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Introduccin
Introduction
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S. Martnez-Villalobos
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bular. En 1973 Michelet y en 1975 Tabla 1. Clasificacin del TiCP segn su composicin (% peso)
ent research lines that were
Champy, describen los principios de
successful at the beginning
N
C
O
Fe
H
la osteosntesis monocortical, no comof the 1960's for their clinGrado 1
0,03
0,10
0,18
0,20
0,0125
presiva, para el territorio maxilofacial.
ical application in the treatGrado 2
0,03
0,10
0,25
0,30
0,0125
Gracias a estos progresos tcnicos, y
ment of long bone fractures.
Grado 3
0,05
0,10
0,35
0,30
0,0125
al desarrollo de la biometalurgia, la
In 1968, Luhr designed an
Grado 4
0,05
0,10
0,40
0,50
0,0125
consecucin de buenos resultados claxial compression plate for
nicos con la mnima morbilidad asomandibular osteosynthesis.
ciada comenzaron a ser objetivos Table 1. Classification of the TiCP according to its composition (% In 1973, Michelet and in
weight)
alcanzables.
1975 Champy described
N
C
O
Fe
H
A toda placa de osteosntesis se le
the principles of non-comexigen unas propiedades mnimas,
pressive
monocortical
Grade 1
0.03
0.10
0.18
0.20
0.0125
fundamentalmente resistencia adeosteosynthesis
for the maxGrade 2
0.03
0.10
0.25
0.30
0.0125
cuada (para proporcionar estabilidad),
illofacial
territory.
Thanks to
Grade 3
0.05
0.10
0.35
0.30
0.0125
Grade 4
0.05
0.10
0.40
0.50
0.0125
ductilidad suficiente (para permitir un
these technical progresses,
moldeado anatmico) y biocompatiand to the development of
bilidad (para no producir efectos adverbiometallurgy, obtaining
sos locales o sistmicos). Los materiales con los que se fabrican los
good clinical results with minimum associated morbidity
implantes para osteosntesis son variados; se usan principalmente
began to be reachable objectives.
acero inoxidable, aleaciones de cobalto-cromo-molibdeno y el titaMinimum properties are required for all plate osteosynnio, puro o aleado. Durante muchos aos, el acero inoxidable fue
thesis, basically adequate resistance (to provide stability),
el material de eleccin. Consiste en una aleacin de los metales hiesufficient ductility (to allow for anatomic molding) and biorro, cromo, nquel y molibdeno en proporciones bien definidas
compatibility (to not produce local or systemic adverse
(62,5-17,5-14,5 y 2,8% respectivamente) asociados a otros comeffects). The materials from which the implants for osteosynponentes en menor proporcin. Su resistencia, compatibilidad y
thesis are made vary; pure or alloyed stainless steel, cobaltpropiedades anticorrosivas (ligadas proporcionalmente a la prechrome-molybdenum and titanium are mainly used. For
sencia de cromo) resultan adecuadas, aunque en 1977 Steinemann
many years, stainless steel was the material of choice. It
describe cierta potencialidad autocorrosiva por interaccin entre
consists in an alloy of the iron, chrome, nickel and molybdiferentes componentes metlicos del implante fretting corrosion.
denum metals in well-defined proportions (62.5%-17.5%Esta circunstancia aconseja la sistemtica retirada de materiales
14.5% and 2.8 % respectively) associated to other compode acero inoxidable una vez consolidada y mineralizada la fractunents in less proportion. Its resistance, compatibility and
ra, al ao aproximadamente de la intervencin.
anticorrosive properties (proportionally linked to the presEn este desarrollo tecnolgico al que hacamos referencia, el titaence of chrome) are adequate, although, in 1977, Steinenio como biomaterial se ha convertido en uno de los protagonistas
mann described certain anticorrosive potentially by interindiscutibles, dada su extremada pasividad qumica (y por tanto
action between different metallic components of the implant
excelente biocompatibilidad) y por reunir las propiedades fsicas
fretting corrosion. This circumstance advises the systemadecuadas para un buen comportamiento biomecnico a largo
atic withdrawal of stainless steel materials once the fracplazo. Su densidad hace que los implantes pesen alrededor de un
ture is consolidated and mineralized, at approximately one
45% menos que los implantes de acero y de cobalto, factor imporyear of the intervention.
