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Health planning, management and evaluation:

identifying problems

Lilia Blima Schraiber 1

Marina Peduzzi 2
Arnaldo Sala 1
Maria Ines B. Nemes 1
Elen Rose L. Castanhera 1
Rubens Kon 1

1 Departamento de
Medicina Preventiva,
Centro de Sade Escola
Samuel B. Pessoa,
Faculdade de Medicina
da USP,
Av. Dr. Arnaldo 455,
2 andar, 01246-903,
So Paulo, SP, Brasil
liliabli@usp.br
2 Departamento de
Orientao Profissional
e Centro de Sade Escola
Samuel B. Pessoa, Escola
de Enfermagem da USP

Abstract This paper presents some relevant issues for the health services from the planning
and management perspective while dealing
with those work processes which produce health
care and assistance. It contributes therefore
with the study of the interfaces between management, planning and the labour process in
health. Management is considered as a labour
process itself, organising and executing health
care submitted to a previous productive rationality. On the other hand, some majors problems of the health care and assistance are considered as potential issues to be included in
management: the integration of health practices, dealing with the interdisciplinary nature
of techniques and the multiprofissional health
team, and the health care quality, from a technical scientific efficacy and communicative perspective. Labour is thus conceived as both productive action and interaction. That means
considering the connections between the different professional works producing health care
and assistance as well as considering those subjective interactions producing shared decisions
and communication
Key words Management and Work in Health;
Work and Interaction in Health; Planning in
Health; Labour Process

Resumo Este texto apresenta um conjunto de

problemticas para o planejamento e a gesto
dos servios de sade, a partir dos processos de
trabalho produtores diretos da assistncia e dos
cuidados em sade. Busca, pois, contribuir com
questes relevantes ao estudo das interfaces entre a gesto e o trabalho em sade. Aborda o
prprio planejamento e a gesto como produo
de um trabalho: o de organizao e realizao
de outros trabalhos, com vistas racionalidade
produtiva dos servios em seus diversos fins. De
outro lado, pontua questes desses outros trabalhos enquanto problemas que podem vir a ser
tomados pelo trabalho gestor: a integralidade
das aes com interdisciplinaridade das tcnicas
e interao entre multi-profissionais no trabalho em equipe, ou a garantia de qualidade resolutiva da assistncia, tanto como eficcia tcnico-cientfica quanto como adeso e intercomunicao na relao direta entre os diversos profissionais e destes com os usurios dos servios.
Para tanto concebe-se trabalho como processo
produtivo e como interao, levando-se em conta as articulaes entre as aes em sade, pelo
que representam de aes estratgicas para a
produo de cuidados e assistncia, bem como
as relaes intersubjetivas, pelo que representam
de aes comunicativas e partilhas de decises.
Palavras-chave Gesto e Trabalho em Sade;
Trabalho e Interao em Sade; Planejamento
em Sade; Processo de Trabalho

DEBATE DEBATE

Planejamento, gesto e avaliao em sade:

identificando problemas

Schraiber, L. B., et al.

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Introduo
Este texto busca trazer discusso questes
relacionadas ao planejamento e gesto, como
uma das reas da sade coletiva brasileira. As
questes apontadas so alguns dos problemas
enfrentados no cotidiano dos servios. Significam para os gestores desafios prticos e possveis dilemas tcnicos, ticos ou polticos, em
seus enfrentamentos. Em razo disto, entendemos que sero tambm problemticas para
o conhecimento, constituindo objetos de investigao, a fim de se explicar suas origens e
constituies, como forma de apoiar as resolues concretas e particulares que o cotidiano
dos servios demanda.
Esta rea planejamento e gesto pode ser
vista como um conjunto bastante amplo de
produes tcnico-cientficas que, de modo
mais tradicional, pertenceu a uma das divises
da sade coletiva j denominada Planejamento e Administrao em Sade. Ao longo dos
ltimos 30 anos que consolidaram no Brasil a
sade coletiva como campo de produo de
saber e prtica1 o planejamento e administrao em sade serviu de eixo aglutinador para
objetos de investigao e propostas de interveno social to diversas quanto, por exemplo, a gerncia de unidades ambulatoriais ou
hospitalares, os recursos humanos, os programas assistenciais, a avaliao das atividades e
aes dos servios, financiamento das aes,
oramentos dos setores de produo e dos servios, entre outros. Tais recortes tambm resultaram em to variadas aproximaes da realidade dos servios e das aes em sade, que
para compreender essa rea de estudos e interveno e seu desenvolvimento, a rigor, seria necessrio uma pesquisa histrico-epistemolgica especfica2. Um estudo dessa natureza permitiria redispor, da perspectiva classificatria, a produo que hoje encontramos,
distinguindo a que pende mais ao polo terico-conceitual daquela que se apresenta com
a qualidade de projeto de interveno, ou a
que delimita objetos referidos ao planejamento daquela que pende mais administrao,
identificando com preciso os conceitos e os
referenciais tericos utilizados em cada qual.
Isto, sem falarmos da bvia busca contempornea de superar esses limites clssicos sob as
temticas da gesto e da avaliao, apontando-se, inclusive, para a superao da dicotomia, tambm clssica, entre a pesquisa e a interveno 3.

No contando, porm, com tal produo,

neste texto, para identificarmos alguns problemas e problemticas que consideramos importantes, vamos recorrer a uma compreenso de
sua histria cunhada pela nossa prpria experincia de participantes: na qualidade de sujeitos tambm construtores das mudanas e
desenvolvimento do planejamento e administrao em sade. Com isso certamente incorreremos no vis do espao-tempo em que se deu
nossa prpria prtica, de pesquisadores na rea
e de profissionais do planejamento e gesto.
Por isso o que oferecemos discusso deve ser
necessariamente enriquecido com os demais
pontos-de-vista, particulares a outros tantos
personagens partcipes da sade coletiva e que
constituem nossa comunidade de interlocuo
cientfica e profissional.
Adiante-se que nosso vis deriva do fato
de que vivemos a situao de gerentes, via de
regra, de nvel local, isto , de unidade especfica de prestao de servios com produo assistencial direta, tambm conhecida como a
ponta do sistema de sade: uma unidade bsica do tipo Centro de Sade. Com isto privilegiamos tanto este nvel da entrada em um
sistema, quanto as interfaces entre o planejamento/gesto e o processo de trabalho em sade, em que as questes fundamentais so questes assistenciais bem prprias, como as da
promoo da sade e preveno primria, relativamente a outros nveis de preveno, e tratamentos de recuperao clnica bsica, relativamente a outros nveis de interveno mdica. So elas:
integralidade das aes, para a interveno mdico-sanitria articulada e conformando modelo de assistncia de natureza tcnica
interdisciplinar especfica;
interao entre multiprofissionais no trabalho em equipe;
qualidade resolutiva da assistncia muito
mais da perspectiva da produo direta das
aes do que do modelo de assistncia genrico, gerando outras questes como: eficcia
tcnico-cientfica na resoluo de casos, adeso e intercomunicao na relao direta de
sujeitos (profissionais-usurios, profissionaisprofissionais e profissionais-gerentes) e delimitao do alcance e limites dos cuidados;
revalorizao desse nvel de atuao profissional, em geral, desqualificado como exerccio da profisso em sade, particularmente
no caso de mdicos, em primeiro lugar, e enfermeiros, em segundo lugar.

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ao programtica em sade (Schraiber,

1990; Schraiber et al.,1996). Examinada da
perspectiva de produo direta dos cuidados
sua organizao e seu dia-a-dia no cotidiano
do trabalho em sade, mais do que pelo ngulo dos modelos de consumo ou de polticas de
Estado tal modo de trabalhar e assistir propiciou o estudo da integrao entre prticas
realizadoras de trabalho em sade: possibilidades e limites da interao entre os profissionais da prtica clnica, e seu agir assentado na
aproximao individual dos problemas de sade, e aquele da prtica sanitria, de aproximao populacional ou seus segmentos, sendo
esta interao propiciadora de questes tanto
da interdisciplinaridade dos saberes especializados, quanto da interatividade na relao
entre os usurios e o prprio servio. Experincia essa que, como pesquisadores, avaliamos, e da qual procuramos extrair o conhecimento tcnico-cientfico que pudesse contribuir para o planejamento e gesto de servios
de sade.
Mas no nosso intuito novamente trabalhar a proposta da ao programtica, seja como organizao, seja como prestao de servios. Pretendemos, sim, levantar algumas
questes que essa experincia nos colocou. Estamos certos de que sero compartilhadas com
gestores que tambm viveram ou vivem, na referida implementao das polticas de sade, o
empreendimento de buscar no planejamento
e avaliao, e por meio dos modelos assistenciais que propem, a mxima qualidade assistencial de seus servios (o que certamente inclui, alm da competncia tcnico-cientfica,
a viabilidade econmico-financeira da produo), bem como a realizao das diretrizes polticas de nossa reforma sanitria.
As questes que trazemos sero abordadas,
como j dito, pelas interfaces entre gesto e
processos de trabalho em sade. Estes ltimos
compreendem o trabalho diretamente produtor dos cuidados e das aes assistenciais. Trata-se, portanto, em nosso caso, das questes
desse trabalho direto e de seu trabalhador: o
mdico, o enfermeiro, o psiclogo, o assistente social, o auxiliar de enfermagem, etc. Vamos
destacar questes que a partir desse processo
de trabalho assistencial se colocariam para o
trabalho do gestor. So especificidades e problemas para o momento da prestao direta
dos servios, e alguns podem no se configurar, ainda, como problemas tambm para o
planejamento e a gesto. Vale dizer que o ges-

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

Esta ltima questo merece uma observao, pois, se as demais sero tambm problemas e problemticas dos outros nveis de um
sistema de sade, mesmo que cabendo a cada
qual repens-las, neste nvel da unidade bsica e sua ateno (primria), h a necessidade
de definir e requalificar a assistncia e o trabalho: o que e quanto vale essa ateno primria e a correlata tecnologia bsica de interveno, em que a ao assistencial e aes de
outro tipo como a educativa ou da assistncia
social, confundem-se com muita freqncia,
tanto no bom sentido da interao de profissionais e articulao das aes, quanto no sentido de desqualificar, por exemplo, a educao, facilmente reduzida a uma interveno
biomdica, ou desqualificar a esta por ser
muito educativa ou muito assistncia social e menos biomdica, permitindo a confuso ideologicamente interessada aos modelos
hegemnicos, da ateno primria como medicina da pobreza e da tecnologia apropriada
como interveno sem saber ou sem cincia4.
Este , portanto, um recorte bem particular sobre as questes e que prximo a alguns
modelos assistenciais (Paim, 1993) ou programas particulares (Mendes, 1996), como por
exemplo Sade da Famlia, pela preocupao
com esta assistncia locada imediatamente no
mbito da vida privada (famlia) ou do cotidiano social (vida comunitria). No recobre
todas as situaes nem do trabalho direto, nem
da gesto em sade. No obstante, acreditamos que suas problemticas possam contribuir para as demais situaes de modo analgico, isto , pela similitude de questes que tero que tratar os gestores locais de administrao pblica, mesmo quando em nvel mais
amplo tal como os distritos sanitrios, por
exemplo. Isto porque gestores de vrios nveis
sempre se envolvem com a implementao de
uma dada poltica assistencial, implantando
uma certa organizao da produo dos servios em acordo com as diretrizes do SUS e,
ao mesmo tempo, buscando, em especial, a integralidade das aes e as interaes que produzem cuidados diretos populao.
Esta ltima pretenso a integralidade das
aes e as interaes entre indivduos e atores
resultantes constituiu, afinal, nossa eleio
tambm de pesquisa, investigando as possibilidades e os limites da integrao entre a assistncia clnica e aquela dos programas de
preveno e promoo da sade na assistncia da unidade bsica, o que se denominou

Schraiber, L. B., et al.

