FACULDADES INTEGRADAS APARCIO CARVALHO FIMCA

CURSO DE BIOMEDICINA

ANGELINA MORAES SILVA

GISELE RIZZI DA SILVA
JACKSON ALVES DA SILVA
LUCIANE SOARES ALVES
NAIRO BRILHANTE DA SILVA
POLLYANA CARLA TORRES

REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS

PORTO VELHO/RO
2016

ANGELINA MORAES SILVA

GISELE RIZZI DA SILVA
JACKSON ALVES DA SILVA
LUCIANE SOARES
NAIRO BRILHANTE DA SILVA
POLLYANA CARLA TORRES

REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS

Trabalho elaborado como requisito parcial

para obteno de nota N2 na disciplina de
Banco de Sangue, em Biomedicina,
apresentado s Faculdades Integradas
Aparcio Carvalho FIMCA.

Prof. SUELEN CAVALCANTE

PORTO VELHO/RO
2016

SUMRIO
1 INTRODUO...........................................................................................................3
2 REAO HEMOLTICA AGUDA.............................................................................4
3 REAO FEBRIL NO HEMOLTICA.....................................................................5
4 REAO ALRGICA................................................................................................6
5 REAO ANAFILTICA...........................................................................................8
6 SOBRECARGA VOLMICA RELACIONADA TRANSFUSO............................9
7 CONTAMINAO BACTERIANA...........................................................................10
8 LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO TRALI.........11
REFERNCIAS...........................................................................................................13

1 INTRODUO

O processo de transfuso sangunea considerado um evento

irreversvel que pode ocasionar benefcios ao receptor, caso d certo, ou malefcios
quando h alguma reao ocasionada por motivos diversos que nem sempre esto
relacionadas a um erro do profissional da rea. Com isso, fica claro que a
capacitao profissional essencial no s para realizao das prescries corretas
antes de um ato transfusional, mas tambm para que o profissional seja capaz de
aplicar conhecimentos para resoluo de eventuais reaes no processo de
transfuso sangunea. Tal reao definida como qualquer anormalidade que ocorra
durante o ato de transfundir um hemocomponente em determidado paciente,
podendo ocorrer antes ou aps a sua administrao. Nesse contexto, as reaes
transfusionais podem ser divididas em imediatas, ocorrem no momento da
transfuso ou at 24 horas aps, e tardias que se iniciam 24 horas aps a infuso.
As imediatas subdividem-se ainda naquelas de origem imunolgica e em no
imunolgicas, as principais reaes transfusionais imediatas so: Reao Hemoltica
Aguda (RHA), Reao Febril No Hemoltica (RFNH), Reao Alrgica (RA), Reao
Anafiltica, Sobrecarga Volmica Relacionada Transfuso (SVRT), Contaminao
Bacteriana, Leso Pulmonar Aguda Relacionada Transfuso (TRALI - Transfusion
Related Acute Lung Injury), (HUSM, 2014).
Tabela 1 Tipos de reaes transfusionais imediatas

Fonte: Extrado de ANVISA,2007.