tante respecto a la comodidad del paciente sobre todo en fijacioIn this technological development that we are referring
nes largas. Su bajo mdulo de elasticidad es otra ventaja, ya que
to, Titanium as a biomaterial has become one of the
minimiza la proteccin contra la presin y sta se transfiere al hueso;
undoubtable protagonists, given its extreme chemical pasla relativa importancia de la proteccin contra la presin se incresivity (and thus excellent biocompatibility) and because it
menta a medida que aumenta el tamao del implante. Por todo
has adequate physical properties for good long term bioello, desde mediados de los 80 los implantes fabricados con titanio
mechanical behavior. Because of its density, the implants
puro son de eleccin para la osteosntesis en el territorio crneohave about 45% less density than the iron and cobalt
maxilofacial.
implants, an important factor regarding comfort of the
patient, above all in long fixations. Its low elasticity module
is another advantage, since it minimizes the protection
El titanio
against pressure and this is transferred to the bone. The relative importance of the protection against the pressure is
El titanio (Ti) fue descubierto en 1791, asignndosele el n 22 en
increased as the implant size increases. Thus, since the midla Tabla Peridica de Elementos, y constituye el noveno elemento
dle of the 1989's, the implants made with pure titanium are
en abundancia de la corteza terrestre, encontrndose en concenof choice for osteosynthesis in the cranial-maxillofacial tertraciones significativas sobre todo en mena de rutilo (en forma de
ritory.
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TiO2) y en ilmenita (FeO.TiO2). En la Tabla 2. Propiedades mecnicas del TiCP. Ntese que la resistencia Titanium
actualidad, su sntesis como metal a la fractura aumenta con la proporcin de aleantes, aunque paralelamente se produce una disminucin en la capacidad de deforTitanium (Ti) was discovpuro se realiza a partir de estos mine- macin sin fractura
ered in 1791, and was
rales mediante la tcnica desarrollada
Resistencia
Lmite elstico
Elongacin
assigned no. 22 on the Peripor Kroll en 1937: reduccin del tetraa la traccin (MPa)
(MPa)
(%)
odic Table of Elements. It is
cloruro de titanio con magnesio en
the ninth element in abunatmsfera de argn para evitar su oxiGrado 1
240
170
24
Grado 2
345
275
20
dance of the earth's crust,
dacin.
Grado 3
450
380
18
it being found in significant
A mediados de los aos 50, los
Grado 4
550
483
15
concentrations, above all,
estudios relativos al titanio y sus aleain the rutile (in form of
ciones sufrieron un gran impulso, fundamentalmente en EE.UU., dada la Table 2. Mechanical properties of TiCP. Note that the resistance to TiO 2) and in ilmenite
gran importancia que sus propiedades the fracture increases with the alloy proportion, although a decrea- (FeO.TiO2). At present, its
se in the capacity of deformation without fracture is produced parasynthesis as pure metal
fsico-qumicas le conferan en el desa- llelly
is performed from these
rrollo de tecnologa militar y aerosTraction
Elastic limit
Lengthening
minerals by the technique
pacial sobre todo: baja densidad, bajo
resistance (MPa)
(MPa)
(%)
developed by Kroll in 1937:
mdulo de elasticidad, excelente relareduction of titanium tetracin resistencia mecnica / densidad,
Grade 1
240
170
24
chloride with magnesium in
buen comportamiento a altas tempeGrade 2
345
275
20
Grade 3
450
380
18
argon atmosphere to avoid
raturas, gran resistencia a la corrosin
Grade 4
550
483
15
its oxidation.
y magnifica biocompatibilidad. En la
In the middle of the 1950's,
siguiente dcada, sus aplicaciones fuethe studies related to titaniron ampliadas a la industria qumica y
um and its alloys underwent
biomdica.
an important impulse, basiEl titanio es considerado como un
cally in the USA, given the
metal ligero, el nico que presenta
great importance that its
dimorfismo; en estado puro su microphysical-chemical properties
estructura cristalina y estable es hexagrant it in the development
gonal, pasando a ser cbica e inestaof military and aerospatial
ble a partir de 882C (t de trnsito).