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tor acatar ou no tais questes como sua problemtica prpria. Acreditamos que o gestor
assim o far sempre que aquelas questes se
apresentarem como algo a disciplinar ou a
transformar, do ponto de vista da organizao
e funcionamento geral do conjunto dos trabalhos produtores diretos das aes assistenciais.
Tal como parte da bibliografia aponta, essa
ltima perspectiva implica propor projetos de
interveno na organizao do coletivo de trabalho. No o faremos exatamente desse modo
e, ento, no estaremos, por ora, propondo formas de gesto. Mas estaremos levantando um
conjunto de questes que, da nossa experincia, deveriam ser tomadas como problemas para o planejamento e a gesto em sade.
Antes, porm, registremos que, em termos
genricos, a assistncia fornecida populao,
enquanto um conjunto coordenado de aes
e os produtos esperados em seu todo, tem sido
objeto da organizao dos servios, situao
em que os gerentes de unidades (j no somente bsicas ou de ateno primria) esto diante da necessidade de articular os trabalhos produtores de cuidados e os princpios tcnicos
(do conhecimento cientfico), organizativos
(do Sistema de Sade) e tico-polticos (da Poltica Social em Sade) da boa prtica em
sade. Entenda-se esta boa prtica como sendo aquela que, cientificamente, a esperada.
E que ser operada segundo um modo de prestar os servios que cumpra tanto com as expectativas de consumo das sociedades estruturadas na forma mercado, quanto com as expectativas polticas e ticas da mxima distribuio deste benefcio que constitui a assistncia sade e das conquistas do direito
sade com base na reforma sanitria brasileira. Por isso, dentre as questes de interesse para a gesto em sade, principalmente para enfrentar os problemas dessa ponta do sistema
que representa a assistncia direta e a produo dos cuidados, estaro as contempladas pelas interfaces que elegemos: da ao tcnica ou
da tecnologia dos cuidados com o planejamento e a gesto dos servios.
No obstante, algumas questes que estaremos colocando so fruto de recentes estudos sobre o trabalho produtor direto dos cuidados, ampliando o leque das interfaces a serem consideradas pela gerncia, o que julgamos nossa particular contribuio, neste momento. Isto posto, cabe-nos iniciar especificando como vemos, hoje, o prprio trabalho

dessa gerncia e algumas de suas questes tecnolgicas.

Planejamento e gesto: desafios atuais

Em uma preliminar colocao, bem genrica,
diremos que as consideraes que seguem so
fruto do movimento histrico do prprio campo da sade coletiva, tal como realizado na
rea particular do planejamento e administrao em sade, em funo da especificidade
dessa rea.
Consideremos a mudana do tradicional
papel do administrador pblico, ao somar
funo anterior, aquela de gerente de servios
de sade. Vale dizer, a de organizar e controlar unidades produtoras de cuidados de assistncia mdica em redes do setor pblico, tal
qual nos mostra o estudo de Castanheira
(1996). Isto foi produto das polticas de sade brasileiras na construo do prprio SUS
e do modo peculiar como a sade foi sendo
tomada como questo social e questo de Estado. O Estado brasileiro interferiu no mercado e nos postos de trabalho na sade, praticando polticas de proteo social tais que
abriu espaos profissionais em seus dispositivos e aparelhos prestadores de servios, configurando-se no apenas como Estado regulador mas Estado provedor. Assim, clssica exigncia da figura de representante do interesse pblico, tal como emergiu nos anos 30-40
o agente do Estado e suas polticas, caracterizando o administrador pblico, somou-se a
figura do profissional que, tcnico em organizar a produo o gerente, deve otimizar a
produtividade, manejar os problemas e os conflitos cotidianos, para a produo de servios
assistenciais oferecidos ao consumo individual
e de mercado, envolvendo todas as questes
da eficcia/eficincia empresarial, ainda que
empreendimento (empresa) estatal.
Do administrador em sade pblica ao gerente da rede de unidades e servios do setor
pblico de produo de assistncia mdica em
articulao com o setor privado, este personagem contemporneo o gestor pblico, defronta-se com uma prtica de grande complexidade, resultante dos novos desafios deste novo lugar. E isto ser, de um lado, garantir a universalidade e a eqidade na prestao de servios; possibilitar a participao popular e profissional nos processos decisrios correlatos
organizao da produo e tambm na execu-

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Isto tudo tambm quer dizer que, dificilmente, essa produo tcnico-cientfica do planejamento e gesto se caracterizar por teoria
mais abstrata, bem como, dificilmente, pode
deixar de tratar dos conflitos polticos e ticos, perpassando os conflitos tcnicos: entre
a gerncia e os profissionais do cuidado direto; ou desses ltimos entre si; ou, mesmo, entre o servio e seus usurios.
Dentro dessa especificidade e em razo
dessa histria, que veremos a rea interessar-se por problemas que vo se deslocando
do plano macro social, tal como se caracterizou em sua constituio inicial, quando a planificao surgiu como instrumento de atuao/renovao do Estado, para a microfsica
das aes assistenciais (Kon, 1997). Se o plano macro social pode ser representado pelo
Estado e suas questes de planejamento/administrao em que h que se ocupar com a
correta enunciao da boa norma geral de proteger/produzir sade, no mbito do qual o
consumo da assistncia um dos itens, o micro social o deste consumo, plano da prestao direta de servios assistenciais. Este representado pelas instituies e estabelecimentos produtores de servios, em que h que se
ocupar com a boa realizao prtica das normas, com o que se requer do planejamento
uma habilidade de tecnologia do poltico: o
domnio da arte de flexibilizar as normas para o cotidiano particular deste ou daquele estabelecimento ou conjunto deles, e no mais
com o geral social, ainda que sigam sendo tais
atuaes, com bastante freqncia, questes
da esfera organizativa da oferta dos servios
para consumo.
Neste movimento de redelimitaes das situaes que passam a ser alvos de propostas e
estudos da rea, redefinindo, pois, objetos preferenciais das pesquisas e das intervenes, podemos observar um outro, de natureza metodolgica: a rea cada vez mais se desvia da
aproximao estrutural da organizao e da
administrao, rumando em direo s dinmicas interativas dos indivduos, com o que
vem produzir abordagens mais processuais das
organizaes, dando visibilidade gerncia
como o lugar do desempenho em redes interativas interao do gestor com outras relaes interativas, em uma ao sobre a ao de
outros (de profissionais e de usurios), ressaltando os problemas dos sujeitos e seus valores, das culturas e seus comportamentos prticos, como parte das flexibilizaes das nor-

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o dos cuidados em sade; lidar com a integralidade das aes, criando espaos e formas
de interao no trabalho cotidiano e gerenciando conflitos, tal como convm ao representante dessa esfera pblica que se plasmou
nas leis e normas da reforma. Mas ser, de outro lado, encontrar a melhor via de obter alta
resolutividade e boa qualidade tcnico-cientfica das aes que sero produzidas. Estas ltimas exigncias so produto e produtoras,
tambm, da competncia de incorporar todo o
conhecimento cientfico j produzido e operado, hoje, nas diversas tecnologias de interveno em medicina e em sade pblica, porm, com crtico discernimento de tcnico
e de gerente tal como necessrio (e como
convm) para fazer frente sua especfica qualificao profissional. Esta, alm de compreender as decises quanto interveno apropriada nos processos sade-doena nas duas esferas que agora se entrecruzam (individual e populacional), deve contemplar a administrao
da oferta e consumo dos servios, no formato demanda individualizada por cuidados e
outros servios e que, ainda mais, se dispe
como consumo de bens em mercado5.
No h dvida de que esta transformao
do planejamento e administrao em sade
muda e renova as problemticas e as tcnicas
de organizao/gesto/avaliao s quais esse
personagem precisa, doravante, recorrer.
Em segundo lugar, considerando-se a especificidade dessa rea do planejamento e administrao em sade, registre-se que no campo da sade coletiva ela representa o locus da
produo tcnico-cientfico de carter mais
aplicado, vale dizer, a poro da sade coletiva que traduzir suas cincias e suas tecnologias-base, como por exemplo a epidemiologia,
ou a biomedicina ou a sociologia ou a antropologia ou a matemtica e estatstica, em conhecimentos que so imediatamente propostas de interveno nos servios: tecnologias de
organizao e funcionamento de espaos produtores da interveno em medicina ou em
sade pblica, prestando servios e cuidados
mdicos e sanitrios. Isto representa, quando
tais intervenes tambm alcanam os processos produtores diretos dos cuidados e a integrao neste nvel clnico de atuao, como
por exemplo a ao programtica em sade,
interferncias desde a estruturao dos servios nas tecnologias e tcnicas clnicas e sanitrias, mudando os modos mais tradicionais
do agir profissional.

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mas. O que produziu a interatividade e a comunicao como tambm problemticas do

planejamento e das tcnicas de gesto, somando-se s questes da organizao.
Todo esse movimento dos problemas a serem enfrentados geraram, como parte do desenvolvimento da rea original do planejamento e administrao em sade, um correlato movimento de individualizao, e tambm de incorporao, de noes e conceitos
no iderio do planejamento e da administrao em sade. Idias que tem sido operadas
como fundamentos para o conhecimento e para a ao social. Por exemplo, s noes-base
planejamento, administrao, vo se somando as de gerncia, gesto, organizao tecnolgica, modelo assistencial e avaliao em sade. Isto sem falar daquelas que so tributrias
de snteses com outras reas da sade coletiva, tal qual a epidemiologia ou as outras cincias humanas que no a economia, base para
o planejamento e a administrao. Nesta ltima categoria comparecem, entre tantas, as noes de vigilncia, processo de trabalho em
sade, agir comunicativo, atores e agentes em
sade, autonomia, empoderamento e emancipao de profissionais ou usurios, representaes profissionais ou populares, etc.
No entanto, percebemos que essas noes
cunhadas, desmembradas de suas razes originais, vm sendo progressivamente utilizadas como substitutas das anteriores, novas
idias-base para intervenes ou estudos em
que vo sendo operadas com a qualidade de
conceitos independentes. Com isso, um grande leque de questes passa a se apresentar para a rea do planejamento e administrao em
sade como parte de sua substncia mesma,
sem que, necessariamente, possamos perceber
tal pertencimento, em termos do sentido histrico e mesmo epistemolgico das modificaes que ocasionam.
Contudo, como dissemos, recuperar essas
razes com certa exatido e traar a historicidade desses novos conceitos, uma tarefa a se
fazer. O que doravante apresentaremos so
apenas algumas das questes que, dialogando
com os processos de trabalho no interior da
produo de servios, esto colocadas para o
gestor em sade e que, na qualidade de possveis objetos de pesquisas e recortes de interveno, se revelam incitantes poderosos a instigarem nossa ateno.

