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Serie: Salud
LA ANSIEDAD
Un enemigo sin rostro
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Ilustracin cubierta:
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Tratamiento:
PRETEXTO. Estafeta, 60. 31001 Pamplona
Imprime:
GRFICAS ALZATE, S.L. Pol. Ipertegui II. Orcoyen (Navarra)
Printed in Spain - Impreso en Espaa
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Qu es la ansiedad?
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La ansiedad
a) Sntomas motores: ocasionados por el aumento de la tensin muscular, como la dificultad o incapacidad para relajarse, la inquietud, el temblor, los dolores de cabeza y el
cansancio;
b) Sntomas fisiolgicos: debidos a la mayor actividad del
sistema nervioso autnomo (o vegetativo) y al aumento de
adrenalina y cortisol en la sangre, como las palpitaciones,
sudoracin, mareos, sequedad de boca, diarreas, etc.
c) Sntomas psicolgicos: en relacin con un estado de hipervigilancia o de alerta, como insomnio inicial o de conciliacin, preocupacin, temores, irritabilidad, distraibilidad o aprensividad.
As pues, ante una situacin determinada, primero el cerebro
la califica como amenazante. Posteriormente pone en activacin
algunos circuitos cerebrales especficos, y stos desencadenan
una respuesta fisiolgica, a travs de determinadas hormonas y
del sistema nervioso perifrico, ordenada a defendernos del supuesto agresor.
Puede volver a servirnos el tradicional ejemplo de la reaccin
que tenemos cuando nos encontramos ante un animal peligroso.
Las alternativas habituales son: salir huyendo o enfrentarnos a l.
En ambos casos, y sin tiempo para plantearnos nada, se produce
una reaccin en nuestro organismo dirigida a ponernos en las mejores condiciones para huir o pelear. El corazn va ms rpido
para aportar ms sangre a los msculos; las pupilas se dilatan
para intentar estar ms atentos; la respiracin tambin se acelera
para aportar ms oxgeno; la sangre se desplaza de los vasos de la
piel a los del interior, por lo que nos ponemos plidos y con escalofros, etc. Todas estas operaciones las realiza el ya mencionado
sistema nervioso autnomo, ms en concreto una parte de este
sistema denominado sistema nervioso simptico.
Frecuentemente, este agresor es manifiesto (el animal peligroso), pero en otras ocasiones y esto se podra entender como una
ansiedad ms genuina no existe tal agresor, y la ansiedad se
presenta incluso en situaciones de relax aparente. En estos casos,
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Qu es la ansiedad?
FIGURA 1
Esquema de la reaccin estmulo-respuesta
Estmulo
Sistema
nervioso
autnomo o
vegetativo
Reaccin
psicolgica de alerta
Respuesta
motora y corporal
Sntomas motores
Sntomas cardiorrespiratorios
Sntomas grastrointestinales, etc.
Respuesta
fisiolgica
Aumento de cortisol
Aumento de adrenalina, etc.
el desconcierto por la situacin de alerta creada y su malestar acompaante pueden actuar cerrando el circuito, y aumentando por
tanto la ansiedad inicial. Se tratara en este caso de lo que algunos han calificado miedo al miedo o como miedo a un enemigo
sin rostro.
La ansiedad normal suele acompaar al proceso de crecimiento individual, a cambios y nuevas experiencias que van sucedindose a lo largo de su vida, y al propio descubrimiento por
parte del individuo de su identidad y del sentido de la vida. De
ah que determinadas fases del crecimiento infantil, la adolescencia, el inicio de la universidad o del primer trabajo, los comienzos al formar una familia, los inicios de la menopausia, la jubilacin, una enfermedad terminal, el desempleo, etc., se encuentren
estrechamente relacionados con esta ansiedad normal.
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La ansiedad
TABLA 1
Efectos del sistema nervioso autnomo en la ansiedad
Efectos
Objetivos
Aumento de la frecuencia y de la
fuerza de contraccin cardacas.
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Qu es la ansiedad?
FIGURA 2
Manifestaciones somticas de ansiedad
Sensacin de falta de aire
Mayor frecuencia respiratoria
Diarrea
Nauseas
Aerofagia
Digestin pesada
ANSIEDAD
Aumento de los
reflejos perifricos
Hormigueos en
extremidades
Sensacin de
inestabilidad
Hipertensin arterial
Sudoracin aumentada
Temblores
Taquicardias
Aumento de la frecuencia
Tensin muscular
Dolor precordial
Urgencia urinaria
Inquietud psicomotriz
Desvanecimiento
Bostezos
Sequedad de boca
Cefaleas
Cervicalgias
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La ansiedad
Angustia
Ms psquica
Ms visceral
Aceleracin vital
Paralizacin vital
Actividad inquieta
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Sistema nervioso
Sistema endocrino
Broncodilatadores, antihistamnicos,
hormonas esteroideas, ansiolticos,
hipnticos, antihipertensivos, teofilina, cannabis, anfetamina, cocana,
nicotina, cafena, opiceos
La ansiedad endgena es predominantemente somtica, mientras que la exgena es ms psquica y suele tener un mayor componente familiar y aparecer a edades ms tempranas. La ansiedad
exgena depender ms en su evolucin de que permanezca o no
el estmulo desencadenante sin que vuelva en principio a reaparecer, mientras que la endgena es ms fcil que perdure o que haya
recadas futuras.
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La ansiedad
Por ltimo, en los casos de ansiedad endgena existen algunas sustancias que cuando se administran a estas personas desencadenan la ansiedad, como el cido lctico, cosa que ocurre con
menor frecuencia en las personas con ansiedad exgena.
TABLA 4
Diferencias entre la ansiedad exgena y endgena
Ansiedad exgena
Origen
Ansiedad endgena
Presentes
Tipo de ansiedad
Predominio psquico
Predominio somtico
Curso
Contnuo y fluctuante
Crisis
Evolucin
Independiente del
estmulo
Presentacin
En jvenes
Conciencia de
enfermedad
No: Lo atribuye al
ambiente
S: lo atribuye a
enfermedad
Marcadores
No
Pronstico
Menor
Mayor
Mala
Qu es la ansiedad?
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El estrs agudo se produce ante una situacin marcadamente intensa o traumtica que pone en peligro objetiva o subjetivamente la integridad psquica o fsica del sujeto de manera puntual.
Sera el caso de un accidente de trfico o un asalto a mano armada. Estos estmulos suelen generar una activacin en determinadas zonas (ncleos) del cerebro, como la amgdala, a la vez que
se produce un aprendizaje, de manera que en el futuro la persona
asociar cualquier estmulo que le recuerde el acontecimiento
inicial (por ejemplo pasar en coche por el sitio del accidente) con
su cuadro de ansiedad, y tender a la evitacin del hipottico
dao. En definitiva, se trata de un mecanismo de defensa muy bsico y algo grosero, pues funciona de manera casi automtica, y
sin tiempo para plantearse posibles consecuencias o soluciones
alternativas. En ltimo lugar, cumplir en mayor o menor medida con su objetivo de contribuir a la supervivencia del individuo.
Habitualmente, las personas utilizamos otras partes del cerebro
(sobre todo la corteza cerebral) para defendernos de una manera
ms racional y consciente de los posibles peligros que nos amenazan.
El estrs crnico aparece cuando un estmulo intenso se mantiene en el tiempo hasta agotar los mecanismos de defensa adaptativos (es el caso del estrs de los llamados cuidadores, o personas que atienden a enfermos crnicos o muy limitados). En estos
casos, algunos cambios hormonales como los referidos al cortisol parecen tener un papel especialmente importante. En contraste con el estrs agudo, en el que se podra decir que el organismo
se encuentra en situacin de alerta para obtener una mayor eficacia de los recursos, en el estrs crnico los datos son ms de agotamiento de los recursos, como si se hubiera quemado el sistema. Esto se manifiesta de formas tan distintas como son la
disminucin de las defensas del organismo, anemia, carencias vitamnicas, etc.
Esta situacin de estrs crnico tambin podra darse sin la
presencia de un determinado acontecimiento desencadenante mantenido en el tiempo, sino como la manifestacin frecuente en una
persona del desajuste existente entre su mundo externo (ritmo o
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La ansiedad
estilo de vida) y su mundo interno (rasgos de personalidad, defensas psicolgicas, principios vitales, etc.). En estas ocasiones,
la persona no es consciente de su situacin de estrs mantenido
hasta que no aparecen las primeras molestias corporales, tpicamente con mala respuesta a los tratamientos habituales (insomnio
resistente, frecuentes malas digestiones, cefaleas que no responden a los analgsicos habituales, etc.).
5. CUNDO PIERDE LA ANSIEDAD SU EFICACIA?
La ansiedad es eficaz cuando permite a la persona obtener un
mayor rendimiento de sus capacidades, lo cual es necesario para
solventar las situaciones que se salen de lo ordinario. Se dira que
es como el recurso a utilizar el acelerador para ir ms rpido o
cambiar la marcha del automvil para disponer de ms potencia
y subir una cuesta empinada. Esta ansiedad no es daina salvo
que se mantenga excesivo tiempo, y en cualquier caso suele precisar un periodo de relajacin de diversa intensidad para recuperar la situacin originaria y estabilizarse. Antes de un examen o
si queremos levantarnos temprano y realizar una serie de tareas
antes de llegar al avin, es buena una cantidad de ansiedad que
nos hace de hecho rendir a un buen nivel reteniendo ms datos o
realizando las tareas con mayor rapidez. Esa ansiedad, a partir de
un cierto nivel, empieza a ser ineficaz y muy posiblemente ms
daina, haciendo que no retengamos lo estudiado o nos confundamos de captulo del temario, o que se haga realidad el famoso
refrn de vsteme despacio que tengo prisa.
La ineficacia es una de las caractersticas de la ansiedad patolgica. Esta ineficacia se deriva entre otras cosas de que la ansiedad patolgica focaliza su atencin en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, y no tanto en la amenaza en s, por lo que
no resolver la situacin tan fcil y adecuadamente.
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Qu es la ansiedad?
FIGURA 3
Curva de Yerkes-Dodson (ansiedad/rendimiento)
NIVEL MXIMO DE ANSIEDAD EFICAZ
Rendimiento
intelectual
Nivel de ansiedad
6. MIEDO Y ANSIEDAD
Se trata de nuevo de dos trminos que coloquialmente se tiende
a confundir y que en realidad son fenmenos anlogos, es decir,
son en parte coincidentes y en parte distintos. Ambos son seales
de alerta ante un peligro inminente, que incitan a tomar medidas
para defenderse. Sin embargo, el miedo suele ser una respuesta a
una amenaza conocida, externa y definida; mientras que la ansiedad es una respuesta a una amenaza desconocida, interior y vaga.
Adems, la respuesta del miedo tiende a ser ms aguda que la de
la ansiedad.
As, la emocin causada por un vehculo que vemos que se
acerca a toda velocidad y puede atropellarnos es miedo, mientras
que la situacin de las fechas previas a la celebracin de la boda
es ansiedad. La persona del primer ejemplo tiene miedo al hecho
concreto de ser atropellado y sufrir dao o perder la vida. La persona que se va a casar sufre una emocin ms difusa, de expecta-
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La ansiedad
COMUNES
ANSIEDAD
Miedo
Aprensin
Tristeza
Prdida del disfrute
y del placer
(anhedonia)
Quejas gastrointestinales
Hipervigilancia
Cambios de peso
Preocupacin excesiva
Agorafobia
Prdida de inters
(apata)
Agitacin
Conductas
obsesivas
Dolores crnicos
Ideas de suicidio
Sentimientos
de culpa
Cansancio y debilidad
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La ansiedad
tencias es muy lgico que acabe ocasionando un cuadro de depresin con el tiempo, como la cuerda tensa que termina por romperse.
En cualquier caso, se dan en la vida real pacientes que padecen un cuadro depresivo puro sin sntomas de ansiedad destacables, y pacientes con un trastorno de ansiedad sin aparente sintomatologa depresiva.
8. CMO SE RELACIONA LA ANSIEDAD CON OTRAS
ENFERMEDADES?
Adems de la ya mencionada y frecuente asociacin de la ansiedad con la depresin, tiene inters comentar algo acerca de un
grupo de cuadros orgnicos que pueden entenderse como manifestaciones orgnicas o somatizaciones de la ansiedad. En estos
casos, adems de tratar las alteraciones somticas que existan,
ser imprescindible el tratamiento de la ansiedad.
Es bastante frecuente que las personas ansiosas sufran molestias fsicas difusas y tengan una personalidad aprensiva o hipocondraca. La capacidad de focalizar la atencin y destacar lo que
no va, hace que perciban con frecuencia diversas sensaciones corporales. Es fcil que hagan una primera valoracin negativa dndole una importancia excesiva (enfermedad grave) a la molestia.
A esta valoracin puede seguirle otra, que interpretar esa enfermedad grave como incurable y ante la que hay que hacer algo,
lo que le producir gran ansiedad. Esta ansiedad activar el sistema nervioso autnomo, lo que conlleva un autntico malestar
real (taquicardias, sudores, dolores por tensin muscular, etc.),
que certificar la realidad de su enfermedad. A la vez, para calmar o controlar la ansiedad, la persona aprensiva buscar la ayuda de los servicios mdicos, le dar vueltas en su cabeza para intentar encontrar una respuesta a sus males, y se har constantes
autochequeos (tocarse, hacer movimientos diversos, etc.) para
cerciorarse de si siguen ah o han desaparecido los sintomas. La
ausencia de un diagnstico orgnico por parte de los mdicos y
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Qu es la ansiedad?
de tratamiento para esa enfermedad grave aumentar la valoracin catastrfica de enfermedad incurable y nos har focalizar
an ms la atencin en esas molestias.
FIGURA 5
Modelo psicolgico de la hipocondriasis
Percepcin de molestia
Interpretacin errnea
de molestia como
enfermedad
Valoracin catastrfica
de enfermedad grave
No diagnstico definitivo
No remiten las molestias
Conductas de bsqueda de
seguridad-tranquilidad:
Servicios mdicos
ANSIEDAD
Rumiacin de ideas
Autochequeos
MALESTAR OBJETIVO
Hay algunos rasgos o criterios que pueden guiarnos para descubrir estas somatizaciones de la ansiedad:
a) Conducta de bsqueda de ayuda mdica: el paciente no se
queja inicialmente de ansiedad sino que cuando pide ayuda lo hace por las molestias fsicas que padece.
b) Atribucin somtica: cuando el paciente consulta al mdico, considera que esas molestias orgnicas responden a
una enfermedad orgnica. Si habla de sntomas de ansiedad lo justifica como consecuencia lgica de la preocupacin por no resolverse los sntomas orgnicos, o por el malestar que padece.
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La ansiedad
c) Trastorno de ansiedad: el paciente rene, a criterio del mdico, los suficientes indicios de ansiedad como para ser
diagnosticado de trastorno de ansiedad.
d) Respuesta al tratamiento: en opinin del especialista, el
tratamiento de los sntomas de ansiedad de base mejorar
los sntomas somticos. Este dato puede apoyarse en las
circunstancias que hacen fluctuar los sntomas somticos
y en la mejora ante pautas sencillas farmacolgicas o psicolgicas contra la ansiedad, como aumentar el descanso
o disminuir temporalmente alguna circunstancia estresante.
Uno de los cuadros orgnicos que ms se asocian a la ansiedad es el sndrome del intestino irritable. Este sndrome, tambin conocido como colon irritable, se caracteriza por la presencia
de dolor en el abdomen acompaado de cambios en el ritmo intestinal, tanto en forma de diarrea como de estreimiento. Se calcula
que se da hasta en el 25% de la poblacin adulta, aunque menos
de la mitad busquen ayuda mdica. Tiende a permanecer de por
vida, ya sea de manera continua o por temporadas. Habitualmente se tratar de temporadas con mayor estrs o ansiedad acumulada. Algunos autores dicen que no siempre su causa es la ansiedad, y que ms que la causa, la ansiedad determinara el modo de
vivir esta enfermedad. En cualquier caso, es evidente la influencia de la ansiedad y el estrs sobre la evolucin del coln irritable. Se han probado muchos tratamientos que incluyen frmacos,
dietas y diversos tipos de psicoterapia con relativa eficacia.
La relacin entre la lcera gstrica o duodenal y la ansiedad
sigue siendo contradictoria. Aunque no parece que las personalidades ms ansiosas se asocien ms a estas enfermedades, s puede afirmarse que la ansiedad mantenida puede agravar una enfermedad ulcerosa, y sobre todo la percepcin e importancia con que
se viven estas molestias.
El vrtigo, la sensacin de inestabilidad y los pitidos en los
odos se presentan muchas veces asociados a cuadros de ansiedad. Aunque se pueda encontrar una clara asociacin entre las
Qu es la ansiedad?
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circunstancias estresantes y estos sntomas, no siempre la respuesta al tratamiento es buena, y pueden llegar a ser enfermedades muy incapacitantes.
Los cuadros de tetania en los que la persona puede sufrir contracturas de pies y manos, as como hormigueos e incluso crisis
convulsivas, se encuentran asociados con el aumento del ritmo
respiratorio propio de la ansiedad. sta causa que la respiracin
se haga entrecortada y ms rpida, con lo que el intercambio de
oxgeno y carbnico es peor. Esto producir unos cambios fisiolgicos en la sangre que provocarn la tetania y convulsiones,
que podran confundir con una autntica crisis epilptica.
Otro cuadro que relaciona la ansiedad con el sistema respiratorio es el asma. Se sabe que la proporcin de pacientes asmticos es mayor entre las personas con ansiedad, y que las situaciones
de mayor estrs pueden desencadenar episodios de asma. Para
complicar un poco ms las cosas, es posible que algunos de los
frmacos que se inhalan como tratamiento para el asma puedan
por s mismos producir sntomas de ansiedad.