technology, above all: low
Esta transformacin permite realizar
density, low elasticity modcombinaciones con diferentes eleule, excellent mechanical
mentos y, consecuentemente, obteresistance/density relationner aleaciones con diferentes estrucship, good behavior at high
turas cristalogrficas y por tanto propiedades fsico-qumicas. Distinguimos Figura 3. Metalografa. Microestructura equiaxial de tornillo de TiCP: temperatures, great resisgranos equiaxiales de 120 fase a hexagonal compacta.
tres tipos:
Figure 3. Metallograph. Equiaxial microstructure with cpTi screws: Equia- tance to corrosion and magnificent biocompatibility. In
Aleaciones a son las que presentan xial grains at 120 phase a hexagonal close-packed [structure].
the following decade, its
una estructura hexagonal a temapplications were extended to the chemical and biomedical
peratura ambiente, y en ellas el efecto del aleante consiste en
industry
aumentar la temperatura de trnsito. El titanio comercialmente
Titanium is considered as a light metal, the only one that
puro pertenece a este grupo.
presents dimorphism. In pure state, its crystalline and sta Aleaciones b son las que presentan una estructura cbica a temble microstructure is hexagonal, becoming cubic and unstaperatura ambiente, y en ellas el efecto del aleante es precisable after 882C (transfer temperature). This transformation
mente hacer estable esta microestructura a esta temperatura.
makes it possible to perform combinations with different ele En las aleaciones a/b la microestructura es mixta (globular) y
ments and, consequently, obtain alloys with different crysestable; el TAV (aleacin de Titanio/6% Aluminio/4% Vanadio)
tallographic structures and thus physical-chemical properpertenece a este grupo.
ties. We distinguish three types.
El titanio comercialmente puro (Ti CP) es simplemente titanio
Alloy a are those that present a hexagonal structure at
y oxgeno, junto a otras impurezas. En efecto, el titanio metlico
environmental temperature, and the alloying effect conpuro reacciona muy rpidamente con el oxgeno, nitrgeno, hidrsists in increasing the transfer temperature. Commergeno y carbono de la atmsfera, por lo que en su obtencin para
cially pure titanium belongs to this group
fines comerciales presenta estas impurezas en su composicin en
Alloys b are those that present cubic structure at room
diferentes proporciones, lo que da lugar hasta a cuatro tipos de
temperature and the effect of the alloy in them is precombinaciones con diferentes grados de resistencia y ductilidad
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nndosele el n 41 en la Tabla Peri- Tabla 3. Composicin del TAN segn la Norma A.S.T.M. F1295
in which the surrounding tisdica de Elementos.
sue is darkened by abrasive
Elemento
Composicin %
Su composicin queda recogida
particles of pure titanium
Aluminio
5,50 a 6,50
en la tabla 3, siendo trascendental que
(Pohler, 1988). Therefore,
Niobio
6,50 a 7,50
los contenidos en hidrgeno sean
it is extremely insoluble so
Tntalo
0,50 mx.
mnimos para evitar la fractura de la
that its biocompatibility is
Acero
0,25 mx.
aleacin. Su microestructura es mixta
excellent, it behaving as a
Oxgeno
0,20 mx.
a/b globular, muy similar al TAV, por
chemically inert material
Carbn
0,08 mx.
lo que sus propiedades fsicas son tamthat does not interact with
Nitrgeno
0,05 mx.
bin muy parecidas (densidad, mduthe body (on the contrary to
Hidrgeno
0,009 mx.
Titanio
Balance
lo de elasticidad, sensibilidad a la tensteel). For Steinemann
sin, fatiga rotacional, corrosin, etc.).
(1988), there is a physioCon respecto al Ti CP Grado 4, posee Table 3. Composition of TAN according to the A.S.T.M. F1295 gui- logical saturation of titanisustanciales ventajas, que podramos deline
um in the body, so that the
resumir a efectos prcticos en una
possibility of interaction with
Element
Composition %
mejor relacin del binomio manejaadditional soluble titanium
Aluminum
5.50 to 6.50
bilidad/resistencia. Desde el punto de
does not exist. No toxic or
Niobium
6.50 to 7.50
vista de la biocompatibilidad el TAN
allergic reactions have been
Tantalum
0.50 max.
sigue el principio de utilizar solamente
described.