Cincia, trabalho e processo

de trabalho em sade
De modo sinttico enumeremos algumas especificidades da ao que chamamos trabalho,
para colocarmos como questo a dimenso teleolgica dessa ao, vale dizer, o trabalho como ao instrumental. Instrumental, pelo ngulo da consecuo de produtos esperados,
com base em regras tcnicas delimitadas. Do
ponto de vista normativo e das relaes sociais, a instrumentalidade pode adquirir um
carter estratgico ou comunicativo, conforme seja a ao mais autonomizada e independente das interaes ou seja produto pactuado
nas relaes intersubjetivas. Essas ltimas consideraes fundam-se na distino habermasiama da ao estratgica e ao comunicativa
(Habermas, 1989; 1994). Essa abordagem tem
sido estudada no campo do planejamento e
dela tambm iremos nos valer, aqui, para retomar a dupla especificidade do trabalho como
ao social: o trabalho como ao produtiva,
dentro da racionalidade dirigida a fins dados,
isto , a teleologia que lhe prpria, e como
ao comunicativa, o trabalho como interao social. Essas especificidades consubstanciais ao do trabalho, so, conforme Habermas, analiticamente distinguveis mas mutuamente irredutveis, abrindo a possibilidade de
investigarmos dentro do agir estratgico do
trabalho o modo concreto de realizao da interao social, questo a que voltaremos adiante. Por ora, examinemos caractersticas do trabalho como ao estratgica.
A primeira est no fato de que sua ao no
qualquer, mas intencionalmente realizada.
Inteno que se pauta pela finalidade dessa
ao, sempre socialmente reconhecida e reiterada em sua legitimidade. O que ocorre porque, em segundo lugar, uma ao que produz algo para a sociedade, satisfazendo as necessidades de seus indivduos, tal como um
bem ou um servio. Por isso, em terceiro lugar, tem que alcanar os resultados esperados
e apresenta sempre um produto a seu final.
ao cujos resultados so igualmente reconhecidos/autorizados na sociedade. Em quarto,
vamos lembrar que, para tanto, essa ao deve
ajustar meios a seus fins, o que lhe confere uma
determinada racionalidade de operao. Cria,
em quinto lugar, um conhecimento tanto acerca dos referidos meios, diante do objeto de sua
interveno e de sua finalidade, quanto um conhecimento acerca da operao a ser feita, is-

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Essa repetitividade, a capacidade de se reiterar e agir como interveno que pode ser,
de fato, antevista e conformar o projeto da
ao, d-se pelo carter mais rotineiro de seu
modo de fazer, ao que poderamos chamar
de tecnicalidade do trabalho. Isto quer dizer que, de certa forma, h uma possibilidade do saber de operao reter, enquanto saber, previamente ao em curso, o virtual da
ao. Destaca-se assim a presena desse saber,
anterior, mas no externo, ao fazer. Esta presena ser to mais forte quanto mais as tcnicas forem complexas, tal como as que envolvem conhecimento cientfico. Por isso o
aparecimento das tcnicas complexas com a
moderna tecnologia instrumental permitiu
que o saber de operao crescesse em volume
de conhecimentos necessrios e diversificao de contedos, de modo a poder ser, hoje
em dia, at tomado e mesmo criado isolado
do momento da produo dos trabalhos e
apropriado pela forma cincia de produzir conhecimento. Em outros termos, um conhecimento do tipo teoria. Diremos uma teoria sobre prticas ou modos de praticar, a que alguns autores chamam de teoria cientfica das
tcnicas ou tecnologia a cincia das tcnicas (Gama, 1986; Lenk,1990); para outros,
simplesmente cincia, sem diferenciar as cincias tecnolgicas das cincias bsicas, em razo da grande aproximao histrica entre
cincia e tcnica (Granger, 1994).
Esse o resultado de um de longo transcurso histrico. A partir dos sculos XV e XVI,
processa-se uma grande alterao das conexes entre cincia e tcnica, envolvendo essencialmente a questo do valor da prtica e suas
operaes, bem como o valor das necessidades materiais humanas. Alteram-se, pois, as
relaes entre a filosofia e a cincia, o trabalho manual e o intelectual, a teoria e a tcnica. Em sntese, abandona-se a concepo de
cincia como verdade desinteressada da perspectiva das necessidades materiais busca que
nasce apenas aps o atendimento das coisas necessrias vida. (Rossi, 1989:17) em prol de
uma busca que nasce para esse atendimento,
cujo modo mais imediato ou no de faz-lo
tambm representa distintas situaes histricas, como a modalidade contempornea de
conhecimentos do tipo cincia (mais tecnolgico) ou a vigente ao longo de todo sculo
XVIII e parte do XIX. Neste mesmo movimento, ocorre uma grande alterao no sentido social do trabalho e da tcnica, que culmina, no

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

to , qual o modo de produzir adequado para

o produto pretendido, modo esse que passa a
estar contido em uma tcnica, isto , um saber-fazer. Esta tcnica poder, mediante o ensino, ser transmitida de um a outro agente do
trabalho, sem que se perca essa qualidade de
operao corretamente exercida, componente importante da tcnica.
Vamos tentar melhorar essa noo de tcnica6. Extrada da idia grega de arte disposio pela qual fazemos coisas com a ajuda de
um regra verdadeira (Ross, 1987: 222), a tcnica manipulao, interveno manual que
produz coisas, resulta em produtos, obras exteriores ao fazer, com o concurso de conhecimentos. , assim, exerccio de saber, ao artificial mediante o que h interveno especificamente realizada para a obteno do produto.
Por isso trabalhos so atos tcnicos; os processos de trabalho valem-se de tcnicas embora a tcnica no recubra todas as questes envolvidas no trabalho, assim como o trabalho
no recobre todas as atividades que so tcnicas. No ensino das tcnicas adestra-se o agente do trabalho. Mas a transposio no to
imediata. Basta lembrar que no caso das tcnicas de base cientfica, quando o saber-fazer
tem por fundamento a cincia, ensina-se, muitas vezes, mais sistematicamente os conhecimentos cientficos que nos informam acerca
do objeto sobre o qual vamos intervir, do que
sobre a ao da interveno, principalmente
no contexto da produo dos servios ou do
cotidiano do trabalho, o que corresponderia
no tcnica em abstrato, como teoria, seno
o saber diretamente aplicado, saber operante
do trabalho.
Mas destaquemos o fato de que o mencionado conjunto de especificaes dos atos tcnicos confere ao trabalho a possibilidade de
ser ao repetida, e por muitas mos diferentes, com alguma garantia de mesmo resultado. Isto , um coletivo de agentes (os profissionais da tcnica), que so pessoas diferentes
e com talentos igualmente diversos, ou com
sentimentos, desejos e opinies tambm diversos, e mesmo distintas formas de apreender o saber exigido pela ao, esse conjunto de
profissionais age com regularidade do mesmo
modo e produz, at nem sempre com meios
exatamente iguais em razo dos contextos do
trabalho, produtos bastante prximos, que satisfazem pessoas tambm diferentes, e satisfazem de forma bem parecida.

Schraiber, L. B., et al.

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sculo XIX, na enorme importncia do trabalho para a conformao da vida social.

interessante notar que a rearticulao
cincia-tcnica corresponde ao movimento
que redispe socialmente os artistas, os experimentadores e engenheiros, os mdicos, em
especial os cirurgies-barbeiros, os arteses e
os trabalhadores manuais, camponeses e posteriormente fabris, estabelecendo novas configuraes e hierarquias entre as artes mecnicas e as liberais. Este movimento cinde, separa e reagrupa distintas aes, compostas anteriormente de outro modo, mas tidas em seu
conjunto como interveno manual, por oposio a atividades ligadas aos saberes eruditos.
Por exemplo, os artistas e arquitetos passam
da condio de arteses a de burgueses e intelectuais; so cises de antigas corporaes e
novas constituies de arranjos de interesses
e representao coletiva (Rossi, 1989). Ao mesmo tempo saberes tcnicos so inscritos em
conhecimento erudito at que a cincia moderna se aproprie plenamente dos saberes de
ofcio das tcnicas e isole, por sua vez, j no
movimento dos sculos XVIII e XIX, de um
lado o trabalhador manual da grande indstria o sem saber e de outro, o artista, cujo
saber criativo e livre sem importncia, porque no seria til.
Assim, diferentemente de outros momentos histricos, em razo da existncia da cincia moderna e de suas relaes com o conhecer
humano, nos aproximamos desta cincia j como conhecimento de natureza tcnica em todas as suas atuais conotaes. De tal modo este carter tcnico est associado teoria da
cincia, que a esta tendemos a valorizar tanto
mais quanto mais representa uma utilidade
necessria, resposta til s necessidades da vida, ou, como Ayres (1995), razo tecnolgica
regendo a produo de conhecimento.
Neste processo a prpria tcnica revestiuse de cincia, tendencialmente expulsando saberes de outro tipo como conhecimento para
intervenes (Habermas, 1990). Esta associao atual da tcnica com a cincia, evita valorizarmos saberes prticos e artes tcnicas diversos da teoria e da tcnica cientfica moderna. Duas operaes conceituais podem ser registradas nesse sentido: de um lado, a valorizao do mbito prtico para o conhecimento
terico, erudito, sem que contudo este deixe
de ser teoria. De outro lado, o esvaziamento
da tcnica, como forma de sua valorizao
moderna, na direo de um procedimento pr-

tico, mera aplicao da cincia ou seu brao

mecnico para a ao, desqualificando seu mbito prprio de produo de conhecimento
enquanto ao. Essas concepes nos ocultam
a dialtica saber-ao e, principalmente, a existncia de mltiplos saberes, em diversas formas de agir tcnico, na passagem da cincia
para o trabalho.
Entre a cincia e o trabalho, apontamos o
concurso de dois saberes: o saber operante,
tambm denominado tecnolgico, que orienta a aplicao da cincia, da perspectiva da racionalidade da ao no trabalho; e o saber prtico, em que, na atividade do trabalho, o prprio saber tecnolgico se testa e se enriquece.
Observemos que a correo prtica pode exercer-se sobre a tecnologia (saber tecnolgico),
mas tambm sobre o dado cientfico.
Estamos chamando ateno para a re-criao de todo saber no ato do trabalho (Schraiber, 1993; 1995;1997) 7. O saber no esgotar
nunca sua recriao quando em ato; no se esgotam as mudanas que qualquer agente introduz em sua ao, ainda mais se considerado o carter reflexivo de certos trabalhos tal
qual o trabalho em sade (Offe, 1989), por
mais que esteja sendo mecnico o trabalho.
Por outro lado, tambm sabemos que h
situaes tcnicas em que a exatido do saber
cientfico e tecnolgico no to completa assim, e sequer pode s-lo. o caso prprio da
ao em sade e em particular, mas no s, do
cuidado mdico. Nestes casos, o saber prtico, da experincia, muitas vezes bastante sistematizada e outras estudada cientificamente
(como nos ensaios clnicos, na medicina baseada em evidncias) mostra os ajustes clnicos dos casos ou de cada caso norma geral
esperada. So ajustes que buscam minimizar
o efeito das incertezas dos fenmenos vitais,
que no podem ser totalmente previstos8 . De
outro lado, tambm sabemos dos contextos da
produo do trabalho, em que a prpria preciso do saber tecnolgico e da cincia encontraro limitantes de operao.
Recriar, assim, sempre fato do mbito
prtico e o saber prtico fornece esse tipo de
conhecimento que, se pode at mesmo corrigir o conhecimento terico, vai mostrar outros caminhos da ao, que o saber tecnolgico sistematiza, garantindo a tecnicalidade
do ato de trabalho.
Ao planejamento do trabalho e sua gesto
caber, pois, lidar tambm com este componente do trabalho, ao mesmo tempo que deve

