Anexo 4

HISTORIA EDUCACIONAL
II.

Datos de Filiacin

Nombre

Edad

Sexo

Lugar y Fecha de Nacimiento

Colegio(s)

Grado

Religin

Posicin Ordinaria

Composicin Familiar

Direccin

Telfono

Referido

III.

Datos de la entrevista

Personas entrevistadas

Atendi por

Lugar de evaluacin

IIII.

Motivo de Consulta

Qu dificultades presenta el nio? Cundo se iniciaron? En qu circunstancias,

que cambios notaron? Cul es la actividad del nio frente a su problema? Cul es
la actitud de usted (madre, padre, madre, etc.) frente al problema? Por qu creen que
se presento este problema? Porque creen que se presento este problema?
Ha recibido el nio atencin anteriormente? (tipo profesional que lo atendi,
diagnostico, duracin del tratamiento) Qu resultados obtuvieron? Est el nio
actualmente con atencin especializada?
IVI.
Datos familiares
4.1.Datos del Padre:
Nombre

Edad

Lugar y fecha de nacimiento

Estado civil

Anexo 4

Grado de instruccin

Ocupacin Actual

4.2. Datos de la Madre

Nombre

Edad

Lugar y fecha de nacimiento

Estado civil

Grado de Instruccin

Ocupacin Actual

4.3.Datos de los hermanos (de c/u)

Nombre

Edad

Lugar y fecha de nacimiento

Estado civil

Grado de Instruccin

Ocupacin actual

Salud

4.4.Datos de la pareja
A qu edad se casaron? Alguno de ustedes tuvo un matrimonio anterior? Tienen
hijos de otro compromiso?, De tenerlo, Cmo es la relacin del nio con sus
hermanastros (as)?
En caso fueran divorciados
Cunto tiempo llevan separados?, El divorcio se dio en buenos trminos? , Cmo
se dividen el tiempo para estar son su hijo?
VI.

Antecedentes Mdicos.

Hay historia de enfermedades en la familia?

Si ( ) No ( )

Enfermedades mentales

Depresin:
Esquizofrenia:
Psicosis:
Paranoia:
Fobias:

Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____

Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____

Anexo 4

Retardo Mental:
Alcoholismo:
Frmaco dependencia:
Ceguera:
Sordera:
Parlisis:

Si (
Si (
Si (
Si (
Si (
Si (

) No (
) No (
) No (
) No (
) No (
) No (

) Relacin con el nio______________

) Relacin con el nio______________
) Relacin con el nio______________
) Relacin con el nio______________
) Relacin con el nio______________
) Relacin con el nio______________

Antecedentes psicosomticos:
Asma______
Ulcera _____

Alergia del piel_____

Hipertensin ______

Alergia respiratoria ____

Otros_________

Enfermedades Hereditarias

Diabetes:
Esclerosis Mltiple:
Epilepsia:
Otros:

Si ( ) No (
Si ( ) No (
Si ( ) No (
Si ( ) No (

)
)
)
)

relacin con el nio_____________

relacin con el nio_____________
relacin con el nio_____________
relacin con el nio_____________

Antecedentes de dificultades escolares:

Dislexia
Digrafas
Discalculias
Problemas de lenguaje
Problemas de atencin
Problemas motores
Problemas Visomotores
Problemas en discriminacin auditiva
Otros

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

VI. Periodo Prenatal y Perinatal

Tuvo alguna dificultad en la concepcin? (tipo de problema).

Fue un embarazo deseado? Si ____ No ____
Tuvo algn problema durante el embarazo?
__________________________________________________
Ingiri pastillas o frmacos durante el embarazo?
___________________________________________________
Sufri de alguna enfermedad durante el embarazo? Si ______
No
______
Rubeola ___ Hepatitis___ Problemas de presin___ Hemorragias___
Otros _______________________
Cmo fue su estado emocional durante el embarazo?
_____________________________________________

Anexo 4

Hubo algn hecho que puedo afectar su estado emocional?

Muerte de algn familiar_______________________________
Relacin de pareja____________________________________
Preocupaciones personales______________________________
Otros_______________________________________________

Sufri algn accidente durante el embarazo? Si _____

No ______
Cmo fue?_________________________________________________
Ha tenido prdida e embarazos anteriores?
Si ______
No ______
Naturales _______ Por qu? ________________________
Producidas______
Por qu? _______________________
A los cuantos meses naci el nio?___________________________
Cunto peso?_______________
Cunto midi? ______________
Lloro apenas naci?
Si______
No______
Tuvo alguna dificultad al momento de nacer?
Falta de oxgeno___ Cordn enrollado ___ Ictericia___
Otros ______________________________________________
Cmo fue el parto? Natural __________
Cesrea ___________
Hubo necesidad de utilizar:
Forceps_______
Vacuum ________ Anestesia________
Incubadora ______ Cunto tiempo? ____________________
Cul fue su reaccin ante el nacimiento del bebe?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

VII.