Algunos tipos de arritmias se pueden desencadenar por episodios de ansiedad. Lo ms habitual es que se trate de personas
con una predisposicin, en las que el aumento de la frecuencia
cardaca propio de la ansiedad les desencadene un episodio de alteracin del ritmo cardaco ms mantenido, o que no slo suponga un aumento, sino tambin cambios en el ritmo cardaco.
La urticaria crnica tambin se asocia con frecuencia a cuadros de ansiedad, y suele darse ms en el sexo femenino. Es muy
tpico observar las coincidencias de un aumento del estrs con la
reaparicin de las lesiones de urticaria. En general, esta asociacin tambin se da en mayor o menor medida en muchas enfermedades de la piel. El mecanismo de esta asociacin parece ser
la alteracin de la inmunidad que producen la ansiedad y el estrs.
Por ltimo, y sin nimo de ser exahustivos, mencionar que la
estrecha relacin existente entre el sistema hormonal y la esfera
psquica hace que los episodios de ansiedad y de estrs alteren la
estabilidad hormonal de una persona que padece una diabetes o
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La ansiedad
una enfermedad del tiroides, o que pueda alterar el ritmo menstrual habitual de una mujer.
Qu es la ansiedad?
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Otro aspecto importante, que puede terminar en la ruina personal y familiar es la repercusin que puede tener sobre el rendimiento laboral. En algunos casos, adems de frecuentes bajas
laborales, la situacin deriva hacia una incapacidad total para llevar adelante un trabajo profesional. Esto a su vez generar problemas en el nivel econmico y social de la persona y su familia.
Desde el punto de vista sanitario, se trata de personas que
suelen requerir e incluso demandar frecuente ayuda de los recursos sanitarios. Baste recordar las frecuentes visitas a los servicios
de urgencias de las personas con crisis de angustia que creen estar sufriendo un infarto de miocardio, o las frecuentes somatizaciones de los pacientes ansiosos que generan exhaustivas pruebas
o exploraciones as como voluminosas historias clnicas.
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La ansiedad
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su padre o madre una serie de razonamientos, conductas o actitudes que generan ansiedad. Este aprendizaje puede ser transmitido a travs de mensajes concretos tanto por el contenido como
por la forma de decirlos (mira lo que le pas a tu primo por
acercarse a un perro, di siempre la verdad porque se coge antes a un mentiroso que a un cojo, etc.). Tambin puede aprenderse sin una transmisin directa; la persona ve cmo razonan o
se comportan sus padres y aprende de esa manera (por ejemplo la
madre o padre que renuncia a subirse en un avin por miedo y
que razona que no hace falta viajar en avin para ser feliz).
De todos los trastornos de ansiedad, los que han demostrado
un mayor componente hereditario son los llamados trastornos de
pnico o de angustia, que veremos ms adelante. En estos casos,
se sabe que alrededor de un 30% de los familiares en primer grado (hermanos, hijos) de los pacientes que lo sufren tendrn tambin esta enfermedad. En cambio, slo un 2-4% de los familiares
en primer grado de una persona sana padecern este trastorno.
Esta asociacin familiar tambin se ha comprobado cuando se estudian hermanos gemelos. La agorafobia (resumidamente, la ansiedad ante situaciones o lugares en los que la persona tiene temor a sufrir una crisis, y no poder escapar a un lugar seguro),
tambin parece tener un mayor componente hereditario, y de hecho se asocia con frecuencia a los trastornos de angustia. Existen
menos datos sobre otros trastornos de ansiedad como las fobias o
los trastornos obsesivo-compulsivos. Curiosamente, el trastorno
de ansiedad en el que lo caracterstico es el estado habitual de ansiedad (el trastorno de ansiedad generalizada), es el que parece
tener un menor componente hereditario.
1.2. Hay alguna zona del cerebro encargada de producir
la ansiedad?
No resulta fcil hacer un planteamiento cientficamente riguroso y a la vez divulgativo de cmo se produce la ansiedad en el
cerebro. Algunos de los motivos de esta dificultad son:
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La ansiedad
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alerta ante un estmulo hipotticamente amenazante. Lgicamente, y a eso podran deberse algunos trastornos de ansiedad, este
mecanismo tambin podra ponerse en funcionamiento sin existir ningn estmulo, o ante un estmulo de baja intensidad en proporcin con el nivel de intensidad previsto para ponerse en marcha en condiciones normales.
FIGURA 6
Ncleos del cerebro implicados en la ansiedad
Corteza
cerebral
Tlamo
Hipocampo
Hipotlamo
Amgdala
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La ansiedad
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situacin social implica no slo analizar la informacin de los sentidos externos, sino tambin las experiencias anteriores y recuerdos, juicios de valor, etc.
Incluira algunas de las operaciones ms complejas
que realiza el cerebro humano, y aunque tienda a
darse una mayor importancia a alguna zona determinada de la corteza cerebral, no se ubica en ninguna regin de la corteza en concreto. Un ejemplo de
estmulo para este mecanismo sera el de una persona
que entra en una reunin social: primero analiza la
informacin de los sentidos de quines estn y cmo;
y a eso asocia el ruido y tono de la voz, los recuerdos de reuniones anteriores, la experiencia de cmo
se ha relacionado hasta ahora con esas personas,
etc.; y la conclusin podra ser de alerta al pensar
que puede haber metido la pata apareciendo ah o al
hacerlo con retraso.
FIGURA 7
Papel de la amgdala en la ansiedad
Estmulos
instintivos
Estmulos
aprendidos
TLAMO
Estmulos
sensoriales combinados
CORTEZA
CEREBRAL DE
ASOCIACIN
Estmulos
sociales
CORTEZA
CEREBRAL
AMGDALA
Memoria Planificacin
de respuesta
HIPOTLAMO
LOCUS COERULEUS
Sistema Nervioso
Autnomo
Cortisol
Adrenalina
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La ansiedad
Sea cual sea el mecanismo generador de ansiedad que pone en marcha a la amgdala, sta se encarga con posterioridad de organizar una serie de
respuestas que sern comunes. Por un lado, gracias
a su conexin con otra zona del cerebro llamada hipotlamo, se produce una liberacin de hormonas
entre las que destaca el cortisol, causante a su vez
del aumento de la tensin arterial, la disminucin
de la respuesta inflamatoria y de las defensas inmunitarias, de la capacidad frtil, etc. De otra parte, la
amgdala, a travs del denominado locus coeruleus
y de nuevo del hipotlamo, activa una parte del sistema nervioso perifrico denominado sistema nervioso vegetativo o autnomo, llamado as porque
su control no es voluntario. Este sistema utiliza la
adrenalina, que produce sntomas como temblor, sudor, aumento de la frecuencia cardaca, sequedad de
boca, mayor necesidad de orinar, etc. Igualmente, la
amgdala, al conectar con algunas zonas de la corteza cerebral, pone en marcha la planificacin de
conductas que irn dirigidas a la neutralizacin del
estmulo que ha producido la ansiedad. Por ltimo,
tambin se llevan a cabo operaciones ms complicadas como el almacenamiento de la experiencia
vivida.
II. El segundo modelo neuroanatmico que explicara la produccin de la ansiedad es conocido tambin como el sistema de evaluacin del riesgo, y tiene como protagonista
al hipocampo. Se trata de un sistema que evala los estmulos que recibimos y los compara con los que esperbamos recibir. En este circuito intervienen algunas de las estructuras ms complejas del cerebro. Ante un estmulo
ambiental, especialmente si se trata de un estmulo novedoso, o que genera rechazo, o incluso innato, se podra
activar este sistema, que generara distintas conductas:
una inhibicin de la conducta o bloqueo que puede llegar
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Estmulos
esperados
HIPOCAMPO
HIPOTLAMO
CORTEZA
CEREBRAL
LOCUS
COERULEUS
Sistema
Nervioso
Autnomo
Cortisol
Adrenalina
Planificacin
de conductas
Memoria
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La ansiedad
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nera habitual una cierta hiperventilacin por esta mayor sensibilidad, aunque no se ha llegado a demostrar.
La noradrenalina es un neurotransmisor que acta como
mensajero tanto en el torrente circulatorio como en el sistema nervioso. En el sistema nervioso central hay un ncleo denominado
locus coeruleus que contiene gran cantidad de noradrenalina, y
que es considerado como uno de los responsables de las reacciones de alerta del organismo. De hecho, si se estimula elctricamente esa zona en un animal, se produce una respuesta fisiolgica
similar a cuando se trata de un peligro real. Por el contrario, si extirpamos esa zona desaparece la capacidad del animal para responder a dichos estmulos. Adems, hay sustancias que estimulan
o bloquean la noradrenalina, y se sabe que repercuten en ambos
sentidos sobre los sntomas de ansiedad. Por ltimo, permanece
an la controversia de si este aumento de la noradrenalina es causa o consecuencia de la reaccin del organismo ante la ansiedad.
Una teora que ha cobrado especial inters recientemente es
la que sita a otro neurotransmisor, la serotonina, como el principal mediador de la ansiedad. El inters aument hace pocos
aos, cuando se comprob que los antidepresivos que actuaban
sobre la serotonina tenan un efecto teraputico contra la ansiedad. Estos datos iniciales se han ido confirmando posteriormente,
de manera que actualmente estos antidepresivos se han convertido en el tratamiento de eleccin para algunos casos de trastornos de ansiedad. Como ya hemos sealado en el caso de la noradrenalina, tambin hay sustancias que estimulan o bloquean la
accin de la serotonina, y que vendran a confirmar su importancia en la gnesis de la ansiedad. En este sentido, interesa comentar que sustancias que actan aumentando la accin de la serotonina, como algunos psicoestimulantes que se consumen como
sustancias txicas (por ejemplo el LSD o algunas drogas de sntesis tan extendidas entre la juventud) estn relacionadas con el
desarrollo de trastornos de ansiedad entre sus consumidores.
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La ansiedad
TABLA 5
Sustancias implicadas en las bases neuroqumicas de la ansiedad
Serotonina
Noradrenalina
Anhdrido Carbnico (CO2)
cido lctico
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Por ltimo, realiza una ltima formulacin para poder adecuarla a su teora estructural del aparato psquico del hombre, dividido en: Ello, Yo y Super-Yo. Llam a esta hiptesis la ansiedad
seal, y en ella distingue una ansiedad automtica que aparece cuando una persona se enfrenta a un peligro extremo, y una
ansiedad seal, que aparece cuando el individuo anticipa una
posible amenaza futura, y que le sirve como seal para ponerse
en guardia. En ocasiones, el peligro es un deseo que la persona
tiene reprimido, por lo que emplear unos mecanismos de defensa para controlar esos deseos. Segn esta nueva formulacin, la
ansiedad provocara una represin, y no al revs, como propona
en su primera hiptesis. Desde este punto de vista, el tratamiento
de la ansiedad se dirigira a estudiar los conflictos internos que
dan lugar a la ansiedad, su significado inconsciente para la persona, y los mecanismos de defensa que ha desarrollado el sujeto
para controlarla.
FIGURA 9
Origen psicolgico de la ansiedad segn la teora psicoanaltica
Percepcin de la amenaza
Conflicto
ANSIEDAD
Psicoterapia
Represin
Mecanismos de defensa
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La ansiedad
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SITUACIN
ANSIGENA
MANIFESTACIONES
FISIOLGICAS
MANIFESTACIONES
MOTORAS
ANSIEDAD
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ANSIEDAD
ESTMULO NEUTRO
ANSIEDAD
ESTMULO NEUTRO
ANSIEDAD
ESTMULO
ANSIEDAD
c) Posteriormente, Eysenck sostuvo que la ansiedad o el miedo se pueden incubar ante estmulos muy intensos de corta duracin, pues lo que refuerza la ansiedad es asociar el final del estmulo con la desaparicin de la ansiedad. Dicho de otro modo,
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asociamos el bienestar a la finalizacin del estmulo (por ejemplo, a la llegada del ascensor a la planta y abrirse las puertas), por
lo que valoraremos como positiva la desaparicin del estmulo o
su evitacin. Adems, existen unos rasgos de la personalidad que
facilitaran en la persona este aprendizaje y que tenemos todos,
aunque cada uno en mayor o menor cantidad. Segn este autor,
para curarse la persona tendra que exponerse durante mucho
tiempo al estmulo.
d) Otros autores sostienen que hay unos estmulos determinados que se pueden asociar a la ansiedad mejor que otros. Habra un aprendizaje evolutivo en la especie, la cual, para adaptarse,
tiende a evitar o temer esos estmulos potencialmente peligrosos,
que pasaran a ser instintivos. Sera como el hecho de que un
nio, aunque nadie le hubiera agredido nunca ni lo hubiera visto,
sufriera miedo ante alguien que le levanta la mano. Su carcter
instintivo hara que se aprendieran fcilmente, fueran irracionales y costara mucho vencerlos.
Como puede observarse, todas estas teoras anteriores dan
muy poca o ninguna importancia al papel de los factores cognitivos en la gnesis de la ansiedad, ms all del aprendizaje. Ms
recientemente han surgido teoras que intentan relacionar procesos psicolgicos cognitivos con otros biolgicos (genticos, fisiolgicos, etc.). Estaramos hablando de un aprendizaje en personas que tienen una predisposicin. Una de estas teoras es la de
Ohman, que se basa en el procesamiento de la informacin, aplicada inicialmente a las fobias. Segn este autor, tenemos dos formas de procesar los estmulos: un procesamiento automtico que
actuar de manera rpida e inespecfica, y otro procesamiento que
denomina controlado y requiere una atencin consciente y voluntaria, y que ser ms lento, creativo y concreto. En principio, un
estmulo importante dispara el procesamiento automtico con urgencia, lo que conlleva una respuesta fisiolgica y unas conductas muy parecidas entre s. Otros estmulos sern procesados de
manera controlada, siguiendo dos pasos consecutivos: primero
evaluamos las caractersticas del estmulo, y posteriormente va-
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La ansiedad
Estmulo intenso
Procesamiento
automtico
Estmulo no intenso
Procesamiento
controlado
1. evaluacin
del estmulo
Respuesta
fisiolgica y
conductual
inespecfica
2. evaluacin
del estmulo
Memoria de
experiencias
anteriores
Estilos de
afrontamiento
Respuesta
especfica
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hacia la evitacin del peligro ms la que sintamos hacia la evitacin de la ansiedad (teniendo en cuenta que cada persona tiene
distinta sensibilidad a la ansiedad).
Como puede verse en este abreviado recorrido histrico por
las diferentes teoras psicolgicas sobre la gnesis de la ansiedad,
existe una cierta polarizacin hacia las fobias, posiblemente por la
mayor facilidad para realizar estudios experimentales. Ninguna
de estas teoras explica la totalidad del fenmeno de la ansiedad;
cada una explica de una manera mejor, aunque no absoluta, una
parte del complejo fenmeno de la ansiedad.
2.3. Aspectos psicolgicos de mayor inters en el origen
de la ansiedad
Para facilitar el acercamiento ms actual a las bases psicolgicas de la ansiedad, queremos destacar algunos aspectos de especial relevancia, en nuestra opinin, que hara las veces de un
resumen desde una perspectiva actual. Para ello hablaremos del
papel de la educacin centrada en la familia, de la importancia de
los acontecimientos vitales y el modo de afrontarlos, y de algunos aspectos cognitivos de especial relevancia.
a) La influencia del entorno familiar sobre el desarrollo de
la personalidad de los hijos es obvia. Evidentemente, esa influencia no determina la personalidad, pero es fundamental. Como estamos hablando de los factores psicolgicos, no entraremos al
aspecto gentico del temperamento que heredamos de nuestros
padres, y que hace que un hijo pueda parecerse a uno de sus progenitores en los rasgos ansiosos, incluso sin haberlo conocido.
Nos centraremos por tanto en dos aspectos que aunque no tendran
por qu ser propiamente de la familia, s guardan una mayor relacin con ella: la ansiedad de separacin y el aprendizaje vicario de la ansiedad.
La ansiedad de separacin es una conducta hasta cierto punto
normal en algunas etapas del desarrollo, especialmente entre los
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Con ms frecuencia son situaciones o acontecimientos de menor intensidad pero mantenidos en el tiempo los que provocan
un estado de ansiedad. Puede ser problemas de tipo prctico, fastidiosos y que no se pueden resolver (por ejemplo, el trfico), sucesos fortuitos incontrolables (como las inclemencias del tiempo),
o contrariedades en las relaciones interpersonales (discusiones,
etc.).
Aunque en muchos casos sea indiscutible el papel de los
acontecimientos vitales, suele ser ms importante el modo en que
los percibimos y nos enfrentamos a ellos. Como dice el refrn todo
depende del color del cristal con que se mira. En este caso, el
cristal utilizado es en sentido amplio el tipo de personalidad, y
en sentido ms estricto los estilos de afrontamiento que tenga una
persona.
c) Por lo que respecta a los tipos de personalidad, hay algunos que parecen estar ms asociados con los cuadros de ansiedad.
De entre todos ellos destacaremos tres, que en algunas clasificaciones, como la de la Asociacin Americana de Psiquiatra, se encuentran agrupados segn se trate de personas temerosas y ansiosas.
El primero de estos tipos de personalidad es la denominada
Personalidad ansiosa o evitativa. Estas personas se caracterizan
por tener frecuentes sentimientos de temor o tensin. Presentan
una preocupacin excesiva por ser criticados o ante el miedo a
fracasar, lo que les lleva a tener un estilo de vida muy restrictivo,
sin riesgos. Esto les dificulta, entre otras cosas, entablar nuevas relaciones interpersonales por la inseguridad de saber si sern
aceptados o no. Son personas que no buscan lo novedoso, y que
ante la duda tendern sistemticamente a la evitacin. Exteriormente pueden dar una imagen de adecuacin, en cuanto parecen
personas prudentes y sensatas, que se conforman con poco. Esto
puede valerles ms de un halago por parte de otras personas, pero
en el fondo, se comportan as no porque hayan valorado de manera libre y madura sus conductas, sino porque se ven impulsados a actuar as de acuerdo a su forma de ser.