2 REAO HEMOLTICA AGUDA

A reao hemoltica aguda caracteriza-se pela hemlise intravascular das

hemcias transfundidas, pois na circulao do paciente existem anticorpos prformados que reagiro contra os antgenos em questo. Possui incidncia estimada
de 1/38.000 1/70.000 transfuses, e o nmero de mortes relacionadas a este tipo
de reao de 1 por 1.000.000 unidades transfundidas. Uma das principais causas
decorre de possveis erros na identificao do receptor ou ainda das amostras
coletadas para realizao de testes pr-transfusionais. O mecanismo reacional
causado pelos anticorpos que tm capacidade de ativar o complemento contra
antgenos eritrocitrios do doador, sendo que erros de incompatibilidade do sistema
ABO representam grande parcela desse tipo de reao. O tratamento recomendado
consiste em aumentar a diurese do paciente para 100ml/h por pelo menos 18 24 h
por meio da administrao de soro fisiolgico ou ainda diurticos, como, por
exemplo, furosemida 40 80 mg uma a duas doses, aumentando o fluxo renal.
Deve-se suspeita de necrose tubular e a hipotenso deve ser abordada com o uso
de dopamina em baixas doses (< 5 g/Kg/min), com o objetivo de aumentar o dbito
cardaco e dilatar a vasculatura renal. O uso de heparina questionvel, j que a
coagulopatia estabelecida autolimitada. Plasma fresco, congelado (PFC 10 ml/Kg
de peso) e crioprecipitado (se fibrinognio < 100 mg/dl) devero ser usados em
casos de sangramento de risco. A transfuso de concentrado de hemcias pode ser
realizada, caso seja necessrio. O diagnstico pode ser realizado por anlise clnica,
laboratorial ou ainda diferencial. Na parte clnica nota-se que o quadro grave, com
aparecimento de dor torcica, dor no local da infuso, calafrios, sensao de morte
eminente, hipotenso grave, hemoglobinria, hemoglobinemia entre outros. Na parte
laboratorial comum teste de antiglobulina direto-TAD (coombs direto) que fica
positivo nesse caso e a deteco de elevao da hemoglobina livre com
consequente queda de hematcrito. O diagnstico diferencial parte da relao com a

reao transfusional ocasionada por contaminao bacteriana, pois o quadro clnico

semelhante (MINISTRIO DA SADE 2010; HUSM, 2014).

3 REAO FEBRIL NO HEMOLTICA

O aumento da temperatura corporal acima de 1C aps um ato transfusional

pode ser definido de RFNH desde que no haja uma causa subjacente que j tenha
sido investigada e descartada como possvel causa. A incidncia da RFNH varia de
0,33% a 6% e de 0,11% a 0,5% para transfuses de concentrados de hemcias no
desleucocitados e desleucocitados respectivamente. Em concentrado de plaquetas
no desleucocitados de 1,7% - 38%. Reaes recorrentes podem ocorrer em
aproximadamente 1% a 20% dos receptores de concentrados de hemcias. A
presena de leuccitos nos hemocomponente a principal causa desse tipo de
reao, sendo que o mecanismo causal pode ocorrer de duas formas: os anticorpos
anti-leucocitrios presentes no paciente reagem com antgenos leucocitrios do
doador, isto , ocorre uma interao entre os anticorpos citotxicos do receptor e os
antgenos HLA ou leuccitos especficos do doador. Como consequncia, ocorre a
formao de um complexo antgeno-anticorpo, posterior ligao do complemento e
liberao de pirgenos endgenos; o outro mecanismo envolve a liberao de
interleucinas, citoquinas pr-inflamatrias derivadas dos leuccitos, e presentes nas
bolsas de sangue. A produo e liberao continuada de citoquinas, ativadas pelos
leuccitos residuais, so responsveis pelos episdios de febre, principalmente
durante a infuso do concentrado de plaqueta; Sempre que houver suspeita de
reao febril no hemoltica, a transfuso dever ser descontinuada, o paciente
medicado com Paracetamol 750 mg e Meperidina, este ltimo, caso o tremor seja
intenso. O diagnstico desse tipo de reao clnico e de excluso. Medidas
profilticas podem ser tomadas aps o segundo episdio leve ou aps o primeiro,
desde que este tenha sido grave, utilizando-se Paracetamol 1hora antes da
transfuso. Caso a medicao no evite a ocorrncia de reaes futuras, pode-se
optar pela filtragem do concentrado de hemcias e dos concentrados de plaquetas.
No diagnstico clnico analisa-se a ocorrncia de calafrios, febre, frio e tremores, j
no laboratorial faz-se uma determinao de anticorpo anti-HLA e dosagem de

citoquinas. Ao diagnosticar de modo diferencial faz-se uma excluso de todas as

outras reaes que ocasionam sintomatologia semelhante, sempre deve-se colher
uma amostra de sangue do paciente quando pretende-se avaliar uma possvel
reao causada por contaminao bacteriana (OLIVEIRA; COZAC, 2003; HUSM,
2014).