229

Trabalho, sociabilidade e interao

Se tcnica e trabalho (no sentido humano-genrico) so a forma propriamente humana de
produzir respostas a necessidades atravs de
procedimentos intencionais de alterao da
natureza, tambm devemos lembrar que so
modos de construo da vida social, formas
de sociabilidade, surgindo o trabalho como
expresso da prpria socialidade do homem.
Deste modo, as finalidades dos trabalhos so
correspondentes construo tico-poltica
do modo social de viver.
O saber tecnolgico ao projetar o modo de
executar o trabalho, viabilizando a ao estratgica, realiza a intencionalidade de natureza
tcnico-cientfica, consolidando a ao tcnica e, por meio desta tcnica, realiza, simultaneamente, a natureza tico-poltica da vida social9.
Mas estabelecendo-se na esfera da referida tecnicalidade do trabalho, esse saber operante pode deixar pouco visvel essa complexidade da dimenso intencional para a ao. A
inteno parece respeitar apenas a realizao
do cientfico, obscurecendo sua qualidade de
ser tambm a realizao de projeto social: razes e propsitos histrico-sociais contidos
no interior do saber-fazer tcnico, ou o como agir no exerccio da profisso. Ser com
base nisto, pois, que toda ao de trabalho,
mesmo que examinada pela perspectiva de ato
produtor de produtos dados, pode e deve ser
reconhecida (e estudada) como inteno tcnica, tica e poltica em ato.
Da perspectiva do agente do trabalho, tal
inteno exterioriza nesse agir (e no ato do
trabalho) a inscrio de cada profissional na
normatividade social, articulando o indivduo
s normas da sociedade (Ayres, 1995)10.
Se no tornarmos clara mais esta relao
em nosso entendimento de toda a questo do
trabalho, retiramos do agir seu complexo de
intenes e o exerccio de sujeito deste agente
da tcnica, para esvaziar o ato produtivo e o

agir profissional que so duas perspectivas

distintas de se abordar o trabalho em um tecnolgico de senso muito restrito, um como
se faz destitudo de para que ou por qu assim o fazemos. Note-se que estes ltimos parmetros revelam as origens do ato, as razes
histricas do trabalho e do agir tcnico do profissional, ao apontar as necessidades e as finalidades sociais a que o ato se relaciona. Enquanto que o como revela a expresso com que se
torna visvel a ao, o que, se tomado como a
representao completa da ao, pode nos mascarar a importncia das origens e das razes
da ao, elementos-chave para nosso entendimento da intencionalidade do trabalho no plano tico e poltico de seu projeto. Alm disso,
na abordagem dos profissionais em situao
de trabalho, mais do que abordar o trabalho
em si como ao estratgica, as origens e as razes da ao so igualmente elementos centrais
para conhecermos os sujeitos em ao. Sujeitos expressando-se no e atravs do trabalho e
o trabalho como interao social.
Este esvaziamento de sentido ocorre quando locamos nossa problemtica de conhecimento apenas relativa s questes da operao do trabalho. Por exemplo, ao tomarmos a
tecnologia por si mesma ou por seu representante maior o equipamento, a mquina isolados da finalidade social do processo de trabalho. comum concebermos que conhecemos as razes ou finalidades da ao (o porqu e para que) quando conhecemos a operao (o como). Assim pergunta: por que cortamos, montamos, pintamos, etc... o ao?, remetida por exemplo fabricao de motos, responderamos para ter motos; ou pergunta para que cortamos, montamos, pintamos o ao,
etc..?, igualmente ser respondida: para ter
motos. A indagao a que me refiro no texto ,
porm, no relativa ao como ou operao, seno a seu produto: por que e para que motos?
cuja resposta remete origem social e histrica da ao, quando ento produzir motos se
cria como necessidade da vida cotidiana11.
Todas essas questes so relevantes para lidar com a tcnica e os processos de trabalho. E
so to mais relevantes diante dos sentidos
contemporneos da tcnica e do trabalho, em
especial a partir de suas crescentes complexidades nas sociedades modernas, tal como se
verificou sobretudo ao longo do sculo XIX e
da subseqente tendncia de passarmos a ver
quase todos os atos da sociedade como trabalho, ou ao menos sob suas referncias12.

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

zelar pela qualidade do produto objetivo do

trabalho, lidando com a racionalidade tcnico-cientfica de sua operao. Articular esses
componentes do trabalho em sade no momento que processo particular e concreto em
servios dados um dos problemas da gesto:
conhecer melhor essas relaes ser, sem dvida, uma questo.

Schraiber, L. B., et al.

230

Planejamento e gesto; tcnica e trabalho

Uma incurso pelas diversas proposies de
planejamento em sade que ocorreram na
Amrica Latina nos mostra que quase todas
elas, possuem uma rica e s vezes bem completa explorao de tcnicas. So proposies
com alto teor prescritivo e com orientaes
bastante apuradas do agir (em planejamento).
E talvez por essa caracterstica que autores
como Testa (1992) prope para suas reflexes
de carter mais terico e enunciadora de princpios gerais para a ao, no a noo de planejamento estratgico mas a do pensar estratgico13.
interessante observar que estamos tratando da ao de planejar que produz uma pea propositiva que o plano. Este contm um
projeto futuro de ao, sendo esta ao igualmente uma proposta para articular outras
aes, isto , uma futura organizao e formas
de gerenciamento do trabalho produtor dos
servios. E, de outro lado, atravs das propostas de gesto que podem ou no pertencer
ao plano produz tecnologias de operar a organizao do trabalho proposta. Tais tecnologias sero a gesto: um saber capaz de conduzir a planejada forma (organizao) de realizar
o trabalho em sade.
Se o plano uma orientao para a ao,
uma proposio de otimizao dos trabalhos
de outros, que no o do planejador, essa modalidade de atuar como se fosse um trabalhar
sobre trabalhos, fundado na necessidade de
racionalizao do trabalho produtor direto
dos cuidados, pois a finalidade do planejamento instruir e a da gesto processar tal instruo sobre processos de interveno em sade. Planejamento e gesto realizam ao estratgica quanto ao trabalho em sade.
Essa compreenso no absolutamente nova. Basta relembrarmos as noes clssicas de
uso corrente na administrao de atividadesmeio e atividades-fim. Ora chamamos ateno para o seu tratamento como tcnica e trabalho. Assim, se um trabalho de produo de
determinados bens ou servios corresponde
forma socialmente dada de responder a necessidades diretas sobre esses bens ou servios, o
planejamento representa a perspectiva de racionalizar (e otimizar) essa produo. Ser,
pois, indiretamente satisfao das mesmas necessidades e diretamente satisfao das exigncias de melhor produtividade do trabalho produtivo para o qual necessidade direta.

Planejar assume, desse modo, imediatamente as caractersticas de ao tcnica, mais

precisamente, estratgia racionalizadora e saber prescritivo, da perspectiva de tal ou qual
poltica a realizar: ao estratgica para interesses do Estado, da empresa.
Por isso o planejamento, como disciplina
e prtica, busca criar e aprimorar, experimentar e realizar tecnologias de poder.
Ao ser o brao da poltica que opera prticas racionalizadoras para fazer com que se
realizem projetos sociais dados, atravs da produo social, em que se inclui a da assistncia
sade, o planejamento expressa-se como um
saber operante, tecnolgico, cuja ao estratgica est em realizar aquele projeto. Inspirados na idia foucaultiana do poder como a
ao de determinados sujeitos sobre as aes
de outros (Dreyfus Rabinow, 1995), afirmaremos que o planejamento e gesto, tecnicalizando a poltica, desenvolvem saberes operantes de sua ao que representam tecnologias de poder, ferramentas de exerccio de poderes, porque facultam modos de agir sobre
as aes de outros. Relembremos que, no caso do gestor pblico, tal poder reside em sua
legitimao social como agente do Estado, gerente (agente da empresa) e, ainda, profissional da sade (agente da cincia).
O planejamento , pois, ele prprio tambm uma tcnica, mas uma tcnica que sabe
sobre o modo de dispor, arranjar e processar
outras tcnicas. Quando na prestao direta
dos servios para a populao em geral, o planejamento apresenta-se como um trabalho de
gesto, trabalho que se ocupa dos outros trabalhos em sade: organizando e processando
essa organizao de modo a que a assistncia
produzida para a populao realize princpios
ou pressupostos que instruem o agir, primeiro, polticos, e segundo, tcnico-cientficos14.
Por isso a esfera prpria do planejamento e
gesto est, pois, em articular o poltico com
o tcnico-cientfico na produo dos cuidados assistenciais em sade.
No ser demais lembrar que esses requisitos da gesto representam aquela situao de
gerente/gestor antes comentada: esse agente
deve articular em sua prtica profissional, nas
tcnicas que conhece para propor estruturas
e para oper-las, a racionalidade do ato mdico e sanitrio e os conflitos que a se inscrevem relativos s demandas; as razes de Estado e os conflitos que a se inscrevem quanto
s necessidades sociais e justia social; as con-

231

rente). Um agente deste tipo no s o executor da poltica da empresa em que o gerente, mas situa-se como parte da formulao de
Estado, um formulador tambm de polticas
(Merhy, 1992).
Em realidade a noo de planejamento associa-se historicamente a essa administrao
de macroestruturas, a planificao social, ao
passo que no plano da prestao direta dos servios, associa-se noo de gerncia, que alm
de planejar inclui outras aes, entre elas as
da avaliao como instrumento tanto do controle e superviso tcnicos, quanto instrumento para agir nas interaes.
Ocorre que na sade, mas no s, este formulador freqentemente escolhido por seu
saber de trabalhor tcnico-cientfico. Vale dizer, dentre os profissionais da sade e mais
usualmente dentre os mdicos. Formular polticas, ento, ou criar tecnologias de realizar
as polticas, com base em uma especfica combinao: as questes de Estado articuladas com
as que conhece como profissional da sade.
Este agente porta duas competncias que correspondem a autoridades em conflito. Carapinheiro (1993), mostra a tenso entre a autoridade mdica e a gerencial, a primeira com
interesses tradicionais da profisso e a segunda representando a organizao moderna do
trabalho profissional. Entre a situao racional-legal desta ltima e o poder mdico legitimado socialmente, estabelece-se muito freqentemente uma relao de oposio.
Sintetizadas ambas as exigncias em um s
personagem (Ribeiro, 1996), a superao do
conflito corre dois riscos opostos. Primeiro, o
risco da tecnificao da dimenso poltica deste trabalho na tecnoburocracia de Estado,
quando o formulador se desqualifica como
agente poltico e desqualifica a prpria poltica. As crticas correntes sobre a tcnica de
programao local (Rivera, 1989; Merhy, 1995;
Kon, 1997) apontam exatamente nessa direo: o esvaziamento da dimenso poltica, como planejamento de poltica pblica. Este esvaziamento pode se dar na direo da normatividade da medicina ou de seus saberes (epidemiologia, clnica), mas tambm na direo
ou combinados, por vezes, ao desenvolvimento de tecnologias do poltico tambm reduzida sua prpria tecnicalidade: a racionalidade produtiva com base na econometria da eficincia e eficcia puras15. Neste caso, a tecnicalidade do planejamento e da gesto assume
o sentido de um fim em si mesmo, e suas tec-