53
Un segundo tipo de personalidad implicado es la Personalidad dependiente. En este caso, la persona tiende a permitir o fomentar que otros asuman responsabilidades importantes en su
vida, y a necesitar el consejo o la confirmacin de otras personas
para tomar decisiones. Estas personas se sienten mal, con sensacin de abandono, cuando se encuentran solos; o temen, sin motivo aparente, que las personas de las que dependen les abandonen, por lo que pueden adoptar conductas de sumisin para evitar
a toda costa esa posibilidad. Una forma de dependencia ms frecuente y sibilina es la que podemos tener de la imagen que damos al exterior; cuando nos influye decisivamente lo que pensamos que se espera de nosotros, frecuentemente, las expectativas
de los padres o de otra persona querida. Estas personas soportan
muy mal pensar que han podido herir a otra, que se ha podido
malinterpretar algo que han dicho o hecho, y se sienten obligadas
a poner remedio cuanto antes a esa situacin. La dependencia
como tal conlleva una cierta falta de libertad, lo cual permitir
distinguirla de aquellas conductas fruto del amor o el respeto a
padres, cnyuge, etc.
Por ltimo, la Personalidad anancstica, cuyo nombre proviene del griego y significa obligado, forzado. Son personas tensas, con dificultad para decidir y preocupaciones excesivas motivadas por su inseguridad. Esta misma inseguridad les lleva a darle
muchas vueltas a las cosas a rumiarlas antes, durante y despus de llevarlas a cabo. Como si tuvieran la impresin de que
por darle ms vueltas van a acertar, cuando todos sabemos que a
partir de un nmero determinado de vueltas ya no se avanza sino
que se retrocede en la seguridad. Suelen ser personas controladoras, a quienes les gusta prevenir los posibles riesgos y alternativas, lo que hace que estn excesivamente en los detalles y que
tiendan a ampliar, comprobar y confirmar la informacin que necesitan. Tambin por esta tendencia les tranquiliza hacer listas y
repasar mentalmente las tareas, para no olvidarse de nada. Son
personas perfeccionistas en su modo de hacer las cosas. El perfeccionismo no es el deseo de hacer bien las cosas, sino una desproporcin desde varios puntos de vista. Por un lado hay despro-
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bien deca santa Teresa de Jess, todas las personas necesitamos nuestros desaguaderos.
Otro rasgo de personalidad interesante es la dependencia
emocional. Este rasgo representa la necesidad afectiva que
puede tener una persona de otra. No estamos hablando por
tanto de una necesidad de dos personas que se quieren y se
necesitan de una manera libre. Realmente no siempre es
fcil detectar esta diferencia, pero al menos s podemos
decir que, en el caso de la dependencia, se pierde la proporcionalidad y la libertad. Las personas con mayor dependencia emocional, cuando tienen cerca a la persona de
la que dependen, temen que se pueda producir la separacin y viven con la tensin de no hacer nada que pueda
provocar que la otra persona le deje; y cuando se encuentran separadas es como la tensin que se percibe cuando
se separa un imn del metal al que estaba pegado.
Por ltimo, hablaremos de la tendencia a la evitacin, aunque nos detendremos algo ms cuando hablemos de los
estilos de afrontamiento. No en vano, como vimos con anterioridad, hay un tipo de personalidad denominada ansiosa o por evitacin. Lgicamente, la persona que tiende a
evitar como modo de solucionar las cosas que teme nunca
se acostumbrar a ellas, y, lo que es peor, nunca sabr si
realmente le resultar negativa esa experiencia, o si es fruto de su imaginacin y necesidad de controlar la situacin.
El nio que evita dormir con la luz apagada por miedo a
que aparezca el coco y no lo pueda ver, nunca podr comprobar que realmente no existe tal coco, y seguir durmiendo con la luz encendida; o el adulto que evita actuar
en un karaoke por el miedo al ridculo nunca llegar a saber lo divertido que puede ser. Por lo dems, son muy pocos los problemas que se solucionan evitndolos, y si no
que se lo pregunten a las avestruces.
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TABLA 6
Importancia de la personalidad en el origen de la ansiedad
Tipo de personalidad
Rasgos de personalidad
Inseguridad
Personalidad anancstica
Baja autoestima
Personalidad dependiente
Introversin
Dependencia emocional
Tendencia a la evitacin
Como dijimos con anterioridad, el estudio del tipo de personalidad puede ser orientativo, pero tiende quiz a encasillar a las
personas y resulta menos especfico. En cambio, puede resultar
de mayor inters repasar los rasgos de personalidad, como ya hemos hecho, y los distintos modos de afrontar las situaciones problemticas. En algunos casos, el modo de afrontar puede ser la
causa de la ansiedad, tanto por no conseguir resolver la situacin
como por ser un modo de hacerlo que aumente la tensin, o ambas
cosas a la vez. El trmino afrontamiento se utiliza habitualmente para referirse al estrs, pero por analoga lo podemos utilizar tambin para referirnos a la ansiedad. Se puede definir como
el esfuerzo cognitivo y conductual que hace el individuo para manejar las situaciones internas y externas que generan ansiedad,
as como la propia ansiedad generada.
d) Existen varias teoras que intentan explicar los diferentes
estilos de afrontamiento. Una de las primeras nos habla de un
componente denominado represorsensibilizador. Estos dos trminos seran los extremos opuestos, de manera que se puede ser
desde muy represor y nada sensibilizador, hasta muy sensibilizador y nada represor, pasando por todas las posibilidades intermedias. Cuanto ms represor es un individuo, ms tiende a evitar o
negar el problema. Aparentemente es bueno porque genera de entrada menos ansiedad, pero estas personas son las que tienen ms
alteraciones fisiolgicas de ansiedad. La procesin va por den-
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TABLA 7
Importancia del afrontamiento en el origen de la ansiedad
Estilos
de afrontamiento
1. Represin-sensibilizacin
Factores o dimensiones
del afrontamiento
1. Confrontacin
2. Distanciamiento
3. Autocontrol
4. Bsqueda de apoyo social
5. Aceptacin de la responsabilidad
6. Escape-evitacin
7. Planificacin de solucin de
problemas
8. Reevaluacin positiva
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veamos por ltimo los aspectos cognitivos en la ansiedad. Segn las teoras cognitivas hay determinados estilos de pensamiento defectuosos o distorsionados que acompaan o preceden
a los trastornos ansiosos. Por culpa de estas distorsiones cognitivas, los pacientes tendern a sobreestimar la capacidad amenazante de los estmulos y a infravalorar sus capacidades de afrontamiento.
La importancia de las distorsiones cognitivas est en la hiptesis de que las emociones o las conductas no surgen porque s.
Cuando experimentamos un suceso, fabricamos uno o ms pensamientos en relacin con ese suceso. Cada pensamiento lleva a
un sentimiento o emocin, que provocar a su vez una conducta.
Un ejemplo clsico, sacado del personaje de Daniel Defoe
Robinson Crusoe, nos muestra las distintas emociones que pudo
sentir Robinson segn cul fuera su modo de pensar y plantearse la situacin en que se encontraba. En un extremo, tenemos al
Robinson positivo que piensa: Al menos no me he ahogado
como los dems, hay comida de sobra y toda para m, hace
buena temperatura, no existen animales peligrosos ni rivales.
En cambio, un Robinson negativo pensara: estoy perdido en
una isla desierta, no tengo ropa, no tengo armas para defenderme. Los sentimientos sern lgicamente bien distintos en un
caso y en otro, y, lo ms interesante, las conductas del Robinson
positivo no slo generan ms bienestar, sino que mejorarn
sus disposiciones y capacidades de poner remedio a su situacin.
Como en el captulo dedicado a los tratamientos psicolgicos de la ansiedad detallaremos las distorsiones cognitivas ms
relacionadas con la ansiedad, vamos aqu a hacer un resumen
del conjunto de las distorsiones originariamente recogidas por
su autor, A. Beck. Con idea de hacerlas ms comprensibles hemos aadido algunos ejemplos derivados de una sencilla historia: una madre con jaqueca recibe a comer por primera vez a la
novia de su hijo, y decide cocinar una tortilla francesa por lo bien
que le salen segn ste, y porque la cocina no funciona bien desde
esa maana.
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TABLA 8
Distorsiones cognitivas en el origen de la ansiedad
Focalizacin de la atencin
Pensamiento catastrfico
Abstraccin selectiva
Pensamiento dicotmico
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ser competitivo. No basta con ser rico: tengo que serlo ms que
mi cuado (...). Hay pocas maneras ms eficaces de amargarse la
vida que la de adoptar como lema el ms alto, ms rpido, ms
fuerte.
Esto supone una lucha sin tregua por estar entre los mejores
slo por el hecho de estar ah, focalizando el esfuerzo y nuestra
capacidad de preocupacin primero en conseguirlo y despus y
siempre en no perderlo, lo cual nos impide pararnos. Algo recuerda al famoso mito griego de Ssifo y el peasco, en el que el
protagonista es condenado por los dioses a subir una piedra redonda a una cima, y en cuanto llegaba caa por el otro lado, y vuelta a
subir, y as indefinidamente. En este caso, lo interminable sera el
esfuerzo por mantener a toda costa la piedra en la cima. Indirectamente, esto hace que cada vez tengamos menos vacaciones y,
cuando las tenemos, no podemos irnos los das suficientes para
desconectar, de manera que buscamos que sean descansos muy
intensos (deportes de riesgo, excitantes), viajes rpidos a sitios
exticos, etc., con intencin de descansar el mximo en el mnimo
de tiempo. Una autntica bicoca que suele saber a poco y que se
acompaa muchas veces de una gran carga emocional, que aunque sea un modo de descansar, no siempre es suficiente.
Despersonalizacin
Como sugera intuitivamente hace casi dos siglos el Cardenal Newman, uno de los efectos perniciosos que iba teniendo la
industrializacin salvaje, dejada a su curso, era el de la enajenacin de la persona, al derretirse el valor de la persona en el magma del valor del trabajo realizado. Lo importante segn la mentalidad actual es que el individuo trabaje bien, que sea eficaz, sin
entrar tanto a valorar cmo es el trabajo de la persona, su calidad
de vida en l y fuera de l, la seguridad en el trabajo, la comunicacin entre los trabajadores, etc. Se tiende a entender el papel
de los trabajadores como simples recursos humanos para mejorar la produccin, y no como el autntico capital y riqueza de la
empresa.
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TABLA 9
Factores ansigenos de la sociedad actual
Mayor flujo de informacin
Aumento del tiempo til
Competitividad
Despersonalizacin
Menor interioridad y contemplacin
Qu es un trastorno de ansiedad?
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La ansiedad
TABLA 10
Diferencias entre la ansiedad normal y la patolgica
Ansiedad normal
Ansiedad patolgica
NO
Intensidad
Ligera
(activa la conducta)
Elevada
(inhibe la conducta)
Duracin
Normal
Excesiva
Adaptacin al medio
Buena
Mala
NO
NO
Proporcin al estmulo
clnica diaria y para llevar a cabo tareas de investigacin. Lgicamente, al tratarse de una clasificacin consensuada, existen muchos puntos de unin y solapamiento entre los distintos trastornos
de ansiedad, y con las fronteras no claramente definidas an. En
este sentido hay dos clasificaciones de enfermedades mentales de
alcance internacional: la conocida como DSM (del ingls, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) que se encuentra en su cuarta edicin revisada (DSM-IV TR), realizada por
la Asociacin Americana de Psiquiatra; y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) en su dcima revisin, realizada
por la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10).
Cualquiera de estas dos clasificaciones podra servirnos para
adentrarnos en los distintos trastornos de ansiedad. Bsicamente
coinciden, aunque existen algunos puntos de divergencia que escapan al objetivo de este libro. Por proximidad, vamos a utilizar
la clasificacin elaborada por la OMS, la CIE-10.
Aunque podran incluirse algunos trastornos ms de los que
vamos a presentar, hemos preferido centrarnos en los ms destacados: el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de angustia, la reaccin a
estrs agudo, el trastorno por estrs postraumtico y los trastornos
de adaptacin.
Qu es un trastorno de ansiedad?
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La ansiedad
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Qu es un trastorno de ansiedad?
FIGURA 13
Sntomas del trastorno de ansiedad generalizada
Insomnio
Terrores nocturnos
Depresin
Cefaleas
Ruidos en odos
Mareos
PSICOLGICOS:
Preocupaciones excesivas
Miedos anticipatorios
Obsesiones
Despersonalizacin
Sensibilidad al ruido
Falta de concentracin
Sequedad de boca
Dificultad para tragar
Irritabilidad
Inquietud
Aumento de
ritmo respiratorio
Palpitaciones
Sensacin de ahogo
Molestias precordiales
Taquicardia
Molestias gstricas
Aerofagia
Mayor frecuencia
urinaria
Diarreas
Urgencia urinaria
Digestiones pesadas
Disfuncin sexual
Temblor
Hormigueos
Dolores musculares
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La ansiedad
poblacin, siendo estos valores superiores en las zonas ms desarrolladas econmicamente. La edad de inicio ms frecuente es la
dcada de los 20 a los 30 aos. Tambin apuntan estos estudios a
que es ms frecuente entre las mujeres, y suele estar relacionada
con algn tipo de estrs ambiental crnico. En parte por este motivo, su curso tiende a ser crnico, aunque la intensidad es variable en los distintos momentos de la vida.
Ninguno de los estudios publicados hasta ahora ha demostrado con claridad que este trastorno se transmita genticamente,
por lo que parece que el mayor peso corresponde a los factores
ambientales y psicolgicos.
As pues, este trastorno se caracteriza por la persistencia durante ms de seis meses de sntomas agrupables en tres categoras
distintas:
a) Aprensin, entendida como preocupaciones sobre calamidades venideras (tendencia a ponerse en lo peor), dificultades de concentracin y prdidas de memoria, sentimientos de encontrarse al lmite, sensacin de falta de
realidad, etc.
b) Tensin muscular. La persona se encuentra inquieta y le
cuesta mucho relajarse aunque quiera, con frecuentes cefaleas tensionales, temblores, necesidad de andar o de
mover constantemente las piernas o jugar con algo en la
mano, sensacin de nudo en la garganta, etc.
c) Sntomas del sistema nervioso autnomo o vegetativo aumentados. Este sistema nervioso, como ya comentamos al
inicio del texto, funciona de manera autnoma no voluntaria, y en este caso se trata de la respuesta fisiolgica propia ante una situacin de peligro o amenazante.
Es una respuesta inespecfica, o es decir, da igual el peligro, incluso si es real o estamos anticipando algo en s muy
improbable, la respuesta es la misma. Estos sntomas se
dispararan por la aprensin ya mencionada, aunque
pueden seguir despus un curso independiente, e incluso
pueden suponer un nuevo motivo de preocupacin para la
Qu es un trastorno de ansiedad?
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persona. Los sntomas vegetativos ms frecuentes son: taquicardia, mareos, sensacin de inestabilidad, pitidos en
el odo, sudoracin, sequedad de boca, respiracin entrecortada o ms rpida, diarreas, mayor necesidad de orinar,
etc.
Lgicamente, estos sntomas y molestias no deberan producirse como causa directa de una enfermedad orgnica. Por ejemplo, es relativamente frecuente encontrar situaciones de origen
orgnico que produzcan ansiedad de manera habitual durante
mucho tiempo, como el aumento de funcin del tiroides (hipertiroidismo). Tambin hay enfermedades neurolgicas (como las
demencias) que pueden originar una ansiedad habitual. Si el cuadro de ansiedad dura unos dias o semanas, la posibilidad de que
se deba a una enfermedad orgnica es mayor. De ah, la importancia de que est presente la ansiedad de manera constante durante ms de seis meses sin que aparezcan otros sntomas indicativos de una enfermedad orgnica como la causa. Habitualmente,
una visita al mdico de cabecera puede bastar para descartar una
posible causa orgnica, mediante una historia clnica adecuada,
una exploracin fsica, una analtica general y un electrocardiograma.
Tambin existen algunos tratamientos farmacolgicos que
podemos tomar de manera habitual en otras enfermedades, y que
pueden producir ansiedad como efecto indeseable. Este sera el
caso de algunos tratamientos para el asma, los corticoides, hormonas tiroideas, anticonceptivos orales, algunos antiinflamatorios, etc.
Lgicamente existen sustancias txicas, fundamentalmente
estimulantes, que pueden causar ansiedad mientras dure el consumo, y que pueden desencadenar tambin esta enfermedad, que
seguir su curso independientemente de que cese el consumo.
Entre estas sustancias destacan especialmente la cocana, las anfetaminas, los alucingenos y las drogas de sntesis. En menor
medida, el cannabis, la cafena y el alcohol. Es frecuente atender
pacientes que refieren padecer un cuadro de ansiedad crnica des-
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Qu es un trastorno de ansiedad?
Desventajas
Dependenciaabstinencia
Bien toleradas
Sedacin
Genricos disponibles
Todos estos motivos impulsaron la bsqueda de otras alternativas al tratamiento con ansiolticos. De hecho, desde hace unos
aos la mayora de autores coinciden en que el tratamiento far-
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La ansiedad
Qu es un trastorno de ansiedad?
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presivos disminuye la posibilidad de tener que abandonar el tratamiento por estas molestias.
Una vez se ha controlado la ansiedad con los antidepresivos,
la pregunta es si conviene seguir tomndolos para evitar una recada. La respuesta es que s. Aunque no se sabe cunto tiempo
sera necesario, s se sabe que en los primeros meses, tras la desaparicin de los sntomas, las personas que toman un placebo tienen un riesgo de recada cinco veces mayor que las que continan tomando el antidepresivo.