4 REAO ALRGICA

Reao alrgica pode ser definida como o quadro clnico caracterizado pelo
aparecimento de reao de hipersensibilidade, alergia, em decorrncia de uma
transfuso sangunea. Sua incidncia de 1% - 3% (1/33 - 1/100) das reaes
transfusionais. O aparecimento de urticria pode ser estimada em 1/250 unidades
transfundidas. Reao alrgica em neonatos um evento raro, mas a frequncia de
5 a 6% pode ser encontrada nas crianas recebendo transfuso de plaquetas. A
fisiopatologia das RA bem diversificada, conforme apresentado a seguir: Anticorpo
anti-IgE ou anti-IgG pr-existente no receptor reage com alrgenos ou protenas do
hemocomponente. A reao ocorre quando um alrgeno, geralmente uma protena
do plasma do doador entra em contato com a circulao do receptor e h formao
do antiIgE no paciente previamente sensibilizado. O anti-IgE est localizado na
superfcie dos mastcitos, basfilos teciduais e na circulao do receptor. A
interao do alrgeno e do anti-IgE, ativa essas clulas a liberarem vrios
mediadores denominados de anafilatoxinas, causando reao de hipersensibilidade
tipo I, do tipo anafiltico, levando a diferentes manifestaes clnicas; Anticorpo antiIgA classe ou subclasse especfico no receptor reagindo contra IgA da bolsa
transfundida: IgA a principal imunoglobulina encontrada nas secrees como no
leite, saliva, lgrima, intestino e trato respiratrio. Indivduos com concentrao muito
baixa ou normal de IGA podem desenvolver anticorpo, ou pela falta de um dos
determinantes isotpicos ou dos dois. Geralmente essa interao ocasiona reao
mais grave denominada de reao anafiltica, no excluindo a sua presena nas
reaes mais brandas; IgG ou IgE pr-existente no receptor reage contra formas de
protenas sricas altipo do doador: Transferncia passiva de anticorpo IgE do
doador para o receptor (IgG ou IgE pr-existente) reage contra formas de protenas

sricas do doador (IgG, albumina, haptoglobina, alfa-1 antitripsina, transferrina, C3 e

C4) provocando reao alrgica; Transfuso de anafilatoxina derivado de
complemento (C3a e C5a) produzido durante a estocagem do sangue: as
anafilatoxinas C3a e C5a presentes na bolsa de sangue se ligam aos receptores dos
mastcitos e liberam histamina, observado mais frequentemente nas transfuses de
concentrado de plaquetas randmicas e de doador nico e menos nos concentrados
de hemcias; Transfuso de citoquinas, bradicininas, histamina ou outros
mediadores biolgicos produzidos durante a estocagem de sangue: a utilizao de
medicamentos como anti-inflamatrios no hormonais, sulfas, penicilinas ou
cefalosporinas, dentre outros, ou de alimentos como frutos do mar, peixes, gros e
ervilhas pelo doador de sangue, previamente sensibilizado, raramente, ocasiona
reao alrgica aos receptores de sangue, e, nessas situaes, doadores com
histria de doenas atpicas devem ser investigados. Os hemocomponentes podem
conter