Historia del Desarrollo del Nio

7.1 Alimentacin

7.2 Sueo

Al inicio, su alimentacin fue:

Lactancia materna _______
Cuanto tiempo __________________
Leche artificial
_______
Cuanto tiempo __________________
Mixta
_______
Cuanto tiempo __________________
Cul fue la edad del destete?_________________________________
Era un nio(a) con buen apetito? Si ________
No________
Hasta qu edad tomo mamadera?_____________________________
Sufra de:
Clicos______ Gases_______ Vmitos______ Otros____________
Tuvo una alimentacin adecuada?
_________________________________________________________
Cmo es su apetito actualmente?
_________________________________________________________

Anexo 4

Durante los primeros meses, el sueo del nio era:

Relajado____ Intranquilo____ Profundo______ Ligero_____
Cuntas horas dorma?________________________________________
Actualmente, cuantas horas duerme?_____________________________
Quin era la persona que lo haca dormir?
Madre___ Padre___ Hermano(s) ____ Nana____ Otros_____
De qu manera lo hacan dormir?
Le cantaban__ Lean cuentos__ Lo cargaban__ Lo mecan__
Otros__________________
Hasta qu edad durmi con los padres?____________________________
El nio necesita de compaa para empezar a dormir? Si___ No____
De quin? Madre_____ Padre_______ Nana______ Otros_________
Luz prendida____
Radio____
Televisin____ Otros__________

Su hijo:

Habla dormido?

Si_____

no_____

Sufre de sonambulismo?

Si_____

no_____

Tiene pesadillas?

Si_____

no_____

Tiene miedo nocturno?

Si_____

no_____

Transpira durante el sueo?

Si_____

no_____

Rechina los dientes durante el sueo? Si_____

no_____

7. 3. Cuidado del nio

Quin se ocupa del cuidado del nio? Madre___ Padre___ Nana___

Abuela___ Otro____________

La madre trabaja?

Cul era el horario de trabajo de la madre?_________________________

Cunto tiempo despus del parto regreso a trabajar la madre?__________

Actualmente, quien se ocupa del nio? Madre___ Padre ___Nana___

Si_____

No_____

Abuela___ Otros__________

Siempre fue la misma persona la que lo cuid?

Si___ No___

Especifique________________________________________________
7. 4. Desarrollo Psicomotor

A qu edad el nio realiz las siguientes acciones?

Sentarse sin apoyo _____________Gateo___________________

Anexo 4

Primeros pasos_____________ Caminar sin ayuda___________

Correr____________________ Subir escaleras______________
Montar bicicleta__________________

Utiliz zapatos ortopdicos?

El nio era hbil para:

Si__ No__ Cuanto tiempo_______

Utilizar cubiertos__________ Utilizar vasos___________________

Abrochar botones__________ Cerrar cierres___________________
Amararse los zapatos_______ Pintar_________________________
Dibujar_________________

Recortar_______________________

Armar rompecabezas____________________

El nio es:

Desde cundo se dieron cuenta de ello?________________________

Diestro_____ Zurdo_____ Ambidiestro_____

7. 5. Control de Esfnteres

A qu edad le quitaron los paales de da?______________________

A qu edad le quitaron los paales de noche?____________________

De qu manera le quitaron?__________________________________
_________________________________________________________

Quin fue la persona que le enseo a controlar esfnteres?

Madre_____ Padre_____

Nana___ Abuela___ Otros ____

Hubo dificultades con ello?

Si_____ No_____ Cul?___________

Las hay actualmente?

Si_____ No_____ Cul?___________

Con que frecuencia?

1-2 Vec./semana_____ 3-5 Vec./ semana_____+ 5 Vec/semana_____

Sufri una enuresis?

Si _____No_____(Si la respuesta es afirmativa)

Siempre______ Se inicio en un momento determinado ___________de da

_____de noche______

Algn familiar sufri de neuresis?

Si______

Quin?

Hermano ____otros________

Padre___

Madre___

No_____

7. 6. Desarrollo del lenguaje

A qu edad el nio?
Balbuce __________Dijo sus primeras palabras__________________

Anexo 4

Cmo se desarrollo el lenguaje del nio?________________________

Hubo algn tipo de dificultades con el leguaje?