Por lo que se refiere al tratamiento psicolgico, se compone
fundamentalmente de:
a) Tratamiento psicoeducativo, que consiste entre otras cosas en describir al paciente qu es la ansiedad y las distintas formas de manifestarse, explicarle el contenido del
tratamiento y motivarlo para la terapia en su totalidad.
b) Tcnicas de relajacin y de control de la respiracin, que
han sido los tratamientos psicolgicos ms utilizados en
este trastorno.
c) Tcnicas cognitivas, destinadas a intentar cambiar los enfoques de pensamiento (que hacen por ejemplo que la persona tienda a generar ansiedad por interpretar algunos estmulos como peligro o amenaza, cuando no lo son), a mejorar
su autoestima, disminuir su inseguridad, etc.
d) Entrenamiento en solucin de problemas, como una forma de mejorar los estilos de afrontamiento del estrs que
ya vimos al explicar los mecanismos psicolgicos de la ansiedad.
Algunas de estas tcnicas podrn llevarse a cabo en terapias
de grupo, que han demostrado una gran eficacia en la mayora de
los cuadros de ansiedad.
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La ansiedad
FIGURA 14
Tratamiento psicolgico del trastorno de ansiedad
generalizada
Estmulos ansigenos
Tratamiento
psicoeducativo
Reestructuracin
cognitiva
Pocos recursos de afrontamiento
Percepcin de incontrolabilidad
Entrenamiento
en la solucin
de problemas
Tcnicas de
relajacin y
control de
respiracin
Preocupaciones excesivas
2. LAS FOBIAS
Como una primera aproximacin, la fobia puede definirse
como el temor angustioso, desproporcionado y obsesivo, por lo
general de naturaleza patolgica, ante una situacin, persona,
animal u objeto que acta como estmulo desencadenante especfico.
Las fobias son conocidas desde muy antiguo. El trmino fobia parece que fue acuado por Celso, en la Grecia clsica, que lo
empez a utilizar para referirse a la hidrofobia, en relacin con el
miedo intenso y desproporcionado al contacto con el agua, que
llevaba a algunas personas a evitar la cercana o el contacto con
los ros o el mar. Histricamente se ha mantenido la palabra fobia
aadida a los innumerables estmulos susceptibles de desencadenar una situacin parecida.
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La ansiedad
Qu es un trastorno de ansiedad?
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c) Por otra parte, para ser fbico este miedo debe encontrarse fuera del control voluntario del individuo. Es decir, se
trata de un miedo que surge de manera automtica siempre que se expone al estmulo, e invencible.
d) Por ltimo, el miedo fbico acaba provocando una evitacin de las situaciones u objetos que lo desencadenan. Otra
posibilidad es que no se pueda evitar el estmulo fbico,
pero que cada vez que se exponga a ese estmulo consiga
aguantar, si bien a costa de experimentar mucho malestar. Tampoco es extrao que una persona tenga fobia a un
estmulo tan infrecuente que es como si no padeciera dicha fobia. Por ejemplo, una persona que tenga fobia a las
serpientes pero que vive en una ciudad y pasa los periodos de vacaciones en otra ciudad es muy difcil que vea
serpientes, y por tanto no ejercitar la evitacin ni le ocasionar sufrimientos ni limitaciones en su calidad de vida.
Este mismo autor ha propuesto una clasificacin de las fobias
que no responde slo a los diferentes estmulos que la causan. En
este sentido, divide las fobias en dos grandes grupos segn estn
motivadas por estmulos externos o internos. Las Fobias a estmulos externos se pueden subdividir en fobias a animales, agorafobia (ver ms adelante), fobia social y un grupo de otras fobias
a estmulos concretos. Las Fobias a estmulos internos se subdividen en nosofobia (temor obsesivo de tener una enfermedad
grave, inexistente realmente, aunque no exista ningn sntoma
detectable, y que induce a la persona a tomar excesivas precauciones tanto para prevenirla como para evitarla o curarla), y fobias obsesivas. Esta clasificacin tiene la virtud de que no es slo
terica, sino que diversos estudios sobre los sntomas, la evolucin o el tratamiento empleado han concluido que realmente se
puede tratar de subtipos distintos de fobias.
Los cuadros de fobia suelen iniciarse en edades tempranas,
antes de los 25 aos, aunque aparezcan a veces en personas mayores, muchas veces despus de sufrir una experiencia especialmente dura o aterradora. Otras veces, aparecen de pronto sin un
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La ansiedad
TABLA 12
Clasificacin de las fobias
Fobias a animales
Fobias a otros estmulos concretos
Agorafobia
Fobia social
Nosofobias
Fobias obsesivas
acontecimiento desencadenante aparente. Adems de estos posibles desencadenantes, parece claro que hay dos aspectos que pueden predisponer a determinadas personas a padecer fobias: algunos
rasgos de personalidad (la timidez, la introversin, la importancia que uno da a la imagen exterior, la dependencia emocional de
otras personas, la inseguridad y la inestabilidad emocional); y los
antecedentes de sobreproteccin materna y de temores en la infancia.
TABLA 13
Factores que pueden predisponer a padecer un cuadro de fobia
Rasgos de personalidad
Antecedentes
Timidez
Sobreproteccin materna
Introversin
Temores en la infancia
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Qu es un trastorno de ansiedad?
Grandes almacenes
Cines y teatros
Autobuses
Tneles y puentes
Trenes y metros
Aunque se haga referencia a sitios caractersticos, no es propiamente un tipo determinado de sitios, ni siquiera el hecho concreto
de encontrarse solo materialmente lo que provoca esa sensacin
de indefensin irremediable, sino que es ms bien la percepcin
que tiene la persona de poder padecer la crisis de angustia la que
le genera el miedo. Habitualmente, una persona con agorafobia
siente temor ante varias situaciones, en mayor o menor medida.
En algunos casos, la intensidad de la fobia llega a ser tal que limita el espacio vital y la calidad de vida, a la vez que genera una
situacin muy negativa en el entorno familiar. As, se dan casos
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La ansiedad
Qu es un trastorno de ansiedad?
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La ansiedad
FIGURA 15
Modelo de aparicin y mantenimiento de la agorafobia
Crisis de angustia
Ansiedad anticipatoria
(miedo a nueva crisis)
AGORAFOBIA
Evitacin
de las
situaciones temidas
Dependencia de personas,
tranquilizantes, objetos, etc.
corporales desencadenadas por la ansiedad y a manejarse de forma distinta frente a situaciones estresantes (por ejemplo utilizando tcnicas de reestructuracin cognitiva, o tcnicas de exposicin con prevencin de respuesta, autoinstrucciones, parada del
pensamiento, etc.). En el captulo dedicado al tratamiento psicolgico de la ansiedad haremos una descripcin de estas tcnicas,
algunas de las cuales podrn abordarse dentro de terapias de grupo. La mayora de los autores recomiendan actualmente asociar
un frmaco de tipo antidepresivo, y slo puntualmente algn ansioltico.
II. La fobia social ha despertado un creciente inters en los
ltimos aos. Podra definirse como el miedo intenso y persistente a situaciones sociales o actuaciones en pblico, en las que el
sujeto est expuesto a ser juzgado por parte de otras personas.
Las caractersticas esenciales de este trastorno son por tanto:
Qu es un trastorno de ansiedad?
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La ansiedad
Qu es un trastorno de ansiedad?
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dir con ese tipo de fobia social que se da en todas las situaciones
sociales (llamada generalizada), y no en aquella que se da slo
ante determinados estmulos (llamada especfica). Adems, la
timidez debera poder vencerse y no suele generar una gran incapacidad ni interfiere de manera importante en la calidad de vida
de la persona.
Sobre el origen de esta enfermedad se discute acerca de diferentes teoras que abarcan la gentica, la psicologa, y los factores ambientales. Parece ser que el hecho de que uno o ambos padres padezcan esta enfermedad aumenta las posibilidades de que
los hijos la tengan. Lo que no est tan claro es si se debe a un factor puramente hereditario, o si es mayor la influencia del aprendizaje que se puede experimentar en el hogar familiar. Lgicamente, ver y or que alguno de los padres o hermanos mayores
presentan este tipo de conductas y los mensajes que pueden lanzar en referencia a estas manifestaciones puede influir en el desarrollo de la persona. En pocas palabras: el miedo puede aprenderse, por lo que la pregunta de si se nace o se hace, en este trastorno
una vez ms no tiene an respuesta.
En cuanto a los factores ambientales, cabe destacar la importancia que se ha dado a los acontecimientos vitales, al observar que
muchas personas son capaces de recordar que este trastorno pudo
desarrollarse a raz de una experiencia social en la que sintieron
una especial vergenza. El hecho de que este trastorno suela iniciarse en la adolescencia etapa en la que hay una especial vulnerabilidad ante la humillacin social apoya el papel de estos
acontecimientos en el origen de la fobia social.
Por ltimo estn los factores psicolgicos, que pensamos son
los de mayor inters, y que recientemente han cobrado mayor relevancia. En el plano conductual las manifestaciones ms importantes son las conductas de escape y evitacin y el aislamiento
social, mientras que en el plano cognitivo destacan el miedo desproporcionado a la evaluacin negativa y a la desaprobacin. Parecen existir tambin unos rasgos de personalidad que con frecuencia se asocian a la fobia social, como la susceptibilidad a la
crtica y a la valoracin negativa de los dems (lo que aumenta-
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Aumentar la atencin focalizada hacia uno mismo y disminuir la entrada de informacin social externa. Si uno
no est mnimamente atento al efecto que su conducta
produce en los dems, no podr darse cuenta de que la repercusin de su conducta no es tan negativa y no aprender a exponerse a esas situaciones sin miedo.
Dar ms importancia a las seales sociales negativas que a
las positivas. Estos sujetos detectan perfectamente cundo
entre el pblico asistente a su conferencia alguien ha bostezado o est mirando hacia otro lado, como si no le interesara, y no se fija tanto en el inters de todos los dems.
Obtener involuntariamente el efecto interpersonal negativo que se deseaba evitar. Como ocurre cuando uno evita
ir a algn tipo de reuniones sociales para que no se le note
que se pone nervioso o tenso, con objeto de que no piensen que soy raro, y de hecho la imagen que acaba dando
es poco atractiva, de persona que no se relaciona y que no
acta como los dems.
Seleccionar de forma anticipatoria y negativa la informacin antes de enfrentarse a la situacin socialmente temida. Estas personas tienden a planificar de manera anticipada cmo escaparn de esa situacin, una buena excusa;
o bien se imaginan los juicios negativos de la otra persona y piensan el modo de rebatirles. Podra ser el caso del
chiste de aqul al que se le avera el coche en una noche
cerrada y se va acercando a una cabaa con luz, imaginando las cosas negativas que le pueden ocurrir cuando le
abran la puerta (y si es una persona malvada, y si se re de
m, y si me hace dao, etc.) hasta que llega el momento
de llamar a la puerta de la cabaa, y antes de que el dueo abra la boca, le dice de malas maneras que no necesita
su ayuda para nada.
Procesamiento negativo de la informacin despus del
suceso. Es frecuente que vengan a la cabeza de manera
repetida y sin uno desearlo recuerdos o pensamientos desagradables que nos dificultan la concentracin para las ta-
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La ansiedad
reas que estemos realizando. Esto dificultar que queramos volver a exponernos en un futuro a estas situaciones.
Averiguar si estos procesos selectivos de informacin se dan
en una persona puede ser muy til de cara al tratamiento psicolgico para disminuir la respuesta ansiosa.
Existen algunos aspectos que tienen una especial importancia
en la fobia social:
a) El hecho de que se inicie habitualmente durante la adolescencia suele interferir en el desarrollo normal de las relaciones sociales e interpersonales, y disminuir las capacidades futuras en el terreno social, laboral y familiar.
b) Algunas personas pueden utilizar medios qumicos para,
de una manera artificial, vencer la evitacin o superar las
molestias que le generan estas situaciones. As es frecuente que se automediquen con tranquilizantes, o que consuman algo de alcohol o algn otro tipo de sustancia txica
para conseguir una cierta desinhibicin. De este modo lo
que era un problema difcil y molesto, pero un solo problema, se convierte en dos problemas: la fobia social y
un cuadro de adiccin al alcohol, a otra sustancia txica
(fundamentalmente de tipo estimulante, como la cocana
o drogas de diseo) o a psicofrmacos. Se calcula que,
entre las personas con fobia social, el 20% abusan del alcohol, y un 15% de otras sustancias txicas. En este sentido parece que el motivo de que acudan al mdico ms
mujeres que hombres por esta enfermedad es reflejo de
que los hombres tienden a encubrirlo con ms facilidad
con este consumo de sustancias txicas, por la mayor permisividad social.
c) Un tercer punto de inters es la frecuencia con que este
trastorno se acompaa de episodios depresivos, debido
fundamentalmente a las limitaciones que suele acarrear
en la calidad de vida, y que podran acabar por deprimir a
la persona.
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Posteriormente se ha dado mayor importancia a la terapia conductual. Esta teora se basa en que el miedo fbico es el resultado de un aprendizaje. La persona asocia la reaccin de miedo a una
situacin, objeto, etc., que por s mismo no tendra que producirlo. La persona tiende a evitar estos estmulos, y eso, aunque en
ese momento le libere del malestar, hace que se refuerce su tendencia a evitarlo. Las terapias conductistas suponen fundamentalmente que la persona se exponga de manera progresiva a los
estmulos temidos, y frenar la respuesta de ansiedad y la tendencia a evitar el contacto con el estmulo mediante otras tcnicas
como las de relajacin.
Recientemente, las tcnicas ms utilizadas combinan algunos
aspectos de la terapia conductual con terapias de tipo cognitivo.
Segn la teora cognitiva estos miedos son el resultado de pensamientos o representaciones mentales alteradas debido a la tendencia de la persona a sobreestimar el grado del peligro. Tambin
en este tipo de fobias, las terapias de grupo han demostrado su
eficacia, especialmente en la agorafobia y en la fobia social.
3. EL TRASTORNO DE PNICO (O DE ANGUSTIA)
El trastorno de angustia o de pnico consiste en la repeticin
de crisis de angustia, tpicamente de forma espontnea, aunque
pueden darse tambin desencadenadas por determinados estmulos. Se denomina crisis de angustia al hecho de padecer de manera repentina (suele alcanzar su mximo en unos minutos) una
sensacin de malestar intenso aprensin, miedo o terror que
suele asociarse al presentimiento de una catstrofe inminente
(sensacin de prdida del control, de estar volvindose loco o de
muerte inminente). A su vez, la persona siente una necesidad urgente de huir o escapar de esa situacin.
La historia ms genuina de una crisis de angustia es la de
una persona que quiz haya sido siempre algo tensa, o que puede
encontrarse en una situacin de mayor estrs, y que mientras ve
tranquilamente la televisin, o andando por la calle, o en mitad
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La ansiedad
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Como ya explicamos al hablar de la agorafobia, estas personas suelen desarrollar tambin conductas de evitacin de las situaciones que les recuerdan crisis anteriores o sencillamente de situaciones en las que pueda ser ms difcil recibir atencin mdica
en caso de presentarse la crisis (como realizar viajes, alejarse algo
de casa o conducir solos).
Otra consecuencia de estos trastornos es la progresiva desmoralizacin que puede producir en los sujetos, sobre todo hasta que
reciben ayuda mdica, que origina cuadros depresivos en cerca
de la mitad de estos pacientes en algn momento de la evolucin.
Un pensamiento que suele desmoralizar es creer que lo que le ocurre es un signo de debilidad de carcter, con los consiguientes sentimientos de incapacidad personal.
Por ltimo, las crisis de angustia pueden presentarse aisladas
o repetirse en alguna otra ocasin a lo largo de la vida, sin que
ello constituya un trastorno, y tambin pueden aparecer en el curso de otro trastorno psiquitrico (preferentemente de tipo ansioso o depresivo), sin que ello signifique necesariamente que se tengan dos enfermedades a la vez.
Uno de los modelos ms empleados para entender este trastorno es el modelo del miedo al miedo, segn el cual las crisis
se producen por una interpretacin errnea catastrfica de las
sensaciones corporales. Este miedo-al-miedo producira un crculo vicioso entre los sntomas corporales y la angustia. Si interpreto catastrficamente una sensacin corporal (este pinchazo
en el costado es el inicio de un infarto), me pondr nervioso.
Esta ansiedad me puede producir nuevos sntomas corporales
(por ejemplo una aceleracin de la respiracin) que puedo interpretar a su vez como confirmacin de que algo grave me est
ocurriendo, en este caso el infarto ya me est produciendo asfixia. De todas formas, este sencillo modelo no explica entre otras
cosas cmo se produce la primera crisis de angustia, mxime
cuando se da en una situacin de aparente relajacin.
Para valorar la gravedad de este trastorno deberamos tener
en cuenta la frecuencia de las crisis, su intensidad y duracin, la
ansiedad anticipatoria (miedo a padecer una nueva crisis), las con-
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FIGURA 16
Modelo psicolgico del trastorno de angustia
Primera crisis de angustia
Ansiedad anticipatoria
(miedo a nueva crisis)
Evitacin
de las
situaciones temidas
Nuevas crisis
de angustia
Dependencia de personas,
tranquilizantes, objetos, etc.
Aumento de la
aprensin
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defenderse del miedo a una nueva crisis, y que tanto limitan la calidad de vida.
El tratamiento antidepresivo se realizar sobre todo con un
frmaco que acte sobre la serotonina, pues se ha comprobado su
mayor eficacia en estos trastornos. El objetivo fundamental del
antidepresivo es evitar que se produzca una nueva crisis de angustia. Como corresponde a su mecanismo de accin habitual,
pasarn entre 2 y 4 semanas antes de que empecemos a notar su
efecto. Los ansiolticos suelen recomendarse desde el inicio y
cumplirn tres funciones distintas:
a) Eliminar la ansiedad habitual que suelen tener estas personas en los periodos entre crisis.
b) Eliminar la ansiedad anticipatoria de poder tener una crisis de angustia. No hay que olvidar que tanto la ansiedad
habitual como la anticipatoria, por s mismas, pueden desencadenar una nueva crisis en una persona predispuesta.
c) Controlar una crisis de angustia que est inicindose o en
curso.