Steel
0.25 max.
elementos no txicos para implantes
TAN (Titanium/6% AluOxygen
0.20 max.
indicado en la patente USA 4,029,129
minium/7% Niobium) is a
Carbon
0.08 max.
asignada al Instituto Straumann (Walrelatively new alloy selected
Nitrogen
0.05 max.
denburg-Suiza).
by the AO/ASIF for future
Hydrogen
0.009 max.
Titanium
Balance
Numerosos estudios experimengenerations of implants
tales in vivo e in vitro sustentan la excedesigned for the fixation of
lente biocompatibilidad de esta aleacin y ciertas ventajas (al menos
fractures. The alloy was conceived by a research team in
en el campo terico y experimental) con respecto a los compuestos
Sulzer Bros (Winterthur-Switzerland) and introduced in 1985
con Vanadio. Finalmente, el anlisis espectroscpico de fotoelecin the clinical practice (total hip replacement prosthesis). The
trones ha determinado que la superficie del TAN es una capa mixta
mechanical properties of the TAN alloy are very similar to
de xido de titanio, xido de aluminio y xido de niobio, ms estathe Ti-6Al-4V alloy, used as a biomaterial for many years.
ble qumicamente que las capas de xido de titanio formadas en
Vanadium has been substituted by Niobium, a metal disel Ti CP, por lo que la resistencia a la corrosin es si cabe mayor. Tracovered by Hatchett in Connecticut in 1801 and initially
tamientos de superficie como el anonizado de los implantes permicalled Columbium, which was assigned no. 41 on the Periten determinar el espesor de esta capa de xido mixta, que es el que
odic Table of Elements.
condiciona el color que presentan los implantes por difraccin de la
Its composition is shown in Table 3, it being extremely
luz en el interior del xido (tpicamente dorado en los implantes AO).
important for the hydrogen contents to be minimum to preUn ejemplo de estos implantes de ltima generacin lo constivent the fracture of the alloy. Its microstructure is mixed globtuyen en nuestro territorio los tornillos de fijacin para los sistemas
ular a/b, very similar to TAV, so that its physical properties
de bloqueo tipo UNILOCK 2.0.
are also very similar (sensitivity, elasticity module, sensitivity to tension, rotational fatigue, corrosion, etc). In regards
to Grade 4 Ti CP, it has substantial advantages, that we
Osteosntesis y radioterapia
could summarize for practical effects in a better relationship
with manageability/resistance binomial. From the biocomEn la actualidad, la osteosntesis mandibular con placas de titapatibility point of view, TAN follows the principle of only using
nio tras procedimientos ablativos oncolgicos es una tcnica rutinon-toxic elements for implants indicated in USA 4,029,129
naria y perfectamente sistematizada. Usualmente son utilizadas tcassigned to the Straumann Institute (Waldenburg-Switzernicas de fijacin en osteotomas de abordaje, para el refuerzo en
land).
madibulectomas marginales, en el puenteo de defectos seos
Numerous in vivo and in vitro experimental studies suptras mandibulectomas segmentarias y en la fijacin de injertos seos
port the excellent biocompatibility of this alloy and certain
microvascularizados o libres. Segn el caso, distintos tipos de fijaadvantages (at least in the theoretical and experimental
ciones son empleados, y en su eleccin, la presencia de radioterafield) in regards to the compounds with Vanadium. Finally,
pia pre o postoperatoria es un factor determinante. Como norma
the photoelectron spectroscopic analysis has determined that
general, deber procurarse una fijacin rgida, suficientemente estathe TAN surface is a mixed layer of titanium oxide, aluminum
ble, sobre aquellas reas radiadas o que quedarn incluidas en camoxide and niobium oxide, that is more stable chemically than
pos de radiacin (Fig. 6).
the titanium oxide layers formed in the Ti CP, so that the
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Figura 11 A, B y C. Fractura compleja mandibular en politraumatizado grave por atropello en nio de 6 aos de edad.
