HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino, de aproximadamente 20 aos de edad, en posicin

decbito dorsal pasivo, con fascie caquctica marcada y leve fascie ictrica, sin presencia de vas
perifricas, sondas o catteres. BEH BEN BEG
2) ANAMNESIS:
2.1 DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos
: Ronald Carbajal Gamonal
Edad
: 25
Sexo
: Masculino
Ocupacin
: Estudiante
Estado Civil
: Soltero
Idioma
: Castellano
Grado de Instruccin
: Superior incompleto
Religin
: Catolica
Raza
: Mestiza
Fecha y Lugar de Nacimiento : 21 /03/91 en Lima
Lugar de Procedencia
: Lima
Tiempo en el Lugar de Procedencia: Siempre
Residencia Actual
: SJL
Forma de Ingreso
: EMG
Fecha de Ingreso
:12/03/16
Fecha de Hist. Clnica
: 04/04/16
Nombre y apellido del titular : Jacinto Carbajal
Grado del titular
: Brigadier
Responsable de la historia clinica: Douglas Chacon
Tipo de Anamnesis
: Directa
Telfono
:
E mail
:
2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
2.2.1 Tiempo de Enfermedad : 2 meses y medio aprox (75 dias aprox. 15na o fin de enero)
2.2.2 Forma de Inicio
: insidioso
2.2.3 Curso
: progresivo
2.2.4 Signos y sntomas principales:
- Adenopatia cervical izquierda
- Sensacin de alza termica
- Astenia
- Perdida ponderal progresiva y no cuantificada
2.2.5 RELATO:
Aproximadamente dos meses y medio antes del ingreso, el paciente nota presencia de adenopata
cervical izquierda, blando al tacto, no mvil, no dolorosa a la palpacin superficial, pero si dolor a la
palpacin profunda, de aproximadamente 4 cm con leve aumento de temperatura local y leve eritema.
Dias posteriores a la presencia de la adenopata, present sensacin de alza trmica nocturna no
cuantificada, no asociada a mialgias, ni artralgias o malestar general, no refiere escalofros previos ni
sudoracin. Dos meses antes del ingreso, paciente decide acudir a un establecimiento de salud ante la
presencia del aumento de tamao de la adenopata (6-7 cms) y aumento de consistencia de la
adenopatia, donde tras realizarle anlisis proceden con drenaje de la adenopata de forma ambulatoria y
posterior tratamiento con atb (clindamicina iv?). Veinte das antes de su ingreso, paciente presento astenia
al caminar dos cuadras, no acompaada de disnea o palpitaciones y que calma al reposo, tambin
presenta perdida progresiva de peso, no cuantificada acompaada de hiporexia que persisten en el
tiempo. No refiere presencia de palidez o ictericia. Un dia antes de su ingreso, paciente presenta
exacerbacin de los sntomas acompaado de mareos, vrtigo, sensacin de desvanecimiento y leve
taquicardia no asociado a vomitos, nauseas, cefalea, fiebre o sudoracin por lo que acude al servicio de
emergencia del HN PNP LNS para su hospitalizacin.

2.2.6
BIOLGICAS:

Apetito

Hiporexia

Orina

Sed

Conservada

Deposiciones :

Sueo

Conservado

Peso

Conservada
Conservadas
(No diarrea,
no
estreimiento)
Baja
ponderal no
cuantificada

FUNCIONES

2.3 ANTECEDENTES:
2.3.1PERSONALES:
2.3.1.1 GENERALES:
Vivienda
Material
:
Nmero de
Dormitorios :
Nmero de
Personas :

:
Noble
7

Alimentacin

Ubicacin
Geogrfica :
Ventilacin :
Crianza de
animales :

SJL

Luz

Si

Adecuada

Agua

Si

Desague :

Si

: Tres veces al das rica en CH, lpidos,

protenas y fibra
Vestimenta : Adecuada a su genero y estado de salud
Residencias Anteriores
: No refiere
Ocupaciones Anteriores
: No refiere
2.3.1.2 FISIOLGICOS:
Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad
: Normal
-N de Matrimonios : Ninguno
-Deporte
: Natacin
-Habilidades
:Esfera Sexual:
-Primera Relacin Sexual: 14 aos
-N de Parejas Sexuales : -Frecuencia de Relaciones Sexuales:-Uso de Preservativo
: 90% de veces
-Contacto de Riesgo
: Bisexual
-Relaciones Contranatura: Si

