
______Otros:
_____________________________________________________________________
3. Qu mdicos han visto a su hijo y que le han dicho?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Qu tipo de tratamiento a recibido su hijo? Durante cunto tiempo recibi ese
tratamiento? Ha notado usted mejora alguna con dicho tratamiento?
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.
Qu
medicamentos
ha
tomado
y
toma
en
la
actualidad?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Su hijo, Ha tenido golpes en la cabeza con perdida
de conocimiento,
convulsiones, mareos, vmitos, dolores de cabeza? Qu edad tena?
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14.Present
dificultades
_________________________________
VII FORMACIN DE HBITOS:
visuales
auditivas?______
Cules?
Alimentos
1. Qu tipo de lactancia recibi su hijo? Materno_______ artificial _______ durante
cunto tiempo la recibi? __________________________________
4. Su hijo, come sin ayuda_____ es ordenado para comer____ tiene alguna
dificultad?
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Higiene/ sueo/ orden
1. A qu edad su hijo comenz a controlar su orina? diurna__________
nocturna_________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. A que edad su hijo comenz a controlar sus heces?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Su hijo se asea solo en actividades propias de su edad?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Ordena sus juguetes u objetos personales?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Su hijo, A qu hora se acuesta? _________ A que hora se despierta? _____________
Con
que
frecuencia?
________________________________________________________________________________
6. Cuando su hijo esta dormido: habla____ grita____ se mueve____ transpira____
babea____
cruje
los
dientes
_______________________________________________________________________
Independencia personal:
1. Su hijo hace mandados dentro del hogar? ________ Fuera del hogar?
_____________________________________________________________________________________
2. Se traslada su hijo solo de algn lugar a otro?
_____________________________________________________________________________________
3. Su hijo ayuda en casa Qu hace?
_____________________________________________________________________________________
4. Su hijo se viste solo?
_____________________________________________________________________________________
5. Su hijo sabe amarrase los zapatos?
_____________________________________________________________________________________
6. sabe su hijo, utilizar cubiertos Cules?
_____________________________________________________________________________________
VIII JUEGOS
1. Su hijo juega solo Por qu?
_____________________________________________________________________________________
2. Qu juego prefiere su hijo?
_____________________________________________________________________________________
3. Cundo su hijo juega con otros nios dirige a los nios ______ es dirigido por
ellos________________
4. Qu juguetes le agradan ms a su hijo?
_____________________________________________________________________________________
5. Cules son las distracciones principales de su hijo?
_____________________________________________________________________________________