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

quistas de direitos em sade, como as da reforma sanitria com seus princpios (universalidade, eqidade, por exemplo) e diretrizes
prticas (descentralizao, participao, por
exemplo) e os conflitos que a se inscrevem
com os sistemas j existentes de sade e suas
modalidades de organizao institucional.
Em razo disto, explicitar melhor toda essa passagem do poltico ao assistencial, e de
que maneira isto implica articulaes entre as
diretrizes polticas, os preceitos ticos e a normatividade dos processos de trabalho, passa a
ser uma questo. Tambm porque temos defendido a idia de que essas passagens no esto suficientemente estudadas e claras para os
projetos de interveno, talvez por conta de
certa familiaridade com o tcnico-cientfico
que detemos por nossa prpria formao de
profissionais da sade. Tendemos a tomar este plano como um conhecimento j dado, sem
atentarmos para o fato de que, como vida prtica, ele no est dado, mas precisa ser estudado como saber aplicado e recriado na ao do
trabalho, em seu cotidiano particular. Assim,
compartilhando com o princpio etnogrfico
de que nem tudo que familiar, conhecido,
e que para conhec-lo, mister tornar o familiar algo estranho, extico (Matta, 1978), uma
problemtica importante ser a desta relao
entre o planejamento e o trabalho em sade
(Schraiber, 1990;1995).
Claro est, de outro lado, que trabalhos como os de planejamento, administrao, gerncia ou gesto surgem como necessidade do
processo de produo, em razo da complexificao desta produo, como o caso da especializao do trabalho e da produo em escala. Neste contexto, a fragmentao do processo produtivo exige um trabalho de controle e superviso que coordene a recomposio
de conjunto. Esta ser a racionalidade deste
trabalho como ao estratgica, realizando sua
tecnologia de poder. Nestas circunstncias planejamento sinnimo de gerncia ou administrao.
Mas, tal qual j dito, h outra situao em
que aquele trabalho ganha conotaes mais
amplas: o caso do administrador da coisa pblica, no interior dos dispositivos e equipamentos de governo. Aqui, o gestor de servios
tambm um implementador da poltica de
Estado, ressaltando-se a natureza poltica (de
prtica imediatamente poltica) da sua ao,
mesmo como supervisor ou controlador tcnico da recomposio do trabalho coletivo (ge-

Schraiber, L. B., et al.

232

nologias no so mais meios de realizar o poltico no tcnico-cientfico. Mesmo formas no

to normativas ou clssicas de planejar no estaro fora deste risco, que o da valorizao
primeira de sua prpria tecnicalidade, ao invs dos princpios tico-polticos a que veio
servir de saber operante16.
Em segundo lugar, h o risco oposto.
Atuando estritamente conforme com os interesses do Estado e de suas organizaes, invalida-se como portador de autoridade no seio
dos profissionais, por no mais representar
seus interesses e necessidades, invalidando-se,
boa parte das vezes, tambm como autoridade
junto populao em geral, pela forma como
a autoridade mdica incide nesta. Podemos
ver no atual modo pelo qual o prprio Sistema nico de Sade (SUS) emerge como questo de Estado, parte desse processo.
Esta considerao necessita de maior exame, pois envolve uma representao de natureza mais complexa da autoridade profissional, visto estar em jogo tambm uma ciso interna s prprias corporaes profissionais.
Trata-se da especificidade de cada saber profissional, de um lado, tomando de modos distintos e sob valores diversos as necessidades da
populao e formulando tambm de modo variado o que so as necessidades dos profissionais na produo de seus trabalhos. Alm disto, os prprios profissionais detm distintas
vises entre si, tambm disputando hegemonias na poltica pblica e nas polticas profissionais, quanto s suas competncias, autoridades e poderes particulares, no conhecido conflito entre as diversas corporaes da sade.
Esses riscos podem ser minimizados, quando o formulador detm a percepo de sua dupla, por vezes tripla insero: a de tcnico (da
sade no Estado) e a de poltico (de Estado na
sade), a que pode-se somar a de tcnico de
poltica (do gerente na empresa do Estado). E
esta possibilidade alm de representar um grande desafio ao prprio gestor em sade, traz
uma questo relevante de duas ordens para a
rea do planejamento e da gesto dos servios:
a complexidade tecnolgica de seu prprio trabalho na sade e os conflitos nas relaes interativas que tambm perpassam esse trabalho, ele prprio ao estratgica e interao.
Essas duas ordens de questes sero apresentadas a seguir atravs de dimenses na produo dos servios em sade que so privilegiadas para apontar suas problemticas, pois
representam os planos em que essas questes

so experimentadas como grandes impasses

no cotidiano dos servios: o trabalho em equipe e a relao entre gerentes e profissionais diretos do cuidado quanto produo e uso das
informaes em sade para a tomada de decises.

Trabalho em equipe; articulaes

tcnicas e projetos assistenciais comuns
A proposta e a prtica do trabalho em equipe
esto, ambos, o almejado e o realizado, relacionados a uma srie de mudanas que vm
ocorrendo na oferta de servios de sade, tais
como: a especializao do trabalho; a especializao das disciplinas cientficas; a crescente
incorporao de tecnologia; a institucionalizao elitizadora e segmentadora da oferta de
ateno sade; o carter interdisciplinar dos
objetos de trabalho em sade; o valor tico e
a diretriz poltica da ateno integral s necessidades de sade do conjunto da populao.
Conjugam-se nesta aspirao ao trabalho em
equipe, portanto, tanto a diviso dos trabalhos e dos saberes, quanto a necessidade de recomposio de suas aes.
Visto que as necessidades de sade expressam mltiplas dimenses social, psicolgica, biolgica e cultural, e que o conhecimento e as intervenes acerca desse objeto complexo o processo sade-doena constituem
um intenso processo de especializao, a nenhum agente isolado cabe, na atualidade, a
possibilidade de realizar a totalidade das aes
de sade demandadas, seja por cada um dos
usurios em particular, seja pelo coletivo de
usurios de um servio. Coloca-se, pois, a necessidade de recomposio dos trabalhos especializados, com vistas assistncia integral
de sade, seja de especialidades de uma mesma
rea profissional, seja de reas distintas multiprofissionais.
No entanto, a idia de recomposio, na
direo da integralidade da ateno, no tem se
mostrado possvel por meio da mera locao
de recursos humanos de diferentes reas profissionais nos mesmos locais de trabalho. A
presena de variados profissionais realizando
aes isoladas e justapostas, ou seja, apenas
executadas lado-a-lado, sem articulao e sem
comunicao, no permite realizar a eficincia e a eficcia dos servios na perspectiva proposta da ateno integral. Esta requer uma modalidade de trabalho em equipe que traduza

233

namento conduzem interao comunicativa, em que cada estratgia de ao profissional e a racionalidade de seus trabalhos conhecida, dialogada e negociada como prtica
comum. O trabalho em equipe o trabalho
que se compartilha, negociando-se as distintas necessidades de decises tcnicas, uma vez
que seus saberes operantes particulares levam
bases distintas de julgamentos e de tomadas
de decises quanto assistncia ou cuidados
a se prestar.
Nesse sentido, tal concepo de trabalho
em equipe assenta-se em algumas questes
prvias e que so tambm questes no planejamento e gesto dos servios de sade.
Primeiro, vamos considerar que os diversos trabalhos especializados expressam relaes de complementaridade e interdependncia entre si, no constituindo trabalhos independentes, visto serem resultantes de um processo de diviso do trabalho que se d a partir de uma prtica originria e fundadora da
tcnica cientfica moderna na rea da sade
a prtica dos mdicos. No entanto, esse carter
complementar no se traduz automaticamente em articulao das aes, visto que estas implicam numa interveno do agente que coloca em evidncia as conexes entre os distintos trabalhos. Vale dizer: as conexes entre as
aes so objetivas, mas para refletirem-se em
interao, devem ser expressas pelos agentes
dos trabalhos para que, ativamente, sejam tornadas pblicas e alvo de uma ateno desse
mesmo plano, a esfera gestora dos trabalhos.
Portanto, faz-se necessrio estimular, reconhecer e valorizar a disponibilidade dos agentes
para operarem articulaes entre os trabalhos
executados pelas diferentes reas.
Mas, em segundo lugar, a referida complementaridade e interdependncia entre os trabalhos especializados que compem a equipe
de sade est freqentemente em tenso com
a autonomia tcnica que os profissionais buscam ampliar. Por um lado, os agentes buscam
uma autonomia tal como reza a tradio na
rea da prtica dos mdicos e prtica do tipo
liberal, quando o profissional que j trabalha
isolado e como prestador independente de servios, procede aos julgamentos e tomadas de
deciso tcnicos por si mesmo e baseados em
sua autoridade individual. Isto implica na atual
prtica especializada, julgamentos e decises,
sem nenhuma troca com os demais agentes.
Claro que esta uma retrica radical, pois seria exagerado falarmos em nenhuma troca.

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

outra forma de conectar as diferentes aes e

os distintos profissionais, no coletivo de agentes presentes prestao de servios.
Distinguimos dois tipos de trabalho em
equipe: equipe agrupamento e equipe integrao, distino em que o segundo tipo se caracteriza pela articulao das aes e pela interao dos agentes (Peduzzi, 1998). A articulao
seria resultante da interveno ativa de cada
agente dos distintos trabalhos envolvidos em
dada produo de cuidados, no sentido de lidar com as conexes existentes, do ponto de
vista objetivo formal, entre as aes ou trabalhos especializados. A interao como a ao
comunicativa consistiria, por parte de todos
os envolvidos, na busca do entendimento e do
reconhecimento recproco de autoridades, saberes e autonomias tcnicas17.
Quanto articulao das aes, trata-se de
conectar diferentes processos de trabalho, visto que cada trabalho especializado constitui
um processo peculiar com objetos, instrumentos e atividades prprias. A atividade ou ao
profissional consiste no que pode ser observado concretamente do trabalho de cada agente, no entanto, expressa a lgica interna do respectivo processo de trabalho, ou seja, como j
mencionado, uma certa relao entre o objeto
sobre o qual incide a atividade e no qual o saber tcnico instrumentaliza a ao para certo
resultado ou produto. Portanto, a articulao
das aes ou dos trabalhos requer, da parte de
cada agente, um dado conhecimento acerca do
trabalho do outro e o reconhecimento de sua
necessidade para a ateno integral sade.
Ou seja, a prpria articulao das aes requer, ao menos, uma certa modalidade de relao entre os agentes, em que, ao menos algumas informaes sejam trocadas, mesmo
que no se estabelea um agir comunicativo
como interao.
J pensar essa interao ou comunicao
dos agentes da equipe, pens-la no somente como meio que permite estabelecer as correlaes e os nexos entre as distintas aes, mas
tambm como a construo de consensos
quanto aos objetivos e resultados a serem alcanados pelo conjunto dos profissionais e a
maneira mais adequada de atingi-los. Ou seja,
a interao dos agentes permite a construo
de um projeto assistencial comum equipe
de trabalho onde e como chegar no que se
refere s necessidades de sade dos usurios.
No entanto, ainda como nos mostra Peduzzi (1998), nem todas as formas de relacio-

Schraiber, L. B., et al.