Si _____No_____

Cules?___________________________________________________

El lo ha recibido terapia por problemas de lenguaje? Si____ No____

De qu tipo?_______________________________________________

Cunto tiempo duro la terapia? _______ Con quin?_______________

Ha sido dado de alta?

Si_____

No______

Cundo?___________________________________________________

El nio aprendi otro idioma? Si_____

Cul (es)?__________________________________________________

Cmo calificara el vocabulario del nio?

Amplio___ Medianamente amplio___

No_____

Reducido___

Adecuado___

Dentro de lo normal para un nio de su edad

El nio organiza bien sus ideas? Si___ No___ Especifique___________
El nio pronuncia bien sus ideas? Si___ No___ Especifique__________
Comprende con facilidad el lenguaje? Si___ No___ Especifique_______
7.7 Cmo describira a su hijo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Muy pegado a Ud. o, a otra persona? _____ A quin? _______________
Es desenvuelto
Si____ No____
Le gusta hacer sus cosas solo? Si____ No____
Su hijo:
Come solo?
Si____ No____ Desde cundo?_______
Se viste solo?
Si____ No____ Desde cundo?_______
Se baa solo?
Si____ No____ Desde cundo?_______
Sale algunas veces solo de casa? Si____ No____ A comprar_____ A
jugar_____ Otros ______
7.8 Desarrollo socioemocional:
Disciplina y limites:
Quin es la persona que le impone las reglas a su hijo? Padre___ Madre___
Otros________
Su hijo obedece las reglas que Ud. le pone? Si____ No____
Castiga Ud. algunas veces a su hijo?
Si____ No____
Por qu razones?_____________________________________________
Qu tipos de castigo usa? ______________________________________
Quin es la persona que ms lo castiga? Mam ___ Pap ___ Otros______

Anexo 4

Hbitos

Hay acuerdos cuando lo castigan?

Si____
No____
Se cumplen los castigos impuestos?
Si____
No____
Cmo reacciona su hijo ante los castigo?
Se molesta ______ No los cumple _____ Los cumple sin problema ______
Hace pataletas ______
Tiene su hijo alguna mana o tic?
Chuparse el dedo____________ Morderse las uas____________ Morderse
los labios________ Otros_________________________________________

Miedo

Tiene su hijo miedo a algo?

Si____
No____ A qu?
Oscuridad_____ Quedarse solo_____ Animales_____ Payasos _____
Otras personas________ Otros_____________

Pataletas
Le hace alguna vez su hijo pataletas?
Si____
No____
Por qu razones?
_____________________________________________________________
Cmo son?
_____________________________________________________________
Cunto tiempo te
duran?________________________________________________________
Cmo reacciona Ud. ante estas?___________________________________
Relacin con los padres:
Cmo calificara Ud. la relacin con su hijo?
Buena____ Regular_____ Mala______ Cordial _______Vertical_____
Somos amigos______ Otros_________
Qu es lo que ms le agrada de su hijo?_____________________________
Qu es lo que ms le desagrada?___________________________________
Le demuestra a su a su hijo lo que siente? Si__ No __ Cmo? __________
Juego:
Cules son los juegos que ms le gustan a su hijo?____________________
Le agrada jugar solo o acompaado?_______________________________
Con quin le gusta jugar?________________________________________
Juega Ud. con su hijo? Si__ No __ Cmo?_________________________
Televisin:
Le gusta ver televisin a su hijo?
Si___ No____
Cuntas horas de televisin ve al da su hijo?_________________________
Qu programas de televisin ve?__________________________________
Controla Ud. lo que su hijo ve en la tele o pueda ver lo que l quiere?
_____________________________________________________________
Cmo?
_____________________________________________________________
Ve televisin junto a su hijo?
:Si ___ No____ Qu tipo de
programa?___________________
Le gusta el Nintendo a su hijo? Si___ No____
Qu juegos le gustan?___________________________________________