vrios

produtos

alergnicos

aos

quais

os

receptores

estejam

sensibilizados. Entre esses podem ser citados medicamentos como a penicilina ou

aspirina. A transfuso deve ser interrompida, o paciente medicado com antihistamnico (Desclorferinamina 5 mg preferencialmente via parenteral - EV). Se a
reao for branda, o hemocomponente pode ser reinstalado. O diagnstico clnico.
A preveno pode ser feita aps o terceiro episdio leve ou aps o primeiro, desde
que este tenha sido grave, utilizando anti-histamnico 1 h antes da transfuso. Caso
a medicao no evite a ocorrncia de reaes futuras, pode se optar pela lavagem
do concentrado de hemcias. No caso de concentrado de plaquetas, tal
procedimento somente estar indicado se a reao for grave, j que a lavagem
reduz consideravelmente sua eficcia transfusional. O diagnstico clnico feito pela
anlise das reaes cutneas que aparecem no paciente, caracterizando-se por
edema local, prurido, ppulas e manifestaes pulmonares em alguns casos. Na
parte laboratorial faz-se uma pesquisa por IgA e anti-IgA no paciente, alm da
pesquisa de triptase srica que uma enzima caracterstica de reao alrgica. A
comparao com outras reaes alrgicas causadas por medicamentos de suma
importncia para um diagnstico diferencial (ANVISA, 2007; HUSM, 2014)

5 REAO ANAFILTICA

Reao caracterizada em que um componente antignico contido no plasma

transfundido para um paciente que j possui um anticorpo contra um eptopo do
componente antignico contido no plasma do doador. Essa reao resulta na
formao do complexo antgeno anticorpo e posterior processo de degranulao dos
mastcitos e/ou outros mecanismos de anafilaxia. Acredita-se que a incidncia de
anafilaxia como reao transfusional, est por volta de 1/20.000 a 1/47.000 unidades
transfundidas. A estimativa da FDA (Food and Drug Administration), nos EUA, que
ocorra 1 caso fatal de anafilaxia por ano. As principais causas de anafilaxia
vinculadas transfuso so: Paciente com deficincia seletiva de IgA, que
desenvolve anticorpo anti-IgA (pode ser IgG ou IgE); Anticorpos contra haptoglobina
ou C4 (antgenos do grupo sanguneo Chido/Rogers); O tratamento se inicia com a
parada imediata da transfuso. Epinefrina aquosa 1:1000 deve ser administrada na
dose de 0,2-0,5 ml (0,2-0,5 mg), em injeo subcutnea ou intramuscular. Injees
podem ser repetidas a cada 15-30 min. Infundir grande quantidade de fludo
endovenoso (salina, solues colides, expansores plasmticos) para repor a perda
do intravascular para os tecidos. Outras drogas vasopressoras (dopamina em altas
doses, norepinefrina) podem ser necessrias, se o paciente permanecer hipotenso,
a despeito da epinefrina. Obstruo das vias areas pode ser causada por edema
de laringe e hipofaringe ou broncoespasmo. necessrio fazer manuteno da
permeabilidade e oxigenao, podendo ser necessria a intubao orotraqueal ou a
traqueostomia. Broncoespasmo responde a epinefrina subcutnea ou terbutalina. A
inalao de 2-adrenergicos e a administrao endovenosa de teofilina so efetivas
para o broncoespasmo. O uso de anti-histamnicos (anti H1 e H2) pode ser til como
terapia adjuvante para o alvio de manifestaes de urticria, angioedema, prurido e
clicas gastrointestinais. Corticides no so teis para a reverso da obstruo
respiratria ou choque. Sob hiptese nenhuma a transfuso deve ser reinstalada.
Faz-se a preveno com o uso de concentrado de hemcias lavadas ou, se
disponvel, de hemocomponentes de doadores deficientes de IgA. Na reao
anafiltica o diagnstico clnico feito ao observar reaes como tosse,
broncoespasmo, insuficincia respiratria, hipotenso, taquicardia entre outros que
envolvem o sistema respiratrio. Nessa reao a parte laboratorial tambm faz uma
pesquisa de IgA e anti-IgA e da Triptase srica assim como na reao alrgica, pois
o mecanismo de ambos semelhante. Outras reaes alrgicas devem ser

averiguadas no diagnstico diferencial, como, por exemplo, a TRALI (OLIVEIRA;

COZAC, 2003; HUSM, 2014).