Figure 11 A, B and C. Complex mandibular fracture in a run over 6
year old child with severe polytrauma.
Figura 12. Reduccin anatmica y osteosntesis estable con microplacas en paciente de 7 aos.
Figure 12. Reduccin anatmica y osteosntesis estable con microplacas en paciente de 7 aos.
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Plate fracture
The plates may become
fractured. The cause is the
so-called metallic fatigue
(Pohler and Straumann1975), a situation that
occurs when the plate supports an excessive and prolonged mechanical load,
almost always due to the
absence of underlying bone
reconstruction (reconstruction plates with bone defect
bridging). If the plate has
also been excessively manipulated during the molding
process, this phenomenon
may be favored (Fig. 10).
However, the most frequent
cause of the metallic rupture
is the error in its choice, that
is, when we require that a
plate has biomechanical benefits for which it has not been
designed. At present, this situation frequently occurs in
the treatment of edentulous
mandible factures with miniplates, in which we underestimate the functional force
that must be counteracted.
On the other hand, when
the defects in bone continuity are not restored, the
extreme bone remains tend
to be reabsorbed, so that
there may be loosening and
loss of screws, that are initially stable and osteointegrated, and that should be
removed, in the long term.
D
Figura 13 A, B, C Y D. Fractura bilateral desplazada de cuerpo.
Fijacin estable con microplacas. Postoperatorio inmediato con
excelente funcionalismo y oclusin.
Figure 13. Entire displaced bilateral fracture. Stable fixation with
microplates. Immediate postoperative [view] with excellent functioning and occlusion.
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craneales o traco-abdominales. En
to the rest of the facial skeleestas situaciones, resulta aconsejable
ton, that conditions the therrecurrir al tratamiento abierto de las
apeutic solution: bone in
fracturas mandibulares, que permite
growth, maxillo-mandibular
reducir y estabilizar adecuadamente la
combined growth, presence
fractura, manteniendo libre la va area,
of tooth buds (different
lo que facilita el trabajo en las unidateething phases) and basedes de cuidados intensivos peditricas
line position of the inferior
y evita la indeseable traqueotoma (Fig.
dental nerve. Thus, the
A
16).
growth dynamics leads us to
En el caso de fracturas orbitomalares
different clinical situations
desplazadas, mucho ms infrecuentes, se
in the surgical treatment of
aconseja un abordaje intraoral y fijacin
the mandibular fractures in
mediante miniplaca de titanio en el arbochildren. This heterogeneity,
tante mxilo-malar. Si se precisa un abortogether with the low incidaje del reborde infraorbitario o del suelo
dence of facial fractures in
de la rbita se puede utilizar una va subchildhood, justifies the nonB
tarsal o transconjuntival. El reborde infraexistence of a treatment
orbitario puede estabilizarse mediante Figura 15 A y B. Fractura bicondlea y sinfisaria en paciente de 4 reached by consensus. As
osteosntesis almbrica o mediante micro- aos. Fijacin con microplaca y alambre interdentario. Boca abier- basic principles, the degree
ta. Remodelado condilar y ausencia de bloqueo eruptivo en inciplacas de titanio. El suelo de la rbita sivos inferiores.
of displacement will condipuede restaurarse mediante reduccin Figure 15 A and B.Bicondylar symphyseal fracture in a 4 year old tion the need for osteosynpura del fragmento desplazado, o patient. Fixation with microplate and interdental wiring. Open mouth. thesis, the teething phase
mediante injertos autlogos sin ningn Condylar remodeling and absence of delayed eruption of the lower will determine the immobiincisors.
tipo de fijacin. Por ltimo, si se precisa
lization techniques and the
un abordaje en cola de ceja para realizar
osteosynthesis to be used
una osteosntesis fronto-malar, se pueden
and the site of the fracture
emplear mini-microplacas de titanio o
the duration of the immobibien osteosntesis almbrica si es que el
lization (Hardt-Gottsaunerarbotante mxilo-malar ha sido conve1993).