234

Contudo, ainda que muitas interconsultas

ocorram, sabemos tambm que dois procedimentos so freqentes: ou realizar sem discutir o parecer do outro especialista, ou desconsider-lo, por completo ou submetido a seu
prprio julgamento e deciso. Alm do que
preciso tambm problematizar esses procedimentos da perspectiva das relaes de poder
no interior de uma equipe de trabalho, quando esta multiprofissional, com profisses cujas autoridades so desiguais. Em realidade,
trata-se da desigualdade dos poderes implicados nos particulares saberes das reas profissionais, em que autoridades tcnicas diferentes passam a significar poderes e valores diferentes, com conseqente desigualdade na legitimidade de julgar e decidir no trabalho,
criar e recriar a tcnica.
Por outro lado, curioso que em certas interconsultas informais, quando os especialistas detm vnculos de confiana, mais que vnculos formais do sistema prestador em que se
inserem, h mais chances de interao e comunicao para o projeto comum, muito embora, como nem sempre se trata de uma mesma
equipe de trabalho, esta interao no se d como um trabalho de equipe. No h neste caso
um projeto de trabalho a se realizar, mas como uma cooperao profissional, sem conexo
com a produo concreta do trabalho.
Considerando-se, ademais, que os profissionais precisam reconhecer a complementaridade e proceder ativamente articulao das
aes, o que se tm como questo a forma de
realizar as necessrias autonomias tcnicas
atravs dessa complementaridade e interdependncia. Espera-se, aqui, um duplo movimento por parte da equipe de sade, pois tanto a autonomia tcnica dos profissionais quanto a articulao das aes, so necessrias para a eficincia e eficcia dos servios. Movimento que requer o exerccio da autonomia
tcnica de forma interdependente, autonomias
reconhecidas e negociadas pelos distintos
agentes, por meio de sua interao.
A descentralizao da tomada de deciso e,
mais uma vez, a flexibilidade da diviso de trabalho esto no mago das questes colocadas
pela equipe de sade, pois, como o trabalho
em equipe requer a interao dos agentes no
sentido do entendimento mtuo, no cabe a
intolerncia s iniciativas individuais ou coletivas, nem o cumprimento inquestionvel das
relaes hierrquicas e das regras tcnicas do
trabalho.

Informao, registro,
comunicao e trabalho
A temtica da informao sua gerao, registro e transmisso ou socializao uma
questo articulada ao trabalho em equipe. A
integrao dos profissionais, trabalhadores de
uma mesma equipe, pressupe, sem dvida,
compartilhar informaes, referidas no apenas aos usurios dos servios, mas populao potencialmente usuria em geral, o que
uma referncia mnima no sentido da construo de projetos assistenciais comuns. Do
ponto de vista dos processos de trabalho e articulao de seu conjunto, tais informaes
devem ser ainda referidas aos desenvolvimentos efetivamente experimentados de produo
dos cuidados, nos trabalhos especializados.
De outro lado, a troca de informaes, se
pea chave da comunicao nas relaes interativas, no recobre, de certo, todas as questes que antes referimos acerca dessa interao. No obstante, um projeto de trabalho de
base comunicativa, no se inicia sem prever
prticas e instrumentos para tal e quais informaes sero alvo desses procedimentos.
Alm da equipe de trabalho composta pelos produtores diretos do cuidado, essa questo da informao articula outra equipe de
trabalho: a que reune os produtores diretos do
cuidado e os gerentes dos servios. Atravs dela, podemos tomar a perspectiva articuladora
dos trabalhos em um projeto comum, como
objeto do trabalho gerencial.
Para cada uma desses agrupamentos de
agentes em sade (profissionais-profissionais;
produtores diretos-gerentes), gerar informaes, registr-las e compartilh-las adquire
significados diversos, em razo do prprio sentido instrumental da informao dentro de
suas respectivas tcnicas na produo do trabalho. Isto porque, como j examinado, se a
informao um dos meios para a consecuo dos objetivos de cada trabalho o produtor de cuidados e o gerencial esses trabalhos
possuem diferentes objetivos a serem alcanados. E em seu interior distintas problemticas
relativas informao passam a se colocar.
Em estudo recente, Sala (1998) mostra que
da perspectiva do produtor direto aqui
exemplificado com o caso do trabalho do mdico 18 a informao e seu registro importam de dois pontos de vista: como base para
o raciocnio clnico e a tomada de deciso mdica; e como memria auxiliar do prprio m-

235

Para o produtor direto dos cuidados, o encontro de linguagem adequada para o registro-caso e registro-memria pessoal, e o encontro de uma hierarquia de dados a serem registrados, sua problemtica especfica. Se isto possui alguma disciplina de ordem cientfica que se encontra em tratados de clnica
(Dalmaso, 1998), no sentido comunicacional
e interativo entre profissionais especializados,
esta ser uma recriao do saber tecnolgico
no exerccio prtico de suas orientaes. E at
para amparar tal recriao, em alguns servios o registro padronizado serve de ponto de
partida. No entanto, se a linguagem mdica j
no mais comum entre os mdicos, pois as
reas especializadas j cunharam linguagens
especficas e de domnio restrito a seus especialistas, como mostra Atkinson (1995), o registro padronizado s encontra eco na tecnologia do produtor direto quando porta idntica
linguagem especfica. Caso contrrio, mesmo
o padronizado sofre recriaes, como mostra
Sala (1998).
Temos, assim, da perspectiva comunicacional, uma ampliao dessa possibilidade entre profissionais de mesma rea e uma maior
dificuldade entre o trabalho multiprofissional, o que equivale a dizer que para o produtor
direto, quando h preocupao interativa, deixando a informao e seu registro de terem carter de memria estritamente individual e
sendo instrumento de trocas de informaes,
isto s ocorrer para as informaes pertinentes seno ao caso individual, aos casos da especialidade, sem que tal procedimento deixe
de ter o significado tecnolgico de registrocaso.
J diante da preocupao organizativa de
integrao entre profissionais no trabalho em
equipe multiprofissional, e da preocupao
avaliativa, como a necessidade tecnolgica
do trabalho gerencial, a informao melhor
aquela que mais recobre a diversidade dos casos e do conjunto das operaes dos trabalhos,
para alm das clssicas informaes acerca da
produtividade do trabalho e sua resolutividade em termos mdicos e sanitrios, para o conjunto dos casos. Primeiro, estar presente, aqui,
sempre a preocupao de conjunto; segundo,
a preocupao articuladora dos trabalhos, podendo a esta somar-se a percepo e conseqente preocupao na esfera comunicacional
e interativa, no sentido de desenvolver formas
de trabalho efetivamente compartilhado. A necessidade tecnolgica deste particular traba-

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

dico, para o seguimento dos casos. A informao comparece, obviamente, como um

meio para a resoluo do problema mdicosanitrio e que diante desse trabalho comparece na forma da demanda individual do paciente, consoante com a finalidade desse trabalho. O que significa a necessidade tcnica
de resolver o problema concreto e particular
daquele caso, naquele momento.
Alm disso, resolver o caso, , de fato, compreendido pelo mdico como sua atribuio
individual, como j dito, reproduzindo a tradio do trabalho profissional dos mdicos.
Compartilhar essa responsabilidade, aceitando julgamentos e negociando decises com
outros profissionais mdicos especialistas de
outras reas e demais profissionais da sade
e, ainda, os cuidadores diretos como o pessoal
de enfermagem, por exemplo no tomado
como problema tcnico e no se apresenta,
portanto, como uma questo a que deve responder. Somente naquelas situaes em que
essa independncia de ao gera conflitos radicais e impasses no prosseguimento da execuo do projeto assistencial que ele formulou para o caso, alguma comunicao em reconhecimento da complementaridade no trabalho surge como questo tecnolgica e passa a ser elemento de sua tcnica.
Dessa perspectiva esto ausentes quer a necessidade de informaes que insiram o caso
em grupos populacionais, a no ser para denotar o estilo de vida individual e as caractersticas pessoais dentro disso, quer a necessidade de avaliar diretamente a situao grupalpopulacional referida ao problema mdicosanitrio em pauta. Tambm estaro ausentes,
no sentido do trabalho em equipe, as necessidades quer de registro de informaes que
apresentadas consulta mdica so relevantes a outros trabalhos, quer o aproveitamento
na consulta do registro de outros trabalhadores especializados, e quer, ainda, de linguagem
compatvel com trocas comunicacionais.
Todas essas questes abandonadas como
tal pelos produtores diretos, como se sabe, podem ser problemas do gestor, quando inserido em contextos de polticas de sade que valorizem essa atuao, como no caso do gestor
do SUS. Tambm estamos dizendo com isso
que tal ou qual informao faz sentido tecnolgico para esta ou aquela tcnica, mas no so
necessidades tecnolgicas iguais e constantes
para todos os profissionais e trabalhadores em
sade.

Schraiber, L. B., et al.

236

lho, portanto, contrasta em vrios pontos com

a do trabalho produtor direto dos cuidados.
A isso acrescente-se o j mencionado fato
de que gerentes de servios pertencentes ao
SUS, por exemplo, encontram-se diante de necessidades tecnolgicas advindas de sua representao como gestor das questes da sade
pblica. A gerncia compromete-se, nesses servios, no somente com aquelas aes tradicionalmente relacionadas ao campo da sade
pblica (tais como vacinao e vigilncia epidemiolgica), mas destaca-se a marcada preocupao com a assistncia individual. Neste
sentido, a atividade gerencial est presente como ordenadora e controladora das aes mdicas: a padronizao dos registros, a formulao e implementao de diversas modalidades
de ateno individual e em grupos de usurios
dos servios, as padronizaes de condutas para diagnstico e teraputica, a superviso tcnica dos atendimentos, entre outros, so momentos presentes no cotidiano desses gerentes. Mas os mdicos, como dissemos, tendem a
desqualificar aquela perspectiva gerencial e sanitria no momento em que tomam a tarefa
de intervir e resolver o problema do indivduo
que se apresenta consulta mdica.
Diante dessas divergncias, dois tipos de
lacunas terminam ocorrendo na gerao das
informaes, mas principalmente em seus registros: uma que desqualifica a informao
pertinente atividade gerencial, outra, que reduz a anotao do caso a breves referncias
biomdicas que implicitamente justificariam a
tomada de deciso mdica.
Para o produtor direto, informaes do tipo gerencial so tidas como apenas uma tarefa mecnica adicional, com a qual raras vezes
sentem-se dispostos ou motivadas a colaborar. A nosso ver, uma melhora nesta direo
dependente do encontro de um sentido tecnolgico a esse agente para tal atividade, exigncia que se coloca para os formuladores das
polticas pblicas ou polticas institucionais e
do planejamento dos servios, alm dos gestores. Essa questo problemtica a ser, certamente, melhor conhecida.
Para o gerente, despreocupado com a tcnica desse produtor direto ou como j dissemos, imaginando-se suficientemente instrudo acerca dessa tcnica, por familiaridade
de capacitao profissional no se coloca como exigncia pensar elementos do registro facilitadores da memria do caso ou facilitadores da tomada de deciso mdica. Isto , no

se coloca pensar uma linguagem e formas de

registro que aproxime a sua necessidade de conhecer a populao usuria e a necessidade
clnica de conhecer o caso, a no ser os cdigos bem estabelecidos pelos tratados clnicos,
mas que apenas recobrem a dimenso biomdica da informao. nesse sentido que, em
situao de trabalho mais especializado at observamos convergncia de objetos de interesse entre a ao gerencial e a do trabalhador direto, em especial o mdico, no sentido da abordagem da doena no indivduo. Tambm de
se notar, diante do fato de que o trabalho gerencial dirige-se organizao dos outros trabalhos, que em razo daquelas convergncia,
diminuem os conflitos entre esses trabalhadores: a atividade gerencial ganha o sentido do
manejo de recursos, e, simultaneamente, de
uma liderana profissional. E isto diferente do que ocorre nos servios voltados sade
pblica, em que os contrates das tcnicas e necessidades tecnolgicas dos trabalhos so mais
polares (Sala, 1998).