2.3.1.3
PATOLGICOS:

Eruptiva: Niega

D. M. :
Niega

FMalta:
Niega

Hepatitis:
Niega

H.T.A. :

I.T.U. :
Niega

F Tifica:
Niega

C.A. de :
Niega

E.T.S :
Niega

Asma :
Niega

Cardiopat
ia: Niega

T.B.C. :

Niega

Niega
Padre
cuando
el tenia
Contact 2 aos
T.B.C. : aprox

Parasit.:
Niega
I.T.Resp

: Niega

Hemorrag
ia: Niega

OTROS:
Accidentes y Secuelas
:
Hospitalizaciones Previas:
Operaciones Quirrgicas Previas:
Transfusiones:
Refiere que en la infancia presento parotiditis, neumona, varicela y sarampion
Vacunas : Completas
Alergias : Ninguna
Ultima. Rx Torax
: No refiere
Reaccin Alergica Medicamentosa : Niega
Habitos Nocivos :
Alcohol : Eventualmente
Tabaco : Eventualmente
Drogas : Niega
Caf,T : Eventualmente

2.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Abuelos
- Padre
- Madre
- Hermanos
- Hijos
: No
- Esposo (a)

: no refiere
: vivo con HTA
: viva con antecedente de ACV
: 4 hombres (3 sanos y 1 con asma)
: No

3 ) EXAMEN FISICO:
3.1GENERAL
3.1.1 FUNCIONES VITALES:

F.C.
104 x

F.R.
16 x

Temp
37,5C

Peso
---

3.1.2 ASPECTO GENERAL:

-

Leptosomico
L.O.T.E.P.
ABEG ABEH ABEN
Paciente colaborador
Fascies: Caquectica, icterica

Pulso
106 x
Talla
1.73
cm

P. A.
90/60
I.M.C.

DDp

3.1.3 PIEL Y FANERAS:

- Color: Icterico con leve palidez
- Temperatura: Tibio
- Humedad: Pliegue - Elasticidad y laxitud conservada
Sin hallazgos de lesiones primarias, pero con evidencia de drenaje cervical izquierdo.
3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
- Disminuido considerablemente
- Hallazgos Anormales: No hay presencia de edemas, flogosis -, fvea en mmss y mmii
3.1.5 APARATO LOCOMOTOR: Emaciacin marcada
3.1.5.1 SISTEMA OSTEOARTICULAR: Ejes articulares conservados y fuerza conservada
5/5.
3.1.5.2 COLUMNA VERTEBRAL: No evidencia externa de listesis, ni signos de compresin
medular o radiculopatias. Xifosis y Lordosis fisiolgicas conservadas.

3.1.6 LINFATICOS
3.1.6.1 INSPECCIN Y PALPACIN:
-

Localizacin: Occipitales, cervicales, mastoideos, submentonianos,

supraclaviculares,axilares y poplteos sin presencia de adenopatias
Nmero: No se contabilizan
Tamao: <0.5 cm
Dolorabilidad: No hay presencia de dolor
Consistencia: Blanda

3.2 REGIONAL

3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO
- Posicin y movimientos: Ejes articulares conservados
- Forma: Normocefalo
- Cabello: Buena implantacin e implantaci{on. Color opaco y sin signos de
calvicie.
- Frente: acorde a su caneo
3.2.1.1.1 OJOS
-

Pupilas CIRLA
Cejas y pestaas: Pobladas, acorde a su genero
Parpados: Sin alteraciones
Globo Ocular: Ictericos, no presencia de exoftalmos o enoftalmos
Conjuntiva y escleras: Ictericas

3.2.1.1.2 NARIZ
-

Pirmide nasal: Acorde a las dimensiones de su cara

Tabique nasal: aparentemente desviado

Fosas nasales: mucosa conservada, sin alteraciones estructurales aparentes
Conducto nasal: Sin alteraciones