Para los dos primeros tipos de ansiedad, al tratarse de un tratamiento preventivo de las crisis, se prefieren ansiolticos que duren ms tiempo en la sangre, para que realmente puedan prevenir
el mayor tiempo posible. Este tipo de ansiolticos tienen menos
capacidad de crear adiccin, por lo que son los recomendados
desde el inicio. En cambio, para controlar una crisis que se est
iniciando se recomiendan otros de accin ms rpida y una vida
ms corta en la sangre, para que una vez realizada su funcin desaparezcan y no notemos la sedacin durante el resto del da. Es
frecuente aprovechar el inicio del efecto del antidepresivo para
empezar a disminuir la dosis de ansiolticos, de manera que, de
forma ideal, el paciente permanezca con el antidepresivo y un
solo ansioltico para cuando parezca que se est iniciando una
crisis de angustia.
De nuevo, la psicoterapia ms extendida para tratar este trastorno es la de tipo cognitivo-conductual. Esta psicoterapia tendr
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La descripcin de los rasgos de personalidad que pueden generar mayor ansiedad y las tcnicas para manejarla aparecen recogidos en otros captulos de este texto. Aqu nos vamos a centrar en lo ms especfico del trastorno de angustia. Por lo que
respecta al modo de pensar, es interesante valorar el modo peculiar de procesar la informacin que tienen estas personas. Lgicamente, estos modos de procesar la informacin predisponen
pero no determinan que vayan a padecer este trastorno. Por otro
lado, conseguir cambiar estos modos de procesar la informacin
ser sin ninguna duda el mejor modo de prevenir una futura recada. Estas alteraciones en el procesamiento de la informacin
fueron descritas entre otros por Aaron Beck, y entre ellas, destacaremos:
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La ansiedad
a) La focalizacin de la atencin. Es la tendencia que podemos tener a centrar y focalizar la atencin en los conceptos relacionados con peligros y amenazas. Una experiencia que apoya esta tendencia es cuando nos muestran una
lista de palabras escritas con distintos colores. Dentro de
la lista hay palabras que orientan a peligro o amenaza y
otras que no. Se ha comprobado que la persona ansiosa
tiende a recordar antes y mejor los colores de las palabras
que expresan peligro y amenaza. Esto hace que entre las
innumerables sensaciones corporales que tenemos mientras hacemos una tarea, slo la interrumpamos ante una
molestia que nos genere ms tensin por su posible significado de peligro, como un pinchazo en el pecho.
b) Los pensamientos catastrficos. Sera una exageracin
del famoso ejemplo de la botella medio vaca, pues este
modo de pensar nos lleva a quedarnos con el pensamiento ms negativo entre los posibles, y a aumentar la probabilidad de que algo negativo pueda ocurrir. De este
modo, podemos espontneamente sugestionarnos con
padecer una crisis, o bien ponernos en lo peor ante los
primeros indicios de ansiedad: como la muerte fulminante por un infarto de miocardio, o la posibilidad de hacer
un ridculo espantoso ante los que presencian nuestra crisis de angustia que no podremos resistir y nunca olvidaremos. Lgicamente esta tendencia a lo catastrfico, lo
irremediable, multiplica los niveles de ansiedad con gran
rapidez.
c) La abstraccin selectiva. Cuando tenemos este modo de
pensar tendemos a centrarnos en la informacin del pasado o del presente que sea congruente y refuerce nuestras
creencias y modos de pensar ansiosos, dejando de lado
los que puedan contradecirlo. As, cuando sentimos un
pinchazo en el costado izquierdo, en vez de recordar y
considerar las innumerables veces que lo hemos tenido
antes sin ninguna trascendencia posterior, tendemos a
abstraer el recuerdo de un primo que falleci de un infar-
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4. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Esta enfermedad es conocida desde la antigedad. Baste recordar el conocido personaje de Shakespeare, Lady Macbeth,
quien para deshacerse de sus pensamientos obsesivos de culpa,
se lavaba y limpiaba las cosas hasta la extenuacin. Este trastorno lo sufre alrededor del 2% de la poblacin a lo largo de su vida,
y en bastantes casos se hace crnico, aunque con fluctuaciones.
Gracias a los avances en el conocimiento de esta enfermedad su
pronstico ha mejorado mucho en las ltimas dcadas. Aunque
se desconocen los factores concretos que pueden desencadenar
un nuevo episodio o un agravamiento de los sntomas durante la
vida del paciente, existe bastante acuerdo en considerar el estrs
como un factor a controlar en su prevencin.
Es una enfermedad que afecta por igual a hombres y mujeres,
y aunque algunos estudios han demostrado que se da con ms
frecuencia en hijos de personas con este trastorno, lo cierto es
que influyen muchos aspectos relacionados con la convivencia,
el aprendizaje, etc., que hacen difcil valorar hasta qu punto es
una enfermedad hereditaria.
La enfermedad consiste en la presencia repetida y molesta de
obsesiones (pensamientos, imgenes, etc.) y de compulsiones
(conductas, a veces verdaderos rituales), que el paciente quiere
en mayor o menor medida eliminar por el sufrimiento que le producen, aunque son muy resistentes. Se incluye dentro de los trastornos de ansiedad por la que nota el paciente cuando se resiste a
las obsesiones y compulsiones, y por cmo desaparece la ansiedad cuando ha pasado la compulsin. Lo ms frecuente es que la
persona tenga tanto obsesiones como compulsiones, aunque en
algunos casos presenta casi todo obsesiones y en otros casos casi
todo compulsiones.
Las obsesiones se definen como imgenes, pensamientos o
impulsos que se repiten sistemticamente pese a los esfuerzos de
la persona por eliminarlos, que se ven como inapropiados o irracionales y que por s mismos producen rechazo o malestar en la
persona. El que una persona est, como se dice vulgarmente, ob-
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Comprobaciones repetidas de que efectivamente se ha cerrado la puerta o el gas (se entiende que se trata de ms de
una comprobacin y de algo habitual).
Tener que realizar un acto sencillo como tocarse la oreja,
pues de esa forma desaparecer un pensamiento molesto,
o no suceder una desgracia que uno cree que va a ocurrir
en su defecto.
Como hemos visto, en estos ejemplos hay algunas caractersticas propias de estas obsesiones y compulsiones que sin ser lo
esencial son muy propias de este trastorno. En concreto:
a) Existe un cierto tinte mgico en la conexin entre la obsesin y la necesidad y eficacia de las compulsiones. No es
razonable que por contar hasta tres desaparezca un pensamiento obsceno, o no vaya a ocurrir una desgracia.
b) Catastrofismo. No es proporcional el planteamiento de las
obsesiones, de manera que la persona piensa no slo que
por tocar un picaporte se va a contaminar, sino que adems
eso generar una enfermedad infecciosa, que se vive como
algo catastrfico que le llevara irremisiblemente a la tumba.
c) El contenido de las obsesiones o el tipo de compulsiones
pueden ir cambiando de intensidad con el tiempo o ser
sustituidos por otros.
Cuando padecemos esta enfermedad, es fcil que pensemos
que es culpa nuestra, por darle demasiadas vueltas a las cosas, o
por nuestra falta de voluntad a la hora de cortar con las obsesiones
o con las compulsiones. Tambin suele ocurrir que la familia, especialmente los padres, se culpabilicen pensando que han educado mal al hijo, o que culpen al paciente por creer que no hace nada
por corregirse o que no quiere hacer caso a lo que se le dice, o
incluso que lo consideren como un loco que tiene sus manas.
Sabemos que el trastorno obsesivo-compulsivo tiene una base
biolgica relacionada especialmente con una sustancia que sirve
para la comunicacin entre las neuronas del cerebro (neurotransmisor) denominada serotonina, y que existen algunos cambios en
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La ansiedad
la funcin de las neuronas de algunas zonas del cerebro. Esto ltimo puede comprobarse comparando las imgenes obtenidas del
cerebro de una persona sana con el de una persona con esta enfermedad mientras est teniendo los sntomas propios de la enfermedad, mediante tcnicas que miden la funcin cerebral, como la tomografa por emisin de positrones (PET). El hecho de que exista
un probable componente hereditario tambin apoya la teora de
que haya una base biolgica.
Las bases psicolgicas de esta enfermedad incluyen la teora
del aprendizaje y aspectos cognitivos o del modo de pensar. Ninguna de estas teoras dara una explicacin global satisfactoria
por s sola. La teora del aprendizaje habla sobre cmo la persona puede llegar a asociar el miedo o ansiedad tpico de una situacin amenazante a unos estmulos que son neutros o no tan temibles. Si la persona tiende a no enfrentarse con ese malestar, ya
sea evitndolo o haciendo algo para poder controlarlo, reforzar
el temor a que vuelva a aparecer. Los aspectos cognitivos hacen
referencia a unos procesos de pensamiento ms propios de estos
pacientes as como a creencias ms o menos consolidadas.
Los medicamentos que ms beneficio producen son los antidepresivos que generan cambios en la serotonina cerebral. Habitualmente las dosis que se necesitan son mayores para este trastorno que para las depresiones. La necesidad de usar altas dosis,
entre otras cosas, es lo que lleva a aconsejar como primera eleccin el uso de los modernos antidepresivos inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRS).
De todas formas, y pese a la buena respuesta a estos frmacos,
no suele ser suficiente este tipo de tratamiento para que desaparezcan todas las manifestaciones de la enfermedad. Por eso se
aconseja de manera habitual la psicoterapia individual y el apoyo
familiar.
La psicoterapia que ha demostrado una mayor eficacia es la
tcnica de exposicin y prevencin de respuesta. En esta tcnica, el terapeuta es como el entrenador que explica al paciente el
modo de realizar las tareas. La exposicin conlleva enfrentarse a
los objetos, acciones o pensamientos que teme (como tocar el pi-
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caporte de la puerta o pasar por una puerta en la que tendera a tocar el quicio tres veces). La prevencin de respuesta es el proceso
para bloquear las compulsiones y/o disminuir al mnimo la ansiedad y los comportamientos evitativos que resultan de la exposicin (en el caso del paciente obsesivo que se ha tocado el picaporte la respuesta que hay que prevenir es no tener necesidad de
lavarse las manos varias veces; en el de pasar por la puerta ser no
tocar de hecho el quicio un nmero determinado de ocasiones).
En esta tcnica el paciente, de acuerdo con el entrenador,
decide qu tareas de exposicin va a realizar y por cul va a empezar. Para eso, realiza un listado de tareas que le provoquen ansiedad y las punta segn el malestar o ansiedad que le produzcan. Es lo que algunos llaman el termmetro de la ansiedad. Se
tratar de empezar por alguna tarea que ocupe una zona de la
zona baja del termmetro, que el paciente vea que le cuesta algo,
pero que piensa que podr vencer. Es importante no empezar por
tareas difciles pues, si fracasara, llevara al paciente a aumentar
la ansiedad adems de perder confianza en la eficacia de esta tcnica. Progresivamente, ir disminuyendo la ansiedad que le producen las distintas tareas y los rituales. A la hora de ayudar en la
prevencin de respuesta suele ser muy til aprender alguna tcnica de manejo de la ansiedad como las conocidas de relajacin.
Cuando luchamos por no lavarnos las manos despus de tocar el
picaporte, si aparece ansiedad la controlamos con la relajacin,
de manera que ya no asociamos el tocar el picaporte o el no lavarnos a una mayor ansiedad, y vamos sintindonos con capacidad para tareas cada vez ms difciles.
Esta tcnica se complementa con otros recursos o tcnicas de
psicoterapia que aumentarn el porcentaje de xito. Entre otros
aspectos, ya hemos mencionado la importancia del apoyo familiar centrado sobre todo en no culpabilizar al paciente de su enfermedad sabiendo distinguir tambin lo que es enfermedad de
problemas de conducta o de cuestiones de educacin o carcter,
estimularle en los progresos que vaya haciendo, estar pendiente
de que no deje el tratamiento, y ponerle en alerta de posibles indicios de una recada.
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La ansiedad
TABLA 21
Consejos para los familiares de un paciente
con trastorno obsesivo-compulsivo
Es una enfermedad no deseada. No culpe a su familiar. l no pretende alterar la vida familiar, y es el primero que est deseando acabar con el TOC.
Intente tener un comportamiento lo ms normal posible con su familiar,
para que de esa forma disminuya el impacto de las conductas propias de la
enfermedad en la vida diaria.
Procure leer e informarse sobre esta enfermedad para poder entender mejor a su familiar y ayudarle de una manera adecuada.
Evite envolverse en las obsesiones y rituales compulsivos del paciente, ya
que de esa manera est alimentando la enfermedad. Explquele que le
apreciamos, pero no queremos la enfermedad, y por eso no le hacemos
caso a las obsesiones. Mantener en la medida de lo posible la habitual rutina familiar.
Estimule los xitos de su familiar frente a la enfermedad, y evite las crticas
o los comentarios negativos, pues empeoran la enfermedad.
Busque momentos oportunos para charlar con sentido del humor sobre algunos aspectos del TOC, pues contribuye a distanciarse emocionalmente,
e indirectamente es teraputico. Quiz no sea lo ms oportuno en los momentos de mayor intensidad.
Fije de acuerdo con el terapeuta, unos lmites de conducta que sean aceptados por el paciente en la consulta. Esos lmites debern ser flexibles
atendiendo al curso de la enfermedad y al estado de nimo de ese da del
paciente.
No compare las conductas del paciente con las de otros miembros de la familia. Cada persona progresa a su ritmo y a estos pacientes no les beneficia el estrs.
No haga comparaciones de un da frente a otros, especialmente en los periodos con ms sntomas. La evolucin debe valorarse con ms margen de
tiempo. No contribuya a la visin dicotmica y pesimista tpica del TOC,
tan desanimante para el paciente.
Est pendiente de detectar los inicios de una posible recada con la informacin que tiene sobre la enfermedad, pues puede detectarla antes incluso que el propio paciente.
Esta alerta es compatible con saber distinguir un mal da o unos das de
mayor tensin, en que podremos hasta conocer las causas, de una autntica recada. Esto supone ser flexibles con el paciente y cambiar las expectativas en los momentos de aparente retroceso, sin desalentarnos.
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ANSIEDAD
FIGURA 17
Disminucin de la ansiedad
tras la exposicin repetida y prevencin de respuesta
Prevencin
respuesta
6 exp
Exposicin
1 exp
TIEMPO
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antes no se difundieran tanto no significa que no ocurrieran. Tambin es evidente que se han multiplicado todos los acontecimientos traumticos referentes a accidentes en medios de transporte,
hasta el punto de crear una cierta insensibilidad en la poblacin,
que tampoco disminuye el hecho de sufrir una reaccin de este
tipo cuando es uno mismo o alguien cercano quien lo padece.
Cualquier acontecimiento adverso nos hace adoptar una actitud de respuesta, que debera ir comandada por el entendimiento,
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TABLA 22
Diferencias entre la respuesta a una amenaza y a una prdida
Respuestas emocionales al estrs:
A la amenaza: temor
A la prdida: depresin
Respuestas somticas al estrs:
A la amenaza: mayor actividad del sistema nervioso autnomo
A la prdida: reduccin de la actividad fsica y cansancio
a la hora de valorar el hecho en s y las posibles repercusiones. Estos pensamientos, ms o menos razonados o conscientes, desencadenarn unos sentimientos, con una respuesta inicialmente emocional, que puede incluir ansiedad, tensin, irritabilidad, pena, etc.
Despus, realizaremos de ordinario un juicio sobre la situacin,
abstrayendo todos los elementos que concluyen, y tomando una
decisin sobre el modo de adaptarnos o de intentar resolverla. En
el caso del estrs agudo, se trata de un suceso tan violento y habitualmente inesperado que la respuesta es totalmente emocional.
No hay tiempo o capacidad para desarrollar los mecanismos de
adaptacin ni para procesar la informacin. La carga emocional es
tan importante y brusca que la principal respuesta emocional, definitoria de este trastorno, es el embotamiento emocional.
Nada ms producirse el suceso violento o trgico, lo primero
que aparece es este embotamiento emocional, en el que la persona se muestra como ida, desorientada, sin una respuesta adecuada a los estmulos, como si tuviera la atencin concentrada en
un punto fijo, en el infinito. Es una escena que podemos decir
que nos resulta familiar por haberla visto en mltiples pelculas,
pero que se hace trgicamente real e impactante cuando se observa en la vida real: ver a una persona deambular sin saber dnde va,
o sonriendo justo despus de un accidente violento, o sencillamente sin capacidad de respuesta cuando se le pregunta cmo se
llama o qu ha pasado. Es una autntica situacin de shock emocional.
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para afrontar lo ocurrido, y atender los problemas colaterales o residuales que ha podido generar el suceso. Al final del texto hemos recogido de manera abreviada algunas tcnicas, tanto cognitivas como conductuales, para el
manejo de la ansiedad que, aunque sean propias de especialistas, pueden ser de inters para algunos lectores. Las
dudas que podemos plantearnos sobre cmo ayudar a una
persona que acaba de experimentar un acontecimiento de
esta naturaleza son:
1. Conviene hablar con la persona que ha experimentado un trauma agudo? En primer lugar hay que tener
en cuenta que la respuesta no es nica, y que por tanto, tenemos que ser prudentes a la hora de tomar una
determinacin, y no funcionar con una idea preconcebida. Es importante ver cul es la actitud del individuo en un primer momento. Hay personas que comienzan desde el principio a contar a todo el que les
pregunta cmo ocurri y cmo se sienten. Estas personas pueden estar liberando as de una manera adecuada su carga tensional y emocional, con lo que nuestra actitud desde fuera ser facilitar esa tarea, creando
o respetando los espacios oportunos, y empatizando
con lo que nos transmite. Otras veces, la persona se
manifiesta ms bien callada o da respuestas generales,
poco precisas. Esto suele ocurrir ms cuando el suceso se acompaa de una situacin especialmente humillante o vejatoria. Sern las personas ms prximas
las que debern realizar un primer acercamiento para
facilitar la descarga emocional. El extremo sera la amnesia de tipo psquica. En estos casos es especialmente importante la actuacin de un profesional que pueda
ayudarle de una manera paulatina a ir tomando conciencia de lo ocurrido y poder asimilarlo del modo ms
adecuado.