Avaliao e trabalho;
superviso tcnica e interao
As atividades de avaliao mais freqentemente exercidas pelo gerente so as voltadas para a
verificao das metas mais gerais do plano e
administrao de recursos. Se estas so dimenses evidentemente importantes do trabalho
da gerncia, so tambm, por outro lado, limitadas na sua capacidade de dialogar com o
trabalho direto. Levantamos aqui, a possibilidade, aberta por diversas correntes do campo
da avaliao em sade e por diversas experincias prticas de gesto do SUS, de entender a
atividade avaliatria como potencialmente capaz de lidar e promover algumas das dimenses do trabalho que destacamos acima.
A corrente de avaliao mais conhecida,
quando se trata de servios assistenciais de
sade, a da avaliao e garantia de qualidade,
representada, principalmente, nos trabalhos
clssicos de Donabedian. No nos deteremos
aqui em analisar a origem do inegvel conflito entre a necessidade de autonomia do ato
mdico, de um lado, e a necessidade de controle social (ou accountability), que move os processos de avaliao da qualidade. (Schraiber &
Nemes, 1996). Gostaramos de destacar aqui
um outro aspecto: a potencialidade inscrita
nesta relao.

237

como promotor e incentivador destes

mecanismos que o papel do gerente enquanto liderana (tambm) profissional pode
tambm consolidar-se; aqui que o registro
pode ser informao re-valorizada enquanto
alimentadora do processo avaliativo.
Novamente neste ponto necessrio ressaltar que o simples estabelecimento conjunto de critrios, normas ou padres de qualidade no ser suficiente. No nos referimos
apenas s necessidades de retro-alimentao
ou de discusso constante dos padres, j suficientemente ressaltadas pelos tericos da
qualidade. Chamamos a ateno para a especificidade tecnolgica da ateno primria e as
dificuldades metodolgicas que elas implicam
para os processos de garantia e avaliao da
qualidade. Para alm dos problemas comuns
s prticas ambulatoriais como, por exemplo,
a difcil caracterizao dos episdios de doena, grande volume de queixas mal definidas e
a presena importante de condies crnicas
(Palmer, 1988), agregam-se outras, destacando-se, principalmente, a complexidade da articulao de finalidades diversas como a ateno demanda espontnea e condies epidemiologicamente importantes, ou a da qualidade do cuidado individual e a cobertura
adequada da populao adscrita (Nemes, 1996;
Starfield, 1992).
Esta ltima questo nos parece a que mais
tensiona, ao nvel tecnolgico, o processo avaliativo: enfrentar a cruel oposio entre princpios ticos-normativos como o da universalizao versus qualidade. Traduzida no discurso dos trabalhadores pela triste expresso: aqui fazemos o mnimo, esta oposio resulta na ciso entre os planos tico, poltico e tcnico do trabalho, reduzindo o plano tico
caractersticas pessoais e paralisando, com freqncia, qualquer tentativa de negociao entre a gerncia, empurrada condio de responsvel exclusiva pelo plano poltico, e o trabalhador direto, condio de responsvel exclusivo pelo plano tcnico (Nemes, 1996;
Schraiber & Nemes, 1996). Somente com base
no enfrentamento claro e negociado deste desafio ser possvel o dilogo acerca das definies de qualidade aceitveis. Aqui, novamente, o papel do gerente fundamental e s possvel de exercer, se a gerncia estiver, de fato,
inteirada e aliada ao trabalho direto (Castanheira, 1996).
As questes de avaliao que tratamos at
aqui, embora possam ser estendidas para al-

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

Os mecanismos mais tradicionais de garantia e avaliao da qualidade tcnica do cuidado so, de fato, com muita freqncia, tomados pelos profissionais como, no mnimo,
constrangedores, quando no como persecutrios e punitivos. Muito embora os tericos
da qualidade afirmem que mais importante
que achar o culpado achar e analisar o erro,
at hoje os controles de qualidade mais tradicionais tendem, no mnimo, a ser restritivos,
estanques e no vinculados a outros nveis da
organizao (Malik, 1996). Tanto esta noo
punitiva tm base real, que h um crena disseminada de que mais fcil trabalhar com qualidade no setor privado do que no setor pblico, justamente pela relativa impunidade dos
trabalhadores no setor pblico (Malik, 1992).
No cabe aqui analisar esta questo, mas
assinalar que o abandono do carter punitivo
destes mecanismos, a assuno de que falhas
so inevitveis e de que ningum erra por prazer so a base da lealdade da organizao para com seus funcionrios (Malik, 1996). E, evidentemente, so o ponto de partida para uma
forma de avaliao que se pretenda dialgica
entre a gerncia e o trabalhador direto.
Claro que a declarao desta intencionalidade no o bastante. O trabalhador da sade
hoje, no servio pblico, submetido a uma
relao pssima como o trabalho que se assenta nos constrangimentos s condies mnimas de trabalho, na ausncia de perspectiva
profissional, na perda substantiva de qualidade do trabalho e no trabalho embrutecido pela poltica da falta ou da escolha de Sofia
(Machado, 1993).
A implementao de mecanismos de avaliao e controle da qualidade tcnica do cuidado a partir de definies de qualidade de fato negociadas entre os profissionais e a gerncia pode ser um mecanismo de resgate da profissionalizao, do orgulho e da valorizao
do trabalho. Embora o trabalho dos profissionais em sade, especialmente o do mdico,
permaneam necessariamente dependentes de
ajuizamentos pessoais e de decises arriscadas, a transformao tecnolgica da medicina
(Schraiber, 1997) ampliou significativamente
as possibilidades de controle externo da prtica. A polaridade entre a autonomia tcnica
e a macia utilizao de tcnicas matrias de
diagnstico e teraputica, abre um grande espao de negociao possvel entre a singularidade do ato mdico individual e seu controle tcnico externo.

Schraiber, L. B., et al.

238

gumas das atividades mais coletivas das unidades de sade, envolvem especialmente as atividades individuais e, em particular o cuidado mdico. De fato, o foco de avaliao e as
tcnicas avaliativas derivadas da corrente da
qualidade so compatveis com esta modalidade assistencial. Mas os servios de sade
complexos, como os de ateno primria, envolvem processos de trabalho diversos. A avaliao precisa dar conta deste conjunto. E aqui
aparece uma outra problemtica. Dar conta
do conjunto no ser somente a soma da verificao de caractersticas desejveis de cada
processo de trabalho. Evidentemente, esta verificao pode constituir-se em etapa ou foco
temporrio da avaliao, mas no a esgota.
As grandes categorias avaliativas, operacionalidade e efetividade estratgica19, propostas para o trabalho em ateno primria (Sala
et al., 1998) podem orientar metodologias capazes de integrar, na avaliao, os trabalhos
parcelares e o trabalho coletivo. Articuladamente qualificao estratgica das aes, h
que se avaliar tambm sua qualificao comunicacional (Ayres, 1995; Sala et al., 1996).
A especificidade tecnolgica desta modalidade assistencial complexa implica ainda uma
outra questo avaliativa, conforme Nemes
(1996). Questo essa, que deriva do fato de que
no plano da proposio do trabalho ocorrem
sucessivas redues entre a escolha do objeto,
seu recorte para o trabalho e o estabelecimento de padres de operao e julgamento do
trabalho. Na operao concreta do trabalho
todos esses momentos so simultneos, ocorrendo necessariamente uma reconstruo totalizadora daqueles nveis. A escolha, o recorte do objeto e os padres de operao esto
consubstanciados na ao do trabalho. Na avaliao, o trabalho pode ser apreendido apenas
pelos padres construdos a partir daquela reduo sucessiva. Com isso, as prticas de avaliao apenas detectam contrastes entre os padres explicitamente esperados e os operados,
sem analisar a rede de reconstrues que no
trabalho como um todo esto sofrendo as escolhas, as normas e os padres. Isto porque a
dinmica do trabalho, ao implicar uma totalizao, necessariamente pe prova aquelas
redues.
Isto implica que se partirmos de processos
de trabalho onde este plano de redues j se
encontra claro e validado poderemos ignorar
ou ao menos abstrair parcialmente a escolha
prvia e a normatividade emanada desta pr-

pria escolha, avaliando imediatamente os padres da operao tcnica. Trata-se aqui de

uma clareza de regras que, contudo, no evidencia a racionalidade de sua construo; esta j est dada e validada como bem tecnolgico. De fato, h processos de trabalho onde
essa racionalidade pode ficar abstrada, sem
prejuzo para a validade da avaliao e para a
aplicabilidade tecnolgica de seus resultados.
Trata-se neste caso de avaliar processos isolados de trabalho cujos produtos encontram-se
bem estabelecidos. bastante razovel admitir, por exemplo, a abstrao presente na avaliao do cuidado mdico tendo por base um
padro fixo de tratamento para uma dada
doena. Quando porm, os padres referem-se
a processos complexos, de mltiplas dimenses articuladas, abstrair completamente aquela instituio implica necessariamente uma limitao na capacidade da avaliao em revelar
a re-criao que o plano propositivo sofre na
operao do trabalho.
Evidentemente no estamos defendendo
que a avaliao seja capaz de rotineiramente
promover uma argio profunda do trabalho tal como se faz nas investigaes avaliativas baseadas em grandes aportes terico-metodolgicos. Chamamos a ateno apenas para a necessidade do trabalho integral de superar as avaliaes instrumentais referidas nas
normas fixas da clnica e da epidemiologia,
muito embora estas tambm possam jogar papel importante em especficos arranjos do trabalho. preciso lembrar, contudo, que os processos de trabalho muito legitimados, tal como ocorre no trabalho mdico individual contam com padres j to fixados e igualmente
legtimos que assumem no trabalho a representao de imperativos tecnolgicos, assentados sobre uma espcie de padro mximo to
difcil de atingir quanto sempre presente na
formulao do plano discursivo do trabalho.
Defrontar-se com padres diversos, fundados
em outras normatizaes, implicar conflitos
de competncia e de legitimao, incertezas
ticas e tcnicas e dilemas individuais profissionais para os agentes20 que sero revelados
na avaliao.Torn-los claros e submet-los
discusso pblica, pode ser o papel mais interativo da avaliao. Cremos que as metodologias avaliatrias baseadas na linha do empoderamento (empowerment evaluation, conforme Fetterman, 1994; Rowe, 1997) poderiam,
pela sua compatibilidade de sua proposta com
as questes que levantamos, ser bastante teis

239

Agradecimento

Notas

Os autores deste texto correspondem aos que tendo ocupado ou ocupando a gerncia do CSE Samuel Pessoa, fizerem deste recorte seus objetos de pesquisa, para o que
contaram com a grande colaborao dos demais, docentes e sanitaristas pesquisadores do Centro, cujas linhas
de investigao em muito contriburam para a reflexo
ora publicada. Agradecemos ao Prof. Jos Ricardo C.M.
Ayres e equipe: Alexandre Nemes Filho, Ana Flvia P.
L. dOliveira, Ana Silvia W. Dalmaso, Angela M. de Lima,
Diane D. Cohen, Ivan Frana Jr e Ricardo R. Teixeira.