6 SOBRECARGA VOLMICA RELACIONADA TRANSFUSO

A infuso rpida de hemocomponentes, ou transfuses macias, podem ser os

fatores desencadeantes da sobrecarga. Todos os pacientes esto em risco de
desenvolver SVRT, sendo, entretanto, mais suscetveis as crianas e os adultos com
mais de 60 anos de idade. Em determinados pacientes, mesmo pequenos volumes
podem ser responsveis por SVRT. A SVRT difere do ponto de vista fisiopatolgico
de outras sobrecargas circulatrias causadas por incapacidade do paciente em
manipular o volume infundido. Ocorre por aumento da presso venosa central
(PVC), aumento no volume sanguneo pulmonar e diminuio da capacidade
pulmonar, resultando em insuficincia cardaca congestiva e edema pulmonar. A
transfuso deve ser interrompida e o paciente deve ser colocado em posio
sentada. Diurticos de ao rpida, como furosemida, devem ser utilizados via
endovenosa. Manter aporte adequado de oxignio, com mscara ou ventilao
mecnica, se necessrio. No caso de edema agudo de pulmo, medidas especficas
adequadas devem ser tomadas (uso de nitratos, morfina, etc). Como preveno, em
pacientes susceptveis, a transfuso deve ser realizada lentamente (por ex. 1
ml/Kg/h). A administrao de diurticos pr e durante a transfuso podem ser teis.
A manifestao de sintomas respiratrios averiguada pelo diagnstico clnico,
especificamente sintomas de ortopneia, cianose, taquicardia e tosse seca. Na parte
laboratorial feita uma dosagem de Brain Natriuretic Peptide (BNP) que secretado
pelo miocrdio ventricular em decorrncia do aumento de volume sanguneo no
mesmo. O principal diagnstico diferencial feito com a TRALI. (ANVISA,2007;
OLIVEIRA; COZAC, 2003; HUSM, 2014).

7 CONTAMINAO BACTERIANA

10

Quadro caracterizado pela presena de bactrias na bolsa de sangue

transfundida para o receptor, sendo que a contaminao bacteriana nas bolsas de
plaquetas considerada como a de maior risco dentre as infeces associadas s
transfuses de sangue. Dezesseis por cento das fatalidades entre 1986 e 1991
descritas pela FDA foram decorrentes de contaminao bacteriana. A taxa de
contaminao de 1/3.000 1/38.000 para unidades de concentrado de plaquetas e
1/25.000 -1/172.000 para concentrado de hemcias. Considerando as plaquetas (de
doador nico ou em pool) a taxa de bacteremia pode alcanar 1/100.000 unidades
relacionadas. A taxa de letalidade de 1/7.500 -1/50.000 unidades para concentrado
de plaquetas, podendo chegar a 1/8 milhes para concentrado de hemcias.
Depender do hemocomponente envolvido, do tipo e da quantidade de bactria
presente e das condies clnicas do paciente. Os organismos mais envolvidos nos
concentrados

de

hemcias

so:

Acinetobacter

spp.,

Escherichia

spp.,

Staphylococcus spp., Yersinia spp. e Pseudomonas spp., microrganismos altamente

virulentos, que toleram o ambiente refrigerado e necessitam de ferro para sua
multiplicao. Os mais frequentemente implicados nos concentrados de plaquetas
so bactrias cocos Gram positivas, como Staphylococcus spp. e Streptococcus
spp., bastonetes Gram negativas, como Acinetobacter spp., Klebsiella spp.,
Salmonella spp., Escherichia spp. e Serratia spp., e bastonetes Gram positivas como
o

Propionibacterium

spp.