nientemente fijado. En las fracturas tipo
The advantages of open
Lefort, a pesar de su infrecuencia, la mayor
surgery with fixation not
parte de los casos (80%) precisan de ciruonly are based on obtaining
ga abierta y fijacin semirgida. Slo aquean exact reduction of the
llos casos con mnimo desplazamiento
fracture foci. This type of
son subsidiarios de una abstencin teraaction makes it possible for
putica (dieta blanda y control) o de la
the airway to remain perFigura 16. Control postoperatorio precoz del caso de la figura 11.
aplicacin de un bloqueo intermaxilar Figure 16. Postoperative rapid control of the case in Figure 11.
meable, anticipating potendurante 3 semanas. En el resto de los
tial serious complications
casos se proceder a la estabilizacin de
such as vomit aspiration
los arbotantes naso-maxilares y mxilo-malares mediante miniplacas.
(that is not rare in children) and obtaining a rapid return to
En la actualidad, tanto para las fracturas orbitomalares como
the usual diet of the child, with maintenance of maxillopara las de tercio medio, la indicacin de osteosntesis reabsorbible
mandibular and cranial-mandibular functionalism (TMJ)
puede resultar electiva, ya que sus resultados son equiparables a la
early. This passive physiotherapy is beneficial for all the stomosteosntesis con titanio y se obvia la posibilidad de una futura retiatognatic system in growth (Fig. 13).
rada. La decisin creemos depende, sobre todo, de la experiencia
The disadvantages described in the literature include the
del cirujano con uno y otro sistemas. Con respecto a las fracturas
possible damage of the tooth buds, the interruption of the
rbito-naso-etmoidales, hay que considerar que el crecimiento del
osteogenic potential of the periosteum on exposing the
tercio medio facial est condicionado por el desarrollo de la fosa cramandible with the consequent alteration of the growth patneal anterior, rbita y septo. Las fracturas de esta regin, aunque
tern, appearance of hypertrophic scars, fundamentally in
infrecuentes, tienen por un lado un alto potencial de alterar el desaadolescents, and the possible interference of the osteosynrrollo facial, pero por otro pueden acompaarse de importantes secuethesis material in the mandibular growth that we will refer
las estticas ante una reduccin inapropiada. Por ello, a pesar de la
to later on. It must be stressed that all these disadvantages,
importante desperiostizacin que conlleva su tratamiento, la mayor
except the last one, are common for the resorbable osteosynparte de los autores mantienen la idea de realizar una reduccin anathesis systems, and it could even be thought that somewhat
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Figura 17 A, B, C y D. Fractura compleja NEO en un paciente de 9 aos. Abordaje coronal, reduccin anatmica, fijacin con microplacas y
cantopexia. Control postoperatorio con ausencia de telecanto y buena proyeccin nasal.
Figure 17 A, B, C and D. Complex NOE fracture in a 9 year old patient. Coronal approach, anatomical reduction, fixation with microplates and canthopexy. Postoperative control with absence of telecanthus and good nasal projection.
tmica de todas las fracturas desplazadas mediante abordaje coronal en ausencia de heridas faciales que permitan un
abordaje directo. La fijacin semirrgida
se har preferentemente con miniplacas
reabsorbibles (si es que las condiciones
de los tejidos blandos lo permiten) con
alambres de acero, con microplacas de
titanio o si la estabilidad de la fractura lo
permite, con pegamentos biolgicos (cianoacrilato). La utilizacin de placas metlicas en este territorio conlleva cierto riesgo de migracin intracraneal, y requiere de un seguimiento estrecho hasta finalizado el crecimiento y si es necesario de
un segundo abordaje para su retirada
(Fig. 17).
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Conclusions
The interference of titanium osteosynthesis in the growth
of facial bones has been repeatedly invoked in the literature.
As we have already stated, it is difficult to discriminate
between the harmful effects derived from the fracture itself,
the indirect trauma on TMJ, of the traumatic or surgical
lesions on the soft tissues (Moss and Rankow growth matrix)
and those due to the application of titanium miniplates for
osteosynthesis on growth.
Fixation with titanium miniplates and microplates, excluding the pericranial territory, thus poses the controversy derived
from the need for a second operation for its withdrawal, a
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