Anexo 4

Tiene computadora? Si___ No____ Su hijo la usa? Si_____ No ______

Cunto tiempo al da?________ Qu es lo que hace con
ella?________________________________________________________
A su hijo le gusta leer? Si___ No ___
Qu clase de libros lee?__________________________________________
Le lee Ud. a su hijo? Si___ No____
Qu le gusta que le lean? ________________________________________
Reaccin frente los cambios:
Cmo reacciona su hijo frente a los cambios?________________________
Ha pasado el nio por:
Mudanzas Si___ No____ Cmo reaccion? _______________________
Cambios de escuela Si___ No___ Cmo reaccion? _________________
Viajes, lugares nuevos Si___ No____ Cmo reaccion? ______________
Nacimiento de hermanos Si___ No____ Cmo reaccion? _____________
Otros_________________________________________________________
Informacin sobre sexualidad
Su hijo ha recibido informacin sobre sexualidad? Si___ No____
Quin se la dio? Padre___ Madre ___ Colegio___ Amigos ___ Otros_____
Ha conversado alguna vez con su hijo sobre temas de sexualidad? Si___
No___
Cmo fue?
_____________________________________________________________
Le pregunta su nio sobre estos temas?
Si ____ No____
Es su hijo muy curioso en este sentido?
Si ____ No____
Especifique:
_____________________________________________________________
A Ud. Le es fcil conversar con su hijo sobre estos temas?
Si ___ No___
Por qu? _____________________________________________________
VIII. HISTORIA DE LA SALUD

Cmo dira que es la salud de su hijo en general?

Buena ____ Regular____ Se enferma muy seguido______
Tiene su hijo todas sus vacunas?
Triple ____ Polio____
Otras_______________
Ha sufrido su hijo de alguna de estas enfermedades?:
Varicela____ Viruela____ Sarampin____ Tos convulsiva____
Bronquitis____ Asma____ Tuberculosis____ Hepatitis_______
Ha sufrido su hijo de algn accidente grave? Si ____
No____
Cmo fue?_______________________________________ Cundo?
________________________
Ha tenido alguna operacin?
Si ___ No___ Cul?_________________
Cmo fue?_________________________ Cundo? _________________
Han hospitalizado alguna vez a su hijo?
Si ____ No____
Por qu?____________________________________________________
Cundo? ____________________________________________________
Por cunto tiempo?____________________________________________
Ha tenido su hijo algn tipo de problemas neurolgicos? Si ___ No___

Anexo 4

IX.

Dolor de cabeza frecuente ____ Convulsiones____ Ausencias ____ Perdida

de conocimientos/desmayos_______
Ha sido atendido alguna vez por un neurlogo?
Si ____ No____
Por qu?______________________________________________________
Cundo? _____________________________________________________
Ha presentado su hijo problemas de atencin Si_____ No_____
Hiperactividad? Si_____ No_____
Cmo est la visin se su hijo? ___________________ Usa anteojos?
Si___ No___
Ha sido revisado por un oftalmlogo?______________________________
Cmo est su odo? ____________________________ Escucha bien?
Si___ No___
Ha sido revisado por un especialista?
_____________________________________________________________

HISTORIA EDUCACIONAL

Cundo fue la primera vez al nido o guardera?_______________________

Le fue difcil quedarse solo con la maestra? Si_____
No___
Cmo era su nio en la guardera o nido?
Desenvuelto ____ Sociable ____ Tmido ____ Llorn ___ Otro_____
Nombre del Colegio: _______________________________________
Tipo:

Mujeres_____ Hombres____

Mixto____

Particular_____ Estatal _____

Religioso_____ Laico ______
A qu edad entro a primer grado? ________________________________
Cmo fue su primer da? ________________________________________
Tena amigos? _______________________________________________
Qu tal alumno era?
Bueno _____ Malo _____ Regular _____
Cmo aprendi a leer y escribir?
____________________________________________________________
Quin le ense?
____________________________________________________________
Le fue difcil o fcil?
_________________________________________________________
Present algn problema para aprender a leer y escribir?
Si ___ No __
Cul? ___________________________________________________
Cmo era su rendimiento en matemticas?
Bueno _____ Regular ____
Malo ____
Cmo era su rendimiento en lenguaje? _____________________________
Cmo se llevaba con sus compaeros? _____________________________
Cmo se llevaba con su maestra? _________________________________
Qu cursos le agradaban ms? ___________________________________
Qu cursos no le gustaban? ______________________________________
Ha repetido algn ao? Si ____ No ____ Cuntos __________
Presenta algn problema de conducta en la escuela? Si ____ No ____
Cul?
____________________________________________________

Anexo 4

X.

Se preocupa de manera exagerada en el cumplimiento de sus deberes

escolares?
_____________________________________________________________
Realiza actividades extracurriculares? (Msica, idiomas, deportes, etc.)
_____________________________________________________________

VIDA COTIDIANA

Podra describir cmo es un da en la vida de su hijo?

_____________________________________________________________
Cmo son los fines de semana?
_____________________________________________________________
Qu hace?
_____________________________________________________________
Con quin?
_____________________________________________________________
Cmo pasa las vacaciones?
_____________________________________________________________
Qu hacen?
_____________________________________________________________
Cmo celebran los cumpleaos de su hijo?
_____________________________________________________________