2. Es adecuado el consejo tpico de familiares o allegados de dejar de pensar o de no darle ms vueltas
Qu es un trastorno de ansiedad?
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o intenta olvidarlo? Este consejo, cuando el paciente est capacitado, puede ayudar, aunque generalmente es una tarea obvia que el propio sujeto ya est
intentando llevar a cabo. En muchos casos se trata de
una labor muy difcil o imposible en ese momento.
Hay lesiones fsicas que si no se tocan o se aslan con
un vendaje o frula se van resolviendo solas. No es
exactamente as en el dao psicolgico, aunque el
tiempo tambin tenga un papel teraputico. En estas
lesiones debe darse un proceso de elaboracin y
asimilacin del acontecimiento. Por ltimo, puede
que la ansiedad o angustia de las personas allegadas
ejerza una influencia negativa, que habr que intentar
evitar.
3. Entonces cul es el papel exacto de la familia y de
los amigos en estas circunstancias? Lo ms importante, sin ninguna duda, es que la persona perciba nuestro afecto, la cercana en ese momento tan difcil, la
comprensin ante las distintas reacciones o emociones que va a presentar en su proceso de asimilacin, y
la seguridad moral de que vamos a acompaarlo en su
proceso de recuperacin psquica o fsica.
4. Se trata de una reaccin normal o anormal? Existe
el peligro de que esa persona pierda el juicio o de que
se vuelva loca? Ya hemos dicho que por definicin,
estos trastornos son autolimitados en el tiempo horas o das, y por tanto que se recupera la normalidad
que se tena antes. Por otra parte, sufrir esta reaccin
no es signo de debilidad, ni siquiera de una vulnerabilidad tal que ante un futuro suceso de otro tipo se vaya
a producir de nuevo. S parece que hay algunos rasgos
de personalidad que pueden predisponer, y que las experiencias traumticas del pasado tambin pueden facilitar que se produzcan en el futuro, pero en ningn
caso lo determinan.
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TABLA 23
Cmo actuar ante los sntomas de ansiedad
en una situacin de crisis
La persona que intente ayudar a otra en esta situacin debe en todo momento guardar la calma, para poderla transmitir. La calma se transmite.
Permitirle que cuente su historia.
Hacer sentir a la persona que es escuchado, aceptado y apoyado. El simple
contacto fsico puede reforzar estos sentimientos.
Ayudarle a diferenciar entre los factores que son modificables de los que
no lo son en la situacin estresante.
Facilitarle que participe en su autocontrol.
Evitar las actitudes de culpabilidad. No podemos cambiar el pasado.
Elogiar las cosas que haga bien.
Procurar no reforzar las conductas de evitacin.
Mostrarnos razonadores, coherentes y consecuentes, sin tampoco atosigar
con mltiples argumentos. Ms bien argumentos directos y sencillos que
culturalmente pueda entender la persona.
Si hemos de decirle algo que puede avergonzarle, lo haremos en privado.
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guido volver con vida o con alguna condecoracin o pensin vitalicia. Ciertamente, estos casos se tratan en las pelculas con
cierta dramatizacin, como corresponde al gnero, pero no pocas
veces la realidad supera la ficcin.
Salvando las distancias, en un estudio realizado en nuestro pas
se encontr que el 80% de los policas supervivientes a un atentado terrorista desarrollaron esta enfermedad, mientras que esta
cifra descenda al 23% si estaban involucrados en tiroteos con
delincuentes comunes, y al 10% entre los que sufrieron algn tipo
de agresin fsica mientras ejercan sus funciones. Otra circunstancia que desencadena frecuentemente un trastorno por estrs
postraumtico son las violaciones. En este caso las cifras de los
estudios oscilan mucho, entre un 30 y un 70%.
Cuando decimos que aparece como consecuencia de un acontecimiento estresante estamos hablando de sucesos que seran catastrficos para cualquier persona, como ya se coment en el
caso de la reaccin a estrs agudo (terremoto, accidente de circulacin grave, presenciar un asesinato, violacin, situacin de
guerra o tortura, etc.). De todas formas, las ltimas definiciones
de este trastorno se centran sobre todo en la reaccin de la persona que sufri la experiencia, y no tanto en la cualidad o intensidad del acontecimiento traumtico.
Hay algunas caractersticas de la personalidad, del modo de
sucederse el acontecimiento violento y de la situacin previa de
la persona, que pueden influir en la aparicin de este trastorno,
aunque ninguna de ellas determine su aparicin por s sola. Las
personas con una mayor sensibilidad emocional, con una mayor
tendencia a la evitacin de los peligros, o muy obsesivas, pueden
encontrarse especialmente predispuestas. La imprevisin del suceso, el pensamiento de haber podido hacer algo para evitarlo, el
tener en ese momento un mayor sentimiento de indefensin, o
percibir en el agresor una especial agresividad o desprecio, tambin pueden contribuir. Por ltimo, si se trata de una persona que
se encuentra debilitada fsicamente, o previamente estresada de
manera crnica, o con antecedentes de enfermedades psiquitricas, podra padecer ms fcilmente este trastorno.
132
La ansiedad
TABLA 24
Factores que predisponen y facilitan
un trastorno por estrs postraumtico
Rasgos de personalidad del sujeto
Hipersensibilidad emocional
Tendencia a la evitacin
Obsesividad
Caractersticas del suceso
Imprevisibilidad
Sentimiento de haber podido hacer algo para evitarlo
Sentimiento de indefensin
Percepcin de hostilidad o desprecio en el agresor
Circunstancias del sujeto
Debilidad fsica
Estrs crnico previo
Antecedentes de enfermedad psiquitrica
Qu es un trastorno de ansiedad?
133
desapego emocional de personas o cuestiones que con anterioridad eran queridas, y dificultad para establecer nuevas relaciones afectivas, como si estuviera embotado, sin
capacidad de sintonizar emocionalmente con las cosas de
los dems;
problemas de insomnio, en parte por estar todo el da en
un estado como de alerta con ansiedad habitual, y en parte por miedo a que se repitan las pesadillas;
de manera aadida, puede acompaarse de verdaderos cuadros depresivos o de otros cuadros de ansiedad, adems del
abuso de sustancias txicas o de psicofrmacos. En ocasiones, estas circunstancias aadidas pasan a ser las que
ms alteran la vida de la persona;
por ltimo, tambin pueden aparecer sntomas disociativos. Se entiende por disociativo el mecanismo por el que
una actividad psicolgica se hace independiente en su
funcionamiento del resto de la personalidad de la persona, de una manera involuntaria. Como si formara parte de
un compartimento estanco al que no hay acceso de manera consciente. As, puede darse una amnesia de parte o de
todo el suceso, o presentar una dificultad motora o una
parlisis, por ejemplo, que no se explicaran por una lesin sufrida con el traumatismo.
El hecho de que pasen algunas semanas o varios meses entre
el suceso violento y la aparicin de este cuadro puede sorprender
o despistar en cuanto al diagnstico. En algunos casos ha podido
hacer sospechar sobre el posible aprovechamiento que la persona
est haciendo de un suceso pasado. Lo cierto es que este retraso en aparecer es lo propio de este trastorno, y de manera habitual la tendencia es a recuperarse, aunque pueda haber fases de
mayor o menor intensidad del malestar antes de la recuperacin
total.
Los factores de proteccin que se han planteado en los diferentes estudios vienen a coincidir fundamentalmente en tener
una personalidad previa adecuadamente estructurada, una bue-
134
La ansiedad
Qu es un trastorno de ansiedad?
135
miedo intenso o que la persona tiende a evitar, porque le recuerdan de algn modo el suceso traumtico. Esta exposicin se har
de manera progresiva, para que la persona pueda ir superndolas
poco a poco, sin que sufra una reaccin de rechazo que aumentara ms el miedo a volverse a exponer. Otra tcnica menos empleada es la exposicin por inundacin o inmersin, consistente
en exponer a la persona a un estmulo desproporcionadamente intenso. Sera el caso de una persona que padece un trastorno por
estrs postraumtico tras sufrir el ataque de un perro especialmente agresivo, y que desde entonces evita cualquier contacto
con un perro: la inundacin consistira en ponerlo en un sitio rodeado de perros; o lanzar al agua a una persona con hidrofobia
tras un accidente en barco en el que estuvo a punto de morir ahogado.
Otras tcnicas empleadas son la reestructuracin cognitiva y
los distintos modos de manejo de la ansiedad como la relajacin
muscular progresiva, la respiracin controlada, la parada o suspensin del pensamiento, que hemos recogido en el captulo del
tratamiento psicolgico de la ansiedad, para aquellos que tengan
un especial inters en esta materia.
Por ltimo, recordar que en este trastorno tiene especial inters la terapia de grupo, sobre todo en aquellos casos en los que hay
ms personas afectadas por el suceso violento.
7. EL TRASTORNO DE ADAPTACIN
Como su propio nombre indica, se trata de un estado de malestar subjetivo que se acompaa de alteraciones emocionales, y
suele interferir con las actividades sociales y de relacin de la
persona. Por definicin, aparece de manera consecutiva a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. Este acontecimiento puede afectar slo a esa persona o a un
colectivo, y puede ser tan variado como el cambio del estado civil
o de domicilio, la prdida de un ser querido, un cambio en el mbito laboral, etc. Aunque el acontecimiento o cambio tiene que ser
136
La ansiedad
Qu es un trastorno de ansiedad?
137
138
La ansiedad
cuadro (tanto personales como externos a la persona), a la gravedad de los sntomas y de las alteraciones que se estn produciendo en el plano familiar, social, etc.
El tratamiento farmacolgico suele tener una funcin de apoyo, aunque en algunos casos sea necesario. Segn el caso, el mdico valorar la oportunidad de indicar una medicacin antidepresiva o ansioltica, teniendo en cuenta que habitualmente es un
tratamiento a tiempo limitado y fundamentalmente de apoyo. Queda a criterio del mdico el tiempo que ha de mantenerse el tratamiento despus de la recuperacin, sobre todo los antidepresivos,
con objeto de evitar una posible recada, as como el modo paulatino de ir retirando la medicacin.
La parte central del tratamiento, al margen de los aspectos farmacolgicos ya mencionados, puede resumirse en los siguientes
puntos:
a) Medidas de apoyo general. Convendr que mientras nos
estemos recuperando tomemos las medidas propias de una
situacin de convalecencia que faciliten una pronta y total recuperacin. Puede interesar que estemos durante un
tiempo de baja laboral cuando, como suele ocurrir, tengamos disminuidas nuestras capacidades tanto para el rendimiento laboral como para las relaciones interpersonales.
Tambin interesa que tengamos cubiertas nuestras necesidades bsicas de alimentacin y descanso. Tendremos que
valorar la oportunidad de un cambio ambiental para facilitar la recuperacin, frente al peligro de que desarrollemos un miedo y rechazo a regresar al lugar de residencia
o al trabajo en que se produjo el acontecimiento estresante.
Otras medidas de higiene mental como el ejercicio fsico,
la lectura o la prctica de aficiones colaborarn igualmente a una mejor y ms pronta recuperacin.
b) Algunas tcnicas ms especficas de estos trastornos (ver
captulo sobre tratamientos psicolgicos de la ansiedad):
b.1. Tcnicas de control de la respiracin. Son los diferentes procedimientos que nos permiten a travs del
Qu es un trastorno de ansiedad?
b.2.
b.3.
b.4.
b.5.
139
142
La ansiedad
143
144
La ansiedad
los aspectos fisiolgico y motor. La apertura a los dems nos facilita por un lado la expresin de los sentimientos, con lo que
conlleva de descarga emocional, y por otro, el compartir el problema y las emociones con los dems. Adems, el solo hecho de
contarlo a otras personas es como afrontarlo personalmente una
vez ms, y eso ayuda siempre a obtener una respuesta ms adaptada y adecuada al problema. Con frecuencia, a la vez que contamos la situacin que nos pone tensos somos ms conscientes de
que ese asunto no era para tanto. Tambin contribuye a esto el
esfuerzo que hacemos para matizar el problema, con idea de que
las distintas personas con las que hablamos nos entiendan, ya que
supone un esfuerzo de relativizacin que descarga emocionalmente el asunto, al quitarle rigidez.
Otros aspectos positivos sern el comprobar, en el intercambio de informacin propio de esta apertura a los dems, que son
situaciones ms o menos parecidas a las que pueden soportar los
dems, con el beneficio aadido de sentirse comprendido, y aprender el modo en que esas personas afrontan o han afrontado esos
problemas.
Por ltimo, cabra mencionar dentro de esta apertura a los dems que al estar ms volcado y pendiente de las personas que nos
rodean, disminuye la carga emocional por nuestros asuntos, que
suele ser la principal fuente de tensin, adems del efecto de distraccin de atender a las cosas que puedan surgir a esas personas
de nuestro entorno. Necesito la ayuda de los dems para ser yo
mismo, y tampoco ser yo mismo si no me empeo en ayudar a
los dems.
c) El enriquecimiento personal: actividades que nos supongan un beneficio personal, como la lectura, el cine, el teatro, etc.,
aportan muchos conocimientos sobre las personas y modos de
comportamiento reflejados en los personajes, que ayudan a
afrontar de una manera ms adecuada las distintas situaciones.
Sera una expresin menor de la proteccin que parece tener el
poseer un nivel intelectual normal-superior para las tareas de
afrontamiento. Indirectamente, son actividades relajantes o di-
145
vertidas, que nos facilitan en muchos casos la apertura a los dems, romper con la rutina o con el ritmo del da, etc. Por ltimo,
estas actividades ejercitadas para un mayor enriquecimiento personal, dan mayor solidez a la estima personal, de manera que, siguiendo la conocida metfora de la resistencia de los materiales,
podemos asimilar mejor las tensiones sin que se produzca una
fatiga del material o una fractura.
d) El sentido del humor: adems del sentido del humor que
podemos tener, y que constituye un factor de proteccin para los
trastornos mentales, cabe la posibilidad de que intentemos fomentarlo, de intentar no tomarnos las cosas tan en serio o tan
a pecho, o sencillamente, de ejercitar la risa. Esto ltimo, es
decir, la terapia a travs de la risa, es lo que se conoce ahora como
risoterapia. Y es que la risa es incompatible, en ese momento,
con los sentimientos negativos, nos desocupa la mente, y realizamos un ejercicio de respiracin y de contraccinrelajacin
muscular que contribuye de forma motora al manejo de la ansiedad. Que la risa supone un ejercicio lo muestra el cansancio o incluso dolor que podemos notar tras un rato de risas continuadas.
En este sentido, por ejemplo, todo lo dicho para las lecturas, cine,
etc., siendo vlido en s, tambin podemos realizarlo si se trata de
comedias. Este gnero usa tramas en las que se relativiza o ironiza con cosas serias, adems de que la risa por s misma es muy
relajante y nos hace despegar la atencin del lugar en que la
tiene focalizada la ansiedad. Hay personas que tienden a leer slo
cosas que ellos llaman tiles, con idea de aprovechar el tiempo, o que tienden a leer tragedias porque as es la vida. An sin
negar lo que hay de verdad en estos comentarios, y pensando en
concreto en la ansiedad, suele ser al menos de ayuda que lo alternemos con lecturas divertidas, cuentos o libros de aventuras en
los que como suele decirse ganan los buenos y pierden los
malos, o acaban comiendo perdices. Adems, as tambin es
la vida.
e) El sentido trascendente de la vida: cuando poseemos un
sentido trascendente de la vida tenemos una mayor facilidad para
146
La ansiedad
147
TABLA 25
Medidas preventivas para disminuir los niveles de ansiedad
Ejercicio fsico
Apertura a los dems
Enriquecimiento personal
Sentido del humor
Sentido trascendente de la vida
Aficiones
Tratamientos naturales
148
La ansiedad
149
IV. Relajacin muscular. Es muy frecuente el empleo de alguna benzodiacepina para tratar contracturas musculares,
tortcolis, etc.
V. Amnesia antergrada. Se conoce por este nombre un efecto indeseable de estos frmacos que hace que no recordemos lo que pas justo antes de tomar la dosis de benzodiacepina. La memoria no graba instantneamente los
recuerdos, sino que sigue un proceso que dura un tiempo
hasta que los recuerdos quedan fijados. Si tomamos una
benzodiazepina, los recuerdos que estn en el proceso de
quedar fijados se perdern, no son retenidos. Lgicamente, si tomamos estos frmacos de manera habitual habr
mucha informacin que se pierda. Este efecto contra la
memoria se puede sumar a la dificultad de retener propias de la ansiedad.
VI. Actividad anticonvulsionante. Este efecto permite que algunas benzodiacepinas, especialmente las que son ms
relajantes musculares, se usen como tratamiento para cortar las crisis epilpticas.
Tradicionalmente las benzodiacepinas han sido el primer escaln en el tratamiento de los cuadros de ansiedad y de las situaciones de estrs. A esto ha contribuido el que consiguen una disminucin rpida de la ansiedad, y habitualmente aunque no
siempre con unas dosis lo suficientemente bajas como para no
producir sedacin o inducir sueo, que seran mal tolerados por
el da y produciran una alteracin importante de la calidad de
vida.