As

principais

causas

de

contaminao

de

hemocomponentes so: Antissepsia inadequada durante o processo de flebotomia,

com contaminao da bolsa pela bactria procedente da pele. Doadores com mais
de 20 doaes de sangue podem ter uma chance maior de ter uma bolsa
contaminada devido s vrias escoriaes na fossa ante cubital do brao, levando
antissepsia menos eficiente; Manipulao inadequada da bolsa de sangue para
infuso; Bacteremia do doador, sintomtica ou assintomtica, no detectada na
triagem clnica; Estocagem inadequada, principalmente dos concentrados de
plaquetas. O tratamento desse tipo de reao consiste na utilizao de antibiticos
de largo espectro, combinados com terapia para choque sptico, falncia renal e
CIVD, que podem acompanhar o quadro. A antibioticoterapia deve ser reavaliada
aps o resultado da cultura. Uma gama de sintomas pode ser observada atravs de
anlise clnica, como, por exemplo, a febre alta, calafrios, tremores, hipotenso e
nuseas. Laboratorialmente faz-se uma anlise da amostra de sangue da bolsa e do
prprio

paciente

para

confirmao

da

suspeita.

Deve

ser

diferenciada,

11

principalmente, de reaes hemolticas e TRALI no diagnstico diferencial (ANVISA,

2007; HUSM, 2014).

8 LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO TRALI

Sndrome que se caracterizada por manifestaes respiratrias como

dispneia/desconforto respiratrio agudo aps uma transfuso sangunea. Qualquer
hemocomponente que contenha plasma pode desencade-la. considerada uma
complicao rara da transfuso sangunea. Estudos internacionais mostram que a
incidncia de TRALI fica entre 1/57.810 a 1/1.120 unidades transfundidas, havendo
relato de frequncias ainda maiores. Com relao a sua fisiopatologia, existem 2
hipteses mais difundidas na literatura: uma delas, de origem imunolgica, defende
que a sndrome devida infuso de anticorpos anti-HLA (antgenos leucoplaquetrios) ou anti-HNA (antgenos neutroflicos) presentes no plasma do doador,
que ativam neutrfilos do receptor, com consequente liberao de citocinas,
ocasionando leso endotelial e extravasamento capilar. A outra hiptese, de origem
no imunolgica, prope que mediadores biolgicos ativariam neutrfilos j
estimulados devido a fatores predisponentes no receptor. Se houver suspeita de
qualquer tipo de reao pulmonar, aguda, a transfuso deve ser interrompida
imediatamente. O tratamento desse tipo de reao baseia-se em reverso da
hipoxemia com oxigenoterapia e ventilao mecnica, se necessrio. A maioria dos
pacientes recupera a funo pulmonar em 48 a 96 h. Na preveno de novos
episdios, nenhuma precauo especial se faz necessria, j que a causa doadorespecfica e hemocomponentes de outros doadores so disponveis. A presena de
dispneia e desconforto respiratrio deve ser notada no diagnstico clnico para
confirmao dessa reao, com aparecimento de outros sintomas como hipxia e
febre. A parte laboratorial avalia os nveis de BNP que devem estra normalizados. O
diagnstico diferencial realizado com SVRT, reaes alrgicas e com
contaminao bacteriana (ANVISA, 2007; HUSM, 2014).

12

REFERNCIAS
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Hemovigilncia: manual tcnico
para investigao das reaes transfusionais imediatas e tardias no infecciosas /
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Braslia : Anvisa, 2007
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministrio da

13

Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento

Especializada. Braslia: Ministrio da Sade, 2010

de

Ateno

MANUAL DE HEMOTERAPIA. COLSAN, 7. ed. 2011.

OLIVEIRA. L, C.; COZAC. A, P, C, N. Reaes Trasnfusionais: Diagnstico e
Tratamento. Medicina, Ribeiro Preto, n 36; p. 431-438. 2003.
SALLES. R, F.; STURM. J, O.; BECK. M. Protocolo Clnico Do Hospital Universitrio
de Santa Maria. HUSM. RS, 2014.