1 A denominao Sade Coletiva surge ao final dos anos

70, embora o planejamento e a administrao em sade
fossem j parte de campos que se fundiram na sade coletiva. O reconhecimento do planejamento e da administrao como temtica conjugada deste perodo, pois
se o planejamento valorizado como instrumento de
ao para o desenvolvimento da sade nos anos 60, a
administrao pblica e sanitria lhe anterior, como
temtica da sade pblica.

Trabalho e poltica pblica:

lembrando uma ltima questo

2 Uma primeira investigao nesta direo encontra-se

em Teixeira e S (1996).
3 Buscando aproximar essas questes tanto da perspectiva da ao social, quanto da produo terico-metodolgica, o estudo da implantao de programas e sua
avaliao tal como em Hartz (1997), fornece uma rica
discusso, em um recorte amplo e conceitualmente detalhado a esse respeito.

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):221-242, 1999

Seria importante considerar de que modo as

questes gerenciais aqui tratadas e as caractersticas dos gestores nesta modalidade de organizao relacionam-se com as tendncias
atuais das polticas pblicas na proteo social, entendendo a sade como parte dessa poltica. Isto porque, em razo da atual globalizao dos mercados, h a tendncia a se adotar
polticas que passem tanto a desproteger o
trabalho e o trabalhador, quanto, no caso da
sade, a regular diretamente o produtor direto dos cuidados, interferindo imediatamente
em seus processos de trabalho. E nesta situao caberia indagar como ficam os gestores
que representam esse Estado, exercendo seu
papel de administrador pblico. Vale dizer, como agente tambm das aes estratgicas do
Estado quanto aos modos da prestao da assistncia, com certos padres de produtividade do trabalho, certas formas de valorizar o

mdico e a equipe, certos resultados a alcanar junto populao, certas relaes e condies de trabalho na articulao do setor pblico com o privado.
Os pontos de partida para uma tal reflexo
remetem s questes recentes das novas articulaes Estado-sociedade (Gerschman &
Vianna, 1997; Costa & Ribeiro, 1996), incluindo a problemtica da responsabilidade social
para com a prestao direta de servios. Isto
agrega s problematizaes de poder no campo das polticas pblicas, aquelas concernentes dimenso tica na articulao dos interesses pblico e privado (Girardi, 1996), a
configurando-se a problemtica do Estadoprovedor ou do Estado-regulador, como dualidade a ser estudada, tal qual mencionado ao
incio deste texto. Isto implica novas relaes
do setor governamental no s com a sociedade em geral, mas tambm com as organizaes coletivas de interesse profissional, em
particular, as corporaes e seus arranjos (Ribeiro, 1996).
bvio que, pelos limites do presente texto tanto quanto de nossas prprias indagaes, deixamos aqui apenas o convite para esta discusso.

para a gerncia, na conduo do processo de

avaliao.

Schraiber, L. B., et al.

240

4 Cabe lembrar a discusso que se encontra em Schraiber

e Mendes-Gonalves (1996), acerca do subdesenvolvimento do conceito de ateno primria e a pouca ateno que ganhou na sade coletiva o desenvolvimento de
tecnologias nesse nvel, denotando que nossa comunidade cientfica e profissional concebeu a simplicidade
das patologias e tcnicas pouco aparelhadas como sendo o mesmo que a simplicidade de cuidado e assistncia
ao paciente, terminando por no distinguir a tecnologia/equipamentos e as tcnicas biomdicas da produo
de um trabalho de assistncia. Com isto deixou de considerar a complexidade da atuao neste nvel assistencial,
em que patologias simples e demandas bsicas envolvem
trabalho complexo, pois os cuidados so, em sua esfera
prpria, tambm difceis. Sobre o trabalho em sade como sendo sempre ato difcil por envolver em todos os
nveis de atuao julgamentos complexos e decises arriscadas, mesmo que mude a natureza do risco e das
complexidades assistenciais, veja-se Schraiber (1997).
5 Note-se que dizemos cuidados e servios a serem produzidos na assistncia sade, distinguindo esses termos; queremos conotar que se todo cuidado prestado
uma produo de servio, nem todo servio produzido
um cuidado, ateno e interveno na forma individualizada de demanda e trabalho. Por outro lado, que
produzir/consumir servios, em especial cuidados, seja visto como um bem a mais, no e do mercado, certamente uma forma conflitante de ver a questo da sade como parte do dever de proteo social do Estado, e
no menos conflitante por referncia perspectiva democratizadora da gesto participao/controle popular, o que apenas colocamos aqui como problemtica a
ser melhor desenvolvida. Ela tambm incorre em conflitos importantes na valorizao do prprio trabalho e
de seu profissional, problema que tem se tornado mais
visvel para os mdicos e em razo do crescimento das
organizaes empresariais do sistema supletivo de assistncia, em especial no caso dos que atuavam em formas de produo tradicionalmente valorizadas, por
exemplo o consultrio particular, antes desse macio
movimento de credenciamentos (Schraiber, 1997).
6 Especialmente relacionados a nosso campo valeria a
pena consultar, como produes nesta perspectiva mais
conceitual e tendo por base referenciais diversos: Ayres
(1995); Mendes-Gonalves (1992;1994); Ribeiro (1995);
Novaes (1996) e Dalmaso (1998).
7 O componente do processo de trabalho em que se realiza essa recriao, temos denominado, da perspectiva
de deciso/ao do profissional como sujeito da tcnica,
de autonomia tcnica. Ao tomarmos, como linha de pesquisa, o estudo acerca do cotidiano de trabalho, temos
pesquisado a noo de autonomia profissional exatamente neste recorte, mostrando sua restrio no plano
mercantil, quando vende seus servios em mercado, e
uma redisposio que atualiza o poder de controle da
ao no mbito do julgamento e tomada de deciso assistencial, no atual trabalho altamente tecnolgico. Veja-se tambm Ribeiro (1995) e Peduzzi (1998).
8 Distinguimos, aqui, o conhecimento cientfico que
funda a tcnica do saber prtico da experincia profissional, do saber tecnolgico que orienta a atividade do
trabalho (Schraiber, 1997). Ver a respeito tambm, Dal-

maso (1998), que sistematiza tais distines, ao estudar

as mudanas na produo do saber clnico.
9 Caberia aqui apenas relembrar que este o fundamento da nossa compreenso do projeto tico-poltico da
ao programtica e de suas proposies para a operao do trabalho: saberes de cunho prtico-operativo, saberes tecnolgicos (Mendes-Gonalves, 1994). Como
projeto, a ao programtica apreende de certa perspectiva tica e poltica as necessidades sociais; como saber
tecnolgico, prope modos de fazer em modos de organizar o trabalho tecnicamente adequados s aproximaes pretendidas das necessidades e sua satisfao.
10 O que tambm pode ser explicitado como uma externalizao ou ato que torna objetiva a sntese que este agir representa: a articulao que este sujeito de projeto tcnico (agente-sujeito tcnico) realiza entre a objetividade da realidade social (e do trabalho) introjetada em sua prpria subjetividade, enquanto sujeito scio-histrico.
11 Veja-se discusso acerca do tecnolgico como bem
em si e desses deslocamentos em Ayres (1995).
12 No entraremos aqui no debate sobre o atual deslocamento do trabalho como o centro da construo social
ou o deslocamento da categoria trabalho para a melhor
inteligibilidade da socialidade (Offe, 1989). Reteremos
apenas a idia de que o valor como categoria terica no
o mesmo que o valor do trabalho como prtica central
de construo da socialidade, ao mesmo tempo que entendemos a necessidade de examinar melhor ambos os deslocamentos e seus sentidos concretos para a produo do
conhecimento e para a interveno social. Tambm preciso contemplar as prprias mudanas do mundo do trabalho mais atual em que tais deslocamentos so observados. Quanto ao trabalho em sade, ver Peduzzi (1997).
13 Ver tambm Giovanella (1990 e 1992) e Uribe (1995).
14 A priorizao do poltico, neste caso, deve-se situao objetiva deste lugar de gestor/gerente, claro. De outro lado, bom lembrar, no estamos tratando da prpria dimenso poltica que est contida nas aes tcnico-cientficas. O projeto de ao na interveno tcnica em medicina e sade pblica realiza sempre uma
normatividade cientfica e outra de natureza tico-poltica, combinando conhecimentos tcnico-cientficos,
interesses profissionais, valores ticos e tradies culturais dadas. A esfera poltica ora em pauta aquela do
contexto da ao mdica ou sanitria, contexto organizador e dinamizador dessas aes, em unidades dadas
de produo (ambulatrios, hospitais, etc.).
15 Aqui fica claro o excesso da tecnificao pois o clculo de eficincia e de eficcia de um ato rigorosamente tcnico, em que se combina a tcnica de clculo de
produtividade de um trabalho com a tcnica do cuidado ou trabalho a ser produzido, sendo a combinao resultante tomada como um saber de operao em si mesmo e sem sentido social (pela ciso entre o financeiro e
as demais necessidades sociais implicadas).
16 interessante notar que h diversas outras tentativas de tecnificao de prticas sociais. Por exemplo, se-

241

17 Retoma-se, aqui, a noo de autonomia tcnica como a capacidade, competncia e autoridade de recriao no saber prtico dos conhecimentos cientficos prprios de cada profisso, bem como dos saberes operantes indicativos quando no contexto de sua prtica, conforme mencionado nota 8.
18 O estudo analisa como o significado da informao
e seu registro, para mdicos e gerentes, relaciona-se aos
respectivos processos de trabalho em sade, examinando, empiricamente, situaes diversas da assistncia

ambulatorial: unidades bsicas e ambulatrios especializados. Uma aproximao, tambm da perspectiva do

processo de trabalho, do sentido da informao e registro para outros profissionais no mdicos, em trabalho de equipe, pode ser encontrada em Peduzzi
(1998).
19 A operacionalidade a medida da possibilidade do
trabalho realizar-se conforme a dinmica processual estabelecida. Analisa, portanto, a operao do modelo de
organizao do trabalho. A efetividade estratgica a
medida do alcance dos resultados estratgicos apreensveis nos usurios do servio e/ou na populao, atribuveis s aes realizadas e inicialmente previstos por cada um dos programas ou conjunto de atividades. Seus
indicadores variam conforme o objeto do trabalho (Sala et al., 1998).
20 No estamos aqui aludindo ao carter de incerteza
prprio do processo de trabalho mdico em geral mas
sobredeterminao desta incerteza tcnica pela especial articulao do trabalho na integralidade, que gera
dilemas de ordem diversa daquele do diagnstico.

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r possvel vermos na prtica poltica as buscas de se encontrar formas estveis de consecuo de resultados simblicos, mediante o recurso a saberes de operao determinados, tal como trabalhar imagens de candidatos a
cargos pblicos por meio de tcnicas de comunicao
de massa. Pode-se perceber nessas tentativas, uma espcie de tecnocentrismo, ou tecnologizao do agir, por
muitos colocado como o imperialismo dos meios (Gmez, 1990), por centrar a ao nos requerimentos da
tecnologia material e dissolver os fins ticos em recursos
tecnolgicos de uma poltica tecnificada.

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