Aunque se podra establecer una clasificacin de las benzodiacepinas atendiendo a las propiedades ya mencionadas, nos parece de mayor inters centrarnos en dos de estas propiedades: la
ansiolisis y la relajacin muscular. De manera que algunas son
muy ansiolticas y poco relajantes; otras tendran ambos efectos
por igual; y por ltimo, otro grupo seran fundamentalmente relajantes musculares con menor componente ansioltico. Cuando
decimos ansiolisis nos estamos refiriendo a la parte ms psico-
150
La ansiedad
Relajacin muscular
Vida
corta
Vida media
intermedia
Bentazepam Alprazolam
Bromazepam
Ketazolam
Lorazepam
Clobazam
Lorazepam
Vida
media larga
Clorazepato
Clonazepam
Diazepam
151
dicadas en situaciones concretas y no se deben mantener en el tiempo, pues facilitaran la dependencia y los molestos sntomas de
abstinencia, mientras que las de vida media larga se usarn sobre
todo en situaciones de ansiedad ms mantenida.
A veces se empieza con una benzodiacepina de vida media
corta porque frena mejor y ms rpido la ansiedad, y posteriormente se cambia a una de vida media ms larga para facilitar la
retirada de la medicacin sin que se presenten sntomas de abstinencia. En cualquier caso, se entiende que estos frmacos slo se
deben utilizar con indicacin mdica, y que el mdico ayudar
con la retirada progresiva tutelada a que no aparezcan estos sntomas de abstinencia. Realmente, con las medidas de prudencia
necesarias entre las que destaca el seguimiento por parte del mdico, los riesgos de dependencia disminuyen considerablemente.
Un factor muy relacionado con el fenmeno de la dependencia es la tolerancia. Estos frmacos tienen un componente de tolerancia que hace que para conseguir el mismo efecto cada vez
tenga que emplearse una dosis mayor. Esto incide todava ms en
la importancia de usar las benzodiacepinas el mnimo tiempo necesario, y siempre bajo control mdico. No tendra sentido no tomar medidas no-farmacolgicas que podran disminuir la ansiedad y pretender controlarla slo con ansiolticos. En algunos
casos, sobre todo cuando la causa de tensin es el elevado ritmo
de trabajo o de ocupacin como podra ser la atencin de un
familiar enfermo, podra llegar el caso de que nos planteemos
los ansiolticos como un doping, es decir, algo que nos permite
mantener un rendimiento ptimo, olvidndonos de la persona. La
ansiedad nos est avisando de que estamos sometindonos a un
ritmo que no podemos tolerar, y en cambio hacemos odos sordos
y nos dopamos para poder aguantar. Esta actitud, mantenida en
el tiempo, nos puede llevar a una quiebra mayor, de forma que lo
que queramos evitar en un principio como disminuir el ritmo
de trabajo o que otra persona atienda al menos parcialmente al familiar acaba siendo una necesidad en ocasiones absoluta: baja
laboral o ingreso del familiar en una residencia por ser ya incapaces de atenderlo.
152
La ansiedad
En definitiva, est bastante clara la utilidad de las benzodiacepinas en situaciones concretas, ante situaciones previsibles de
estrs u otras propiamente estresantes, pero no tanto para las ms
duraderas en el tiempo. Siempre debern tomarse bajo prescripcin mdica y siguiendo sus indicaciones; actuando as, las posibilidades de que nos enganchemos sndrome de dependencia se reducen notablemente.
Un frmaco distinto a las benzodiacepinas que tambin se suele utilizar como ansioltico es la buspirona. La buspirona tiene la
ventaja de que no produce dependencia fsica ni abstinencia, carece de efecto sedante y no produce amnesia. Por esto ltimo no
exige tanta precaucin con el alcohol ni disminuye el rendimiento intelectual. La parte ms negativa, que hace que se use mucho
menos que las benzodiacepinas, es que tarda alrededor de dos semanas en notarse su efecto, por lo que tendra ms sentido utilizarla en cuadros de ansiedad mantenida, como el trastorno de ansiedad generalizada. Tampoco parece ser eficaz cuando se utiliza
para sustituir a las benzodiacepinas. En resumen, estara indicada en personas con cierto grado de ansiedad permanente, no muy
intensa, y sobre todo si hay riesgo de que se hagan dependientes,
si queremos evitar la sedacin o una disminucin del rendimiento intelectual.
b) Los antidepresivos. Empezaron a emplearse a partir de la
dcada de 1980 como tratamiento alternativo en los cuadros de
ansiedad. Puede sorprender de inicio que los antidepresivos sean
los frmacos indicados para los trastornos de ansiedad, como si
se tratara de dos trastornos iguales. En el apartado correspondiente a ansiedad y depresin ya hemos tratado extensamente
este asunto. Baste recordar que las sustancias que parecen estar
ms relacionadas con el desarrollo de la depresin (la serotonina y la noradrenalina) tambin son las ms implicadas en el desarrollo de los cuadros de ansiedad. Un caso similar, de un frmaco que nace como indicacin de una enfermedad pero que
con el tiempo se ve que es tambin beneficioso para otros trastornos, es el del cido acetilsaliclico (aspirina). Este frmaco se
us inicialmente para los dolores y para bajar la fiebre, y actual-
153
154
La ansiedad
TABLA 27
Grupos de antidepresivos ms empleados en los cuadros de ansiedad
Grupo de antidepresivo
Antidepresivos clsicos
Inhibidores de la enzima monoaminooxidasa
Antidepresivos tricclicos
Principio
activo
Moclobemida
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Reboxetina
Venlafaxina
Mirtazapina
155
SI
Trastorno de angustia
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Trastorno obsesivo-compulsivo
SI
SI
Venlafaxina
Citalopram
Sertralina
Paroxetina
Fluoxetina
Fluvoxamina
TABLA 28
Indicaciones aprobadas actualmente
para los antidepresivos ms recientes
SI
Fobia especfica
Fobia social
SI
SI
La mayora de las ventajas de estos nuevos frmacos se derivan de su mecanismo de accin ms selectivo sobre determinadas zonas del cerebro y sobre determinadas sustancias, en concreto la serotonina y la noradrenalina. Las principales ventajas de
estos antidepresivos ms selectivos son:
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La ansiedad
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158
La ansiedad
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TABLA 29
Ventajas de las terapias de grupo en los trastornos de ansiedad
Comprobar que no son los nicos y dejar de verse raros socialmente.
Aprender de los dems: cmo reaccionan, interpretan, etc. (aprendizaje vicario).
Conseguir una mayor independencia del paciente respecto al terapeuta.
Adquirir un compromiso pblico del paciente ante el grupo para intentar
cambiar.
Motivar al cambio al ver el de los dems, con mayor confianza en las tcnicas.
Realizar actividades de experiencia con las personas del grupo.
Poder interrumpir un pensamiento, razonamiento o accin para analizarla.
TABLA 30
Tratamientos psicoteraputicos de la ansiedad
1. Psicoeducacin
2. Tcnicas conductuales
a) Tcnicas para controlar la activacin propia de la ansiedad
Relajacin muscular
Respiracin controlada
b) Tcnicas de exposicin
Exposicin (progresiva y por inundacin)
Desensibilizacin sistemtica
c) Control del tiempo y programacin de actividades
3. Tcnicas cognitivas
a) Autoinstrucciones
b) Tcnicas de parada del pensamiento
c) Distraccin cognitiva
d) Reestructuracin cognitiva
e) Entrenamiento en solucin de problemas
f) Inoculacin del estrs
160
La ansiedad
2.2.1. Psicoeducacin
Mediante la psicoeducacin se pretende transmitir al paciente un conjunto de conocimientos que hacen referencia a la ansiedad (en qu consiste, cmo se nota, etc.), al tratamiento (tanto de
prevencin como curativo, fomentando una buena actitud del paciente, etc.), y a otros aspectos interesantes de la enfermedad.
Los distintos asuntos generales que puede contemplar el tratamiento psicoeducativo de la ansiedad son:
a) Explicar en qu consiste; la diferencia entre notar un sntoma de ansiedad y padecer una enfermedad de la ansiedad; cmo distinguir la ansiedad normal de la patolgica;
explicar los diversos componentes (cognitivos, emocionales, conductuales y fisiolgicos); ayudar a valorar si se
trata de una ansiedad adaptativa o le est creando problemas de adaptacin, etc.
b) Conseguir que el paciente se encuentre lo suficientemente motivado con el tratamiento, y se comprometa a asistir
de manera regular a las sesiones.
c) Describir de forma comprensible y detallada el contenido
del tratamiento que se recomienda, dando la posibilidad
al paciente de plantear sus dudas y dar su opinin ante posibles alternativas.
d) Conocer las expectativas que tiene el paciente con el tratamiento, y en su caso, ayudarle a que sean lo ms adecuadas y realistas posible.
e) Dar las instrucciones para realizar los registros y las diferentes tareas que tendr que llevar a cabo en los periodos
entre sesiones, insistiendo en su importancia.
Estas tareas de psicoeducacin pueden facilitarse o completarse con material escrito que el paciente puede leer en casa.
Aunque lentamente en comparacin con los pases de habla inglesa, van apareciendo tambin direcciones de internet de asociaciones de pacientes o familiares de pacientes con trastornos
161
162
La ansiedad
der a identificar las seales que provienen de los msculos cuando estn en tensin y, una vez identificadas, poner en marcha las
tcnicas aprendidas para relajarnos. Posteriormente han surgido
otras que en vez de contraer y relajar los msculos de uno en uno,
lo hacen por grupos de msculos, disminuyendo la duracin del
proceso y facilitando su prctica.
Una tcnica de relajacin algo distinta es la del entrenamiento autgeno de Schultz. Con esta tcnica aprendemos a relajarnos asociando imgenes placenteras que nos inventamos
con algunas sensaciones corporales como la pesadez, el calor, el
ritmo cardiorrespiratorio, el calor abdominal o el frescor en la
frente.
Tambin podemos intentar asociar la situacin de relajacin
conseguida por cualquier tcnica con una palabra, una imagen o
un pensamiento concreto, de manera que al considerar ese pensamiento o recordar esa imagen se produzca una relajacin automtica. Es lo que tambin se conoce como tcnicas de visualizacin.
Vamos a describir como ejemplo un procedimiento de relajacin que rene varias tcnicas (tensinrelajacin, empleo de la
imaginacin, respiracin controlada, etc.), que puede aprenderse
en 10 sesiones, y que est tomado originalmente de Bernstein y
Borkodeck (1973). Como se trata de aprender una tcnica, tendremos que repetir el entrenamiento en casa, de manera que adquiramos facilidad y seamos capaces de realizarlo cada vez en
menos tiempo. Haremos las sesiones con ropa cmoda, en un
ambiente tranquilo y en posicin de relax. Bsicamente, consiste
tambin en contraer y relajar primero msculos aislados y luego
grupos musculares cada vez ms amplios. Valoraremos y nos
centraremos en las distintas sensaciones que se produce cuando
el msculo est tenso y cuando est relajado. Cuando nos centremos en el tronco, cara y cuello, atenderemos tambin a la respiracin. Al final de cada sesin de relajacin fsica hacemos una
relajacin mental: imaginamos que estamos en un lugar, habitualmente en casa, y que nos aproximamos a una puerta; cuando
la abrimos nos encontramos en un sitio que nos gusta y nos resul-
163
Pierna dominante
Pierna no dominante
Brazo dominante
Brazo no dominante
Tronco (pecho, hombros, espalda y abdomen)
Cuello (cervicales y garganta)
Cara
164
La ansiedad
Mtodo
Sesin
Procedimiento bsico
TensinRelajacin
1, 2 y 3
Procedimiento para
7 grupos musculares
TensinRelajacin
4y5
Procedimiento para
4 grupos musculares
TensinRelajacin
6y7
Procedimiento para
4 grupos musculares
Procedimiento para
4 grupos musculares
Procedimiento para
4 grupos musculares
10
165
Espiracin
1
FIGURA 18
Regla del cuadrado de la respiracin
3
Inspiracin
Las tcnicas ms especficas tienen en cuenta que la respiracin completa, aunque parezca un solo movimiento, es la suma
de tres tipos distintos de respiracin: abdominal, torcica y clavicular, aunque otros la reducen a las dos primeras. Una buena respiracin debera armonizar las tres.
La respiracin abdominal o diafragmtica es la que realizamos empleando los msculos del abdomen. Los pulmones tienen forma parecida a una pirmide, de forma que la parte baja,
ms cercana al abdomen, es la que nos permite una mejor oxigenacin, y la que ms tenemos que cuidar. Para aprender a realizar
bien esta respiracin es conveniente que nos tumbemos boca arriba en una superficie plana, que preferiblemente no sea dura, y
despus de hacer una espiracin mxima contrayendo el abdomen, aguantar unos segundos sin aire en los pulmones y dejar
que espontneamente baje el diafragma y se produzca la inspiracin. Conviene sentir con la mano cmo se producen estos cambios en el abdomen. Se puede respirar sin mover las costillas.
Para realizar esta respiracin podemos tambin usar una estrategia que consiste en situar los brazos elevados y flexionados con
las palmas de las manos en la nuca, parecido a una de las tpicas
166
La ansiedad
FIGURA 19
Esquema de las partes de los pulmones
para los tres tipos de respiracin
Respiracin
clavicular
Respiracin
torcica
Respiracin
abdominal
situaciones de manosarriba. La inspiracin y espiracin debemos hacerla por la nariz y sin producir ruidos.
La respiracin torcica o costal es la que realizamos al separar las costillas gracias a los msculos del trax y hacer un efecto de vaco para que entre aire. Para realizarla es mejor la posicin de sentados, en el suelo o en una silla. Mientras mantenemos
contrado el abdomen se intenta inspirar. En principio, suele costar ms esfuerzo para menos cantidad de aire que la abdominal.
Para comprobar el xito de la tcnica podemos poner las manos
en las costillas, como la postura de brazos en jarra pero ms
cerca de las axilas y comprobar que las costillas se desplazan.
Por ltimo, la respiracin clavicular, que es la ms costosa
y la menos eficaz. La realizamos elevando las clavculas, no los
hombros, y para ello basta mantener las manos en la posicin que
mencionamos en la respiracin torcica pues de esa forma no podemos mover los hombros. Es interesante conocer que esta respiracin domina en las personas con ms ansiedad, con respiracio-
167
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La ansiedad
FIGURA 20
Crculo vicioso ansiedadexposicin
Mayor
Menor ansiedad
en ausencia del estmulo
ANSIEDAD
Evitacin
del estmulo
169
FIGURA 21
Papel de la extincin en el crculo vicioso ansiedad-exposicin
Mayor temor a una futura
exposicin al estmulo
Menor ansiedad en
ausencia del estmulo
Evitacin
del estmulo
Mayor
ANSIEDAD
Exposicin
del estmulo
Menor ANSIEDAD
(extincin)
170
La ansiedad
Para esto, algunos emplean lo que se ha dado en llamar termmetro del miedo o de la ansiedad. Para realizar este termmetro hacemos primero un listado de las posibles tareas o situaciones a las que nos podemos exponer en relacin con la causa de la
ansiedad, para posteriormente puntuar de 0 a 100 la intensidad de
ansiedad que creemos que nos producira hacerlo, o el grado de
dificultad para realizar esa tarea. En el caso mencionado del paciente que teme tocar el pomo de la puerta para no contaminarse,
el termmetro podra registrar las siguientes puntuaciones:
FIGURA 22
Termmetro de la ansiedad
100 Lamer con la lengua el pomo de la puerta
95 Agarrar el pomo de la puerta con las dos
manos y luego chuparse los dedos
90 Agarrar el pomo con las dos manos y no lavarse
80 Tocar el pomo con la punta de los dedos y
no lavarse
75 Tocar el pomo con la punta de un dedo y
luego limpiarse en la ropa
40 Tocar el pomo con la piel del brazo
20 Tocar el pomo con alguna parte de la ropa
En la medida en que el paciente se va exponiendo a unas tareas, va disminuyendo tambin el miedo o el grado de dificultad
que ve para todas las dems.
Adems de la exposicin progresiva, que es la ms frecuente y utilizada, tambin existe la exposicin por inundacin, que
consiste en exponer a la persona al estmulo temido de una manera directa, ms intensa o prolongada. Es el caso involuntario
que aparece en la pelcula En busca del arca perdida, cuando el
protagonista que tiene fobia a las serpientes cae en una trampa
donde hay miles. En una terapia ms habitual, podra consistir
en encerrar a una persona que tiene claustrofobia en un ascensor
171
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La ansiedad
173
174
La ansiedad
Es importante que programemos y respetemos los descansos aunque no estemos cansados. No es bueno esperar
a estar agotados para descansar. Cuando aparece el cansancio necesitamos aumentar la tensin para continuar
rindiendo, lo que aumenta ms el cansancio, nos tensa an
ms y disminuimos para colmo el rendimiento. Aqu tienen ms dificultad los ansiosos muy responsables, a los que
les cuesta decir que no, porque tendern a dejar para el final su descanso, sin darse cuenta de que ponen en peligro
su salud y la de su familia. Adems de por necesidad personal, descansamos para trabajar ms y mejor. As se entiende que si para m es importante ir las tardes del martes
y jueves al yoga o a la piscina, ya que eso me permite estar
mejor y ms relajado el resto de la semana, lo defendamos como oro en pao.
Hay quien dice que existe una especie de diablo o geniecillo suelto en algunos lugares de trabajo que se llama el
momentito, cuya nica finalidad es aprovechar lo que de
buena persona hay en los sujetos para arruinar su tarea.