3.2.1.1.3 OIDOS
-

Pabellones auriculares: Sin alteraciones estructurales, blandas al tacto

Conducto auditivo externo: Permeabilidad conservada
Regin Mastoidea: Apofisis mastoides no dolorosas

3.2.1.1.4 BOCA
- Labios: Sin alteraciones
- Mucosa oral: Levemente palida, sin ulceraciones o alteraciones estructurales
- Orofaringe)
- Velo del Paladar: Conservado y movible
- vula: Reflejo nauseoso +
- Amgdalas: No supuradas ni hipertroficas

3.2.2 CUELLO:
3.2.2.1 INSPECCION Presencia de cicatriz de drenaje en zona cervical izquierda, sin
presencia de adenopatas, IY-, no presencia de bocio ni edema.
3.2.2.2 PALPACIN: No Signos menngeos, no se palpa ndulos tiroideos,
3.2.2.3 AUSCULTACIN: No soplos ni fremito tiroideo
3.2.3 REGION TORACICA (TORAX)
3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO
- INSPECCION: Simetrico, sin alteraciones estructurales, amplexacin disminuida,
no presencia de musculos accesorios de la respiracin, EIC levemente disminuidos. Ritmo y amplitud de
la respiracin conservados
- PALPACIN: No hay presencia de masa ni de dolor.
- PERCUSIN: Timpanico en ACP
- AUSCULTACIN: MV pasa bien en AHT, sin presencia de estertores, no hay frote
pleural.
3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR:
- INSPECCIN: No hay presencia de choque de punta, no pulsos carotideos ni IY.
- PALPACIN: No hay presencia de fremito
- PERCUSIN: Conservado
- AUSCULTACIN: No hay presencia de soplos, click sistlicos o chasquidos de
apertura. No presencia de S3 ni S4 en foco articos, pulmonar, accesorio, mitral ni btricuspideo.

3.2.4 EXAMEN DE ABDOMEN

3.2.6.1 INSPECCIN: Abdomen plano sin asimetras ni alteraciones en las 9 regiones, no
hay presencia de circulacin colateral, ni latido epigstrico. No hay presencia de hernias.
3.2.6.2 AUSCULTACIN: RHA conservados
3.2.6.3 PALPACIN: Blando, depresible, sin presencia de masas en planos superficiales
ni profundos. No hay dolor a la palpacin en los 4 cuadrantes. Puntos dolorosos: McBurney (-) Lanz (-)
Murphy (-) Morris (-)
3.2.6.4 PERCUSIN: Timpanico en los segmentos con rganos huecos, no hay presencia
de signo de tablero de ajedrez. Percusin heptica conservada. Blumberg (-) y Reflejo HY (-)

3.2.5 EXAMEN URO-GENITAL:

PRU (-)
PPL(-)
3.2.6 EXAMEN NEUROLGICO:
Fx superiores:
Gnosia: Conservada
Praxis: Conservada
Lenguaje y memoria: Adecuado y conservados, sin presencia de afasia o amnesia.
Fx motora:
Sin presencia de paresias o paralisis
Fuerza conservada 5/5 en MMSS y MMII
Tono muscular: Hipotonico
Ausencia de movimientos involuntarios
Coordinacion y equilibrio: Conservados, Romberg (-) Talon-Rodilla (-) Diadococinesia (-)
Fx sensitiva:
Superficial y profunda: Conservadas
Reflejos:
Biccipital: Conservados
Rotuliano: Conservados
Babinski (-)
Pares Craneales:
I: Conservado
II: Agudeza visual conservada, percepcin de colores sin alteracin, campos visuales conservados, solo
en el ojo derecho , en el izquierdo, perdida de visin. .
III, IV y VI: CIRLA, reflejo fotomotor (+), reflejo consensual (+).
V: Componente motor conservado y componente sensitivo conservado en las 3 raices.
VII: Componente sensitivo conservado.
VIII: Rama cocclear y vestibular conservados solo en el odo derecho, en el izquierdo alteracin de la rama
coclear ( audicin)
IX: Conservado
X: Autonomo y motor conservados
XI: Conservado
XII: Conservado