Su modo de actuar es muy sencillo: estamos trabajando y
concentrados en una tarea, incluso con la puerta cerrada,
y llaman a la puerta y alguien dice con una mediasonrisa: Tienes un momentito? Si en vez de decir: pues s,
dime dnde vas a estar y en cuanto termine este asunto te
llamo, o sencillamente pues ahora me viene fatal, si no
te importa podramos hablar de eso maana a primera
hora? dejamos paso al momentito, nos puede dejar
bloqueados el resto de la maana, con la sensacin o
la realidad de no haber hecho nada de provecho. Curiosamente la mayora de las veces a la otra persona no le
suele importar esperar a despus o maana, y no quedamos mal por eso. Otras veces nos vendrn con un asunto
urgente, que es urgente sencillamente porque acaba de
producirse, o alguien ha puesto un plazo que termina pronto, o sencillamente porque al otro as se lo parece. Lo mis-
175
mo que el rbol puede impedirnos ver el bosque, lo urgente puede evitarnos ver o hacer lo importante.
Por ltimo, y haciendo el papel de la salsa en un plato o
postre, flexibilidad. Todos estos principios de planificacin de las tareas y control del tiempo, vividos con la rigidez y obsesividad propias de algunas personas ansiosas,
podran ser contraproducentes si no se tuviera la flexibilidad necesaria, que en muchos casos supone proporcin entre la persona y las cosas, el trabajo y el descanso, el tiempo para uno y el tiempo para los dems, etc.
2.2.3. Terapias cognitivas
Las terapias cognitivas son muy diversas, y se basan en el supuesto de que los trastornos psquicos en este caso, la ansiedad son el resultado de un patrn de pensamiento defectuoso y
desadaptativo, y de actitudes distorsionadas hacia uno mismo y
hacia los dems.
A continuacin, recogemos un resumen de las tcnicas de uso
ms frecuente en la terapia de los trastornos de ansiedad:
Autoinstrucciones
Tcnicas de parada del pensamiento
Distraccin cognitiva
Reestructuracin cognitiva
Entrenamiento en resolucin de problemas
Inoculacin del estrs
a) Autoinstrucciones
Tambin se conoce con el nombre de autoverbalizaciones.
Consiste en la sustitucin de ideas negativas, que generan ansiedad, por afirmaciones, mensajes explcitos y concretos que la persona se dirige a s misma. Debera saltar como un resorte despus
del periodo inicial de entrenamiento. Es aplicable a cualquier si-
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La ansiedad
tuacin o tcnica de terapia que suponga exposicin a lo temido, a lo que nos genera ansiedad. Podra decirse que se trata de
sustituir el lenguaje de la ansiedad que nos hace dudar, ponernos en lo peor, pasar del blanco al negro, pensar que necesitamos
asegurarnos, que podemos controlar o que no va a pasar nada malo,
etc., por el lenguaje que nos interesa a nosotros para realizar la
tarea que bamos a realizar, de paso que nos supone un refuerzo
conductual. Como puede verse, est especialmente dirigido al refuerzo de las terapias o actitudes de exposicin, pero tambin se
puede aplicar a otras situaciones.
Por ejemplo, tenemos fobia a volar en avin y antes de iniciar
un viaje vamos bien por el aeropuerto, nos sentamos en el avin
y de pronto nos viene de manera brusca un golpe de ansiedad. Es
el momento para, a la vez que nos vamos relajando, repetirnos
por dentro: voy a relajarme, respirar despacio, conseguir relajarme y dentro de una hora estaremos en el destino. Otro ejemplo es si pensamos que vamos a tener en cuestin de segundos
una crisis de angustia y empezamos a mirar alrededor para controlar qu pasara si nos diera ahora o si encontramos una salida
para huir de esta situacin. En ese momento, a la vez que intentamos relajarnos podemos decir ya s que esto es ansiedad y que
si respiro despacio me relajar. Es lo mismo que las otras veces,
y se acabar yendo.
TABLA 31
Fases de las autoinstrucciones
1. Antes de que suceda la accin: Cul es el problema? Qu tengo que
hacer? Voy a hacer un plan de actuacin, pensar en la situacin y planear una forma correcta de actuar, repitindola hasta actuar con naturalidad.
2. Mientras est sucediendo: puedo hacerlo bien, puedo manejar la situacin, voy a respirar lentamente, voy a intentar disminuir mi nivel de ansiedad un grado.
3. Despus del suceso: lo he hecho bien, la prxima vez lo har mejor, he
controlado la situacin, soy genial.
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La ansiedad
alguna tarea neutra (or msica, leer algo, ponernos a cantar, etc.).
De este modo no conseguimos solucionar ninguna cuestin de fondo; es una herramienta ms que complementar otras tcnicas cognitivas y conductuales.
d) Reestructuracin cognitiva
Todas las tcnicas de reestructuracin cognitiva se basan en
la importancia que los pensamientos, ideas y creencias tienen en
los problemas emocionales en nuestro caso, en la ansiedad,
y consiguientemente en el comportamiento aqu la evitacin
de lo que nos produce ansiedad, las conductas de reaseguramiento ante las dudas, etc. A lo largo del proceso de la psicoterapia
descubriremos las creencias o los pensamientos que tenemos fijados en la mente y que nos llevan a tener una visin particular
de la realidad. En las personas ansiosas, son creencias o ideas que
mantienen o aumentan la ansiedad. Algunos autores hablan de
creencias no razonadas como debo huir de las situaciones que
me produzcan miedo o preocupacin o no podra soportar la
posibilidad de hacer el ridculo.
Lgicamente, segn sea el pensamiento que tengamos as sern los sentimientos que despierten en nosotros, como puede verse en el ejemplo recogido en la figura 23.
Como las emociones van muy asociadas a los pensamientos,
la clave del tratamiento estar en intentar cambiar el pensamiento que nos distorsiona por otro ms beneficioso, como sera el ltimo de los recogidos en la misma figura.
Posiblemente la reestructuracin cognitiva ms conocida es
la propuesta por A. Beck, que aunque inicialmente estaba dirigida a los trastornos depresivos, sirve tambin para los cuadros de
ansiedad. Segn este autor todos tenemos un modo de entender
las cosas una estructura cognitiva que estar alterada en las
personas ansiosas. Adems, cuando esta estructura cognitiva est
alterada suele ser especialmente rgida e inflexible. Es posible
que la rigidez haya impedido hasta ahora que estas personas consiguieran cambiar pese a percibir que su forma de ver las cosas le
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FIGURA 23
Relacin entre pensamientos y emociones
SUCESO: Quedo con un amigo pero no viene
causaba problemas o sufrimiento. En el caso de la ansiedad, estas personas asumen y tienen creencias que hacen referencia a
peligros hacia uno mismo y a su incapacidad para hacerles frente. Estas creencias podran aprenderse o en parte heredarse; tambin podran permanecer como en letargo hasta que una circunstancia o suceso estresante las pusiera en marcha o las activara.
Una vez activadas nos llevan a cometer errores al procesar la informacin que recibimos, realizando interpretaciones distorsionadas. Los modos de distorsionar la realidad en los cuadros de
ansiedad son fundamentalmente cuatro:
1. Focalizacin de la atencin. La persona ansiosa tiende a
focalizar la atencin en datos o conceptos relacionados
con peligro o amenaza. Esto es especialmente frecuente
en algunos cuadros de ansiedad como la fobia social. Estos pacientes se dan cuenta rpidamente de cunta gente
les observa, cul es la actitud del pblico, perciben cualquier alteracin en la voz o indicio de ponerse colorado
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La ansiedad
que pueda ser observado por los dems y por tanto valorado como torpeza o que se est poniendo nervioso. Las
personas con crisis de angustia, o las que tienen rasgos
aprensivos, tienen una capacidad de autovigilancia especial para centrar y focalizar su atencin en el ritmo de su
corazn, o alguna otra molestia o sntoma corporal. Como
si se estuvieran escaneando permanentemente.
2. Pensamientos catastrficos. Estos pensamientos van dirigidos en dos direcciones: suponer una probabilidad extrema de que pueda ocurrir algo y, por otra parte, creer que
va a suceder la peor de las posibilidades existentes. Lo
curioso, y en eso se apoyar la terapia, es que se trata de
un planteamiento puramente emocional, pues cuando se
lleva a la persona al plano racional desaparecen, o al menos se suavizan esas catstrofes, lo que libera de la ansiedad. Por ejemplo, es tpico que cuando le preguntamos a
una persona sobre tareas a las que puede exponerse de
manera progresiva, y le preguntamos por una que sea de
dificultad mxima, nos diga una que luego tendr que reconocer que no era para tanto. As, el caso del joven ansioso que punta como dificultad mxima en un termmetro de ansiedad tomar la iniciativa de presentarse a
una chica, y lo ve como imposible, un 100 sobre 100.
Si le decimos que cmo de difcil sera hacer eso mismo
pero en el caso de que la chica est rodeada de sus amigas, y si adems el resto del bar o discoteca se han quedado
callados pendientes de l, y si ve que le han mirado antes
y cree que se han redo de l, etc., acabar concluyendo
que la tarea a la que dio un 100 de dificultad ha sido superada por estas otras, y ya slo le costara 95 90. Este
simple ejercicio mental ayudar a relativizar el miedo o
ansiedad anticipatoria y facilitar la exposicin.
El otro aspecto, aumentar las probabilidades de algo
hasta verlo como irremediable, tambin tiene su inters.
Podra servirnos el ejemplo de la chica ansiosa estudiante
de medicina y algo aprensiva que, al notar un pinchazo en
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La ansiedad
4. Pensamiento dicotmico. La persona ansiosa tiende a interpretar situaciones con cualquier indicio de peligro o
alarma en trminos dicotmicos, extremos, de blanco o
negro. Adems de la gran carga emocional que supone situarse ante un extremo como posibilidad real o cercana,
esta carga se hace mayor cuando tan slo nos planteamos
una segunda y ltima posibilidad tan lejana como es el
extremo opuesto. Por poco pesimista, o perfeccionista, o
sencillamente observador que uno sea, percibir que hay
algo que no va, de incertidumbre, que al no poder formar
parte del extremo blanco pasa automticamente al extremo negro. Con lo que, en la vida real, se mover fundamentalmente en el extremo negativo, que en el caso de
la ansiedad se traducir en multiplicar las medidas para
evitar o controlar las situaciones, de manera que no estemos en ese extremo negro tan temido. A estas personas,
que suelen conocer el dicho de la botella medio llena o medio vaca, y reconocen que la ven medio vaca, no les vendra mal plantearse que, sencillamente, la botella est ms
o menos por la mitad.
A lo largo del tratamiento, el terapeuta nos ayudar primero a descubrir este tipo de pensamientos distorsionados, y
dejar que vayamos descubriendo estos modos alterados que
tenemos de percibir la realidad. Para esta tarea de autoobservacin podemos servirnos tambin de un registro en el que
apuntemos, ante las reacciones de ansiedad, la situacin que
se plante en ese momento y qu tipo de errores de distorsin
cognitiva estbamos teniendo en ese momento, para despus
irlos corrigiendo poco a poco.
e) Entrenamiento en resolucin de problemas
El objetivo de estas tcnicas es aprender a definir los problemas, como requisito imprescindible para poder resolverlo. Un problema no es una situacin imposible, sino algo a lo que no hemos
encontrado an una solucin apropiada. El problema no es lo que
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La ansiedad
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Glosario
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La ansiedad
Conflicto psquico: existencia en el individuo de dos tendencias internas contrarias. El conflicto puede ser manifiesto o percibido a travs
de las manifestaciones del malestar que provoca.
Dependencia emocional: rasgo de la personalidad que manifiesta una
subordinacin de su Yo a otra(s) persona(s)
Dependencia fsica: necesidad fisiolgica de una sustancia que, de no
ser administrada, producir un sndrome de abstinencia.
Dependencia psquica: necesidad psicolgica de una sustancia que, de
no ser administrada, aunque no produzca sndrome de abstinencia, s
conlleva conductas como la bsqueda y consumo de esa sustancia.
Desensibilizacin sistemtica: tcnica de psicoterapia basada en la teora del aprendizaje, gracias a la cual la persona deja de responder
con ansiedad a determinados estmulos que le generaban ansiedad
con anterioridad, al asociar la exposicin a esos estmulos con estados de relajacin.
Embotamiento afectivo: alteracin de la afectividad caracterizada por
una disminucin de la respuesta afectiva. Aparece en algunos trastornos psiquitricos como los cuadros de estrs.
Enfermedad psicosomtica: trmino genrico que engloba los trastornos fisiolgicos relacionados con respuestas emocionales, estados
psquicos, mecanismos psicolgicos o conductas que alteran, directa o indirectamente, el funcionamiento normal del organismo.
Fobia: reaccin de miedo intenso a situaciones u objetos que no est
justificada por una amenaza real de estos. Las respuestas a este miedo son desadaptativas, y el propio sujeto las considera irracionales.
Suponen la tendencia a evitar el estmulo que provoca ese temor.
Hipocondra: sndrome caracterizado por preocupacin exagerada y sin
fundamento sobre el estado de salud y exageracin de los sufrimientos, reales o imaginarios.
Idea obsesiva: representacin o idea repetitiva, que la persona experimenta como molesta y ante la que se resiste con mayor o menor eficacia. Puede desencadenar la aparicin de una compulsin.
IMAO: inhibidor de la enzima monoaminooxidasa. Tipo de antidepresivo que acta bloqueando una enzima encargada de destruir neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina.
ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina): tipo
de antidepresivo que acta aumentando la cantidad de serotonina en
la comunicacin entre neuronas
Glosario
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La ansiedad
Psicoterapia conductual: tratamiento psicolgico basado en el conductismo. Trata de eliminar los sntomas y modificar los hbitos maladaptativos del comportamiento, mediante procedimientos derivados
del aprendizaje.
Respuesta de estrs: conjunto de manifestaciones psicolgicas y fisiolgicas caractersticamente asociadas a un sobreesfuerzo aadido al
funcionamiento normal de la persona. Se producen cuando la persona valora lo que se le pide como peligroso para su bienestar y como
algo que excede sus capacidades.
Sistema nervioso autnomo (vegetativo): parte del sistema nervioso
que funciona de manera involuntaria. Se encarga de modular diversas funciones especialmente necesarias, como el ritmo cardaco, el
ritmo respiratorio, la digestin, etc. Se subdivide en sistema nervioso simptico y parasimptico.
Sistema nervioso simptico: uno de los dos sistemas que componen el
sistema nervioso autnomo (junto con el parasimptico). Encargado
de llevar a cabo la respuesta de alarma ante situaciones percibidas
como amenazantes.
Terapia de grupo: modalidad de psicoterapia colectiva que puede estar
inspirada en diferentes teora psicolgicas (psicoanlisis, teoras
cognitivas, humanistas, etc.) y que ha dado lugar a variadas tcnicas
de aplicacin (psicodrama, grupos de apoyo, etc.).
Trastorno de angustia: repeticin de situaciones (crisis de angustia) en
las que la persona sufre un miedo intenso, aprensin o terror, que se
inicia de manera brusca, y se acompaa de la activacin del sistema
nervioso autnomo. Se acompaan de la sensacin de una catstrofe inminente y de la necesidad de huir o escapar de esa situacin.
Frecuentemente se asocia a la agorafobia.
Trastorno de ansiedad generalizada: sndrome clnico en el que destaca la existencia permanente de ansiedad, manifestada tambin como
preocupacin constante, aprensin y tensin muscular. De forma caracterstica no desaparece ni se acenta en determinadas situaciones.
Trastorno de pnico (ver trastorno de angustia).
Trastorno por estrs postraumtico: enfermedad mental consistente
en la activacin estresante secundaria a un traumatismo o una catstrofe, que deja en el sujeto un sndrome residual consistente en mayor actividad del sistema nervioso autnomo, estado de alerta permanente, reacciones de miedo, alteraciones del sueo, etc.
Astrolabio
SALUD Y MEDICINA
Deporte para todos / Jrg Stuble
Conozca su diabetes (3. edicin) / Emilio Moncada Lorenzo
La enfermedad epilptica / Francisco Abad Alegra
Dormir mejor. Causas y tratamiento del insomnio / Luis Mara Gonzalo
El buen hacer mdico / David Mendel
Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica (2. edicin) / Gonzalo Herranz
Psicoterapia bsica / Richard Parry
Muerte cerebral. Biologa y tica / Jess Colomo Gmez
SIDA: Aspectos tico-mdicos / Juan Moya y Fernando Mora
Reflexoterapia: Bases neurolgicas / Luis Mara Gonzalo
Homosexualidad y esperanza. Terapia y curacin en la experiencia de un psiclogo (2. edicin) /
Gerard van den Aardweg
Antropologa del dolor. Sombras que son luz / Johannes Vilar i Planas de Farns
La verdad sobre los tranquilizantes / Rafael Montoya Senz
El sueo, los sueos, un mundo misterioso. Los ritmos naturales de la vigilia y del descanso, los
ms frecuentes trastornos de la noche, las conquistas de la medicina del sueo / Elio Lugares y
Luciana Omicini
La hipertensin. Qu se puede hacer, qu debe evitarse? / Michele Lombardo
Deontologa farmacutica. Concepto y fundamento / Jos Lpez Guzmn y ngela Aparisi Miralles
Cerebro y afectividad / Mara Gudn
Romper el crculo vicioso. Salud intestinal mediante la dieta. Dietas para la enfermedad de Crohn,
la colitis ulcerosa, la diverticulitis, la enfermedad celaca, la fibrosis qustica y la diarrea crnica /
Elaine Gottschall
Teora elemental de la gastronoma / Juan Cruz Cruz
Intervencin diettica en la obesidad / Giuseppe Russolillo, Icar Astiasarn, J. Alfredo Martnez
Consejos mdicos para la tercera edad / Eduardo Alegra, Luis Mara Gonzalo, Juan Luis Guijarro, Jess Ibez, Emilio Quintanilla, Jess Repraz, Ricardo Zapata
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La ansiedad. Un enemigo sin rostro / Javier Schlatter Navarro